NO.

MR :
TANGGAL : 04-12-2015
F1 RPI
Head Office : Rumat Tambun IDENTITAS KLIEN
Bekasi (021-89106269)

A. Identitas Klien
1.Nama : Ny. SR
2.Jenis kelamin : Wanita
3.Usia/Tgl Lahir : 58 tahun
4.Agama : Islam
5.Status : Menikah
6.Pekerjaan : PNS
7.Alamat & No. Telp : Komplek Lapas, Aren Jaya

B. Wali Klien
1. Nama : Tn. P
2. Usia : 61 tahun
3. Hub. Dengan klien : Suami
4. Pekerjaan : Karyawan swasta
5. Alamat & No. Telp : Komplek Lapas, Aren Jaya

C. Pengkajian Umum
1. Keluhan Utama : Klien datang dengan keluhan luka pada bagian fibularis pedis dextra yang
tidak sembuh-sembuh selama 3 minggu.

2. Riwayat luka &Tind. : Luka dikarenakan terkena goresan paku pada bangku. Sudah berobat ke
puskesmas dan diberi salp pada luka.
3. Faktor Penghambat Penyembuhan
Diabetes Anemia Merokok Rematoid Artritis Usia
4. Cara berjalan Jalan sendiri Kursi Roda dengan bantuan..
.......................................................................................................................
5. Kondisi Psikologis
Baik Apatis Cemas Depresi
Klien mengatakan Luka insyaAllah bisa sembuh dengan dirawat dengan baik.
6. Status Nutrisi
Nafsu makan : Baik Anoreksia karena mual muntah biasa saja
Frekuensi makan : 3 x sehari 2 x sehari 1 x sehari
Pola makan : Teratur Tidak Teratur
7. Pemeriksaan fisik BB : 75 TB : 155 GDS : 249 mg/dL
a. Palpasi ekstremitas bawah : Hangat Dingin
b. Capillary refill ekstr. Bawah : < 3 detik > 3 detik
c. Varises : Ada Tidak ada
d. Status Neurologis
Sensasi baik Kesemutan Baal/Mati rasa
Ttd klien/wali klien ttd perawat

(....................................) ( Atika Widyanti )

D. Pengkajian Luka

1. Type Luka: luka DM 9. Kondisi Kulit Sekitar Luka

luka bakar 1= baik dan lembab
luka stoma
2= kering
3= maserasi
luka DM dan post amputasi

2. Luas Luka P X L 10. Edema

1= < 4 cm2
1= tidak ada edema
2= 4 16 cm2
3= 16 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar
4= 36 80 cm2 luka
5= > 80 cm2 3=non pitting edema >4cm disekitar
3. Derajat Luka 1= stage 1 luka
2= stage 2
4= pitting edema <4cm disekitar
3= stage 3 11. Bau
4= stage 4 1= tidak ada
5= stage 5 2= bau ringan
4. Jumlah Eksudat
3= menusuk hidung
1= kering
2= moist
4= bau busuk
3= Minimal 5= bau khas gangren
4= sedang
5= banyak 12. Nekrosis
5. Tipe Eksudat 1= tidak ada 1= tidak ada
2 = serosa 2= < 25% nekrosis
3 = hemoserosa 3= 26 50% nekrosis
4 = bloody 4= 51 75 % nekrosis
5 = purulent
5= Slough
13. 76 99 % nekrosis
6. Undermining 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm di area manapun 1= tidak ada
4= < 25 % epitelisasi
3 = goa 2-4 cm < 50% pinggir luka 2= < 25% slough
4 = goa 2-4 cm >50% pinggir luka 3= 26 50% slough
5 = goa > 4 cm diarea manapun
7. Warna Sekitar Luka
4= 51 75 % slough
1=pink atau normal 5= 76 99 % slough
2=merah terang jika ditekan 14. Granulasi
3= putih/pucat/hipopigmentasi
4=merah gelap/ abu2 1=kulit utuh /stage 1
5=hitam/hiperpigmentasi 2= terang, 75-100%
granulasi
8. Tepi Luka
3= terang, 25-75%
1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup
granulasi
epitelisasi
4= granulasi < 25 %
2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar
luka
15. 3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
Epitelisasi
4=1=jelas,
100%tidak menyatu dengan dasar luka,
epitelisasi
2= 75 - 100%
epitelisasi
3= 50 75% epitelisasi
4= 25 - 50% epitelisasi
5= < 25% epitelisasi
 16. Klien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:
Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi klien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

