DAFTAR TILIK PEMANTAUAN MUTU

PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : ............................................. Kamar/Kelas : .............................................

Tanggal Lahir : ............................................. Tanggal Masuk : .............................................
No Rek. Medis : ............................................. Tanggal : .............................................

Pemantauan Pagi (08.00) Ket Siang (15.00) Ket Malam (22.00) Ket
Identifikasi
Gelang identitas
Gelang resiko jatuh
Gelang alergi
Kelengkapan Rekam Medis Pasien Masuk
Hak dan kewajiban Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
pasien
Ringkasan pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
masuk
Penunjang medis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
awal
1. EDUKASI
Benar pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui DPJP Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Diagnosa penyakit Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dan
penatalaksanaannya,
termasuk terapi
Prognosis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Edukasi kolaborasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Diet Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Lain-lain : Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
.................................
2. OBAT
Benar pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar indikasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar dosis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar cara Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
pemberian
Benar waktu Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
pemberian
Benar dokumentasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3. GIZI
Benar pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar diet Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar waktu Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar penyajian Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
(bersih, panas)
Benar dokumentasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
4. TINDAKAN MEDIS
.............................. .............................. .................................

Benar pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Informed concent Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar waktu Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Pengulangan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
tindakan
5. PEMERIKSAAN
.............................. .............................. ................................
PENUNJANG
Benar pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Edukasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Informed concent Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Prosedur persiapan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Benar jenis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
pemeriksaan
Benar waktu Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Pengulangan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
tindakan
Hasil tepat waktu Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Informasi hasil pada Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
DPJP
6. PERSIAPAN OPERASI Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
(Sesuai Instruksi)
Benar pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Visite dan edukasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
bedah
Informed concent Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
bedah
Visite dan edukasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
anesthesi
Informed concent Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
anesthesi
Persiapan operasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Safety surgical Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
checklist
Persiapan darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Penandaan daerah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
operasi
Laporan operasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
bedah
Laporan anasthesi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
7. KELUHAN

Kelengkapan Rekam Medis Pasien Pulang

Ringkasan pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
keluar
Sertifikat Medis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Penyebab Kematian
Dokter Ruangan
(Paraf dan Nama)