Anda di halaman 1dari 27

BAGIAN ILMU BEDAH REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN APRIL 2017


UNIVERSITAS TADULAKO

FRAKTUR DISLOKASI ANKLE


TALOCRURAL JOINT SINISTRA

DISUSUN OLEH :

HERTY DIAH SUHESTY


(N 111 14 032)

Pembimbing :
dr. HARRIS TATA. Sp.OT

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

1
BAB I

PENDAHULUAN

Dalam kehidupan sehari-hari maka trauma pada sendi pergelangan kaki dan
terutama dari sendi talo-cruralnya, adalah trauma yang sering sekali terjadi. Tidak
hanya mereka yang memang kerjanya menggunakan sendi ini secara dipaksakan
(seperti misalnya olahragawan dan terutama pemain sepakbola) tetapi juga para ibu
yang menggunakan hak sepatu yang tinggi sangat peka terhadap trauma di daerah ini.
Penting diingat bahwa sendi ini mutlak untuk lokomosi manusia. Selain sering,
trauma yang ringan saja sudah akan menimbulkan cacad untuk berjalan. Cacad ini
kadang-kadang tidak berupa cacad yang temporair, tapi dapat merupakan suatu cacad
yang permanen apabila tidak dilakukan pengelolaan serta penatalaksanaan secara
baik sejak semula. 1
Ditambah lagi oleh suatu fakta bahwa trauma pada daerah ini mudah diikuti
oleh suatu Osteoarthritis post-traumatika karena memang bentuk persendiannya yang
khas dan majemuk. Oleh karena itu problema pengelolaan trauma pada sendi ini
mempunyai arti sosial dan ilmu kedokteran yang cukup penting. Dan harus diakui
bahwa pengobatannya memang sulit. 1
Fraktur ankle merupakan cedera yang umum ditemukan dalam praktik
ortopedi.Insiden fraktur ankle terus meningkat dalam 30 tahun terakhir, diderita oleh
1 dari 800 orang setiap tahunnya, dan mencakup 9% dari seluruh fraktur (tingkat
insiden persis dibawah fraktur femur proksimal yang merupakan fraktur ekstremitas
bawah paling umum). Penyebab umum dari fraktur ini adalah trauma (kecelakaan
lalu lintas), cedera olahraga (sport injuries pada pemain football), dan osteoporosis
pada orang tua. Penanganan fraktur ankle bervariasi dari nonoperatif dengan
immediate weight bearing activities sampai tindakan operatif dengan 12 minggu non
weight bearing activities tergantung dari kestabilan dari cederanya. Fraktur ini
umumnya tidak stabil sehingga membutuhkan open reduction dan internal fixation.. 1

BAB II

2
TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Pergelangan Kaki

Sendi pergelangan kaki (ankle joint) merupakan sendi engsel yang dibentuk
antara ujung posterior maleolus medialis, maleolus lateralis dari os fibula yang
bersama-sama membentuk sebuah tulang untuk menerima badan talus juga diperkuat
dengan ligament deltoid di sisi medial berjalan dari maleolus medial ke os tarsal
yang mendampinginya dan sering mengalami robekan bila pergelangan kaki terkilir.
Ankle Joint (pergelangan kaki) merupakan persendian yang paling sering mengalami
cedera pada orang dewasa.

3
Pada sisi medial talotibial joint di topang dengan kuat oleh malleolus medial
dan ligamen medial collateral. Pada sisi lateral terdapat penopang fleksibel yang
dibentuk oleh lateral complex yang terdiri dari fibula, syndesmosis dan lateral
Collateral bands.

Ligamen tibiofibula anterior dan posterior juga disebut sebagai syndesmosis


anterior dan posterior. Syndesmosis ini merupakan serat pengubung antara tibia dan
fibula yang dibentuk oleh ligamen tibiofibular anterior dan posterior yang letaknya
setinggi cekungan tibia dan ligamen intraosseus yang tebal, berada di bawah
membran intraosseus dan terletak 2 cm di atas cekungan tibia dimana ruang kecil
bagian superior dari persendian berakhir. Ligamen lateral collateral menghubungkan
distal fibula dengan talus dan calcaneus. Fleksibilitas dari lateral complex membuat
talus dan fibula bergerak dan berputar selama pergerakan normal dari ankle.
Pergerakan fibula ini pada syndesmosis merupakan bagian penting dari fungsi
fisiologis ankle.

Gerakan sendi pergelangan kaki adalah fleksi (gerakkan melipat sendi) dan
ekstensi (gerakkan membuka sendi) atau lebih biasa disebut dorsi-fleksi dan plantar-
fleksi.

Stabilitas pada mortise ankle joint bergantung pada struktur tulang-tulang dan
ligamen. Persendian utama yang berada diantara talus dan cekungan tibia. Talus yang
berbentuk seperti pelana kuda sangat pas kedudukannya dengan cekungan tibia dan
benturan kecil saja pada tibiotalar joint ini akan mengurangi kontak area dan akan
membebani articular cartilago. Hal ini yang akan menyebabkan adanya arthrosis.

