JOURNAL READING

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Penyakit Mata RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo

Diajukan Kepada :
dr. Evita Wulandari, Sp. M

Disusun Oleh :
Lutfhi Arshaldo C
20110310202

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
 HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING

Disusun Oleh:
Lutfhi Arshaldo C
20100310200

Telah disetujui dan dipresentasikan pada 10 Desember 2016

Mengetahui,
Dokter pembimbing

dr. Evita Wulandari, Sp. M

I. DATA JURNAL
1. NAMA PENULIS : Derya Kaya; Mahmut Kaya;
Serkan Ozakbas; Egemen Idiman;
2. JUDUL TULISAN : Uveitis Berhubungan dengan Multiple Sklerosis:
Komplikasi dan Prognosis Penglihatan
3. JURNAL ASAL :
Department of Geriatrics Medicine, Dokuz Eylul University,
Izmir, Turkey ,
Department of Ophthalmology, Dokuz Eylul University, Izmir,
Turkey.
Department of Neurology, Dokuz Eylul University, Izmir, Turkey.
1. ABSTRAK :

Tujuan :

Untuk menentukan frekuensi, subtipe, komplikasi, penatalaksanaan dan prognosis

penglihatan dari uveitis pada pasien dengan multiple sklerosis.

Metode :

Sebanyak 1702 rekam medik pasien dengan multiple sklerosis ditinjau riwayat uveitis
bersama-sama dengan ahli saraf dan ahli mata.

Hasil :

Sembilan pasien (0.52%) dengan uveitis ditemukan. Delapan merupakan wanita dan satu
diantaranya laki-laki. Usia rata-rata 42.0 + 14,1th (rentang 22-66th). Tujuh pasien dengan
MS berulang, dua merupakan MS progresif sekunder. Rata-rata durasi dari MS adalah 10.8
+ 10.3, dan rata-rata durasi uveitis 10.3 + 9.9th. Timbulnya uveitis yang diawali dengan
MS (pada empat pasien) dengan rata-rata 5.0 + 4.3th (rentang 1-11). MS yang didiagnosis
sebelum timbulnya uveitis (pada lima pasien) dengan interval 0.75-16th. (rata-rata 4.95 +
6.24th). Terdapat 16 mata yang terpengaruh pada sembilan pasien. Jenis uveitis yang
sering dijumpai adalah panuveitis dan uveitis intermediat. Uveitis bilateral pada
kebanyakan pasien. Komplikasi yang sering terjadi adalah katarak dan glaukoma, dan
pasien dengan komplikasi ditangani dengan tindakan operatif. Kisaran ketajaman mata
yang terkena berkisar antara 20/800 sampai dengan 20/22, dengan hanya enam dari 16
mata yang terkena lebih baik daripada 20/40. Setelah pengobatan, ketajaman penglihatan
dari mata yang terkena lebih baik dari 20/40 pada 11 dari 16 mata.
 Kesimpulan :

Uveitis harus dipertimbangkan ketika menilai pasien MS dengan gangguan penglihatan,

tindakan pembedahan selain terapi yang lain mungkin dibutuhkan untuk meningkatkan
fungsi penglihatan. Komplikasi sering muncul bila segmen posterior terlibat.
2. Kata Kunci : Komplikasi, Multiple Sklerosis, Uveitis, Ketajaman Penglihatan

