ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Sei Durait RT 01 Kec. Babirik
No. Medical Record : 11 11 41
Tanggal Masuk : 30 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 31 januari 2017
Diagnosa Medis : Stroke Haemorrargic

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. E
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Desa Sei Durait RT 01 Kec. Babirik

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran dan kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pagi tanggal 30 januari 2017 keluarga klien mengatakan klien mengeluh
kepala pusing,kejang (+) Frekuensi sering, Tidak ada muntah. Kesadaran
menurun, klien tampak gelisah. Keluarga kemudian membawa klien Ke
Rumah Sakit Umum Pambalah Batung Amuntai.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien memang menderita hipertensi dan Diabetis Mellitus,
Klien memang tidak rutin minum obat hipertensi dan DM.1 hari sebelum di
bawa ke RS klien ada kejang 1x. Dan pada tanggal 30 Januari 2017 klien
kejang frekuensi sering, durasi 2-3 menit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga tidak ada keluarga yang menderita Diabetis Mellitus serta
hipertensi

5. Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Laki-laki / perempuan meninggal

: serumah

D. Riwayat aktivitas sehari hari

Selama di Rumah Sakit klien hanya terbaring di tempat tidur,Klien tampak
gelisah, dan dalam mealkukan aktifitas klien di bantu keluarga
E. Data Psikologis
Klien tampak cemas dan gelisah, namun kecemasan itu terkendali akibat
adanya anak serta keluarga yang setia menemaninya
F. Data Sosial
Klien Mengalami penurunan ksesadaran, klien masih lemah, klien masih tidak
dapat berkomonikasi dengan keluarga dan tim kesehatan yang ada di Rumah
Sakit.
G. Data Spiritual
Kondisi klien lemah, gelisah, kadang kejang, selama di Rumah sakit klien
tidak bisa menjalankan ibadah.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien : Keadaan klien Lemah, gelisah
2. Tanda Vital pasien
a. Suhu : 37.7 C
b. Nadi : 86 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
3. Kesadaran :
Kualitatif : klien tampak Lemes, gelisah, Kesadaran Apatis
Kuantitatif : E 4 V4 M 5
E : Membuka mata spontan (4)
V : Verbal orientasi waktu, tempat dan orang bingung (4)
M : Motorik menjauhkan stimulus saat diberi rangsangan nyeri (5)
4. Sistem Pernafasan :
a. Inspeksi
Ekspansi dada simetris, pola nafas teratur
b. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri takan daerah dada, kesemetrisan pergerakan
dada baik
c. Perkusi
Bunyi Timpani
d. Auskultasi
Pernafasan vesikuler, tidak ada Whezing/Ronchi, Respirasi 24 x/menit

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Tidak terdapat deformitas dan terlihat simetris, retraksi interkosta
teratur, tidak terdapat sianosis, CRT kembali dalam 5 detik, ictus
cordis karena pukula ventrikel kiri pada dinding thorak dan berada di
Intercostae-5 pada linea meioklavikularis kiri selebar 1 cm sehingga
dapat diperoleh tidak adanya pembesaran jantung(karena ictus kordis
tidak sampai padalinea axilaris anterior)

b. Palpasi
Ketika melakukan palpasi dada tidak terdapat nyeri tekan dan tidak
ada abnormalitas pada kulit yang terdapat diatasnya, CRT kembali
dalam 3 detik, nadi reguler, frekuensi 86 kali/menit
c. Perkusi
Pada perkusi terdengar pekak pada daerah jantung
d. Auskultasi
Auskultasi pada area prekordial, ruang sela iga ke-2 Bunyi jantung
reguler, tidak terdengar suara jantung tambahan (murmur)
6. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Apatis, kemampuan bergerak ektrimitas masih
terbatas, klien hanya miring kiri dan miring kanan, tidak ada muntah
proyektil.
7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Secara umum bentuk simetris, tidak ada asites, terlihat sakit saat
menelan
b. Auskultasi
Terdengar bunyi bising usus 10 kali/menit dan sedikit lemah
c. Perkusi
Terdengar bunyi timpani
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
8. Sistem Muskuloskletal
Tidak terdapat adanya deformitas, postur simetris, terlihat kelemahan,
pergerakan ekstrimitasnya sangat lemah, akral teraba hangat
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terlihat cyanosis, oedema, alergi dan
gatal
10. Sistem Endokrin
Rambut tumbuh dengan teraturi
 11. Sistem Genitourinaria
Pada genital terpasang kateter, tidak ada nyeri