A. Ligamen Pada Ankle

Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang terbentuk,


mencegah terjadinya pergeseran, dislokasi dan memungkinkan pergerakan secara
spesifik. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan bidang yang

4
sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kapsul sendi di sekitar sendi,
menciptakan ruang tertutup, dan membantu menstabilkan ligamen dalam misinya.

1. Ligamen dibagian lateral. Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum di


bagian lateral dibagi menjadi tiga, yaitu ligamentum talofibular anterior,
talofibular posterior, dan calcanofibulare.

2. Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan malleolar
memegang bagian dalam pergelangan kaki.

3. Syndesmosis ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Memfiksasi


bagian distal tibia dan fibula untuk menahan keduanya untuk tetap berada di
atas permukaan artikular atas kubah talus. Kerusakan menimbulkan banyak
masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk menyembuhkan dan dapat
meninggalkan gejala sisa berupa rasa sakit dan ketidakstabilan permanen
yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum menghubungkan dua tulang
di jarak anteroposterior, tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki.

4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang


menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus.

B. Otot Pada Ankle

Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan kaki


dan kaki. Gerakan pada ankle dapat berupa dorsofleksi, plantarfleksi, inverse, dan
eversi kaki.

1. Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama, mendapatkan gerakan
jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.

2. Plantar fleksor. Otot-ototnya terletak di bagian belakang kaki di betis. Mereka


adalah soleus dan gastrocnemius pada tendon Achilles.

5
3. Dorso fleksor adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan terletak di
bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius peroneus dan
ekstensor digitorum.

4. Inventor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama dan baji


pertama.

5. Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan ke dalam
baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan peroneal anterior
dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.

Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki adalah
sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint adalah sendi
ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh kedua tangkai
garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang dan ligamenta
pada sendi ini unik sekali. Pada sisi medial kita lihat dengan jelas ligamen deltoid
yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus medialis pada os
navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular, tibiocalcaneal dan talotibial ).
Pada sisi lateral ligamen sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada
calcaneus dan talus serta tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior
tibiofibular). Hubungan tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior
Tibiofibular dan Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan
lanjutan daripada membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang
mempertahankan stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup
sendinya (ROM = Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan
jenis trauma yang terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh
trauma yang langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii)
twisting dan (iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini
juga memainkan peranan yang penting. Dulu ada dua persangkaan yang salah, yaitu :

1. Fibula/Malleolus lateralis tidak berperan dalam menahan daya (berat badan)


pada sendi ini.

2. Persendian fibula-tibia distal adalah sesuatu yang rigid/kaku.

6
Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil sendi
talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan bagian
belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan sendirinya pada
waktu dorsifleksi tangkai garpu malleolar akan melebar serta menyempit lagi waktu
plantarfleksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebar-menyempit oleh karena
terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka dari itu mempertahankan
hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar sendi pergelangan kaki ini. Tidak
lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi pergelangan kaki tanpa menyebut
bermacam-macam istilah yang terdapat pada sendi ini seperti :

1. Plantarfleksi dan dorsifleksi


2. Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal
3. Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta
4. Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).

2. Definisi Fraktur Angkle


Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah yang
digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture). Fraktur ini
biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang bertumpu di tanah
atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang berlebihan
(overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat terjadi pada
dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan adalah
fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus medialis. Pergelangan kaki
merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan
dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligament. Dahulu,
fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott. Fraktur pada
pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang mengalami kecelakaan
(kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi pergelangan kaki hanya
terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka
mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat
menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. Bagian-
bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi,
adduksi, endorotasi atau eksorotasi.

3. Epidemiiologi

7
Epidemiologi fraktur pergelangan kaki ditunjukkan pada tabel. Angka kejadian
fraktur ini sama pada pria dan wanita. Distribusi tersering adalah tipe A. Fraktur
terbuka jarang terjadi, dan sebagian besar pasien mengalami fraktur terisolasi akibat
cedera berenergi rendah. Fraktur tipe B sejauh ini adalah yang paling umum, fraktur
tipe C suprasindesmotik relatif jarang. Analisis fraktur tipe A dan B, OTA (AO)
menunjukkan 70% fraktur isolasi lateral malleolar, 6,3% fraktur isolasi malleolar
medial, 16% bimalleolar, dan 7,5% fraktur trimalleolar.2

Tabel 1. Epidemiologi Fraktur Ankle

Cedera inversi dan terjatuh adalah penyebab fraktur pergelangan kaki yang paling
sering pada pasien yang lebih tua, dengan kebanyakan pasien mengalami patah
tulang tipe B. Fraktur tipe C paling sering terjadi setelah jatuh dari ketinggian atau
cedera olahraga. Fraktur pergelangan tangan berenergi tinggi relatif jarang terjadi,
dengan hanya 4,2% terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor. Ada perbedaan
yang signifikan antara epidemiologi malleolar lateral terisolasi dan fraktur malleolar
medial. Fraktur malleolar lateral cenderung terjadi pada pasien yang lebih tua setelah
cedera berenergi rendah, dan fraktur malleolar medial terjadi pada pasien yang lebih
muda karena ceder a berenergi tinggi. 2