ISI JURNAL

Pendahuluan

Multiple Sklerosis (MS) adalah peradangan kronis pada Sistem Saraf Pusat
(SSP) yang merupakan penyebab umum kecacatan neurologispada usia dewasa muda.
Neuritis optik adalah manifestasi pada matayang sering terjadi pada MS, namun
peradangan intraokular juga dapat terjadi. Uveitis merupakan peradangan intraokular
yang melibatkan traktus uveal, retina dan vitreous yang biasa muncul pada MS.
Hubungan antara MS dan uveitis tidak jelas. Pada pasien MS frekuensi uveitis berkisar
0.4-26.9% dan pada pasien uveitis, prevalensi MS hanya 1-2%. Jenis uveitis yang
paling sering dilaporkan adalah uveitis intermediat, yang terutama mengenai vitreus,
retina perifer dan pars plana ciliaris. Gangguan ringan pada ketajaman penglihatan
dapat dilihat pada awal kemunculan uveitis intermediat, dengan prognosis penglihatan
tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Sebenarnya, keterlibatan makular [cystoid
makular edema (CME) dan degenerasi post-cystoid] merupakan faktor prognosis
penglihatan. Pasien dengan MS mungkin dapat muncul uveitis granulomatous anterior
dengan pengembangan sinekia posterior dan mutton fat keratic presipitat yang
memberi kesan sarcoidosis. Perubahan akibat uveitis seperti katarak, CME, keratopati,
glaukoma, ablasi retina, retinoschisis, perdarahan vitreous dan oklusi vasculitis dapat
terjadi. Karena itu, penanganan akan sering sulit dicapai. Kami menunjukkan frekuensi,
gambaran klinis, komplikasi dan hasil dari uveitis pada MS dengan pengamatan yang
lama.

Subjek dan Metode

Rekam medik dari 1702 dengan diagnosis pasti MS yang dirawat di Departemen
Neurologi di Universitas Dokuz Eylul dari bulan Februati 1976 hingga Desember 2008,
dicari pasien dengan riwayat uveitis. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan deklarasi
Helsinki dan telah mendapat persetujuan dari Komite Etik Kedokteran Rumah Sakit
Universitas. Pasien memperoleh persetujuan secara tertulis. Pasien yang memenuhi
kriteria Poser et all untuk penegakan diagnosis pasti MS dan pasien yang telah
diperiksa untuk munculnya gangguan penglihatan pada gangguan uveal baik ahli saraf
maupun ahli mata dimasukkan dalam penelitian ini. Seluruh pasien ber-ras Kaukasia.
Pasien uveitis yang berhubungan dengan vaskulitis sistemik, infeksi bakteri kronik atau
virus dan pasien dengan riwayat neuritis optik telah dikecualikan. Dan juga rekam
medik diperiksa jika secara pemeriksaan dermatologis dan urologi menunjukkan adanya
apoptosis yang merupakan diagnosis Bechets disease, dan jika neurosarcoidosis telah
disingkirkan dengan pemeriksaan x-ray dada dan tingkat angiotensin converting
enzyme pada serum. Setelah itu rekam medik diperiksa untuk pemeriksaan klinis
ofthalmologi yang bertujuan untuk menentukan pola klinis dan anatomis dari uveitis
serta rencana terapi. Menurut International Uveitis Group secara anatomis
diklasifikasikan sebagai anterior (iridocylitis), posterior (peradangan utama pada retina
atau coroid), uveitis menengah (pars planitis) atau panuveitis. Rekam medik
didokumentasikan dan dirangkum tentang penanganan uveitis sebagai berikut: 1)
uveitis anteriror diobati dengan kortikosteroid topikan dan midriatik. 2)uveitis bilateral
posterior dengan visus kurang dari 20/40 diterapi dengan kortikosteroid sistemik. 3)
uveitis menengah diobati dengan kortikosteroid sistemik dan lokal pada pasien dengan
visus kurang dari 20/40,bagaimanapun pasiendengan visus lebih dari 20/40 tetap di
pantau. Panuveitis diobati dengan kortikosteroid sistemik dan lokal. Pasien yang diobati
dengan immunosupressive agent ketika terjadi reaktivasi uveitis tidak ada respon
terhadap steroid atau,ketika terdapat perawatan khusus karena beresiko mengalami
kebutaan. Komplikasi uveitis dibagi menjadi tiga kelompok : Katarak, glaukoma dan
neovaskularisasi retina. Operasi katarak dilakukan bila katarak telah tejadi atau pada
pemeriksaan fundus terdapat opasitas padalensa yang disebabkan karena peradangan
pada segmen posterior. Teknik operasi yang digunakan adalah Ekstraksi Katarak Ekstra
Kapsuler (EKEK) karena pada pasien dengan katarak kami dilakukan sebelum era
operasi Phacoemulsifikasi. Peningkatan tekanan intra okular (TIO) diobati dengan obat-
obatan, operasi Glaukoma dilakukan ketika TIO <21 mm Hg yang tidak bisa diobati
dengan obat-obatan. Neurofaskularisasi retina diterapi dengan laser argon panretinal
photocoagulation.