17. Ibadah: Ny. M beragama islam. Kegiatan beribadah Ny.M sedikit terhambat karena
luka di kakinya terasa sakit.
18. Data Penunjang : Luka terasa sakit dan terasa panas bila disentuh

21. Gambar Luka

Kaki depan Kaki kiri Kaki kanan Keterangan

dan telapak Luka
kaki
Luka 1: terletak
pada fibularis
pedis dextra
Luka
1
 NO. MR :
Nama : Ny. SR
Head Office : Rumat Tambun
Bekasi (021-89106269) ANALISA DATAF2 RPI

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1 DS: Gangguan Gangguan Integritas Atika

- Ny. SR mengatakan metabolik tubuh, Kulit
lukanya berawal dari kaki gangguan sirkulasi,
kanannya yang tergores faktor mekanik
paku pada bangku (gesekan)
- Ny. SR mengatakan luka
di kakinya sejak 3 minggu
yang lalu dan telah dibawa
berobat ke puskesmas
tetapi tidak kunjung
sembuh
- Ny. SR melakukan
perawatan luka setiap 2
kali dalam seminggu
secara rutin di rumat

DO:
- Kondisi luka:
Luas luka= 8 cm, Luka
stage 2, eksudat (+)
purulen, slough 25%,
granulasi 65%, epitel 10%
warna kulit sekitar luka
pucat, tepi luka jelas
menyatu dengan dasar
luka, kulit sekitar luka
lembab
.
2 Ds: Pertahanan primer Resiko tinggi infeksi Atika
Klien mengaku suka tidak adekuat,
demam jika malam dan sistem imun
kakinya terasa panas dan menurun/Pertahana
sakit n sekunder tidak
Do : adekuat
- Luka masih hipergranulasi

DS: Keterbatasan Kurang pengetahuan

3 - Ny. SR mengatakan informasi yang tentang penyakit Atika
awalnya tidak mengetahui benar tentang diabetes dan
jika orang dengan DM perawatan DM perawatan luka
 mempunyai resiko terkena
luka.
- Ny. SR mengatakan tidak
mengetahui tentang
perawatan kaki
DO:
- Kulit sekitar kaki tampak
kering dan terdapat bercak
merah

E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Gangguan metabolik tubuh, Gangguan sirkulasi,
Defisit immunology, Hipertermi, Faktor mekanik (tekiri, gesekan)
2. Resiko tinggi infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat, System immunology
menurun/Pertahanan sekunder tidak adekuat
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d proses inflamasi, iskemik jaringan
4. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makiri tidak
adekuat, mual muntah, Faktor ekonomi, keterbatasan informasi diet yang benar
5. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri, kekakuan sendi/Kontraktur, enggan untuk
bergerak, Penurunan kekuatan otot
6. Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes dan perawatan luka b.d
keterbatasan informasi yang benar tentang perawatan DM
 NO. MR :
Nama : Ny. SR
Head Office : Rumat Tambun
Bekasi (021-89106269) ANALISA DATAF2 RPI

F. Tindakan Keperawatan
a) Lakukan T.I.M.E management.
P1 : mencuci luka dengan teknik bathing, swabbing dan irigasi dengan air steril
P2 : mengangkat jaringan yang mati dengan teknik mechanical debridement atau
Conservative Surgical Wound Debridement (CSWD).
P3 : memberikan topikal terapi dengan:
Primary dressing: sorbact, alginate
Secondary dressing: Foam
b) Berikan informasi pada klien dan keluarga mengenai kondisi luka yang dialami.
c) Berikan informasi mengenai proses perawatan dan penyembuhan luka pada klien
serta perawatan kaki.
G. Rencana Tindak Lanjut
Lakukan perawatan luka 1 kali seminggu
Pantau kadar gula darah klien
Pantau tanda-tanda vital

Ttd

(Atika Widyanti)
 NO. MR : BKS/L/087
Nama : Ny. R
Head Office : Rumat Cikarang
Bekasi (021-89106269) INTERVENSI
F2 RPI