Tabel 2. Epidemiologi Fraktur Ankle

8
Tabel 3. Epidemiologi Fraktur Ankle

9
4. Mekanisme dan Klasifikasi Cedera
Sebagian besar cedera pergelangan kaki diakibatkan oleh putaran pergelangan
kaki saat menahan beban. Dalam beberapa kasus, kejatuhan berat dapat
menyebabkan loading aksial pada dorsofleksi yang menyebabkan gangguan
pergelangan kaki yang parah. Lauge-Hansen pertama kali menggambarkan pola
fraktur pergelangan kaki. Deskripsi ini pada dasarnya didasarkan pada posisi kaki
pada saat cedera dan arah gaya deformasi yang mempengaruhi pola patah tulang
pergelangan kaki pada akhirnya.3
Klasifikasi yang paling umum digunakan secara luas adalah pembagian fraktur
pergelangan kaki unimalleolar, bimalleolar, atau trimalleolar. Ini tidak
menggambarkan semua jenis fraktur pergelangan kaki, dan khususnya tidak mengacu
pada kerusakan syndesmosis atau cedera jaringan lunak lainnya. Namun, ini sering
digunakan sebagai metode cepat untuk menggambarkan fraktur infra-atau
transsindesmotik.3
Dua klasifikasi lengkap yang digunakan adalah klasifikasi Lauge-Hansen
(1950) dan klasifikasi OTA (AO). Yang pertama adalah klasifikasi berdasarkan
analisis tipe fraktur karena berkaitan dengan posisi kaki dan gaya deformitas pada
saat fraktur. Ini sangat berguna pada era manajemen nonoperatif, namun cukup rumit,
dan klasifikasi OTA (AO) tetap digunakan secara luas. Klasifikasi ini adalah
klasifikasi morfologi berdasarkan klasifikasi Weber (1972). Memisahkan fraktur
pergelangan kaki ke fraktur infrasindesmotic tipe A, transsindesmotik tipe B, dan
suprasindesmotik tipe C. Klasifikasi OTA (AO) mempertahankan tiga jenis dasar
namun memperluasnya hingga mencakup hampir semua varian fraktur pergelangan
kaki. 2

4.1 Laugh-Hansen
Fraktur pergelangan kaki diklasifikasikan oleh skema Lauge-Hansen.
Klasifikasi ini sangat berguna karena metode yang digunakan untuk
deskripsinya. Istilah pertama merujuk pada posisi kaki saat cedera dan istilah
kedua merujuk pada arah gaya yang diterapkan hingga menyebabkan fraktur.
Informasi itu sangat berharga dalam merencanakan manuver reduksi tertutup.4

10
Gambar 1. Klasifikasi Lauge-Hansen

Klasifikasi fraktur pergelangan kaki Lauge-Hansen. A: Fraktur supinasi-


eversi. Stadium I: avulsi ATFL tibia atau ruptur ligamen sederhana. Stadium II:
Fraktur oblik klasik pada distal fibula, dimulai dari anterior pada garis sendi dan
membentang secara oblik dan posterior ke batang tulang. Stadium III: Avulsi
atau pecahnya ligamen tibiofibular posterior. Stadium IV: Fraktur avulsi
malleolus medial. B: Fraktur supinasi-adduksi. Stadium I: Avulsi ujung
malleolus lateral atau ruptur ligamen. Stadium II: Fraktur vertikal malleolus
medial, biasanya dimulai pada plafon. C: fraktur pronasi-eversi. Stadium I:
Avulsi malleolus medial atau ruptur ligamen deltoid. Stadium II: Ruptur atau
avulsi ligamen tibiofibular anterior. Stadium III: Fraktur oblik pendek fibula.
Stadium IV: Fraktur tepi posterior tibia. D: Fraktur pronasi-abduksi. Stadium I:
Avulsi malleolus medial atau ruptur ligamentum deltoid. Stadium II: Ruptur atau
avulsi ligamen sindesmosis. Stadium III: Fraktur fibula distal, pendek, oblik
sekitar sendi pergelangan kaki. 4
Mekanisme cedera yang paling umum (40-75%) adalah SER (kebanyakan
fraktur Weber B). Cedera dimulai secara lateral dengan ruptur AITFL, kemudian
berlanjut eksternal, secara berurutan melibatkan malleolus lateral dengan fraktur
oblik atau spiral, kemudian PITFL atau fraktur malleolus posterior, dan akhirnya
struktur medial dengan fraktur malleolar medial atau ruptur ligamen deltoid. Hal
ini penting untuk membedakan antara fraktur SER II dan SER IV karena fraktur
SER IV tidak stabil akibat cedera medial. Tanda klinis seperti memar, bengkak
atau nyeri tekan medial tidak dapat diandalkan, radiografi diperlukan untuk
menilai pergeseran talar. 4
Pada cedera PER (umumnya cedera Weber C), sisi medial mengalami
tekanan dan lebih dulu cedera, dengan fraktur malleolus medial atau ruptur

