Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.KA DENGAN T.P PRETERM (BBLR)


DI RUANG BAYI
(PERINATOLOGI)
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

NAMA :
HAIRUNNISA, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS


STASE KEPERAWATAN ANAK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)


CAHAYA BANGSA
BANJARMASIN
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : RABIATUL ADAWIAH, S. Kep


NIM : 16310660
Judul : Asuhan Keperawatan Pada By. Ny. I dengan BBLR
Ruang : Bayi (Perinatologi)
Stase : Keperawatan Anak
Tempat : RSUD Pambalah Batung Amuntai

S T I K E S

Amuntai, April 2017


Mengesahkan

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Wahyu Hesti Eka Rachman,


S.Kep.,Ners
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY.Ny. I DENGAN T.P PRETERM (BBLR)
DI RUANG BAYI
(PERINATOLOGI)

Nama Bayi : By Ny I
Anak yang ke : Ketiga
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : 11 April 2017 (BBL)
Umur : BBL
Diagnosa Medis : BBLR
No. Rekam medis : 11 XX XX
Nama Ayah : Tn S
Nama Ibu : Ny I
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Swasta
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Desa Panyiuran Amuntai Selatan
Agama : Islam

RiwayatBayi
Apgar Score : Nilai apgar pada menit pertama 6,5 menit kemudian
7 dan 10 menit setelah terlahir nilai apgarnya 8.
Interaksi orang tua dengan bayi baik.
Usia gestasi : 28 minggu
Berat Badan : 1375 gram
Panjang Badan : 42 cm
Lingkar Kepala : 30 cm
Lingkar Dada : 27 cm
Komplikasi Persalinan :
*Tidak ada ( ) * Ada ( )
a. Aspirasi Mekonium
b. Denyut jantung janin abnormal
c. Masalah lain
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
e. Ketuban pecah dini ( - ) : berapa jam :
RiwayatIbu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus
Ini () G3 p2 A 0
Jenis Persalinan
*Pervagianam ( )
*Sectiocesarea ( - ) : Alasan : -
Komplikasi kehamilan
Tidak ada ( ) Ada ( - )
Perawatan antenatal ( )
Ruptur plasenta / Plasentaprepia ( - )
Pre exlamsia / toxsemia ( - )
Suspect sepsis ( - )
Persalinan premature / post matur ( - )
Masalah lain :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS


1. Reflek :
Moro ( ) Menggenggam ( )
Mengisap ( )
2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( - ) Melengking ( - )
Sulit menangis ( - )

3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( - )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung( - ) Keadaan rambut merata ( ) UUB ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( - ) Terpisah ( - )
Cekung( - ) Tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( - ) Lesi ( )
d. Molding ( ) Caput succedaneum ( -) Caphalhematoma ( - )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( - )
Jarak intrakantus : Sklera :
5. THT
a. TelingaNormal ( ) Abnormal ( - )
b. Hidung Simetris ( - ) Asimetris ( - ) Belateral ( )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( - )
7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( - ) Datar ( - ) Kembung ( - )
b. Lingkar Perut 27 cm
c. Liver : Teraba ( - ) Kurang 2 cm ( - ) Lebih 2 cm ( - )
Tidak teraba( - )
8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( - )
b. Retraksi derajat 0 ( - ) ; derajat 1 ( - ) ; derajat 2 ( - )
c. Klavikula normal ( - ) Abnormal ( - )
9. Paru-paru
Tidak ada suara nafas tambahan, bunyi nafas terdengar di semua lapang paru, respirasi
spontan, dengan jumlah 43 x/mnt. Alat bantu nafas ( kanul oksigen 1 lt )
10. Jantung
S1 dan S2 reguler
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan -
Brakial kiri -
Femoral kanan -
Femoral Kiri -
11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM Terbatas ( - ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Simetris ( ) Abnormal ( - )
Sebutkan :
Ekstremitas bawah Simetris ( ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - )
Panggul Normal ( - ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji( - )
12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( - )
Inflamasi( - ) Drainase ( - )
Layu ( ) Kemerahan ( - )
13. Genital
Perempuan normal ( - ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( - )
Sebutkan :
14. Anus Paten ( ) Imperforata ( - )
15. Spina Normal ( ) Abnormal ( - )
16. Kulit
a. Warna pink ( - ) Pucat ( - ) Jaundice ( - )
Sianosispada Kuku ( - ) Sirkumoral ( - )
Periorbital( - ) Seluruhtubuh ( )
b. Kemerahan ( )
c. Tanda lahir : ( - ) ; sebutkan :
d. Turgor kulit : elastis ( ) Tidak elastis ( - ) edema ( - )
e. Lanugo
17. Suhu
Lingkungan : suhu ruangan 28 C, suhu incubator 33 C, suhu kulit 35.5C
RIWAYAT SOSIAL
Keterangan
: Perempun

