Anda di halaman 1dari 46

MALE INFERTILITY

Kita memahami bahwa fungsi reproduksi pria dan pentingnya faktor pria dalam infertilitas sangat
bermakna pada dasa warsa terakhir. Pada masa lalu, pasangan wanita menjadi pusat perhatian primer
dan faktor laki-laki dipandang sebagai penyebab infertilitas yang tidak biasa. Sekarang kita mengakui
bahwa faktor laki-laki adalah satu-satunya penyebab infertilitas pada sekitar 20% pasangan infertil dan
menyumbang faktor penting sekitar 20-40% dari pasangan dengan kegagalan reproduksi.
Banyak laki-laki infertil mengalami kegagalan pengobatan dan pembedahan, jika diagnosis dan
pengobatan dilakukan dengan tepat, dapat mengatasi dan dapat terjadi kehamilan dengan konsepsi
alami dengan pasangan mereka. Di sisi lain, sedikit tapi penting abnormalitas semen disetujui dilakukan
inseminasi intra uterin (IUI). Apabila semua cara tersebut sia-sia atau gagal, assisted reproductive
technologies (ARTs) masih dapat menjadi cara yang sukses untuk menjadi hamil. In vitro fertilization
(IVF) dengan intracytoplasmic sperm injection (ICSI) termasuk penyuntikan sperma tunggal secara
langsung pada oosit matur menjadi suatu cara yang realistis, terhadap seorang laki-laki infertile yang
sudah tidak ada harapan untuk menjadi ayah bagi seorang anak. Inseminasi buatan dengan
menggunakan sperma donor, merupakan satu-satunya cara yang dapat diterima oleh banyak pasangan
dengan infertilitas karena faktor laki-laki, dan merupakan strategi pengobatan yang penting dan efektif,
tetapi sekarang menjadi cara dan usaha pengobatan yang terakhir.
Dokter yang merawat pasangan infertil harus mengetahui bagaimana melakukan evaluasi dasar fungsi
reproduksi laki-laki dan bagaimana cara mengenal seorang laki-laki yang membutuhkan evaluasi yang
lebih luas dan teliti dan terapi diluar bidang dan keahlian mereka. Pada bagian ini mempelajari regulasi
fungsi testis, mendiskusikan analisis semen dan tes fungsi sperma yang lain, menguraikan penyebab
dari infertilitas laki-laki dan reviews konsep terbaru mengenai pengobatannya.

1
Regulasi dari fungsi testis
Testis memiliki dua bagian yang berbeda, tubulus seminiferus (tempat terjadinya spermatogenesis) dan
sel leydig (penghasil testoteron). Tubulus seminiferus tersusun oleh germ cells, called spermatogonia,
dan sel sertoli. Jarak yang sempit sel sertoli dari difussion barrier diketahui sebagai blood-testis barrier
(sama seperti blood-brain barrier) yang melindungi germ cell dari antigen, antibodi dan racun dari
lingkungan. Tubulus seminiferus, bagian avascular penting dan molekul pengatur harus masuk secara
difusi. Sel leydig berlokasi didalam jaringan penghubung antara tubulus seminiferus.

Setelah migrasi sel-sel germ ke genital ridge selama embriogenesis terdapat kira-kira 300.000
spermatogenia dalam setiap sel gonad. Masing-masing melalui suatu seri divisi mitotic dan sebelum
pubertas akan terdapat sekitar 600 juta dalam setiap testis. Proliferasi yang berkelanjutan saat dewasa
mendukung pembentukan sekitar 100-200 juta sperma setiap hari dan lebih dari 1 trilyun pada masa
reproduksi yang normal. Ketika spermatogenesis dimulai, spermatogonia diploid (46 kromosom)
tumbuh menjadi spermatosit primer sebelum memasuki miosis. Pembelahan miosis yang pertama
menghasilkan 2 spermatosit sekunder haploid (23 kromosom), yang akan menghasilkan 2 spermatid
pada pembelahan miosis yang kedua. Sesudah itu spermatit berangsur angsur menjadi matang untuk
menjadi spermatozoa dewasa. Sekitar setengah dari total potensi produksi sperma akan hilang sewaktu
miosis.

Proses spermatogenesis diarahkan oleh gen yang terletak pada kromosom Y dan berlangsung kira-kira
selama 70 hari. Diperlukan 12 sampai 21 hari lagi untuk mentransportasikan sperma dari testis melalui
epididimis ke duktus ejaculatory. Selama perjalanan melalui epididimis, sperma menjadi lebih matang
untuk berkembang kapasitasnya untuk motilitas lebih lanjut. Diperlukan waktu yang lama untuk
perkembangan sperma dan perjalanannya menunjukkan bahwa hasil dari analisa semen
menggambarkan kondisi pada minggu-minggu sebelumya. Semen meliputi sekresi dari prostate,
vesikula seminalis, dan vasa diferentia distal.

2
Fungsi testis normal memerlukan aksi dari kedua gonadotropin pituitary, yaitu FSH dan LH. LH
menstimulasi sel leydig dalam interstitial testis untuk memproduksi dan mensekresi testosterone (sekitar
5-10 mg/hari). Aksi LH secara tidak langsung didukung oleh FSH, yang mana menginduksi keluarnya
reseptor LH pada sel leydig testis. Testosterone diskresi di dalam sirkulasi dan lumen tubulus
seminiferus yang mana konsentrasinya akan meningkat sehingga mencapai kadar yang diperlukan
untuk mendukung terjadinya spermatogenesis dalam epithelium germinal dan maturasi sperma dalam
epididimis. Konsentrasi testosterone dalam mendukung spermatogenesis dimediasi oleh sel sertoli
yang melapisi tubulus seminiferus dan mengandung reseptor androgen. FSH mengikat pada sel sertoli
dan menstimulasi pembentukan protein pengikat androgen yang berfungsi untuk memelihara kadar
testosterone yang tinggi yang diperlukan untuk pembentukan spermatogenesis.

3
Kadar testosterone serum yang meningkat memicu umpan balik untuk menghambat sekresi LH, yang
bekerja pada kedua tingkat hipotalamus untuk mengurangi sekresi pulsatil GnRH dan kadar pituitary
untuk mengurangi sensitifitas gonadritropin pituitary terhadap stimulasi GnRH. Banyak penelitian yang
melibatkan infusi testosterone, estradiol atau dihidrotestosteron (tidak dapat dirubah menjadi estrogen)
atau pengaturan antagonis estrogen pada subyek normal, pada individu dengan insensitifitas androgen
dan pada pria dengan hipogonadotropik hipogonad idiopatik telah memberi hasil bahwa testosterone
mengunakan efek umpan balik negative pada sekresi LH secara langsung maupun tidak langsung
melalui konfersi menjadi estradiol di dalam otak.

Berbeda dengan efek terhadap sekresi LH, kadar fisiologis testosterone tidak mensupresi sekresi FSH.
Tetapi regulasi sekresi FSH intuitary dikontrol oleh inhibin. Kadar FSH meningkat secara progesif seelah
orchiectomy, dimana observasinya berhasil dengan ditemukan inhibin. Inhibin-B disintesis dan di
sekresi oleh sel sertoli sebagai respon terhadap stimulasi FSH dan secara spesifik menghambat sekresi
FSH pituitary, sedangkan inhibin-A tidak diproduksi dalam jumlah yang signifikan pada pria.
Sekresi inhibin-B sel sertoli di modulasi secara tidak langsung oleh LH melalui testosterone, yang mana
akan menghambat ekspresi gen inhibin-B sel sertoli. Mekanisme regulasi autokrin/parakrin yang lain
yang memproduksi hormone pertumbuhan dan hormone peptide secara local turut berperan, seperti
interaksi komplek yang berlangsung dalam folikel ovarium. Sel sertoli dalam testis analog dengan sel
granulose ovarium, dan sel leydig dapat dibandingkan dengan sel theca.

4
Banyaknya FSH dan LH yang diperlukan untuk menginisiasi dan mempertahankan spermatogenesis
sampai sekarang masih sulit untuk di definisikan karena observasi dalam berbagai kondisi alami dan
induksi eksperimental masih menjadi kontroversi. Adanya sperma pada ejakulasi pria dengan mutasi
yang menon aktifkan gen -sub unit LH dan pada pria yang lain dengan defisiansi LH membuktikan
bahwa FSH sendiri dapat menginisiasi spermatogenesis meskipun kemungkinan aktifitas FSH residual
dengan konsentrasi FSH yang tinggi yang berada dalam sirkulasi harus dapat dibuktikan. Bukti bahwa
dosis testosterone eksogen yang tinggi dapat menstimulasi spermatogenesis pada monyet, meskipun
pada kadar rendah selanjutnya FSH bukan merupakan syarat yang mutlak tetapi gambaran pria
azoospermia dengan mutasi pada gen sub unit FSH membuktikan hal yang sebaliknya.

