BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

CASO CLINICO
Hombre de 56 aos sin antecedentes patolgicos a destacar, realiza intento
de autoeliminacin mediante la ingesta de 40 comprimidos de diltiazem 60
mg (dosis total 2,4 g). Ingresa a emergencia aproximadamente seis horas
posingesta, obnubilado, hipotrmico, mal perfundido, con bradicardia de 35
cpm y presin arterial sistlica 50 mmHg. Electrocardiograma (ECG):
bloqueo aurculo-ventricular completo (BAVC). Insuficiencia respiratoria,
acidosis metablica. Se inicia tratamiento en base a reposicin con
cristaloides, dopamina y gluconato de calcio i/v. Requiere intubacin
orotraqueal (IOT) y asistencia ventilatoria mecnica (AVM). Se coloca sonda
nasogstrica (SNG) sin lograr rescate de frmacos, se administra carbn
activado. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde se coloca
marcapaso transitorio transvenoso (MPT) con lo que se controla la
bradicardia. No obstante, persiste en estado de shock severo con marcada
inestabilidad hemodinmica bajo infusin de vasopresores, gluconato de
calcio y reposicin intensa con cristaloides. Acidosis lctica mantenida (pH
7,04, HCO3 - 6,9 mEq/L, BE -23,7 mEq/L, lactato arterial 13,2 mmol/L)

Insuficiencia respiratoria severa (presin parcial arterial de O2/fraccin

inspirada de O2 85). Anuria. Ecocardiograma: fraccin de eyeccin
ventricular izquierda 50% bajo infusin de adrenalina, sin elementos
sugestivos de falla cardaca retrgrada. Radiografa de trax: imagen de
consolidacin pulmonar bibasal. A las tres horas de ingreso a la UCI se inicia
aporte de insulina cristalina (dosis carga de 20 UI e infusin de 30-40 UI/h
i/v) y glucosa, medida recomendada actualmente para el tratamiento de las
intoxicaciones por BCC. Presenta escasa respuesta inicial, mejorando
progresivamente en la evolucin. A las 36 horas del ingreso se observa una
mejora significativa del shock, logrando descender la dosis de vasopresores
y desvincular de MPT. Correccin de la acidosis metablica con disminucin
de los niveles de lactato arterial. Mejora del intercambio gaseoso y diuresis.
Se suspende terapia insulina/glucosa, habiendo presentado dos episodios de
hipoglicemia (0,30 y 0,50 g/L) pese al control horario de glicemia capilar. Se
destaca tambin una tendencia a la hipopotasemia (valor mnimo 2,0
mEq/L) de difcil correccin, que revirti al suspender la infusin de insulina.
Desvinculacin exitosa de la AVM. Buena evolucin posterior con
normalizacin de parmetros cardiovasculares, respiratorios y metablicos.
Sin secuelas neurolgicas. En la tabla 1 se resumen algunos de los
parmetros fisiolgicos y medidas teraputicas implementadas durante los
primeros das de estada en la UCI.

PARAMETROS FISIOLOGICOS

DISCUSION
Solamente un pequeo porcentaje de las intoxicaciones con BCC son
graves. No obstante, estos casos constituyen cuadros de elevada morbi-
mortalidad. Si bien no contamos con datos de nuestro pas, en Estados
Unidos son responsables de ms del 65% de las muertes vinculadas a
sobredosis de medicamentos cardiovasculares. No existe, en nuestro
conocimiento, bibliografa nacional en referencia a esta patologa. A nivel
internacional diversas publicaciones han agrupado reportes de casos
clnicos y series de pacientes, siendo el trabajo de Shah y colaboradores uno
de los ms recientes al respecto. Los BCC ejercen sus efectos a travs de la
interaccin directa y antagonismo de los canales de calcio tipo L,
determinando disminucin del cronotropismo, dromotropismo e inotropismo
cardaco y vasodilatacin arterial. Las principales manifestaciones
fisiolgicas de la intoxicacin por BCC constituyen una exageracin de sus
efectos teraputicos. En casos graves esto se traduce en hipotensin
arterial y shock debido a disfuncin cardaca y disminucin de la resistencia
vascular sistmica. Sntomas iniciales leves pueden progresar rpida mente
al deterioro hemodinmico y coma. Las manifestaciones pueden hacerse
evidentes 20 a 60 minutos luego de la ingesta de comprimidos de liberacin
inmediata, pudiendo retrasarse hasta 6-12 horas en caso de compuestos de
liberacin prolongada.