: Laki-Laki

: Klien / By Ny. I

------ : Tinggal Serumah


- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Selalu kepelayanan kesehatan
- Budaya : Banjar
- Suku : Banjar
- Agama : Islam
- BahasaUtama : Banjar
- Perencanaan Makanan Bayi : ASI
Hubungan orang tua dan bayi : Sangat dekat dan baik
Ibu Ayah
Menyentuh -
- Memeluk -
Berbicara -
Berkunjung
Kontak mata -
- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( - )
- Respon : Ayah (orang tua) selalu menjenguk bayinya dan menanyakan untuk keperluan
bayinya
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( - )
Riwayat anak klien :
Riwayat
Jenis kelamin anak Riwayat imunisasi
persalinan
Ini LK Spontan HB
- Data tambahan pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 April 2017
Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Jumlah Leukosit L 7.49 10^3/ul 9.0-30.0

Jumlah Eritrosit 5.60 10^6/uL 4.80-6.90

Hemoglobin L 15,2 g/Dl 18.0-16.0


Hematokrit 50.5 % 42.0-64.0

Jumlah Trombosit 253 10^3/ul 200-400

DW-SD H 63.9 fL 37-54

DW-CV H 17.3 % 11.0-16.0

Kimia Darah

Glukosa Sewaktu 82 mg/dL 80-200


RESUME HASIL PENGKAJIAN
( RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI )

a. Keluhan Utama
Saat MRS : Bayi Lahir dengan Berat Badan Rendah
Saat pengkajian : Ibu mengeluh bayinya belum mendapatkan ASI semenjak lahir.
b. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
1. Prenatal
Selama massa kehamilan ibu mengaku 1 bulan sekali memeriksakan
kandungannya, ibu memeriksakan ke dokter spesialis kandungan dan Puskesmas
Ibu diberikan penkes mengenai nutrisi yang dibutuhkan ibu dan janin. Selama
kehamilan ibu mengalami kenaikan berat badan yaitu 7 kg, saat masa kandungan
tidak terjadi komplikasi apapun, ibu tidak mengalami riwayat hospitalisasi, obat
obat yang dikonsumsi saat masa kandungan yaitu vitamin anjuran dari dokter.
2. Natal
Umur kehamilan kurang bulan, bayi dilahirkan dengan usia kehamilan 28 minggu,
dilahirkan di rumah Bidan Desa . Kelahiran berlangsung spontan, lahir pada
tanggal 11 April pukul 06.20 wita, lama persalinan kurang lebih 1 jam dengan berat
badan 1750 gram, panjang badan 43 cm, lingkar kepala 30, cm dan lingkar dada 27
cm.
3. Postnatal
Bayi lahir pada tanggal 11 April pukul 06.20 wita, Lahir langsung menangis, nilai
apgar pada menit pertama 6,5 menit kemudian 7 dan 10 menit setelah terlahir
nilai apgarnya 8. Interaksi orang tua dengan bayi baik. Trauma lahir (-), narcosis
(-), keluar urine dan BAB (+)
ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH
/JAM
1 Selasa 11 DS: Ibu mengeluh Prematuritas Ketidakefektifan pola
bayinya belum
April 2017 pemberian ASI
mendapatkan ASI
Pkl: 15.30 semenjak lahir dan Imaturitas sntrum-sentrum vital
ASI ibu belum bias
wita
keluar.
DO: Suplai ASI tidak Reflek menelan belum
adekuat, keadaan
sempurna
umum bayi lemah,
reflek
mengisap/menelan
Ketidakefektifan pola
lemah, BB = 1750 gr,
ASI/PASI < 10 cc / 2 pemberian ASI
jam
2 Selasa 11 DS:- Pemaparan dengan suhu luar Resiko ketidakseimbangan
DO: kulit tipis,
April 2017 suhu tubuh
keadaan umum lemah,
Pkl: 15.00 bayi dirawat di Kehilangan panas
incubator, BB = 1750
wita
gram, UK = 28
minggu,suhu 35.5 Resiko ketidakseimbangan
c,teraba agak hangat
Suhu tubuh
3 Selasa 11 DS:- System imun belum sempurna Resiko infeksi
April 2017 DO: Tali pusat layu,
Pkl: 15.45 kemerahan (-), BBL = Penurunan daya tahan
wita 1750 gr, UK = 28
minggu, suhu 35.5 c Resiko infeksi