Kondisi untuk memelihara spermatogenesis masih bersifat kontroversi. Penelitian pada monyet bahwa
FSH eksogen dapat memelihara volume testis dan jumlah spermatogenia setelah supresi pada sekresi
gonadotropin dengan terapi antagonis GnRH menunjukkan bahwa FSH sendiri dapat memelihara
spermatogenesis, setidaknya sampai pada derajat tertentu. Gambaran pada satu individu yang unik
dengan mutasi pengaktifan pada reseptor FSH (yang berfungsi pada ketiadaan FSH), dan kadar-kadar
inhibin-B normal (suatu marker untuk fungsi FSH) yang telah menjalani hipofisectomy untuk
mengangkat tumor jinak pituitary (meneliminasi semua sekresi gonadotropin endogen) dan tetap fertile
selama hanya menerima terapi pengganti testosterone eksogen. Menjadi dasar untuk menggambarkan
pentingnya FSH dalam memelihara spermatogenesis. Berbeda dengan restorasi fertilitas setelah terapi
dengan hanya hCG eksogen pada pria azoospermia yang terisolasi dengan defisiansi gonadotropin
( kadar FSH dan LH rendah) menunjukkan bahwa produksi LH terstimulasi oleh testosterone mungkin
cukup untuk memelihara spermotogenesis.

5
Tanpa memperhatikan apakah FSH dan LH terstimulasi testosterone sendiri cukup untuk menginisiasi
atau untuk memelihara spermatgenesis, keduanya diperlukan secara kuantitatif dan kualitatif untuk
produksi sperma normal. Kepentingan FSH telah ditunjukkan oleh berbagai penelitian pada golongan
primate bukan manusia dan pria meliputi supresi selektif FSH dan imunisasi terhadap FSH atau dengan
terapi dosis tinggi hCG eksogen yang lama. Supresi FSH menginduksi secara kualitatif dan kuantitatif,
kelainan kualitas semen yang dapat dibalikkan dengan terapi simultan dengan FSH eksogen bukan
dengan testosterone selebihnya, pada kontrasepsi laki-laki melibatkan terapi dengan testosterone dosis
tinggi atau kombinasi antara levonorgestrel yang menekan spermatogenesis, hanya pada pria dengan
serum FSH yang ditekan sampai pada level yang tidak dapat di deteksi lagi menjadi azoospermia.
Kepentingan testosterone dalam spermatogenesis dibuktikan pada penelitian yang mana FSH sendiri
dapat menginduksi proliferasi dari epitilium seminiferus pada monyet pada pre pubertal, tapi hanya
terapi FSH dan hCG yang meningkatkan volume testis dan jumlah sel sertoli dan spermatogonia. Juga
pada pria dengan hipogonadotropik hipogonad idiopatik (tidak ada stimulasi GnRH), stimulasi GnRH
eksogen atau kombinasi dari FSH eksogen dan LH atau hCG dapat menginduksi spermatogenesis dan
mencapai fertilitas, tetapi terapi dengan FSH sendiri atau dengan kombinasi testosterone dosis rendah
tidak dapat dilakukan.

Umur dan Fungsi Reproduksi Laki-laki

Meskipun umur mempunyai efek yang kurang baik pada reproduksi laki-laki, dampak umur pada lak-laki
kurangbermakna dibandingkan pada wanita. Kualitas semen dan fertilitas pada laki-laki sebaik produksi
androgen dan serum testosterone menurun dengan bertambahnya umur.

Umur dan Fertilitas Laki-laki

Hubungan umur dan fertilitas pada laki-laki lebih suit didefinisikan daripada wanita, lebih luas lagi
perbedaan yang mendasar dalam gametogenesis diantara kedua jenis kelamin. Pada wanita jumlah
oocyt pada waktu lahir akan lahir akan berkurang dengan bertambahnya umur sampai secara
fungsional akan habis pada saat menopause dan fertilitasnya akan berkurang dengan menurunnya
jumlah sisa oocyt. Sedangkan pada laki-laki pembelahan metotik pada spermatogonia berlangsung
seumur hidup untuk mensuplay sel germ dan spermatogenesis berkelanjutan sampai usia tua, sehingga
laki-laki akan tetap fertile sampai usia tua. Meskipun fertilitas pada laki-laki kelihatan menurun dengan
bertambahnya umur, efek umur adalah kurang jelas atau tidak bermakna, hal ini menjadi penting

6
dengan bertambahnya jumlah laki-laki yang memilih untuk menjadi bapak pada usia tua. Di Amerika
Serikat angka kelahiran untuk laki-laki pada usia 35-54 meningkat sampai 30% antara tahun 1990 dan
tahun 2000.

Volume semen, motilitas sperma dan proporsi morfologi sperma normal berkurang berangsur-angsur
dengan bertambahnya umur, akan tetapi karakteristik semen secara umum tidak secara akurat
memprediksi kapasitas fertilitas, begitu juga parameter indukrim. Suatu penelitian cohort dengan
hamper 100 orang pria usia 22 80 th dengan tidak ada factor fertilitas yang diketahui menunjukkan
berkurangnya volume semen (-0,03 mL/thn), total mortilitas (-0,7%/thn), progresif motilitas (-3,1%/thn)
dan total (progresis) jumlah sperma yang motil (-4,7%/thn). Pada penelitian lain yang menunjukkan
hubungan antara umur dan kualitas semen pada sekitas 400 laki-laki dan perempuan yang
menginginkan kehamilan secara IVF menggunakan donor oocyt dengan hasil jumlah sperma motil
menurun sekitar 2,5juta sperma/thn.

Bukti-bukti yang mengidentifikasikan bahwa penurunan angka kehamilan dan waktu untuk peningkaan
konsepsi meningkat dengan bertambahnya usia laki-laki padahal penelitian efek pasangan laki-laki
terhadap kadar kehamilan, usia pasangan perempuan dan penurunan frekuensi coitus dengan
bertambahnya usia adalah merupakan factor yang penting. Pada beberapa penelitian dengan control
usia perempuan, angka kehamilan pada laki-laki >50 tahun menunjukkan 23-38% lebih rendah daripada
laki-laki dibawah 30 tahun. Untuk lelaki yang mencoba menjadi ayah, probabilitas untuk mendapat
kehamilan dalam 1 tahun adalah sekitar 50% lebih rendah bila diatas usia 35 tahun dibanding usia
dibawah 25 tahun. Hasil dari penelitian Inggris (mengatur tepatkan untuk usia pasangan dan frekensi
coitus) mengindikasikan bahwa waktu untuk konsepsi adalah 5 kali lebih lama untuk lelaki yang usianya
lebih dari 45 tahun dibandingkan usia dibawah 25 tahun, bahkan bila analisis direstriksi pada lelaki
dengan pasangan muda. Dua penelitian lain mencadangkan bahwa fertilitas lelaki mungkin akan
menurun lebih awal, bermula dari akhir 30 tahun. Walaupun data diperoleh dari donor telur resipien
siklus IVF (dimana semua donor oosit adalah muda dan sehat) menunjukkan tidak ada buti relasi umur
dengan perubahan fertilisasi dan angka kelahiran hidup rata-rata umur lelaki pada penelitian adalah
dibawah 42tahun (rentang umur 22-64tahun).

Ada beberapa kemungkinan mekanisme biologis yang didapat menyumbang terhadap relasi umur
dengan penurunan fertilitas lelaki yang pertama meliputi perubahan selular dan fisiologi pada traktus
reproduksi lelaki estis dan prostate menunjukkan perubahan morfologi dengan umur yang mungkin
mempunyai efek merugikan terhadap kedua produksi sperma dan sifat biokmiawi semen. Penelitian
otopsi pada lelaki yang mati akibat kebetulan memperhatikan penyempita dan skleropis tubulus

7
seminiferus, penurunan aktifitas spermatogenetic dan penurunan jumlah sel germ dan sel leydig
dengan bertambahnya umur. Yang kedua adalah perubahan yang disebabkan oleh umur pada ateis
hipotalamus pituitori testis. Rata-rata kadar FSH dalam laki-laki meningkat setelah usia 30tahun,
mencadangkan bahwa lingkungan endrokin akan mula berubah semasa pertengahan hidup. Penurunan
volume semen mungkin terkait dengan penurunan produksi cairan yang terstimulasi endrogen dalam
prostate dan vertikula seminalis karena penurunan kadar testosterone dengan bertambahnya umur.
Ketiga, freuensi kelainan kedua jumlah dan struktur kromosom sperma meningkat pada laki-laki yang
lebih tua dan merokok dibanding laki-laki muda (untuk angka waktu yang lebih lama) dan terhadap
gonadotiksin yang dapat menyebabkan kerusakan DNA. Ada juga bukti yang menyatakan bahwa
dengan meningkatnya udia laki-laki mungkin meningkatkan risiko keguguran spontan pada wanita
muda. Apa saja mekanismenya, penurunan fertilitas dengan peningkatan usia laki-laki dalam pasangan
sehat menyatakan bahwa overproduksi sperma normal tidak dapat menyangga sepenuhnya efek
bertambahnya umur. akan tetapi, oleh karena terdapat sedikit atau secara keseluruhan tidak dapat
diukur penurunan fertilitas laki-laki sebelum 45-50tahun, data yang mengindikasikan bahwa
kemungkinan factor penurunan fertilitas laki-laki terkait umur secara keseluruhan adalah sedikt.