11
ligamen deltoid. Pada putaran eksternal lebih lanjut, cedera berlanjut dengan
melibatkan AITFL, diikuti oleh fraktur fibula di atas sindesmosis dan akhirnya
ruptur PITFL atau fraktur malleolus posterior. Tingkat cedera pada syndesmosis
biasanya cukup untuk mempengaruhi stabilitas pergelangan kaki, sehingga
memerlukan perawatan bedah.
Pada fraktur supinasi-adduksi dan fraktur pronasi-abduksi, gaya tekan
merupakan translasi dan bukan rotasi. Pada cedera supinasi-adduksi, fraktur
malleolar medial biasanya vertikal dan dapat terjadi dislokasi. Cedera pronasi-
abduksi mengakibatkan avulsi struktur medial dan tekanan pada fibula yang
menyebabkan fraktur kominut. Pola cedera ini juga bisa mengakibatkan fraktur
kubah talar lateral. 4

4.2 Danis-Weber
Danis-Weber mengklasifikasikan fraktur pergelangan kaki sesuai dengan
tingkat fraktur fibula. Secara umum, semakin tinggi fraktur fibula, semakin besar
kemungkinan ketidakstabilan pergelangan kaki. Hal ini terutama disebabkan
oleh gangguan pada sindesmosis tibiofibular inferior dan membran interosseus. 4
Klasifikasi Danis-Weber atau AO Asosiasi sistem klasifikasi Osteosintesis
berkonsentrasi pada pola fraktur fibula. Fraktur tipe A distal pada tingkat
syndesmosis dan sering melintang, fraktur tipe B adalah fraktur miring spiral
pada tingkat syndesmosis, dan fraktur tipe C adalah proksimal pada tingkat
syndesmosis. 4
Klasifikasi sederhana ini menggambarkan tingkat fraktur fibula yang relatif
terhadap sindesmosis. Namun, tidak, secara akurat memprediksi tingkat cedera
syndesmosis, dan hal itu mengabaikan kerusakan pada struktur medial:
A Di bawah ini syndesmosis.
B Tingkat syndesmosis.
C Di atas syndesmosis.5
Gambar 2. Klasifikasi Danis-Weber
4.3 Klasifikasi AO/OTA
Fraktur tipe A terjadi di bawah tingkat ligamen syndesmotic tibiofibular inferior.
Fraktur A1 adalah lesi lateral unifokal dengan .1 yang menunjukkan ruptur ligamen
lateral, 2 fraktur avulsion pada ujung malleolus lateral, dan, 3 fraktur malleiular
melintang infrasyndesmotik. Pada fraktur A2 terjadi fraktur malleolar medial yang
terkait, dan pada fraktur A3 ada fraktur posteromedial. Pada fraktur A2 dan A3,
sufiks.1 sampai 0,3 mewakili sama dengan fraktur A1. 5

12
Fraktur transsyndesmotik tipe B juga terbagi sama. Pada fraktur B1, ada fraktur
malleolar lateral oblique / spiral sederhana. Akhiran .1 berarti ligamen tibiofibular
anterior utuh. Pada fraktur 2 pecah, atau ada fraktur avulsion pada fraktur tibia
anterolateral distal (Chaput) atau fraktur avulsion pada fraktur lateral malleolus (Le
Fort). B1.3 patah adalah multifragment. Pada fraktur B2, ada lesi medial, yang
merupakan ruptur deltoid pada fraktur B2.1 atau fraktur malleolar medial pada
fraktur B2.2. Pada fraktur B2.3, terjadi fragmentasi pada malleolus lateral. Kelompok
B3 mengandung fraktur yang memiliki fraktur malleolar posterior (Volkmann), dan .
1 sampai .3 mengacu pada karakteristik yang sama yang terlihat pada fraktur B2.5

Gambar 3. Klasifikasi AO/OTA


Pada fraktur tipe C, fraktur fibula bersifat suprasyndesmotik. Pada fraktur C1,
ada fraktur fibula sederhana yang memiliki kerusakan paling sedikit pada ligamen
tibiofibular anterior. Pada fraktur C2, fraktur fibula bersifat multifragmental, dan
pada fraktur C3, terjadi pada fibula proksimal (fraktur Maisonneuve). Akhiran .1
sampai .3 mengacu pada kerusakan malleoli medial dan posterior. Pada fraktur .1
Ada ruptur ligamen deltoid, sedangkan pada fraktur 2 ada fraktur malleolar medial,
dan pada .3 fraktur ada fraktur malleolar posterior. 5

Klasifikasi Fraktur ankle joint menurut Klasifikasi AO/OTA

Klasifikasi lainnya adalah klasifikasi fraktur pergelangan kaki stabil dan tidak
stabil. Klasifikasi yang sangat sederhana ini memiliki fungsi klinis yang sangat
penting karena akan menentukan tatalaksana selanjutnya.