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan labolatorium Tanggal 30 Januari 2017
Hb : 15,40 gr/dl
Lekosit : 7.000 mm
Erytrosit : 5,27 Jt/mm
Trombosit : 187.000 mm
Hematokrit : 42,60 %
MCV : 80,90 fl
MCH : 29,20 pg
GDS : 368 mg/dl
SGOT : 20 U/L
SGPT : 18 U/L
Ureum : 18 mg/dl
Bun : 8,40 mg/dl
Creatinin : 1,23 mg/dl
2. Pemeriksaan Fisik (rontgen, USG, MRI, CT Scan)
Pemeriksaan Rontgen Thorak hasil normal
3. Pemeriksan EKG
Tidak dilakukan pemeriksaaan EKG
4. Therapi
Inj Piracetam 3x3 gr
Inj Citicolin 2x1 ampul
Inf Manitol 4x125 cc
Inj Diazepam k/p
Inj Cefriaxone 2 x 1 gr
Paractamol Infus 4x1 gr
Novorapid 10 iu
Pheniyoin 10 amp/12 jam (SP)

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

 1 Data Subjektif Masukan nutrient yang Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan
tidak adekuat nutrisi kurang dari
Klien tidak bisa menelan
kebutuhan tubuh
makanan
Data Objektif
Klien tampak lemah dan
tidak berenergi,makanan
yang disajikan tidak
dimakan, Kesadaran
2 Ny.M Apatis, BB 48 Kg
Gangguan sirkulasi darah
Ketidakefektifan
ke otak
perfusi jaringan
cerebral
Data subjektif : Keluarga
mengatakan klien tampak
gelisah,kejang dan tidak
sadarkan diri
Data Objektif :
3 TD 140/90, N:86x/mnt,
Penurunann fungsi nervus
R:20x/mnt, T:37,7 C Gangguan menelan
Kesadaran Apatis vagus atau hilangnya
E4M4V5 refluks muntah

Data Subjektif :Keluarga

mengatakan klien tersedak
ketika minum air putih
Data Objektif :
Makanan yang disediakan
tidak dimakan

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Masukan nutrient yang tidak adekuat
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
sirkulasi darah ke otak
3. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus
atau hilangnya refluks muntah.

IV. NCP

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Kaji dan observasi
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 2 x 24 tanda vital
tubuh berhubungan dengan jam, diharapkan Kaji adanya alergi
 masukan nutrientyang tidak ketidakseimbangan nutrisi terhadap makanan
Berikan makanan
adekuat klien terpenuhi dengan
kriteria: yang terpilih
Rasa mual klien Berikan informasi

berkurang pentingnya nutrisi

Klien mampu bagi kesembuhan
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dalam
menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang
berarti
2 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Catat respon klien
jaringan cerebral keperawatan selama 2 x 24 terhadap stimuli
berhubungan dengan jam, perfusi jaringan Minimalkan stimuli

Gangguan sirkulasi darah serebral menjadi efektif dari lingkungan

Monitor tekanan
ke otak dengan kriteria:
TD klien dalam batas intra kranial pasien

Normal dan respon

Tidak ada tanda tanda neurologi terhadap
peningkatan tekanan aktifitas
intra kranial. Restrain klien jika
Klien dapat perlu
berkomunikasi dengan Monitor intake dan

baik out put cairan

Kolaborasi
pemberian
antibiotik
3 Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan Memantau refleks
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 batuk, refleks
penurunann fungsi nervus jam, gangguan menelan muntah dan
vagus atau hilangnya teratasi dengan kriteria: kemampuan
Kemampuan menelan
refluks muntah menelan
adekuat Menawarkan
Dapat mentoleransi
makanan atau
ingesti makanan tanpa
cairan yang dapat
tersedak dan aspirasi
di bentuk menjadi
Mampu mengontrol
bolus sebelum
mual dan muntah
menelan
Menyuapkan
makanan dalam
 jumlah kecil

V. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakseimbangan Mengkaji dan S. Klien mengeluhkan
nutrisi kurang dari mengobservasi tanda mual
O. Makanan yang
kebutuhan tubuh vital, tensi 140/90 mmHg,
disajakan dimakan
berhubungan dengan suhu, 36.7, nadi 76 kali
secara perlahan,
masukan nutrient permenit
Mengkaji adanya alergi mendengarkan
yang tidak adekuat
terhadap makanan, klien informasi yang
tidak ada alergi diberikan perawat
A. Masalah teratasi
terhadapmakanan
sebagian, klien
tertentu, namun tidak
mendengarkan
tahan terhadap makanan
informasi yang di
dengan bumbu
berikan
merangsang, berlemak P. Lanjutkan
Memberikan makanan
intervensi
yang terpilih, klien
menikmati makanan yang
dihidangkan secara
perlahan namun ada
masih terasa mual
Memberikan informasi
pentingnya nutrisi bagi
kesembuhan, terutama
sakit yang diderita klien
sekarang ini