Defisiensi Androgen Pada Penuaan Laki-laki

Kadar testosterone serum pada laki-laki dan bertambahnya umur. globulin pengikat hormon seks
(GPHS) dan kadar strogen boleh juga meningkat dalam asosiasi dengan peningkatan obesitas
abdominal. Pada beberapa laki-laki diatas 50 tahun, konsentrasi androgen yang bersikulasi lebih
rendah akan berakibat mengalami tanda gejala klinis defisiensi androgen yang menyebabkan
andropouse. Gejala defisiensi androgen termasuk berkurangnya libido dan disfungsi ereksi,
berkurangnya kekuatan, tenaga dan stamina, irritabilitas dan persepsi tehadap kualitas hidup yang
rendah dan perubahan fungsi kegnitif. Gejala mungkin diiringi dengan perubahan atrofi testis dan
ginekosmasti kuesioner yang tervalidasi tersedia sekarang untuk mengevaluasi laki-laki tua.

Laki-laki dengan gejala dan tanda-tanda defisiensi androgen patut dievaluasi dengan mengukur kadar
testosterone serum total, idealnya pada pagi hari untuk meminimalisasi pengaruh pulsaril dan sirkadion
ritme pada sekresi testosterone. Teststeron serum total termasuk bukan saja testosterone bebas tetai
juga testosteronterikat albumin dan GPHS. Biovabilitas testosterone adalah jumlah testosterone bebas
dan terikat albumin dan pengukuran yag mempunyai kolerasi terbaik dengan densitas mineral tulang
dan seksual dan fungsi kognitif dalam penelitian epidemologik oleh karena kadar testosterone serum
total dalam mengukur testosterone bebas atau biovailabilitas, tetapi akurasi assay testosterone bebas

8
telah dipertanyakan (dibahas dalam bab13) dan tidak ada assay yang tersedia secara luas. Suatu
indeks testosterone bebas (ITB) dihitung dari pengukuran testosterone total dan GPHS menyediakan
secara tidak langsung pengukuran bioavaibilitas testosterone. Suatu consensus dari opini pakar
menyatakan bahwa kadar testosterone total dibawah 200mg/dL membuktikan hipogonad yang menjadi
alas an terapi pada laki-laki simptomatik dengan konsentrasi diantara 200 dan 400mg/dL akan
bermanfaat dan mempunyai kadar diatas itu tidak menyingkirkan defisiensi androgen. Suatu kadar
bioavaibilitas testosterone dibawah rentang normal pada laki-laki dewasa muda normal atau ITB kurang
dari 0,153 juga konsisten denagn diagnosis defisiensi androgen. Pada laki-laki yang terdokumentasi
defisiensi androgen kadar LH serum yang normal atau rendah mencadangkan hipogorad sekunder
yang memerlukan evalusi tambahan dengan pengukuran prolaktin dan MRI untuk mendeteksi adanya
lesy atau massa pada hipotalamus atau pituitori.

Laki-laki diatas usia 50tahun yang mempunyai gejala klinis and laboratorium defisiensi androgen
kandidat untuk terapi androgen. Risiko potensil termasuk retensi cairan, gynecomasti, peningkatan
massa sel darah merah, pemburukan apnea pada waktu tidur, promosi penyakit benigna atau subklinis
maligna prostas dan meningkatka resiko penyakit kardiovaskuler, maka kontrainduksi abslut untuk
terapi termasuk kanker prostate klinis, riwayat atau menderita kanker payudara, peningkatan hematokrit
(>55%) dan sensitifitas terhadap ramuan dalam berbagai formulasi androgen eksogen. Apnea abstruksi
tidur yang berat kedar hematrokit diatas 52%, gejala berat hipertrofiprostat benigna dan kondisi medis
yang dapat diperparah oleh retensi cairan (gagal jantung kongestif) adalah kontradikasi relative terapi
androgen.

Apapun formulasi komersial testosterone boleh digunakan untuk terapi. Terapi androgen termasuk ester
testosterone perenteral (75 ma/minggu atau 150mg setiap 2minggu) implantasi pellet (225mg tiap 4-
6bulan) scrotal (1tempelar/hari) atau tempelar kulit non scrotal (5mg, 1 tempelar/hari) atau gel
testosterone (59/hari). Pada waktu sekarang ada data yang mengindikasi bahwa formulasi lebih
unggul.tujuan teropeuti adalah untuk meningkatkan konsentrasi testosterone serum melebihi nilai pra
terapi tanpa melebihi nilai rentang norma pada laki-laki dewasa muda. Dinidroepiondrosterone oleh
diubah menjadi testosterone dan boleh diperoleh secara komersil sebagai suplemen kesehatan oral.
Secara umum dosis standar (50-100mg/hari) tidak menaikkan konsentrasi testosterone serum
walaupun dosis yang lebih tingg.

Terapi androgen harus dimonitor karena resiko jangka panjang dan keuntungan terapi belum ditegakka
suatu pemeriksaan fisik dasar (payudara, jantung, paru-paru, prostat) antigen spesifik prostat serum
dan pemeriksaan darah lengkap harus diperoleh. Biopsi prostat direkomendasikan bila hasil

9
pemeriksaan digih rectal atau antigen spesifik prostate serum abnormal. Dalam waktu 3 bulan setelah
permulaan terai, laki-lai yang menerima terapi androgen dievaluasi untuk peningkatan berat badan dan
tanda-tanda kemunculan edema perifer, ginekomasti atau nyeri payudara, gangguan tidur atau
pembesaran prostate juga direkomendasikan untuk monitoring hemoglobin atau hematrokrit dan
antigen spesifik prostate serum kenaikan cepat antigen spesifik prostat (> 1ng/mL) beberapa waktu
setela terapi dimulakan mencadangkan posibilitas adanya kanker prostate yang tidak terdeteksi dan
menjadi alas an untuk menunda terapi sehingga melalui evaluasi prostate yang lengkap. Testosteron
yang bersirkulasi juga harus diukur untuk memastikan bahwa terapi mencapai konsentrasi target, tetapi
respon klinis subyektif merupakan cara terbaik untuk menilai efektifitas terapi endrogen empiric. Laki-
laki dengan respon klinis yang baik dengan tidak ada efek yang merugikan dan kadar testosteron
normal boleh melanjutkan terapi tetapi harus control setelah 6 bulan dan minimal 1kali setahun, setelah
itu harus dipikirkan bahwa respon klinis boleh merefleksi reaksi placebo. Jika osteoporosis merupakan
salah satu indikasi untuk terapi, densitas mineral tulang harus dievaluasi ulang setidaknya 1-2tahun
setelah terapi dimulai.

Evaluasi Infertilitas Laki-laki

Infeertilitas laki-laki boleh diakibatkan oleh berbagai kaura. Beberapa, seperti obstruksi duktus dan
hipogonadotropik hipogonad, boleh didefinisikan secara akurat dan diterapi secare efektif yang lain,
seperti gagal testis primer, boleh didenifisikan tetapi tidak dapat diterapi. Malangnya infertilitas laki-laki
kebanyakan idiopatik. Walaupun jarang, infertilitas laki-laki mungkin juga merupakan indikasi pertama
adanya kondisi medis serius yang mendasari. Evaluasi infertilitas laki-laki harus mengarah ke tujuan-
tujuan sebagai berikut:
Untuk mengidentifikasi dan mengoreksi kaura spesifik infertilitas, bila mungkin
Untuk mengidentfikasi individu yang mana tidak boleh dikoreksi tetapi dapat diatasi dengan IUI
atau menggunakan berbagai bentuk ART
Untuk mengidentifikasi individu dengan abnormalitas genetic yang mungkin mempenaruhi
kesehatan keturunan yang dapat dihasilkan dengan penggunaan ART
Untuk mengidentifikasi individu dimana infertilitasnya tidak bisa dikoreksi maupun diatasi
dengan ART, dimana adopsi atau penggunaan sperma donor sebagai pilihan untuk
dipertimbangkan.
Untuk mengidentifikasikan adanya kondisi medis yang mendasari yang mungkin memerlukan
perhatikan medis spesifik.