Hasil
Sembilan pasien (0.52%) dengan uveitis diketahui dari 1702 pasien dengan
diagnosis pasti MS dari bulan Februari 1976 hingga Desember 2008. Delapan
diantaranya wanita satu diantaranya laki-laki. Dengan rata-rata usia 42+14.1th (rentang
22-66th).Tujuh pasien dengan Penyakit MS berulang(RRMS),dua pasien dengan MS
progresif sekunder (SPMS).Rata-rata kekambuhan MS tahunan berkisar 0.61+
0.38(0.15-1.4) . Rata-rata lama penyakit MS 10.8+ 10.3 (2-32) dan rata-rata penyakit
uveitis 10.3+9.9(1-30). Rata-rata usia pasien dengan onset uveitis adalah 31.7+ 9.2th
(17-45th) dan rata-rata usia pasien dengan onset MS 31.2+7.5th(20-42th). Empat pasien
memiliki riwayat uveitis sebelum timbulnya MS, munculnya uveitis didahului MS
dengan interval 1-11 th (mean 5.0+4.3th) , MS didiagnosis sebelum muncul uveitis
pada lima pasien dengan interfal 0.75-17y (mean 4.95+6.24),median untuktindaklanjut
adalah 5th (2-32).Tidakada korelasiantara jenis MS dan jenis uveitis.Data rinci 16 mata
dan 9 pasien dengan MS dan uveitis terangkum pada tabel 1.
Dua mata terdapat uveitis anterior (iridocylitis), uveitis intermediat (pars
planitis) terdapat pada lima mata, posterior uveitis pada empat mata dan limamata pada
panuveitis. Hanya terdapat satu pasien dengan uveitis akut dan delapan lainnya uveitis
kronik. Uveitis bilatera pada sebagian besar pasien (77.8%).Uveitis Granulomatous
muncul pada 4 mata pada 2 pasien. Tiga mata diobati dengan steroid topikal, dua
dengan intravitreous steroid ,8 dengan sistemik steroid dan 4 dari 8 pasien diobati
dengan immunosupressive agent. Tiga mata ditindak lanjut tanpa pengobatan uveitis.
Komplikasi tersering adalah katarak (9/16 mata ;56%) dan operasi katarak dilakukan
pada 8 mata, karena 1 pasien(P6) tak ingin di operasi. Hasil dari operasi memuaskan
kecuali pada mata kiri pasien P1.Komplikasi tersering kedua adalah glaukoma
(3/16mata; 19%) dan dilakukan trabekulektomy pada semua mata sebagai pengobatan
medis tak dapat menurunkan TIO (Tabel2)
 Rentang visus pada mata yang terpengaruh berkisar dari 20/800 hingga 20/22
dengan enam mata dari 16 memiliki visus lebih baik daripada 20/40 sebelum
pengobatan. Visus setelah dilakukan pengobatan lebih baik daripada 20/40 pada 11 dari
16 mata.

Diskusi
Dalam peniltian ini kami mengidentifikasi bahwa 0.52% dari 1702 pasien pasti
MS disertai dengan uveitis Penemuan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Le
Scanff et all yang menemukan 0.65% dari 4300 pasien MS disertai uveitis, Thouvenot
et all menemukan0.7% dari 700 memiliki uveitis dan Biousse et all menemukan 1%
dari 1098 pasien MS terdapat uveitis, tetapi lebih rendah dibandingkan dari penelitian
Zein et all yang melaporkan uveitis sebanyak 1.3% pada 1254 penderita MS dan
Schmidt et all menemukan 1.8% dari 450pasien MS. Hal ini terjadi diakibatkan
perbedaan kriteria diagnostik pada penelitian. Terdapat dominasi wanita pada penelitian
sebelumnya (89%). Ada empat pasien didiagnosis uveitis sebelum timbulnya MS dan
lima pasien sebaliknya.Tidak ada pasien yang memiliki keduanya secara bersamaaan.