2 Ketidakefektifan Mencatat respon klien S. Klien tampak

perfusi jaringan terhadap stimuli gelisah, kejang
cerebral Meminimalkan stimuli dari frekuensi sering,
berhubungan dengan lingkungan kesadaran
Memonitor tekanan intra
Gangguan sirkulasi menurun
kranial pasien dan respon O. TD 140/90 mmhg,
darah ke otak
neurologi terhadap
 aktifitas, serta libatkan Kes : Apatis
A. Masalah belum
keluarga
Lakukan Restrain jika teratasi
P. Lanjutkan
perlu
Memonitor intake dan out intervensi
put cairan
Berkolaborasi pemberian
antibiotik

3 Gangguan menelan Memantau refleks S. Keluarga

berhubungan dengan batuk,refleks muntah dan mengatakan klien
penurunann fungsi kemampuan menelan tersedak ketika
nervus vagus atau Menawarkan makanan minum air
atau cairan yang dapat di O. Makanan yang
hilangnya refluks
bentuk menjadi bolus disediakan tidak
muntah
sebelum menelan dimakan
Menganjurkan pada A. Masalah belum

keluarga beri makanan teratasi

P. Intervensi di
dalam jumlah kecil
lanjutkan

VI. Catatan Perkembangan

Diagnosa
No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Ketidakseimbang Jam S. Keluarga mengatakan
an nutrisi kurang 15.30 wita klien masih tidak bisa
Tanggal
dari kebutuhan makan
30 O. Makanan yang disajakan
tubuh
Januari tidak dimakan
berhubungan
A. Masalah belum teratasi
2017
dengan masukan
keluarga dan klien
nutrient yang
mendengarkan informasi
tidak adekuat
2 yang di berikan
P. Lanjutkan intervensi
Jam
S. Keluarga mengatakan
Ketidakefektifan 16.30
klien gelisah, kejang (+)
perfusi jaringan Tanggal
O. TD 160/90 mmHg.
cerebral 30
Kesadaran Apatis
berhubungan Januari A. Masalah belum teratasi
3 P. intervensi di lanjutkan
dengan 2017
Gangguan
 sirkulasi darah ke
S. Keluarga mengatakan
otak
Jam
klien tersedak ketika
Gangguan 16.30
minum air
menelan Tanggal O. Makanan yang disediakan
berhubungan 30 tidak di makan
A. Masalah belum teratasi
dengan Januari
P. Intervensi di lanjutkan
penurunann 2017
fungsi nervus
vagus atau
hilangnya refluks
muntah

1. Ketidakseimbang Jam S. Keluaga klien mengatakan

an nutrisi kurang 16.30 wita klien mulai mau makan
Tanggal
dari kebutuhan walaupun hanya sedikit
31 O. Makanan yang disajakan
tubuh
Januari masih banyak tersisa
berhubungan
A. Masalah teratasi sebagian,
2017
dengan masukan
klien mendengarkan
nutrient yang
informasi yang di berikan
tidak adekuat P. Lanjutkan intervensi
2

Jam
S. Keluarga mengatakan
Ketidakefektifan 16.30 wita
klien masih gelisah,
Tanggal
perfusi jaringan
frekuensi kejang
31
cerebral
berkurang
Januari
berhubungan O. TD 160/90 mmHg,Kes
2017
dengan Apatis
A. Masalah teratasi
Gangguan
sebagian, keluarga
sirkulasi darah ke
3
mendengarkan informasi
otak
yang di berikan
P. Intervensi di lanjutkan
Jam
17.00 wita
S. Keluarga mengatakan
Tanggal
Gangguan
klien mau makan biskuit
31
menelan
sedikit sedikit
Januari
berhubungan O. Nampak memakan snack
2017
dengan yang diberikan secara
penurunann perlahan
A. Masalah teratasi
fungsi nervus
sebagian,klien dan
vagus atau keluarga mendengarkan
hilangnya refluks informasi yang di berikan
P. Lanjutkan intervensi
muntah