10
Indikasi Untuk Evaluasi
Evaluasi untuk pasangan laki-laki harus dimulai pada waktu yang sama dengan pasangan wanita
secara umum bila kehamilan gagal terjadi dalam 1 tahun dengan hubungan biasa tanpa proteksi.
Evaluasi lebih awal diindikasikan untuk laki-laki dengan faktor risiko infertilitas yang jelas, yang
pasangannya berusia diatas 35tahun (dimana penting untuk mengidentifikasikan semua factor potensial
infertilitas secepat dan seefisien mungkin) dan laki-laki yang mempunyai alas an untuk
mempertanyakan fertilitas mereka.

Pada pasangan laki-lai riwayat medis dan pemeriksaan fisik yang paling relevan mencakup sebagai
berikut:
Riwayat
Durasi infertilitas dan fertilitas sebelumnya
Frekuensi coitus dan adanya disfungsi seksual
Hasil evaluasi atau terapi untuk infertilitas sebelumnya jika ada
Riwayat penyakit masa kecil dan perkembangan
Riwayat operasi sebelumnya, indikasi dan hasilnya dan enyakit sistemik (DM,ISPA)
Sebelumnya menderita atau terpapa terhadap penyakit menular seksual
Paparan terhadap toksin lingkungan, termasuk panas
Pengobatan sekarang dan alergi
Pekerjaan dan penggunaan tembakau, alcohol dan narkoba lainnya

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksan penis termasuk lokasi meatus urethra
Palpasi testis dan menentukan kurannya
Kehadiran dan konsistensi kedua vasa dan epipidemis
Adanya varikokel
Karakteristik seksual sekunder termasuk habitus badan, distribusi rambut dan perkembangan
payudara
Pemeriksaan rectal digiti

Riwayat criptochidism atau orkitis campak mencadangkan posibilitas atropi testis waktu dan luapnya
perkembangan seksual sekunder bisa menjadi tanda posibilitas endotermopati. Obstruksi duktus boleh

11
terjadi akibat infeksi penularan seksual. Diabetes mellitus (disfungsi leher vasica urharia berakibat
ejakulasi retrograde) dan fibrosis kistik (berkaitan tinggi dengan ketidakhadiran vasa deferens
congenital) adalah penyakit yang dapay merintangi fertilitas pada laki-laki. Perbaikan hernia inguinalis,
transplantasi renal dan bedah skrotum berkaitan dengan cedera yang tidak dikenal pada vasa deferens.
Bedah retroperitoneal boleh mendisrupsi jalur saraf dan mengakibatkan disfungsi ejakulasi, terapi
dengan bioker alfa, tentolamin, metildopa, guanetidin atau reserpin juga mempunyai efek yang mirip.

Bila evaluasi fertilitas terarah oleh ahli ginekologis, pemeriksaan fisik laki-laki boleh jadi ditunda
menunggu hasil analisis semen pertama bila tidak ada riwayat abnormalitas enitalia laki-laki, trauma,
operasi atau disfungsi seksual. Akan tetapi riwayat reproduksi yang abnormal atau analisis semen
adalah indikasi untuk tambahan evaluasi formal yang boleh dilakukan oleh ginekologis yang
mempunyai ketrampilan dan pengalaman, tetapi biasanya lebih sering dilakukan oleh urolog atau ahli
lain dalam reproduksi laki-laki.

Penyebab Infertilitas pada Laki-laki

Ada banyak penyebab infertilitas pada laki-laki, namun penyebabnya bisa dibagi dalam 3 sebab utama
yaitu: produksi sperma yang abnormal, fungsi sperma yang abnormal dan adanya abstruksi pada
sistem duktal.

Produksi sperma yang abnormal karena kegagalan testikular primer (hiperganodapne hipoganoderm)
disebabkan oleh kelainan genetik (sindrom kinefelter, Y kromosom mieiodeletion) atau kerusakan
secara ameli pada testis yang bisa di aratommya (kriptokidisme, vericocele) karena infeksi (orhismump
s) atau ganadotropin stimulasi ganadotropin yang kuat juga penyebab produksi sperma yang jelek.
Stimulasi yang kuat bisa karena kelainan genetik (defisrensi gonadotropin) efek amek atau indisek dari
tumor pituitori atau hipothalamre atau penggunaan androgen eksogen. Fungsi sperma yang jelek aau
abnormal dikarenakan beberapa penyebab seperti antibodi antisperma, peradangan oada saluran ginjal
(prostatitits), varicocele, kegagalan reaksi akromosome, abnormal pada brokemia (oksigen yang reaktif)
atau mesalah pengikatan atau penetrasi sperma pada daerah payudara. Pada saat obstruksi pada
sistem duktal disebabkan oleh vasektomi, ksrgenital aromali (gagalnya pembentukan vas deferens)
atau obstruksi secara kargenital atau didapat pada epipidemis atau duktus ejakuatori. Namun
kebanyakan penyebab infertilitas pada laki-laki adalah idiopatik yang mungkin karena pemahaman
mengenai mekanisme fungsi testikular belum cukup mendalam.

12
Gonadotoxin. Berkaitan dengan penjelasan lingkungan seperti cuaca panas, merokok, radiasi besi,
bahan organik dan badan pestisida. Perubahan suhu pada scrotal bisa mengganggu proses
spermatogenesis, penurunan pergerakan sperma melemah. Teorinya lingkungan pada suhu tinggi
seperti cuaca yang panas, mandi air panas, spa, pemakaian celana ketat dan pekerjaan yang kurang
pergerakan (duduk pada jangka eaktu lama seperti supir) bisa menurunkan fertilitas tetapi belum
dibuktikan lagi. Sementara itu kebiasaan merokok, alkohol dan penggunaan marijuana atau kokain bisa
menurunkan kualitas sperma dan penurunan kadar testosteron.

Beberapa jenis obat seperti simetidin, spironolactone, nitrofurans, sulfasalazine, erythromysin,


tetracyclines dan chemotherapeutic agents) mempunyai efek gonadotoxin. Amun beberapa jenis
antibiotik relatif aman penggunaannya seperti cephalasparin, penisillin, gumalanes dan
alphamethaxazole trimetethaprim terdapat obat yang bersifat reversible apabila penggunaannya
dihentikan.

Analisa Semen

Sering ditemukan hasil analisa semen yang abnormal pada laki-laki infertil. Tetapi didapatkan juga hasil
yang normal pada kasus disfungsi seksual pemeriksaan analisa semen harus dilakukan minimal 2 kali
dengan jarak waktu 4 minggu. Namun parameter/hasil analisa bisa bervariasi antara laki-laki yang
infertile waktu dilakukan pemeriksaan.maka pemeriksaan yang hanya dilakukan 1 kali tidak bisa
digunakan untuk mendukung diagnosis yang kuat. Bila tidak didapatkan keluhan/kecurigaan disfungsi
seksual, maka parameter yang nrmal pada analisa semen bisa menyingkirkan diagnosis ketidak
suburan pada laki-laki. Analisa semen yang abnormal memerlukan pemeriksaan tambahan seperti
endrokrin,urologi dan genetik.

Pengambilan Sampel Semen

Pengambilan sampel semen dianjurkan setelah tidak berhubungan suami-istri antara 2-3hari. Interval
yang pendek (kurang dari 3hari) menyebabkan sampel semen yang dihasilkan jelek dan penurunan
desintas sperma tetapi tidak memberi efek pada morfologi dan mafiertas sperma itu sendiri. Jika jarak
lebih dari 3hari dikatakan mampu menghasilkan sampel semen banyak dan densitasnya, tetapi juga
bisa memberikan hasil yang abnormal pada immatilitas dan morfologi sperma itu sendiri. Sampel semen
bisa juga diambil sewaktu berhubungan menggunakan kondom yang tidak mengandung agen

13
spermacidal (dilubrikasi dengan nonaxyhal-9) tetapi teknik itu sudah tidak digunakan karena
produksinya yang sudah dihentikan disebabkan mengingat kadar transmisi HIV. Sampel yang diambil
seteah hubungan seks mempnyai resiko untuk ddapatkan sperma dengan kepekatan yang rendah.
Teknik yang terbaik untu pengambilan sampel ialah pada waktu masturbasi dan disimpan langsung
kedalam bekas yang bersih. Ini bisa dilakukan pada ruang khusus yang disediakan di laboratorium
pemeriksaan atau dirumah. Sampel yang dibawa dari rumah harus disimpan pada suhu ruang atau
suhu badan selama proses transportasi. Setiap sampel harus diperiksa dalam waktu 1 jam setelah
diambil.