13
Fraktur yang stabil memiliki prognosis yang baik dengan penanganan
konservatif yang sederhana, sedangkan yang tidak stabil umumnya membutuhkan
reduksi dan fiksasi. Kesulitannya terletak pada batas stabiltidaknya fraktur tersebut
karena pada realitanya banyak daerah Abu-abu untuk membedakan stabil dan tidak
stabil. Fraktur yang stabil umumnya didefinisikan sebagai adanya kombinasi antara
tidak adanya displacement fraktur yang mengganggu fungsi jangka panjang dan
kemampuan pergelangan kaki yang mengalami cedera untuk tidak mengalami
displacement lebih lanjut akibat gaya rutin fisiologis seharihari, sedangkan fraktur
yang tidak memenuhi kriteria tersebut digolongkan tidak stabil. Foto Xray awal
umumnya dapat membedakan kedua klasifikasi tersebut, apabila terdapat dislokasi
atau pergerakan (subluksasi) talus maka fraktur digolongkan tidak stabil. Fraktur
stabil tidak mengalami (atau hanya sedikit) cedera pada sisi medial (fraktur malleolus
medial atau ruptur ligamen deltoid).

5. Diagnosis
a. Manifestasi Klinis
Adanya riwayat terjatuh dengan gaya memutar (rotasional) pada daerah
pergelangan kaki baik karena tersandung pada aktivitas seharihari maupun pada
atlitatlit olahraga, atau adanya kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan cedera pada
daerah pergelangan kaki disertai adanya nyeri hebat dan ketidakmampuan untuk
menumpu dengan kaki tersebut harus mengarahkan klinisi terhadap kemungkinan
terjadinya ankle fracture. Mekanisme terjadinya trauma yang spesifik umumnya
menolong klinisi untuk menentukan tingkat keparahan dari cedera pergelangan kaki
dan pola fraktur yang mungkin terjadi (sesuai klasifikasi LaugenHansen), namun
seringkali pasien tidak ingat posisi kaki dan arah dari deforming energy. Kadangkala
pasien menyatakan adanya deformitas pada kakinya yang kembali baik atau lebih
baik ketika dalam perjalanan menuju rumah sakit.4 Pada pemeriksaan harus dilihat
apakah terdapat ekimosis (hematom), deformitas (displacement ke lateral, medial,
atau posterior), pembengkakan, luka terbuka (kemungkinan terjadinya fraktur
terbuka atau minimal dapat memberikan gambaran daerah kemungkinan terjadinya
fraktur), nyeri tekan tulang pada malleolus medial atau lateral (pada daerah distal
tibia dan fibula), dan pemeriksaan neurovaskular distal (palpasi arteri dorsalis pedis,
tibialis posterior, dan capillary refill time serta pemeriksaan motorik) untuk

14
menentukan adatidaknya cedera neurovaskular yang terasosiasi dengan fraktur
tersebut.
Ottawa Ankle Rules (OARS) merupakan kriteriakriteria klinis yang
mengarahkan kemungkinan terjadinya ankle fracture antara lain usia 55 tahun keatas,
ketidakmampuan untuk menumpu beban tubuh (weightbearing), atau adanya nyeri
tekan tulang pada malleolus medial atau lateral. Adanya satu atau lebih dari kondisi
klinis tersebut mengindikasikan dilakukannya pemeriksaan roentgen (xray) pada
daerah ankle. Studi telah menunjukan penggunaan OARS memiliki sensitivitas
mencapai hampir 100% untuk ankle fracture.
b. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi standar pada daerah pergelangan kaki, antara lain


menggunakan xray ankle anteroposterior, lateral, dan mortise (internal rotasi sekitar
15o agar dapat melihat ankle mortise dengan lebih jelas).2,4 Pemeriksaan ini
digunakan untuk menentukan alignment dan menyimpulkan tingkat stabilitas dari
cedera yang terjadi. Beberapa aspek yang harus dinilai untuk menentukan alignment ,
antara lain subchondral bone line (menentukan adatidaknya pemendekan, rotasi, atau
displacement dari fibula), talocrural angle (sekitar 83o) untuk menentukan adanya
pemendekan dari fibula, medial clear space menentukan adanya lateral shift dari
talus, dan syndesmotic widening (<6 mm).

Gambar 4. Parameter yang dinilai pada Foto mortis

6. Penatalaksanaan

Tatalaksana dari ankle fracture sangat tergantung dari tingkat kestabilannya.