Los BCC se absorben rpidamente y casi en su totalidad por va oral, pero

sufren un importante metabolismo heptico de primer paso que reduce
significativamente su biodisponibilidad. Presentan una elevada unin a
protenas plasmticas con grandes volmenes de distribucin, lo que hace
que sea muy difcil su eliminacin por mtodos extracorporales. Si bien la
vida media para la mayora de los agentes es inferior a las 12 horas, en el
contexto de una sobredosis las enzimas hepticas responsables de su
metabolismo se saturan prolongando la vida media del frmaco. Cada clase
de BCC posee particular afinidad por los canales de calcio de los
cardiomiocitos, tejido de conduccin y msculo liso vascular, lo que puede
determinar diferencias en la presentacin clnica segn el frmaco
responsable.

TRATAMIENTOS

Las recomendaciones teraputicas actuales se basan en estudios de

experimentacin animal, reportes de casos y series aisladas, dado que no
existen ensayos clnicos controlados en referencia al tratamiento de este
tipo de intoxicaciones.

Calcio

La administracin de sales de calcio es una de las primeras medidas

recomendadas en el manejo de las intoxicaciones con BCC. Si bien ha
demostrado ser efectivo en modelos animales y casos clnicos, la respuesta
al mismo es muy variable y su utilidad controvertida. Las sales de calcio
pueden promover cierto incremento en la conduccin, inotropismo y presin
arterial, pero resultan ineficaces como nica medida en las intoxicaciones
graves. El mecanismo de accin no est claro, pero estara vinculado al
aumento del gradiente de concentracin transmembrana, facilitando el
ingreso del catin al cito sol. Se recomienda administrar una primera dosis
en bolo y seguir con infusin continua (cloruro de calcio 10%: 10-20 mL +
0,4 mL/kg/h; gluconato de calcio 10%: 30-60 mL + 1,2 mL/kg/h). Es
preferible su administracin a travs de catter venoso central, ya que
pueden provocar necrosis tisular si se produce extravasacin. En general se
debe intentar mantener la calcemia en rango normal, aunque podra
tolerarse un ascenso de la misma en pacientes que respondan
favorablemente al tratamiento. En caso de intoxicacin digitlica asociada,
la administracin de calcio podra precipitar arritmias graves.

BASES FARMACOLGICAS

Acciones farmacolgicas de los BCCa A pesar de la falta de pruebas

referentes a su efecto sobre el pronstico cardiovascular, los BCCa se han
usado ampliamente en el tratamiento de la hipertensin. Su efecto
cardiovascular primario es la vasodilatacin arterial, de grado similar para
todos ellos. sta origina una reduccin de la presin arterial y un incremento
del flujo coronario. La disminucin de la presin arterial desencadena un
reflejo simptico que da lugar a taquicardia y efecto inotropo positivo, ms
marcados con las dihidropiridinas de accin corta (como la nifedipina en
formulacin convencional), que con las de accin ms prolongada (como las
amlodipina, isradipina, nisoldipina o nitrendipina). El verapamilo y el
diltiacem tienen un marcado efecto inotropo negativo y depresor de la
conduccin auriculoventricular, que determina que no produzcan
taquicardia.