Kadar Normal

Kadar normal yang didapatkan hasil dari perbandingan antara kelompok laki-laki tidak subur dan
kelompok laki-laki yang subur tanpa mengambil melihat faktor ketidaksuburan pada wanita namun
kadar normal ini tidak bisa mewakili kadar rata-rata pada semua laki-laki yang tidak subur. Nilai normal
tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis tidak subur pada laki-laki karena bisa saja
didapatkan hasil yang normal pada laki-laki tidak subur. Tetapi ada juga nilai parameter yang sama
pada laki-laki tidak subur dan subur. Hasil parameter yang abnormal bisa mengarah ke faktor tidak
subur leki-laki tetapi masih perlu didukung dengan pemeriksaan tambahan. Pada sampel dengan
jumlah yang sedikit atau proporsi sperma normal dan mortilitasnya yang abnormal perlu dikonfirmasi
jika mendapatkan hasil desintas sperma yang normal. Namun kemungkinan diagnosis mengarah ke
interfilitas lebih tinggi jika didapatkan hasil yang abnormal pada 3 parameter utama: konsentrasi,
motilitas dan morfologi. Probilitasnya 2-3 lebih tinggi jika satu parameter ini abnormal, 5-7 lebih tinggi
jika 2 parameer dan 16kali lebih tinggi jika ketiga parameter.

Prosedur untuk semen analisa sangat bervariasi di praktek-praktek rumah sakit dan laboratorium.
Menurut WHO untuk mendapatkan hasil yang akurat, analisa semen perlu dilakukan dilaboratorium
yang mempunyai program pengawasan yang berkualitas seperti telah ditentukan oleh Clinical
Laboratory Improvement Amendments (CLIA;www.hcta.gor/medical/elia/eliahome.htm)
Berikut adalah kadar normal yang ditentukan menurut WHO:
Analisa semen Nilai Normal
Jumlah 1,5-5,0 mL
pH >7,2
Viskasiti <3 (skala 04)
Sperma >20 juta/mL

14
Jumlah Sperma >40juta/ejakulas
Percent Motility >50%
Forward progression >2 (antara 0-4)
Morfologi >50% normal
>30% normal
>14% normal
Sel Bulat <5 juta/mL
Agglutinasi Sperma <2 (antara 0-3)
Nilai normal dan prosedur penentuan kepekatan dan motiliti sperma bisa berubah dari dengan
perubahan waktu namun tidak untuk morfologi sperma. Pada topik morfologi sperma akan dibahas
tentang rasionalnya atas standard perubahan morfologi sperma.

Volume Ejakulasi dan pH

Jumlah ejakulasi yang sedikit atau tidak ada sama sekali bisa karena gagalnya emisi, engambilan
sampel yang tidak adekuat, indervoli abstinan yang pendek, kelainan kongenital yang bisa karena gagal
pembentukan vas deverens. Abstruksi pada diktas ejakulatori, hipogonadism atau ejakulasi reprograde.
Mayoritas semen dihasilkan di hasikel semen yang berfungsi embriologinya dengan vasa deferens.
Sekresi semen mengandng fruktosa dan bersifat basa. Pada laki-laki tanpa pertumbuhan vasa deferens
bilateral secara kongenital, maka resikel semennya bersifat hipoplastik atau tidak ada sama sekali, jadi
semen yang dihasilkan bersifat asam (pH <7,2) yang bisa mengandung fruktosa yang sedikit atau tidak
ada sama sekali. Ini menyebabkan prostate yang bersifat asam yang tinggi. Karakteristik ini juga bisa
diketemukan pada laki-laki dengan abstruksi pada duktus ejakulatornya. Oleh karena duktus ejakulatori
adalah penyatuan dari vasa dan duktus yang mengalir ke vasikel semen maka kepekatan fruktosa pada
semen akan rendah dengan derajat abstruksi yang tinggi (hanya mengandung sekresi prostate) maka
sampel semen tidak mengandung sperma/fruktosa sama sekali. Pada kasus hipoganadal karena
kegagalan testikular secara primer atau sekunder juga menghasilkan jumlah yang sedikit sewaktu
ejakulasi disebabkan oleh pengaruh androgen. Maka apabila kadar androgen terganggu, sekresi
vesikel semen dan prostate turut terpengaruh.

Ejakulasi refrograde andeteksi apabila ditemukan volume ejakulasi <1mL dan juga bisa ditentukan elalui
pemeriksaan urinaliers past-ejakulasi tetapi tidak dipergunakan pada kasus hipogonaderm. Kelainan
kongenital, prosedur yang tidak standart sewaktu engambilan sampel urinase past-ejakulasi melalui
proses senrifuse selama 10menit pada tidak kurang 300g, kemudian dilihat dengan menggunakan

15
mikroskop pada magnifikasi 400x. pada laki-laki yang tidak menghasilkan sperma atau menghasilkan
jumlah yang sedikit sewaktu ejakulasi, temuan sperma pada pemeriksaan urinase tetrograde
menunjukkan adanya ejakulasi retrograde. Untuk menegakkan diagnosis ejakulasi retrograde pada
aligasperma perlu dilihat/observasi lebih banyak jumlah sperma karena kemungkinan adanya
kontaminasi.

Jumlah dan Kepekatan Sperma

Dikatakan azoosperma apabila tidak ditemukan sama sekali pada pemeriksaan mikroskopik. Privalensi
azoospermia pada semua laki-laki 1% dan pada laki-laki tidak subur 10-15%. Sampel semen
disentrifuge pada kelajuan tinggi (3.000g selama 15menit) dan dilihat dibawah mikroskope dengan
magnifikasi 400x. diagnosis azoospermia apabila tidak ditemukan sperma pada 2 pemeriksaan yang
berlainan. Azoospermia diklasifikasikan kepada abstruktif (dengan produksi sperma yang normal) dan
non-obstruktif (spermatogenesis yang rendah atau tidak ada sama sekali)

Abstruktif azoospermia disebabkan oleh sembatan pada program duktus; dari duktus efferent hingga
duktus ejakulator lainnya bisa karena infeksi berat, trauma ratrogenre sewaktu operasi skratal/inguuinal
atau kongenital anomali. 40% kasus azoospermia diseabkan oleh abstruksi. Penyebab non abstruktif
azoospermia bisa karena penyakit testikular intrinsik (gagal testikular primer) atau endokrinapati dan
keadaan yang menghambat spermatogenesis (gagal testikuler sekunder). Pada laki-laki yang
mengalami azoospermia jenis nonabstruktif dapat ditemukan produksi sperma yang menurun
diakibatkan dari transportasi yang tidak kuat dari epipidimis dan sekresinya menghambat proses
ejaulasi sperma. 1/3 laki-laki yang mengalami azoospermia jenis nonabstruktif dapat dideteksi melalui
pemeriksaan mikroskopik. Penelitian ini praktikal signifikan karena beberapa kasus dengan
azzospermia bisa sembuh tanpa memerlukan tindakan operatif untuk IVF (TESE, testikular sperm
extraction)

Oligospermia didefinisikan apabila densitas sperma <20juta/mL dan dikatakan berat apabila kepekatan
sperma <5juta/mL. kemungkinan untuk berlakunya konsesi meningkat dengan kepekatan sperma 40-
50juta/mL tetapi tidak dipengaruhi oleh densitas sperma yang tinggi. Hasil penelitian di Amerika Serikat
membandingkan parameter semen pada laki-aki subur dan tidak subur dengan keduanya mempunyai
pasangan yang normal, menunjukkan resiko terjadinya ketidaksuburan adalah 5x apabila densitas
sperma <13,5juta/mL (5,3 CI=3,3-8,3). Pada penelitian di Eropa dengan design studi yang sama,
didapatkan densitas sperma pada laki-aki tidak subur 14juta/mL. oligospermia dikaitkan dengan

16
varikocele, hipoganodism atau hapusnya semen pada kromosom Y. pemeriksaan genetik dan endokrine
diperlukan untuk laki-laki dengan oligospermia berat.

Jumlah sperma adalah hasil volume sperma dikalikan dengan kepekatan sperma jumlah sperma bisa
saja normal pada aligospermia bila volumenya tinggi atau pada volume yang rendah tetapi densitasnya
tinggi. Beberapa penelitian menunjukkan rata-rata jumlah sperma menurun dari beberapa waktu yang
disebabkan oleh paparan racun dan bahan kimia yang menyerupai estrogrn (xenaestrogens). Namun
ada juga yang membuktikan tidak adanya signisikant.