Secara umum fraktur tanpa dislokasi (dan subluksasi) dan stabil dapat ditangani

15
secara konservatif sedangkan yang tidak stabil membutuhkan penanganan operatif.
Hal penting yang perlu diingat adalah ankle fracture umumnya tidak stabil. Pada
bagian tatalaksana ini, akan dijelaskan tipe penanganan berdasarkan adatidaknya
displacement pada ankle fracture dan berdasarkan klasifikasi Danis-Weber.

a. Fraktur Danis-Weber Tipe A


Fraktur undisplaced Weber tipe A adalah fraktur yang stabil dan hanya
membutuhkan splinting yang minimal (menggunakan elastic verband) sampai fraktur
sembuh (terapi konservatif). Walking boot dapat digunakan untuk mengurangi nyeri
selama mobilisasi. Penggunaan ankle support seperti walking boot dan brace dapat
digunakan selama minggu dan weight bearing dapat dimulai setelah gejala membaik.
Apabila ditemukan adanya fraktur pada malleolus medial, umumnya cedera tidak
stabil, dan membutuhkan open reduction internal fixation.Penggunaan fiksasi interna
pada malleolus medial dengan satu atau dua screw hampir parallel dengan sendi
pergelangan kaki direkomendasikan, sedangkan fraktur malleolus lateral difiksasi
dengan plate and screw atau tensionband wiring.

b. Fraktur Danis-Weber Tipe B


Fraktur DanisWeber Tipe B yang undisplaced memiliki potensi tidak stabil
apabila terdapat robekan dari tibiofibular ligamen atau adanya cedera pada daerah
medial (fraktur malleolus medial atau robekan ligamen deltoid). Apabila stabil, dapat
dilakukan terapi konservatif dengan penggunaan gips selama 6-8 minggu. Pola
fraktur DanisWeber Tipe B yang displaced umumnya yaitu fraktur spiral fibula
disertai fraktur oblik dari malleolus medial yang disebabkan oleh supinasieksternal
rotasi (SER). Walaupun penggunaan closed reduction dengan penggunaan gips dapat
dilakukan, namun cedera ini lebih umum ditangani dengan open reduction internal
fixation. Tindakan operatif secara umum diindikasikan bila terdapat fraktur
bimalleolar, fraktur trimalleolar, fraktur malleolus lateral dengan pergerakan talus,
dan frakturdislokasi.
Fiksasi interna dapat menggunakan screw saja, atau plate and screw. Apabila
terdapat cedera sindesmosis, maka tindakan yang dilakukan adalah menggunakan
screw yang dimasukan dari fibula ke tibia pada level 24cm diatas sendi pergelangan
kaki dan mengarah 30o secara anterior.

c. Fraktur Danis-Weber Tipe C

16
Fraktur DanisWeber Tipe C yang undisplaced seringkali menipu dan ternyata
diikuti dengan adanya disrupsi pada struktur medial dari sendi, sindesmosis
tibiofibular, dan interosseous membrane. Hampir seluruh fraktur DanisWeber tipe C
tidak stabil, oleh karena itu fraktur ini umumnya ditangani dengan open reduction
internal fixation. Langkah awal adalah mereduksi fibula dan distabilisasi dengan
plate and screw, kemudian (apabila terdapat fraktur malleolus medial) malleolus
medial juga difiksasi dengan screw. Sindesmosis diperiksa dengan cara
menggunakan hook untuk menarik fibula ke arah lateral, apabila terjadi robekan
ligamen maka sendi ankle akan membuka. Sindesmosis distabilisasi dengan
menggunakan screw seperti dijelaskan sebelumnya (dengan keadaan dorsifleksi 10 o
ketika screw dimasukan).

7. Komplikasi
Komplikasi pada ankle fracture dikelompokkan menjadi dua, antara lain
komplikasi dini (early complications) dan komplikasi lanjut (late complications).
Komplikasi dini, mencakup cedera vaskular, infeksi, ruptur tendon Achilles dan
compartment syndrome sedangkan komplikasi lanjut berupa malunion, nonunion,
joint stiffness, algodystrophy, osteoarthritis sekunder.
Open ankle fracture tidak lebih sering terjadi dibandingkan closed fracture
pada daerah pergelangan kaki yaitu hanya mencakup 2% dari seluruh ankle fracture.
Daerah medial dua sampai empat kali lebih sering dibanding lateral karena adanya
dislokasi talus yang mendorong tibia ke arah medial dan umumnya terjadi akibat
high energy injuries (kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian menjadi
penyebab 60% dari seluruh open ankle fracture).4,11 Adanya gangguan
neurovaskular distal mengindikasikan perlunya dilakukan reduksi dini dan
diimobilisasi dengan splint. Penggunaan internal fixation setelah dilakukan tindakan
irigasi dan debridemen merupakan tindakan yang aman dan efektif untuk open ankle
fractures.
Tabel 4. Komplikasi Ankle Fraktur

17
8. Prognosis
Pasien dengan ankle fractures apabila ditangani secara sesuai memiliki prognosis
yang baik. Adanya penyakit diabetes mellitus meningkatkan resiko terjadinya
komplikasi pada pasien. Jumlah malleolus yang mengalami fraktur mempengaruhi
prognosis (fraktur trimalleolar < bimalleolar < unimalleolar). Penggunaan klasifikasi
Danis-Weber untuk menentukan prognosis tidak dianjurkan tidak menggambarkan
prognosis dengan tepat (Fraktur tipe C dengan cedera sindesmosis tidak memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan Weber tipe A dan B).