Jenis uveitis yang umum ditemukan pada penelitian ini adalah uveitis
intermediat dan panuveitis. Penemuan ini sama seperti penemuan Markomichelakis's
dan Biousse et all namun tidak seperti penemuan Le Scanff et all yang melaporkan
bahwa uveitis tersering adalah uveitis posterior dan Towler,Lightman et all uveitis
anterior. Ini menunjukkan bahwa macam-macam tipe uveitis dapat muncul pada pasien
MS, bagaimanapun alel HLA-DR15 menunjukkan kecenderungan hubungan antara MS
dan pars planitis. Dengan demikian diagnosis multiple sklerosis harus dipertimbangkan
jika terdapat pars planitis bilateral terutama pada wanita. Sebagian besar pasien dalam
penelitian kami memiliki uveitis bilateral yang sama dengan penilitian yang lainnya.
Kebanyakan penelitian sebelumnya mengenai MS dengan uveitis hanya memberikan
informasi yang sedikit mengenai prognosis penglihatan. Saat ini penelitian penting
untuk mendeteksi komplikasi terkait tipe uveitis dan hasil visus pada pasien dengan
MS. Pada pasien kami visus 20/200 atau lebih buruk terdapat 19%sebelum pengobatan
sedangkan 13% setelah pengobatan. Visus 20/40 atau lebih baik terdapat 37% sebelum
pengobatan dan 68% setelah diberi pengobatan. Diamati bahwa hasil visus yang buruk
berhubungan dengan komplikasi yang terdapat pada retina. Terdapat membran
epiretinal pada dua mata dan perdarahan vitreus pada satu mata pada pasien dengan
visus 20/200 atau lebih buruk. Temuan ini diperkuat bahwa panuveitis dan uveitis
intermediat dapat menimbulkan komplikasi permanen meski penanganan sudah tepat.
Namun demikian hasil dari vitrektomy dan photocoagulation panretinal pada pasien
kami menunjukkan hasil yang sangat memuaskan dari visus 20/200 menjadi 20/50.
Visus meningkat pada pasien yang memiliki visus yang baik sebelumnya. Komplikasi
tersering adalah katarak. Visus meningkat setelah dilakukan operasi pada katarak
sekunder pada uveitis. Di sisilain hasil kurang memuaskan setelah operasi diakibatkan
penyakit penyerta lain seperti membran epiretinal, glaukoma dan CME.Komplikasi
tersering kedua adalah Glaukoma. TIO dibawah 21mmHg dicapai setelah dilakukan
trabekulektomy. Sebagian besar pasien memiliki penglihatan baik setelah pengobatan,
kita menghitung hanya 6 dari 16 mata yang memilikivisus lebih baik dari 20/40 di awal.
Penilitan kami memiliki beberapa keterbatasan, Pertama data kami didapatkan dari
rekam medik selama kriteria diagnostik MS dan uveitis telah dibuat ulang. Dan juga
laporan pasien mungkin belum dicatat dalam rekam medik. Akibatnya kami kurang
memperhitungkan prevalensi uveitis sesungguhnya. Kedua meski tidak satupun pasien
yang terdapat neuritis optik namun visus awal tidak diketahui. Dengan demikian
kekurangan dalam subklinis tak dapat dipertanggung jawabkan. Ketiga, kita tidak
melakukan pemeriksaan MRI dan analisa cairan cerebro spinal yang mungkin dapat
membedakan MS dengan uveitis dengan MS tanpa uveitis. Namun dilaporkan bahwa
MRI pada pasien MS dengan uveitis tidak menunjukkan lesi khusus. Disamping itu
uveitis dapat menjadi manifestasi dari penyakit seperti MS. Oleh karena itu pasien
dengan uveitis harus menjalani pemeriksaaan neurologis secara rinci dan interval antara
kejadian MS dan uveitis harus dicermati untuk tindak lebih lanjut. Para pasien MS
terkait uveitis perlu diobati sedini mungkin dengan tepat, interfensi pembedahan dapat
dilakukan untuk mempertahankan visus optimal dan meningkatkan kualitas hidup.
Referensi
1. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. 2002;359 (9313):1221-1231