Matiuti dan Progesi Sperma, Jumlah Matiuti dan Viabilitas Sperma

Matiutas sperma adalah persentase jumlah poplasi sperma pada keadaan/ kondisi sperma FORWARD
PROGRESSION ditentukan melalui skala 0-4 dan dikatakan cepat (dkala 34), perlahan (skala 2) dan
tidak progresif (skala 0-1), jumlah matiuti yang progresif diwakili oleh persent sperma dengan skala 2-4.
keberhasilan konsepsi tinggi dengan peningkatan matiuti sperma sebanyak 60%. Menurut studi di U.S
resiko infertilitas meningkat dari 32%. Pada studi lain, nilai ambang untuk membedakan kelompok fertil
dan infertil pada 45% dan 28% pada persen ke-10 untuk motiliti laki-laki subur.

Total motiliti sperma dihitung dari total sperma dan persen sperma yang progresif motilitinya dan
mewakili anggaran jumlah sperma yang aktif pada ejakulasi pada 50% pemrosesan contoh semen
untuk IUI menggunakan total motiliti sperma untuk menganggarkan jumlah total sperma yang motile.
Untuk mengetahui probilitas untuk terjadinya kehamilan melalui teknik IUI dalam menangani faktor
ketidak suburan pada laki-laki.

Umumnya, motiiti sperma yang jelek (astherospermia) suspek pada disfungsi testikular. Astherospermia
disebabkan oleh antibody antisperma, infeksi saluran genital (leukosit dalam semen), abstruksi parsial
pada duktus ejakulator atau di lokasi reveksal vasektomi (reanastomosis) varicocele dan interval
hubungan yang terlalu panjang.

Apabila ditemukan jumlah sperma yang n on-motile yang banyak menunjukkan adanya sindrom silia
immature tetapi sangat jarang. Sindrom sillia immature merupakan sindrom dengan sperma yang
mempunyai kelainan struktur pada ekornya dan menyebabkan tidak bisa berenang. Ia dikatakan
individual tidak subur yang mempunyai sindrom ini cenderung untuk mengalami infeksoi saluran
pernapasan kronik karena sillia pada saluran pernapasannya juga mengalami kelainan struktural. Jika

17
erkaitan dengan situs invensus maka sindrom sillia immatile ini juga dikenali sebagai sindrom
kartagener. Diagnosis ditegakkan menggunakan mikroskop elektron untuk pemeriksaan sperma.

Jika tidak ada sperma motile yang ditemukan, bisa dilakukan test viabilitas sperma untuk membedakan
antara sperma yang tidak bergerak (immotile) dengan yang mati. Caranya dengan mengambil semen
segar dan ditambahkan dengan pewarna suprantial (eosin Y atau trypan biru); sperma dengan fungsi
membran yang tidak akan menyerap pewarna tersebut. Metode lain yang digunakan adalah test
pembengkakan sperma hipo-asmatik. Pada test ini sperma diinkubasi di dalam larutan hipo-asmatik.
Sperma dengan fungsi membran yang normal dapat ditemukan pembengkakan pada ekornya
disebabkan adanya transportasi melalui membrannya. Tes ini bisa digunakan untuk identifikasi sperma
hidup yang non-motile untuk ICSI pada laki-laki yang menghasilkan sperma motile yang sedikit.

MORFOLOGI SPERMA

Morfologi sperma menunjukkan kualitas spermatogenesis. Abnormal morfologi (terataspermia)


ditentukan pada lokasinya samada pada kepala, leher atau ekor. Kandungan sitopiasma yang lebih dari
separuh pada kepala dibandngkan dengan sperma normal menunjukkan adanya efek khusus. Sperma
normal harus ditentukan dari semua aspek. Teratospermia bisa karena varicocele dan kegagalan
testikular secara primer atau sekunder ini bisa dilihat dengan adanya abnormalitas pada kepekatan dan
motiliti sperma atau bisa saja sebagai abnormalitas yang terisolasi.

Kriteria WHO dalam evaluasi morfologi sperma hampir sama seperti kruger (tygergeng) atau strict
kriteria berdasarkan usaha identifikasi prediktor fertilisasi pada siklus IVF. Menurut strict criteria
morfologi sperma adalah normal dilihat pada effisiensi fertilisasi in vitro dan persen sperma dengan
morfologi yang normal. Biasanya kadar fertilisasi paling tinggi dengan 14% atau lebih normal sperma,
jelek (7-8%) apabila sperma dengan morfologi normal kurang dari 4% dan infermediate apabila antara
4%-14%. Studi yang dijalankan untuk mendapatkan nilai prediktif untuk morfologi sperma pada IVF.
Nilai morfologi sperma yang didapatkan bisa digunakan untuk prediksi kemampuan fertilisasi dengan
oocyte matang.

Morfologi sperma bukan saja dapat memprediksi efskerensi fertilisasi pada in vitro tetapi juga untuk
keberhasilan fertilisasi in viva. Beberapa penelitian dilakukan menggunakan parameter semen yang
didapatkan dari pasangan yang belum mempunyai anak dengan penyebabnya tidak diketahui dan
dibandingkan dengan parameter pada laki-laki yang subur dan tidak subur. Namun pada studi dipilih
laki-laki dengan pasangan yang tidak mempunyai faktor infertilitas. Manakala kepekatan sperma, motiliti

18
yang progresive dan morfologi sperma yang kuat mempunyai nilai ambang untuk menyingkirkan kasus
infertilitas dan fertilitas. Pada 2 studi yang berlainan didapatkan bahwa resiko laki-laki untuk infertile
adalah 4x dengan morfologi normal sperma <9% (3,8, CI=3,0-5,0). Dengan kadar sensitifitas 19% tetapi
spesifisitas 94%. Pada studi lain dengan desain yang sama, nilai ambang untuk identifikasi laki-laki
tidak subur 10%.

Penggunaan parameter morfologi normal sperma yang utuh pada kasus laki-laki dengan oligospermia
atau astherospermia atau infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya mempunyai klinikal praktis yang
berkaitan pada laki-laki denga faktor infertilitas ringan, tetapi yang paling sesuai adalah IUI (dengan
atau tanpa stimulasi ovari) manakala saperavulasi dan IUI atau IVF bisa menjadi terapi pada kasus
dengan faktor infertilitas pada laki-laki atau ratrogenik untuk mengetahui kaitannya dengan siklus dan
morfologi sperma. Didapatkan probabilitas terjadi konsepsi pada IUI lebih tinggi dengan morfologi
sperma normal yang utuh >5%.

Walaupun tidak didapatkan nilai ambang yang stadard pada morfologi sperma untuk menyingkirkan
kemungkinan terjadinya kehamilan dengan terapi IUI, tetapi masih diperlukan perhatian dan diskusi
dalam menentukan terapi untuk faktor infertilitas laki-laki atau kasus ratrogenic. Hal yang erlu
diperhatikan selain morfologi sperma dan siklusnya sendiri adalah umur pasangan, durasi infertilitas,
biaya, logistik, resiko, prognosis dan terapi alternatif.

Seperti parameter semen yang lain, nilai standard untuk morfologi sperma bisa bervariasi antara
individual, laboratorium dan rumah sakit. Maka dengan program kawalan kualitas digunakan untuk
memastikan akurasi dan konsistensi data. Namun faktor kemahiran dan pengalaman bida juga
mempengaruhi hasil yang akan didapatkan. Standard WHO pada 19,87,1992 dalam klasifikasi
morfologi sperma masih digunakan di beberapa laboratorium untuk pemeriksaan analisa rutin semen.
Selain morfologi sperma, volume sperma, jumlah sperma dan motiliti sperma juga membantu dalam
identifikasi kasus dengan faktor infertilitas pada laki-laki. Pemeriksaan menggunakan fasilitas yang baik
sebelum terapi/manageent ditentukan.

LEUKOSITASPERMIA dan SEL BULAT

Pada analisa semen rutin, sel bulat isa dari sel epiteliat, sell prostate, sperma immatur (spermatogonia,
spermatisia bulat, spermaiosit) dan leukosit maka sulit untuk dibedakan jika mendapatkan sell bulat
lebih 5juta/mL, pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk membedakan antara leukosit dan sperma

19
immatur dan true leukositospermia (> 1juta leukosit/mL) yang mengarah ke infeksi/inflammas saluran
genital. Sell bulat yang diduga leukosit perlu dipastikan menggunakan pewarna khusus; tes biokimia
atau teknik immnohistokimia. Leukositospermia merupakan penyebab motiliti dan fungsi sperma yang
jelek, namun belum ada studi yang dapat membuktikan adanya hubungan leukositaspermia pada laki-
laki dengan prostatitis kronik dengan parameter semen yang abnormal. Namun adanya
leukositosperma merupakan ursalyticum untuk dilakukan kultur semen (mycoplasma haminis,
ureaplasma ursalyticum, chlamydia). Untuk dilakukan kultur, penis harus dibersihkan menggunakan
betadine untuk mengurangi resiko kontaminasi leukositospermia juga dapat ditemukan pada kasus
cedera baang spinal namun belum diinduksikan lagi.