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas ditandai
dengan ibu mengeluh bayinya belum mendapatkan ASI semenjak lahir dan ASI ibu
belum bisa keluar, suplai ASI tidak adekuat, keadaan umum bayi lemah, reflek
mengisap/menelan lemah, BB = 1750 gr.
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan mempertahankan
suhu tubuh, pemaparan dengan suhu luar ditandai dengan kulit tipis, keadaan umum
lemah, bayi dirawat di incubator, BB = 1750 gram, UK = 28 minggu
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak adekuat ditandai
dengan tali pusat layu, kemerahan (-), BBL = 1750 gr, UK = 28 minggu

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : Namapasien : By. Ny. I AlamatRumah :
11 April 2017 Umur : BBL Desa Pakacangan
Nama mahasiswa : Jenis kelamin : Nama ayah/Ibu :
Rabiatul Adawiah No. Rekam medis : 11 52 xx Tn.S dan Ny. I
Ruang praktek : Tlp.Yang dihubungi
Perinatologi :-
NamaDokter : Diagnosa medis
dr Khalidah : (BBLR)

Hari/tgl, No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional


Jam Dx Hasil
Selasa 11 1 Setelah dilakukan 1. 1.Untuk mengetahui
April 2017 asuhan Kaji kemampuan bagaimana reflek
Pkl: 15.00 keperawatan pasien untuk hisap bayi dan
wita selama 1 x 24 jam menelan dan kemampuannya
diharapkan reflek menghisap untuk menelan
asupan makanan 2. 2. Men
dan cairan
Pantau bayi apabila getahui tindakan
adekuat dengan ada yang perlu diberikan
kriteria hasil : permasalahan kepada bayi
Reflek hisap dan seperti tersedak, 3. Untu
menelan baik distensi k mengetahui
Cengkraman dan abnormal. keadekuatan
kompresi 3.
yang asupan nutrisi yang
tepat Pantau berat badan
pada diberikan kepada
areola dan pola elimnasi bayi
Ibu mengenali bayi 4. Agar
4.
isyarat lapar dari ibu tahu kebutuhan
bayi dengan Beritahukan kepada nutrisi dan mampu
segera ibu tentang untuk memberikan
kebutuhan nutrisi ASI esklusif pada
bayi bayi.
5. 5. Mem
Ajarkan orang tua bantu orang tua
mempersiapkan, dalam
menyimpan, mempersiapkan
menghangatkan kebutuhan PASI/ASI
dan waktu bagi bayi
pemberian susu 6. Agar
formula ibu mengetahui
6. mengenai laktasi
Beri informasi dan cara
tentang laktasi pengeluaran ASI
dan teknik secara benar.
memompa ASI
(secara manual
ataupun tidak),
cara
mengumpulkan
dan menyimpan
ASI.
Selasa 11 2 Setelah diberikan 1 Observasi tanda- 1 Mengetahui adanya
April 2017 asuhan tanda vital. berubahn tanda
Pkl: 15.30 keperawatan 2 Gunakan pakaian vital yang berakibat
wita selama 1 x 24 jam yang hangat pada memperburuk
diharapkan Suhu bayi serta kondisi bayi
tubuh kembali pertahankan 2 Menjaga
normal dengan kepala bayi agar kehangantan tubuh
kriteria hasil : tetap tertutup bayi agar tidak
Suhu 36-37 C. 3 Ganti pakaian terjadi penurunan
Kulit hangat. setiap basah. suhu
Sianosis (-) 4 Pantau suhu bayi 3 Menjaga
agar tetap stabil kehangatan bayi
Ekstremitas
5 Tingkatkan intake 4 Mengetahui
hangat
cairan dan nutrisi perubahan suhu
6 Letakkan bayi 5 Dapat mencegah
dalam inkobator terjadinya
hipertermi
6 Menjaga kestabilan
suhu bayi
Selasa 11 3 Setelah diberikan 1. Kaji bayi terhadap 1. Untuk menindak
April 2017 asuhan tanda-tanda lanjuti lebih dini jika
Pkl: 15.45 keperawatan infeksi, misalnya : tanda tanda infeksi
wita selama 1 x 24 jam suhu, letargi atau muncul
infeksi tidak perubahan 2. Untuk mencegah
terjadi dengan perilaku. terjadinya
criteria hasil 2. Tingkatkan cara- penularan kepada
Kriteria Hasil : cara mencuci bayi
Suhu 36-37 C tangan pada staf, 3. Untuk menjaga
Tidak ada tanda- orang tua dan agar bayi tidak
tanda infeksi pekerja lain. terinfeksi oleh
Leukosit 5.000 3. Pantau kuman yang di
10.000 pengunjung akan bawa pengunjung
adanya lesi kulit. 4. Menjaga tali pusat
Tali pusat bersih
4. Lakukan agar tidak infeksi
dan kering
perawatan tali 5. Jika sudah ada
pusat sesuai kit. tanda tanda infeksi.
5. Kolaborasi
Berikan
antibiotika sesuai
indikasi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN


Tanggalpengkajian: 11 April Nama pasien : By. Ny. I
2017
Umur : BBL
Namamahasiswa : Rabiatul
Jeniskelamin :
Adawiah
No. Rekam medis : 11 XX XX
Ruang praktek : Perinatologi

Nama Dokter : dr Khalidah

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/jam No. Dx implementasi Evaluasi fomatif
1 Selasa 11 April 2017 2 Mengobservasi tanda-tanda HR : 132 kali/menit
Pukul 15:00 wita vital. ( HR, Suhu, RR) Suhu: 36,8 C
RR : 43 kali/ menit
1 Mengkaji kemampuan pasien
untuk menelan dan reflek Refleks menelan pasien lemah
menghisap

3 Mengkaji bayi terhadap tanda- Tidak terjadi tanda-tanda infeksi,


tanda infeksi, misalnya : suhu, suhu stabil (36,8 C),
letargi atau perubahan letargi (-)
perilaku
1, 2
Meningkatkan intake nutrisi
Pukul 15.10 wita
dan cairan, dengan
Kemampuan menelan masih
memberikan bayi susu
lemah, reflek menghisap (+),
formula
2 suhu stabil, hipertermi (-)
Menggunakan pakaian yang
Pukul 15.30 wita Kepala bayi tertutupi oleh topi,
hangat pada bayi serta
bayi telah diberikan alas dan
mempertahankan kepala bayi
diberikan selimut untuk
agar tetap tertutup
membungkus badannya.
1

Memberitahukan kepada ibu


tentang kebutuhan nutrisi bayi
3 Ibu mengerti akan kebutuhan
Melakukan tindakan nutrisi yang dibutuhkan bayi
kolaborasi dalam pemberian
obat antibiotic yaitu
dexametason 2x2 strip Obat sudah masuk, diberikan
1, 2 dengan disuapi menggunakan
Meningkatkan intake nutrisi
sendok.
dan cairan, dengan
1 memberikan bayi susu
formula
Pukul 16.00 wita
Memantau berat badan dan Cairan PASI masuk, reflek
2, 3
pola eliminasi bayi menelan lemah, reflek menghisap
Pukul 16.10 wita lemah.
Memantau suhu tubuh bayi,
1 dan observasi tanda-tanda
Pukul 16.30 wita infeksi BB bayi = 1750 gr, BAB (+)
meconium, BAK (+) 3-4 x/hari.
Memberi informasi tentang
laktasi dan teknik memompa Suhu bayi 36,9 C,
1 ASI (secara manual ataupun tidak ada tanda tanda infeksi
tidak), cara mengumpulkan
dan menyimpan ASI.
Ibu menerima informasi dan
Mengkaji kemampuan bayi akan mencoba melakukannya
menelan dan reflek untuk kelnacaran produksi ASI.
2
Pukul 16.40 wita menghisapnya dan memantau
adanya permasalahan seperti
tersedak .