No Diagnosa Tujuan dan Kode Intervensi TTD

kriteria hasil NIC

Setelah dilakukan 3660 Wound Care

1. Gangguan Integritas Kulit tindakan a. Monitor WEI (wound bed, Atika
b.d gangguan metabolik perawatan luka eksudat dan infeksi) pada
tubuh, gangguan sirkulasi, selama 4x45 menit luka.
selama 4 minggu, b. Lakukan pengkajian TIME
defisit immunology, faktor
masalah kerusakan (Tissue management,
mekanik (tekanan, integritas jaringan Inflamation &infection
gesekan) pada klien control, Moisture balance, dan
dapat teratasi Epithel edgeadvancement)
dengan kriteria c. Gunakan peralatan steril untuk
hasil: merawat luka klien.
- Slough < 20% d. Lakukan 3P:
- Epitelisasi >50% P1 : mencuci luka
P2 : Mengangkat jaringan
yang mati
P3 : memberikan topical terapi
dan memilih balutan

3590
Resiko tinggi infeksi b.d Setelah dilakukan 6540
2. Pertahanan primer tidak tindakan perawatan
adekuat, System luka selama 4x45
immunologymenurun/Pert menit tidak terjadi
ahanan sekunder tidak penyebaran infeksi
adekuat dengan kriteria hasil
: digunakan untuk pada
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
pada luka
Skin Surveillance
a. Monitor warna dan
temperature kulit
b. Observasi ekstermitas, seperti
kehangatan, tekanan nadi,
tekstur dan edema.
Infection Control
a. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan
perawatan pada klien
b. Bersihkan peralatan setelah
pasien
c. Gunakan sarung tangan,
masker dan pakaian
pelindung untuk mencegah
infeksi

d. Anjurkan pasien untuk

menjaga kebersihan perban
luka

e. Anjurkan klien untuk

menjaga kebersihan kulit
 sekitar luka

f. Kolaborasi pemberian
antibiotik

g. Berikan antibacterial pada

luka
6550
Infection Protection Monitor
tanda gejala ineksi
a. Inspeksi mulut dan
membran mukosa (adanya
kemerahan, panas, atau
adanya drainase)
b. Inspeksi kulit sekitar luka
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan
3. tentang perawatan kaki b. tindakan a. Kaji tingkat pengetahuan Atika
d keterbatasan informasi keperawatan selama klien /keluarga dan berikan
4x45 menit perawatan kaki.
tentang perawatan kaki
pengetahuan klien b. Diskusikan perubahan gaya
pada pasien DM bertambah teratasi hidup untuk mencegah
dengan kriteria komplikasi
hasil : c. Motivasi keluarga untuk
- Klien mampu mendukung klien dalam
menyebutkan 2 merawat kaki
komponen
tentang perawatan
kaki (memotong
kuku dan
penggunaan
lotion)
- Keluarga bersedia
turut membantu
dalam perawatan
kaki ny. SR

Ttd

(Atika Widyanti)
 F3 RPI

NO. MR :
Nama : Ny. SR
Head Office : Rumat Tambun
Bekasi (021-89106269) CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal Uraian Ttd

1. Jumat, 4 Desember Luka pda fibula pedis dextra, luas luka 6 cm, eksudat
2015 kering, warna kulit sekitar luka merah terang, kondisi
kulit sekitar luka lembab, tepi luka menyatu dengan Atika
dasar luka, granulasi 50%, epitelisasi 50%, nyeri (+).
P1: Pencucian luka menggunakan NaCl dengan teknik
swabbing.
P2: Pengangkatan bio-film.
P3: Primary dressing menggunakan sorbact dan
alginate. Secondary dressing menggunakan melolin dan
difiksasi dengan menggunakan hypafix.

2. Jumat, 11 Luka pda fibula pedis dextra, luas luka 6 cm, eksudat
Desember 2015 kering, warna kulit sekitar luka merah terang, kondisi
kulit sekitar luka lembab, tepi luka menyatu dengan
dasar luka, granulasi 60%, epitelisasi 40%, nyeri (+). Atika
P1: Pencucian luka menggunakan NaCl dengan teknik
swabbing.
P2: Pengangkatan bio-film.
P3: Primary dressing menggunakan sorbact dan
alginate. Secondary dressing menggunakan melolin dan
difiksasi dengan menggunakan hypafix.
WOC Kasus