18
BAB III

KASUS

1.1 Identitas
Nama : Tn. AT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun
Agama : Pantekosta
Pekerjaan : Swast
Masuk RS : 26 februari 2017
Tanggal pemeriksaan : 27 April 2017

1.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri pergelangan kaki kiri.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Undata
dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 15 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan ini timbul sesaat setelah pasien terjatuh di kamar mandi.
Pasien mengaku terjatuh dikamar mandi saat hendak BAK di tengah malam.
Saat pasien hendak menapak tangga jamban meggunakan kaki kiri pasien
terpeleset karena lantai licin dan pasien kehilangan keseimbangan. Pasien
tidak dapat menginat kejadian selanjutnya karena pasien terjatuh dan
kepalanya membentur lantai kamar mandi dan pasien tidak sadar. Saat sadar
pasien telah dibantu oleh keluarganya untuk dibawa Ke RS. Tidak ada
keluhan mual/muntah, tidak ada nyeri perut. Tidak ada keluar cairan dari
hidung dan telinagn dan tidak sesak. Pasien merasakan nyeri pada
pergelangan kaki kirinya dan mendapati kakinya bengkak, dankaki kiri
bengkok ke arah dalam. Pasien mengeluh nyeri saat mencoba menggerakkan
kakinya.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD UNDATA 15 hari yang
lalu sesat setelah mengalami cedera dan dirawat selama 1 minggu, pasien
mendapatkan penatalaksanaan berupa pemasangan gips pada kaki kirinya.
Setelah satu minggu dirawat pasien memutuskan untuk rawat jalan terlebih
dahulu karena menunggu jadwal operasi.

19
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat menderita Diabetes Melitus tipe 2 selama 10 tahun.
Riwayat rutin menggunakan Insulin, Novorapid 10 unit. Pasien memiliki riwayat
hipertensi terkontrol.

d. Riwayat Operasi
Pasien pernah menjalani operasi pemasangan pen pada paha kirinya 19 tahun
yang lalu (pada tahun 1998) dan di aff pen satu tahun setelahnya karena pasien
mengalami kecelakaan..

1.3 Pemeriksaan Fisik


a. Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit, teratur, isi cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C

b. Status Generalis
Kepala-Leher :
Kepala : Tidak terdapat hematom, maupun luka robek
Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Hidung : Sekret (-), Darah (-)
Telinga : Sekret (-), Darah (-)
Leher : Tidak keterbatasan gerak
Thorax :
Paru :
o Inspeksi : Bentuk dan Gerak Simetris
o Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
o Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung :
o Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
o Palpasi : Ictus cordis tak teraba
o Perkusi : Tidak pembesaran jantung
o Auskultasi : S1/S2 reguler, bising jantung (-)
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar.
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Extremitas :

20
Ekstremitas Atas
o Dextra : dalam batas normal
o Sinistra: dalam batas normal
Ekstremitas Bawah
o Dextra : dalam batas normal
o Sinistra: Status lokalis

1.4 Status Lokalis


Regio : Ankle Joint sinistra
Look : terpasang gips yang dibalut perban pada pergelangan kaki
kiri hingga menutupi seluruh telapak kaki kiri. Saat gips
dibuka tampak pembengkakan (+), deformitas (+) pada
pergelangan kaki kiri.
Feel : Nyeri tekan (+), suhu kulit hangat (+), krepitasi (+)
NVD : Arteri Dorsalis pedis (+),Capilary refille <2 detik.
Moving : ROM knee terbatas

1.5 Pemeriksaan Penunjang


a. Darah Rutin

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan

Hematologi
10,0 4.000 12.000 /mm3
Leukosit
4,46 3,9 - 5,6 106/mm3
Eritrosit 13,7 12-16 gr/dl
38,4 35-47 %
Hemoglobin
242 150.000 - 400.000 /mm3
Hematokrit
Trombosit
GDS 257 70 - 106 mg/dl

Asam Urat 4,3 4,5 7,5 mg/dl


Kimia darah :
27,1
Ureum 10 - 50 mg/dl
0,98
Creatinin 15,7 0,6 1,1 mg/dl
28,1
SGOT < 31 mg/dl
147
SGPT < 31 mg/dl
GDS 70 - 106 mg/dl

21
Photo Rontgen Kruris Sinistra AP-Lateral

oto Lateral dan Mortis Ankle Joint : Fraktur Inkomplit os fibula sinistra 1/3 distal

Foto Lateral dan Mortis Ankle Joint : Fraktur Inkomplit os Fibula sinistra 1/3 distal

22
Foto CT Scan ankle sinistra :

- Fraktur komplit malleolus medialis os Tibia sinistra


- Fraktur complet os fibula sinistra 13 distal, cum contractuionum, cum obliqum,
aposisi dan alignment kurang baik.

