BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 Identifikasi
Nama : An. Muhammad Hanif Alintani
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 15 Desember 2008
Usia : 8 tahun
Alamat : Tanjung Enim
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
No. Rekam medik : 970047
MRS : 14 November 2016

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri tulang belakang

Keluhan Tambahan
Sulit berjalan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri tulang belakang dan
sulit berjalan. Nyeri bertambah jika pasien menekuk kakinya. Demam (+),
batuk (-), penurunanan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+). Riwayat
trauma (-). Nyeri pada perut kanan bawah (-). Mual muntah (-). BAB dan
BAK biasa.
7 hari SMRS, nyeri tulang belakang semakin berat hingga menjalar
ke paha dan pasien merasa lebih sulit untuk berjalan. Demam (+), batuk (-),
penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+). Riwayat trauma (-).
Nyeri pada perut kanan bawah (-). Mual muntah (-). BAB dan BAK biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat menderita penyakit Tuberkulosis Kelenjar 2 bulan SMRS (+)
- Riwayat appendisitis (-)

Riwayat Pengobatan:

1
 2

- Riwayat mengkonsumsi Obat Anti Tuberkulosis selama 2 bulan (+)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

- Riwayat menderita keluhan yang sama dalam keluarga (-)
- Riwayat tuberkulosis (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 124 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,50C
BB : 18 kg
TB : 120 cm
Status Gizi : BB/U <p.5 ; TB/U p.25-p.50 ; BB/TB 78%
Kesan : gizi kurang
Keadaan Khusus
Kepala dan Leher
Kepala : Normosefali, konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), napas cuping hidung (-), pupil bulat, isokor,
3mm/3mm, RC (+/+)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor, reflex cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), deviasi septum (-),
epistaksis (-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa bibir pucat (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP (5-2) cmH2O

Thoraks
Inspeksi : pergerakkan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama. Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : sonor di seluruh lapang dada, batas jantung normal
 3

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-).
HR 124 x/menit, reguler, bunyi jantung I/II normal,
murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : sulit dinilai
Palpasi : distensi (-), lemas, nyeri tekan suprapubik (-), hepar lien
sulit dinilai, McBurney sign (-)

Genitalia
Tidak terdapat pembesaran pada skrotum.

Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada deformitas, pucat (-), sianosis (-), edema (-), psoas
sign (+).

Status Lokalis:

Regio Axilla dextra anterior

Inspeksi : pembesaran KGB (+)
Palpasi : teraba mobile

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (23 Juli 2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,6 g/dL 11,30 14,10 g/dL
Eritrosit (RBC) 4,05 106/mm3 4,40 4,48 106/mm3
Leukosit (WBC) 15 103/mm3 4,5 13,5 103/mm3
Hematokrit 34% 37 41 %
Trombosit (PLT) 129 103/mm3 217497 103/mm3
LED 57 mm/jam < 15 mm/jam
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0% 01%
Eosinofil 0% 16%
 4

Neutrofil 87% 50 70 %
Limfosit 4% 20 40 %
Monosit 9% 28%
Kimia klinik
Hati
AST/SGOT 40 U/L 0 38 U/L
ALT/SGPT 19 U/L 0 41 U/L
Albumin 2,3 g/dL 3,5 5,0 g/dL
Ginjal
Ureum 152 mg/dL 16,6 48,5 mg/dL
Kreatinin 1,61 mg/dL 0,40 0,60 mg/dL
Elektrolit
Petanda Infeksi
CRP Kuantitatif 34 mg/L <5 mg/L

CT-Scan

Gambar 3. Hasil pemeriksaan CT-scan

Kesan :
 5

- Penebalan m. Psoas kanan proksimal hingga ke distal meluas ke

ileopsoas kanan (ukuran CC 19.07 cm x AP 5.39 cm x LL 5.85 cm) dd/
massa, abses.
- Tulang-tulang intak, tidak tampak destruksi/metastase.

MRI

Gambar 5. Hasil pemeriksaan MRI

Kesan:
Gambaran massa soft tissue inhomogen pada compartement
muskulus psoas kanan kiri (terutama kanan) yang meluas sampai
ilipsoas kanan (ukuran CC 19.5 x LL 11.4 x AP 9.3 cm) dengan
encasement aorta abdominalis sampai Arteri iliaka komunis kanan
kiri serta mendesak usus usus ke anterior. Tulang-tulang tampak
intak.
DD/ Lymphoma ; Mesenchymoma retroperitoneum.
Ascites massif pada kavum pelvis.

1.5 Diagnosis Kerja

Suspek Abses Psoas

1.6 Penatalaksanaan
 6

Rencana Tata Laksana:

- Inj. Seftriakson 1x1 gr
- Rencana percutaneous drainage

1.7 Prognosis
Quo Ad Vitam : Dubia ad malam
Quo Ad Functionam : Dubia ad malam