2. Martin R, McFarland HF, McFarlin DE. Immunological aspects of demyeliniating
diseases. 1992;10:153-187
3. Optic Neuritis Study Group. The 5-year risk of MS after optic neuritis. Experience of
the optic neuritis treatment trial. 1997;49 (5):1404-1413
4. Markomichelakis N. Multiple sclerosis. In Foster S and Vitale A, editors.
Philadelphia: WB Saunders Company;2002:844-857
5. Smith JR, Rosenbaum JT. Neurological concomitants of uveitis. 2004;88(12):1498-
1499
6. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International uveitis study group recommendations
for the evaluation of intraocular inflammatory disease. 1987;103(2):234-235
7. Capone A, Aaberg TM. Intermediate uveitis. In Albert DM and Jakobiec FA, editors.
Philadelphia: WB Saunders; 1994; 423-442
8. Acar MA, Birch MK, Abbott R, Rosenthal AR. Chronic granulomatous anterior
uveitis associated with multiple sclerosis. 1993;231(3):166-168
9. Biousse V, Trichet C, Bloch-Michel, Roullet E. Multiple sclerosis associated with
uveitis in two large clinic-based series. 1999;52 (1):179-181
10. Lim JI, Tessler HH, Goodwin JA. Anterior granomatous uveitis in patients with
multiple sclerosis. 1991;98(2):142-145
11. Towler HM, Lightman S. Symptomatic intraocular inflammation in multiple
sclerosis. 2000;28(2):97-102
12. Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC. Long-term visual outcome and complications
associated with pars planitis. 1993;100 (6):818-824
13. Marrie RA, Cutter G, Tyry T. Substantial adverse association of visual and vascular
comorbidities on visual disability in multiple sclerosis.2011;17(12):1464-1471
14. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, Johnson
KP, Sibley WA, Silberberg DH, Tourtellotte WW. New diagnostic criteria for multiple
sclerosis: guidelines for research protocols. 1983;13(3):227-231
15. Le Scanff J, S ve P, Renoux C, Broussolle C, Confavreux C, Vukusic S. Uveitis
associated with multiple sclerosis. 2008;14(3):415-417
16. Thouvenot E, Mura F, De Verdal M, Carlander B, Charif M, Schneider C, Navarre
S, Camu W. Ipsilateral uveitis and optic neuritis in multiple sclerosis. 2012;
2012:372361
17. Zein G, Berta A, Foster CS. Multiple sclerosis-associated uveitis. 2004;12(2):137-
142
18. Schmidt S, Wessels L, Augustin A, Klockgether T Patients with multiple sclerosis
and concomitant uveitis/periphlebitis retinae are not distinct from those without
intraocular inflammation. 2001;187 (1-2):49-53
19. Birnbaum AD, Little DM, Tessler HH, Goldstein DA. Etiologies of chronic anterior
uveitis at a tertiary referral center over 35 years. 2011;19(1):19-25
20. Stamenkovic M, Obradovic D. Retinal periphlebitis in patients with multiple
sclerosis. 2011;68(7):544-549
21. Paroli MP, Abicca I, Sapia A, Bruschi S, Pivetti Pezzi P. Intermediate uveitis:
comparison between childhood-onset and adult-onset disease. 2013; 24(1): 94-100
22. Karara AM, Macky TA, Sharawy MH. Pattern of uveitis in an Egyptian population
with multiple sclerosis: a hospital-based study. 2013;49(1):25-29
23. Raja SC, Jabs DA, Dunn JP, Fekrat S, Machan CH, Marsh MJ, Bressler NM. Pars
planitis: clinical features and class II HLA associations. 1999;106(3):594-599
24. Vien AK. Severe periphelebitis, peripheral retinal ischemia, and preretinal
neovascularization in patients with multiple sclerosis.1992;113(1):28-32 25 Roodhooft
JM. Ocular problems in early stages of multiple sclerosis. 2009;(313):65-68 26
LlorenV, Rey A, Mesquida M, Pelegrn L, Adn A. Central nervous system demyelinating
disease-associated uveitis. 2012