1.6 Diagnosis
Fraktur dislokasi ankle talocrural sinistra

1.7 Resume

Pasien lakilaki usia 51 tahun datang ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Undata
dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan ini timbul sesaat setelah pasien terjatuh di kamar mandi. Pasien mengaku
terjatuh dikamar mandi saat hendak BAK di tengah malam. Saat pasien hendak
menapak tangga jamban meggunakan kaki kiri pasien terpeleset karena lantai licin
dan pasien kehilangan keseimbangan. Pasien tidak dapat menginat kejadian
selanjutnya karena pasien terjatuh dan kepalanya membentur lantai kamar mandi dan
pasien tidak sadar. Saat sadar pasien telah dibantu oleh keluarganya untuk dibawa Ke
RS. Tidak ada keluhan mual/muntah, tidak ada nyeri perut. Tidak ada keluar cairan
dari hidung dan telinagn dan tidak sesak. Pasien merasakan nyeri pada pergelangan
kaki kirinya dan mendapati kakinya bengkak, dankaki kiri bengkok ke arah dalam.
Pasien mengeluh nyeri saat mencoba menggerakkan kakinya. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang, kesadaran komposmentis,
Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, teratur, isi cukup, respirasi
20x/menit, Suhu 36,70C. Status lokalis regio Ankle Joint sinistra terpasang gips yang
dibalut perban pada pergelangan kaki kiri hingga menutupi seluruh telapak kaki kiri.
Saat gips dibuka tampak pembengkakan (+), deformitas (+) pada pergelangan kaki
kiri. Arteri Dorsalis pedis (+),Capilary refille <2 detik. Nyeri tekan (+). Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar gula darah sewaktu 257
mg/dL. Dari foto Lateral dan mortis ankle joint didapatkan Fraktur Inkomplit os

23
fibula sinistra 1/3 distal. Dari foto CT Scan non kontras ankle sinistra didapatkan
Fraktur komplit malleolus medialis os Tibia sinistra, Fraktur complet os fibula,
sinistra 13 distal, cum contractuionum, cum obliqum, aposisi dan alignment kurang
baik.

1.8 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- IVFD Futrolit 20 tpm
- Cefuroxim 750 mg/8 jm/IV
- Santagesik 40 mg8 jam/IV
- Ranitidin 30 mg/IV
- Novorapid 3x24 unit subcutan

b. Non medikamentosa
Bed rest
Diet DM 1500 kalori
Reposisi
Pasang gips (Orthocast )

c. Operatif
ORIF Fraktur dislokasi ankle joint sinistra

Foto AP / Lateral ankle joint sinistra post ORIF :


Terpasang 2 K. naildan screw pada os tibia sinistra 1/3 distal
Masih tampak garis fraktur os fibula 1/3 distal yang terfiksasi oleh 1 plate dan 4
screw
terpasang gips sirkuler di regio talo metatarsal joint
1.9 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungsionam : dubia

24
BAB IV
PEMBAHASAN

Ankle fracture atau fraktur pergelangan kaki secara klasik didefinisikan sebagai
adanya fraktur pada distal fibula atau lateral malleolus, distal medial tibia atau
medial malleolus, dan posterior distal tibia atau posterior malleolus. Pada kasus
pasien berjenis kelamin laki-laki usia 51 tahun dan memiliki riwayat menderita
Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu.
Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti jatuh,
keseleo, atau cedera saat berolahraga, Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur
pergelangan kaki. pada kasus ini pasien mendapatkan fraktur dislokasi ankle joint
karena terjatuh di kamar mandi.
Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan tak
dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan

25
atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah
pada daerah tulang atau pada ligamen. Nyeri pada pergelangan kaki dan
ketidakmampuan menahan berat tubuh. Deformitas dapat timbul bersama dengan
fraktur/dislokasi. Sering juga ditemukan pembengkakan dan ekimosis.
Pada pasien dari hasil anamnesis didapatkan setelah terjatuh dari kamar
mandi pasien mengeluhkan pergelangan kaki kirinya terasa nyeri, dan sulit untuk
digerakkan, pergelangan kaki kiri tampak bengkak dan bengkok kearah dalam.
Fibula patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila lebih
tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan external rotasi.
Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.
Ankle fraktur pada penderita diabetes sangat sulit diobati. Komplikasi dari
perawatan nonoperatif dan operasi cukup banyak, terutama jika pasien memiliki
arthropathy neuropatik. Pengobatan nonoperatif telah terbukti terkait dengan 70%
malunion dan 50% kerusakan kulit di dalam gips. Hasil pengelolaan operasi sama
buruknya, dengan osteomielitis rata-rata 20% dan amputasi sekitar 10%. Pada fraktur
terbuka, hasilnya lebih buruk, dengan sekitar 36% Osteomielitis dan 42% amputasi
di bawah lutut dilaporkan.
Pengobatan fraktur dislokasi pergelangan kaki pada penderita diabetes sama
dengan pasien nondiabetes, namun pada pasien yang lebih tua dengan mobilitas
berkurang, manajemen nonoperatif dapat dipertimbangkan. Fraktur Ankle pada
pasien diabetes yang diobati dengan operasi memiliki insiden komplikasi luka serius
yang tinggi, sementara yang dirawat tanpa operasi cenderung mengalami malunion.

26
27