MECANISMOS DE ACCIN

Estos frmacos actan por inhibicin de los canales de calcio

dependientes de voltaje de tipo L del msculo liso y del corazn
(receptores encargados de la dilatacin). Durante la fase 2 de cada
potencial de accin cardaco (sstole) se abren los canales de calcio L,
lo que ocasiona la entrada del calcio extracelular al interior
del miocito cardaco, con la consiguiente movilizacin de calcio
del retculo sarcoplsmico, el incremento en la concentracin sistlica
de calcio y la contraccin muscular. Los principales efectos
electrofisiolgicos originados por bloqueo de los canales de calcio
cardacos ocurren en tejidos con respuesta lenta, el ndulo sinusal y
nodo auriculoventricular. Las dihidropiridinas, que suelen usarse en
angina e hipertensin, bloquean de preferencia los canales de calcio
en el msculo liso vascular; sus efectos electrofisiolgicos cardacos,
como aceleracin de la frecuencia cardaca, resultan sobre todo de la
activacin simptica refleja secundaria a vasodilatacin perifrica.
nicamente el verapamilo, diltiazem y bepridilo bloquean los canales
de calcio en clulas cardacas a las dosis que se utilizan en clnica.
Con esos medicamentos, por lo general se torna lenta la frecuencia
cardaca, aunque la hipotensin, si es notoria, puede causar
activacin simptica refleja y taquicardia. A medida que disminuye la
rapidez de conduccin por el nodo auriculoventricular, tambin
aumenta el intervalo PR. El bloqueo del nodo auriculoventricular
ocurre como resultado de conduccin decreciente, as como del
incremento de la refractariedad del nodo auriculoventricular. Estos
ltimos efectos constituyen la base de las acciones antiarrtmicas de
los bloqueadores de los canales de calcio en arritmias de reentrada
cuyo circuito comprende el nudo auriculoventricular, como la
taquicardia de reentrada auriculoventricular.

Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) son muy diferentes

entre s ya que es una familia de frmacos extensa y heterognea.
Sus principales diferencias estn expresadas por sus efectos clnicos y
sus mecanismos de accin. Se clasifican en dihidropiridinas y no
dihidropiridinas. Los primeros tienen mayor selectividad vascular y los
segundos mayor selectividad miocrdica e inhibicin del sistema de
conduccin, especialmente actan sobre los nodos sinauricular y
aurculoventricular.

A esta lista de BCC pertenecen tambin dos agentes: el bepridilo (un

ter de diarilaminopropilamina que slo se utiliza para angina
resistente) que bloquea los canales de calcio y sodio con efectos
inotrpicos negativos y el mibefradilo, un derivado de la
Bencilimidazoliltetralina, el cual muestra preferencia por los canales
de calcio tipo T y selectividad por el msculo liso vascular. Ambos
frmacos fueron retirados del mercado.

Independientemente de esta clasificacin, la mayora de los BCC

pueden mostrar, en mayor o menor grado, efectos inotrpicos
negativos por lo que el mdico tratante tomar una actitud prudente
en pacientes con disfuncin ventricular.

Las dihidropiridinas de segunda generacin como amlodipino,

felodipino y nicardipino que poseen mayor selectividad vascular,
producen menor efecto inotrpico negativo que el nifedipino. En
general, no han podido demostrar efectos beneficiosos en estudios de
insuficiencia cardaca sistlica debido a estos efectos inotrpicos
negativos o su tendencia a inducir retencin de lquidos.

Los BCC dihidropiridnicos, habitualmente, se pueden asociar a los

beta-bloqueadores y stos amortiguan el aumento de la frecuencia
cardaca y el gasto.

MANIFESTACONES CLNICOS QUE PRODUCE

Efectos secundarios comunes:

Cansancio

Rubor

Abdomen, tobillos o pies hinchados

 Acidez estomacal

Efectos secundarios menos comunes:

Un ritmo cardaco muy rpido o muy lento

Respiracin jadeante o dificultosa, o falta de aliento

Dificultad para tragar

Mareo

Entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies

Nuseas

Estreimiento (especialmente al tomar verapamilo)

Efectos secundarios poco comunes:

Dolor de cabeza

Desmayo

Dolor en el pecho

Piel u ojos amarillentos (ictericia)

Fiebre

Sarpullido

Encas sanguinolentas, hinchadas o doloridas

Sueos muy reales

BIBLIOGRAFIA
 http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v28n3/v28n3a11.pdf
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Meds/calcm_sp.cfm
http://www.saludemia.com/-/medicamento-bloqueadores-
canales-calcio