Mengobservasi TTV
Kemampuan menelan masih
3 lemah, bayi mampu
menghabiskan susu 20 ml,
tersedak (-).
2, 3 Melakukan tindakan
kolaborasi dalam pemberian HR :157 x/mnt
obat antibiotic yaitu RR : 48 x/mnt
dexametason 2x2 strip S : 36,5 C
1
Memantau suhu tubuh bayi,
Obat sudah masuk, bayi disuapi
dan observasi tanda-tanda
dengan menggunakan sendok
2 inveksi
Pukul 16.45 wita kecil.
Mengkaji kemampuan bayi
menelan dan reflek
menghisapnya
Suhu bayi 36,7 C,
Menjaga kehangatan bayi tidak ada tanda tanda infeksi
dengan menggunakan selimut
dengan rapat
Pukul 17.00 wita Kemampuan menelan cukp
baik, bayi mampu
menghabiskan susu 20 ml

Bayi tampak tenag dan merasa


hangat

2 Rabu 12 April
2017
Pkl, 15.00 wita 1 Memberikan cairan nutrisi Bayi mampu menghabiskan 20
(susu formula) ml

Pkl 15.30 wita 2, 3 Observasi tanda-tanda vital. HR : 124 x/ mnt


( HR, Suhu, RR) Suhu: 36,6 C
RR : 44 x/menit

Memberikan cairan dan nutrisi


Pukul 16.00 wita 2 Bayi mampu menghabiskan 20 ml
(susu formla)

Membersihkan bayi + BB bayi, 1900 gram, bayi tampak


Pukul 17.20 wita 3 menggantikan pampers dan active, dan menangis,
membersihkan tali pusat BAB dan BAK (+) BAB warna
kuning kehijauan, lembek dan bau
khas feses, tali pusat telah bersih.
Observasi , tanda vital, tanda
Pukul 17.30 wita 2, 3 adanya infeksi HR :122 x/menit
RR : 45 x/menit
Suhu, 36,9 C
Pukul 17.40 wita Mengkaji kemampuan bayi
1 menelan dan reflek Tidak ada tanda-tanda infeksi
menghisapnya serta Kemampuan menelan baik, bayi
mendorong ibu untuk mampu menghabiskan susu 10-
berusaha mengeluarkan ASI 20 ml, ASI belum keluar, ibu
dan memberikan kepada bayi mengerti dan masih
mengusahakan.
3 Kamis 13 April 1 Memberikan cairan nutrisi Bayi mampu menghabiskan 20
2017 (susu formuka) ml
Pkl, 15.00 wita
Pkl 15.30 wita 2, 3 Observasi tanda-tanda vital. HR : 124 x/ mnt
( HR, Suhu, RR) Suhu: 36,6 C
RR : 44 x/menit

Pukul 17.00 wita 2 Memberikan cairan dan nutrisi Bayi mampu menghabiskan 20 ml
(susu formla)

BB bayi, 1750 gram, bayi tampak


Membersihkan bayi +
Pukul 17.15 wita 3 active, dan menangis,
menggantikan pampers dan
BAB dan BAK (+) BAB warna
membersihkan tali pusat
kuning kehijauan, lembek dan bau
khas feses, tali pusat telah bersih.
Observasi , tanda vital, tanda
adanya infeksi HR :122 x/menit
RR : 45 x/menit
Pukul 17. 2, 3 Suhu, 36,9 C
Mengkaji kemampuan bayi
menelan dan reflek Tidak ada tanda-tanda infeksi
menghisapnya serta Kemampuan menelan baik, bayi
1 mendorong ibu untuk mampu menghabiskan susu 10-
berusaha mengeluarkan ASI 20 ml, ASI belum keluar, ibu
dan memberikan kepada bayi mengerti dan masih
mengusahakan.