AGGLUTINASI SPERMA dan ANTIBODI ANTI-SPERMA

Blood-testis karrier berfungsi melindungi sperma reaksi immne (sperma dapat hiduup setelah
kompetensi immunenya telah wujud), tetapi adanya diserupsi pada Blood-testis karrier, maka sperma
akan terpapar ke darah dan menghasilkan respon antigenik. Antara faktor resiko antibodi antisperma
adalah abstruksi duktus, riwayat infeksi pada genital, trauma/tarsi testikular dan reversal sterilisasi
(vacovasactomi atau vasapididimistomi). Antibodi ansperma bisa ditemuan di dalam serum tetapi tidak
mempunyai segnificant secara klinikal. Antibodi yang mengikat sperma bisa menginterupsi motiliti
sperma dan menghalang proses fertilisasi. Agglutinasi sperma adalah tanda adanya antibody
antisperma. Ada yang menjadikan faktor infertilitas ratrogenic sebagai indikasi untuk dilakukan tes
antibodi antisperma. Tes dilakkan menggunakan paksial lateks dan menempel padanya yang kemudian
akan mengikat pada antibodi pada sperma. Namun nilai standard belum dapat ditentukan malah kadar
antibodi bisa merubah tanpa terapi.

Kadar kehamilan rendah untuk kasus dengan positif antibodi antiserma dibandingkan dengan hasil
yang negatif. Kemungkinan semakin rendah jika >50% antibodi antisperma yang ada . antibodi
antisperma sering berhubungan dengan hasil tes post-coital yang jelek namun tes ini sudah tidak
dilakukan lagi karena tidak dapat dibuktikan dasil nilainya. IUI adalah terapi yang efektif dan sering
dianjurkan selain IVF untuk antibodi antisperma dan penyebab ratrogenine infertilitas. Pemeriksaan
antibodi antisperma sering dilakukan apabila IUI gagal atau adanya indikasi IVF maka ICSI bisa
mendeteksi efek dari antibodi antibodi antisperma.

20
Viskosity Semen
Viskosity semen ditentukan dari derajat 0-4. asthenospermia dikaitkan dengan hiperkositi semen tetapi
penyebabnya tidak diketahui. Infeksi saluran genital dan antibodi antisperma juga dikatakan penyebab
hiperviskositas semen tetapi tidak dapat dibuktikan. Namun parameter ini tidak mempunyai signifikan
yang kuat dalam menghubungkan disfungsi aksesori giand (prostate, seminal resietes) dengan
meningkatnya semen viskositas dan kasar pH dan fruktosa yang abnormal.

TEST FUNGSI SPERMA

Walaupun parameter utama (kepekatan, motiliti, morfologi) mempunyai dasar yang kuat dalam
menegakkan kasus infertilitas, namun persoalannya apakah sperma bisa menempel, penetrasi dan
fertilisasi dengan ovum secara efektif. Morfologi sperma yang utuh dijadikan sebagai parameter indirek
untuk mengukur fungsi sperma dengan antisipasi pada kadar fertilisasi in vitro oleh karena pemahaman
dan pengukuran fungsi sperma belum bisa ditegakkan secara pasti, maka ICSI digunakan sebagai
infeksi. Namun tes fungsi sperma masih dilakukan tidak semua pasangan dengan faktor infertilitas
bersedia untuk melakukan IVF dan ICSI.

ASSAY PENETRASI SPERMA

Zona pelluaela yang mengelilingi oocyte menghalang masuknya sperma lebih dari satu dan
diifertilisasikan, tetapi masih berkemungkinan untuk berlaku jika dimanipulasi dengan enzim dingesti.
Pada assay penetrasi sperma, telur yang diambil dari hamster yang superovulasi di inkubasi dengan
sperma dan telur yang sudah dipenetrasi atau jumlah penetrasi sperma untuk setiap sel telur, kemdian
dibandingkan dengan mengambil sperma untuk setiap sel telur, kemudian dibandingkan dengan
mengambil sperma dan individual fertile, secara teorinya, tes ini untuk mengevaluasi 4 fungsi khusus
sperma, kapasitas, reaksi akrosome, penyatuan dengan oolemma dan dikondensasi pada ditaplasma
sel telur.

Namun hasil assay penetrasi sperma segala sensitif dengan berbagai kondisi kultur dan prosedurnya
sulit untuk distandarkan. Tes ini bergantung kepada in vitro spontan atau reaksi akrosome secara kimia.
Hasil tes bisa bervariasi dan malah sperma yang didonorkan bisa gagal di dalam tes ini. Nilai prediktif

21
assay penetrasi sperma untuk IVF atau konsepsi secara natural pada pasangan tidak subur bisa
berbeda antara beberapa penelitian karena tergantung dengan pengalaman individual dari
laboratorium. Hasil tes ini juga dikatakan tidak konsisten dengan morfologi sperma yang utuh yang
sering digunakan untuk prediksi adanya proses kesuburan. Penting untuk diketahui bahwa tes ini
memerlukan biaya yang besar, masa yang lama dan tidak semua tempat bisa melakukan pemeriksaan
ini.

Pengujian Ikatan Zona Manusia


Mengingat penetrasi sperma dari telur bebas zona bisa menguji kemampuan sperma untuk
mempenetrasi oosit, sesuai ketentuan, ini tidak menguji kemampuan sperma untuk mengikat dan
mempenetrasi pelusida zona tersebut. Sebaliknya, pemeriksaan ikatan zona manusia menggunakan
zonae biseksi yang diperoleh dari jaringan ovarium yang terpotong dan membandingkan secara
langsung pengikatan subjek tes dan sperma kontrol yang subur. Hasil-hasilnya telah digunakan untuk
memprediksikan fertilisasi in vitro, tapi ketersediaan zonae manusia yang terbatas dan aspek-aspek
teknis tes tersebut secara efektif menghalangi aplikasi melebihi penggunaan sebagai suatu alat
investigasi.

Analisis Sperma dengan Bantuan Komputer


Analisis Sperma dengan Bantuan Komputer (Computer-assisted sperm analysis/CASA) dikembangkan
dalam upaya untuk menetapkan evaluasi yang tepat, otomatis, dan objektif tentang konsentrasi sperma
dan karakteristik gerakan (velositas dan gerakan kepala). Teknologi ini menggunakan instrumen yang
rumit untuk menghasilkan citra video digital untuk analisis; hasilnya sangat tergantung pada metode
preparasi sampel, frame rate, dan konsentrasi sperna. Sampai saat ini, nilai prediktif dari pola gerakan
sperma untuk gerakan dan fertilitas sperma belum ditunjukkan, dan belum ada kelebihan yang
diperlihatkan atas analisis semen manual rutin.

Akrosin dan Reaksi Akrosom


Akrosom adalah struktur yang terikat membran (membrane-bound structure) di ujung kepala sperma
yang mengandung enzim proteolitik yang diperlukan untuk penetrasi pelusida zona tersebut (Bab 7),
dan akrosin adalah salah satu dari enzim-enzim itu. Sperma pria infertil menunjukkan peningkatan
prevalensi hilangnya akrosom spontan dan penurunan reaktifitas akrosom sebagai respon terhadap
perlakuan dengan inofor kalsium. Akan tetapi, relevansi klinis dari ukuran akrosin dan reaktifitas
akrosom abnormal in vitro tetap harus ditetapkan.

22
Uji Biokimia
Uji biokimia fungsi sperma meliputi ukuran fosfokinase kratin sperma dan spesies oksigen reaktif.
Fosfokinase kreatin adalah enzim penting yang dilibatkan dalam pembangkitan, pemindahan, dan
pemanfaatan energi dalam sperma tersebut. Studi di tingkat atau bentuk enzim dalam sperma pria fertil
dan infertil telah menghasilkan temuan yang bertentangan.

Metabolisme oksigen normal membangkitkan spesies oksigen reaktif yang bisa menjadi racun jika
berlebihan. Pada pria fertil dan infertil, leukosit adalah sumber utama spesies oksigen reaktif; sperma
sendiri juga memproduksi spesies oksigen reaktif. Peningkatan level terlihat dalam semen pria infertil
dan diimplikasikan sebagai sebab infertilitas pria yang tak terjelaskan. Peroksidasi membran lipid
sperma dan pembangitan peroksida asam lemak racun bisa mengganggu fungsi-fungsi sperma.
Spesies oksigen reaktif bisa dideteksi dengan pemeriksaan chemilumenescent. Tapi pada saat ini, test
seperti itu murni bersifat imajinasi.

Evaluasi Endokrin
Gangguan endokrin yang melibatkan hypothalamic-pituitary-testicular axis dikenali dengan baik tapi
sebab-sebab tak umum dari infertilitas lakilaki dan sangat tidak umum pada laki-laki yang memiliki
parameter air mani normal. Indikasi evaluasi endokrin pada laki-laki infertil meliputi analisis air
mani abnormal (terutama sekali konsentrasi sperma kurang dari 10 juta/mL), disfungsi seksual
(penurunan libido, impotensi), dan gejala-gejala klinis lain atau temuan-temuan yang
menunjukkan endokrinopati khusus. Evaluasi endokrin dasar dari laki-laki infertil meliputi
ukuran FSH dan total testosteron dan akan mendeteksi mayoritas endokrinopati yang signifikan
secara klinis.

Ketika tingkat testosteron secara keseluruhan rendah (kurang dari sekitar 300 ng/dL), pengujian harus
diulang untuk menguatkan temuan tersebut, dan testosteron bebas, LH, dan prolaksi harus diperoleh.
Bersama-sama, level FSH, LH, dan testosteron membantu membedakan kondisi klinis. Pada pria
dengan hipogonadisme hipogonadotropik, umumnya seluruh level hormon sangat rendah. Pada pria
dengan spermatogenesis abnormal, level FSH bisa normal atau tinggi dan level LH dan testosteron
normal. Pria dengan kegagalan testiskular menunjukkan level FSH dan LH tinggi dan konsentrasi
testosteron rendah atau normal. Pria dengan tumor otak sekresi prolaktin umumnya memiliki
konsentrasi gonadotropin normal atau rendah, testosteron rendah, dan level prolaktin tinggi. Pada pria

23
dengan hipogonadisme gonadotropik, dengan atau tanpa hiperprolaktinemia, pencitraan
resonansi magnetik wilayah otak hipotalamik diindikasikan mengeluarkan lesi massa.

Dibandingkan dengan pria subur, banyak pria tak subur dengan oligospermia parat bisa menunjukkan
rasio testosteron/estradiol menurun, dan perlakuan dengan inhibitor aromatase bisa menormalkan nilai
dan meningkatkan kualitas semen. Data-data ini menunjukkan bahwa beberapa pria dengan
oligospermia parah (kurang dari 5 juta/mL), level testosteron rendah (kurang dari 300 ng/dL), dan
konsentrasi gonadotropin normal mungkin memiliki endokrinopati yang dapat diberi treatment. Karena
itu, evaluasi endokrin bisa diperluas meliputi estradiol dan kalkulasi testosteron (ng/dL) hingga rasio
estradiol (pg/mL); rasio kurang dari 10 menunjukkan orang yang mungkin mendapat keuntungan dari
perlakuan dengan inhibitor aromatase (lihat Perlakuan Medis).

Evaluasi Urologis
Jika tidak dapat dilakukan lebih dini, parameter semen abnormal nyata merupakan indikasi bagi
pemeriksaan fisik seksama oleh seorang urolog atau spesialis lain dalam reproduksi pria;
beberapa pria mungkin juga memerlukan evaluasi urologis lebih jauh.

Pada pria normal, testis-testis tersebut ketat dan mengukur 15-25 mL volume. Uji lunak kecil
menunjukkan kegagalan testikular. Meskipun pria dengan kegagalan testikular primer yang terkait
dengan sindrom Klinefelter (47,XXY) secara klasik tinggi dan enuchoid dengan ginekomastia dan testis
kecil, fenotip berbeda-beda. Pria dengan kegagalan testikular sekunder yang berasal dari
hipogonadisme hipogonadotropik juga bisa menunjukkan virilisasi tak lengkap, eunuchoid body habitus,
dan testis kecil. Bentuk kongenital dari endokrinopati berasal dari kegagalan migrasi neuronal GnRH
selama embriogenesis dan, ketika digabungkan anosmia (ketidakmampuan untuk membaui), dikenal
sebagai sindrom Kallmann. Kesempurnaan Epididymal menunjukkan gangguan pada pria dengan
azoospermia. Diagnosis absensi bilateral kongenital vas deferens dibuat dengan pemeriksaan fisik saja
dan tidak memerlukan sonografi scrotal atau eksplorasi. Palpasi kord spermatik (ereksi dan telentang,
dengan dan tanpa valsalva) bisa mengungkap dilasi abnormal dari urat testikular yang dikenal sebagai
varicocele; sekitar 35% pria dengan infertilitas primer dan sampai 80% dari pria dengan infertilitas
sekunder memiliki varicocele. Varicocele terkait dengan penurunan ukuran testikular, kualitas semen,
dan fungsi sel Leydig dan diberi nilai (nilai 1 3) menurut keparahan. Pemeriksaan rektal digital
menetapkan ukuran dan simetri prostat dan bisa mengungkapkan adanya kista midline atau gelembung
seminal dilasi yang menunjukkan gangguan pembuluh ejakulasi.

Ultrasonik

24
Ultasonografi transrektal diindikasi untuk diagnosis gangguan pembuluh ejakulasi pada pria dengan
oligospermia atau azoospermia parah, palpable vasa, ejakulasi volume rendah, dan volume testis
normal, khususnya ketika semen bersifat asam dan mengandung sedikit atau tanpa fruktosa. Vasografi
menawarkan metode alternatif bagi diagnosis gangguan pembuluh ejakulasi, tapi ultasonografi
transrektal kurang invasif dan mencegah resiko vasal injury. Observasi kista midline, vesikel seminal
dilasi, atau pembuluh ejakulasi menunjukkan tapi tidak menetapkan diagnosis gangguan pembuluh
ejakulasi. Sebaliknya, tidak adanya temuan semacam itu tidak menghilangkan kemungkinan tersebut.
Aspirasi vesikel seminal dan vesikulografi pada panduan ultrasonik transrektal memberikan alat untuk
membuat diagnosis definitif; sperma yang diselamatkan bisa di-cryoperserve untuk digunakan dalam
IVF dengan ICSI. Perlakuan definitif memerlukan reseksi transuretal dari pembuluh ejakulasi.

Ultrasonik transskrotal bisa membantu menjelaskan temuan fisik yang tidak pasti dan menguatkan
adanya massa skrotal. Ultrasonik transskrotal juga bisa mengungkap varicocele nonpalpable, tapi tidak
ada bukti yang menunjukkan mereka memiliki kepentingan klinis.

Ultrasonik renal diindikasi untuk pria dengan agenesis vasal unilateral atau bilateral. Sekitar 25% pria
dengan agenesis vasal unilateral dan 10% pria dengan absensi bilateral kongenital dari vas deferens
memiliki agensis renal unilateral.

Biopsi Testikular
Pada pria azoospermik, biopsi testikular bisa dilakukan untuk tujuan diagnostik atau prognostik. Pria
dengan level FSH serum tinggi tidak memerlukan biopsi diagnostik karena konsentrasi FSH tinggi
adalah diagnostik untuk spermatogenesis abnormal. Meskipun biopsi bisa dilakukan untuk menentukan
kemungkinan bahwa sperma bisa diselamatkan untuk IVF dengan ICSI, hasilnya mungkin tidak begitu
membantu karena produksi sperma bisa dibatasi pada foci khusus dalam testis-testis tersebut.
Sebaliknya, biopsi diagnostik diindikasi untuk pria azoospermik dengan ukuran testikular normal,
setidaknya vas deferensi yang palpable dan level FSH serum normal, karena FSH normal tidak
menjamin bahwa spermatogenesisnya normal. Ketika biopsi dilakukan, porsi jaringan testikular bisa di-
cryoperserve untuk penggunaan dalam siklus perlakuan IVF/ICSI mendatang untuk menghindari
kebutuhan akan prosedur kedua. Biopsi yang mengungkap spermatogenesis normal mengimplikasikan
gangguan pada suatu level yang kemudian harus ditentukan dengan eksplorasi bedah dengan atau
tanpa vasografi (lihat Perlakuan Bedah).

Evaluasi Genetik

25
Abnormalitas genetik bisa menyebabkan infertilitas dengan mengganggu produksi atau transportasi
sperma. Saat ini, yang paling relevan pada infertilitas pria dan perlakuannya meliputi: (1) mutasi dalam
gen regulator konduktansi transmembran fibrosis sistik (CFTR) yang sangat terkait dengan absensi
bilateral kongenital vas deferens; (2) anomali kromosom yang menyebabkan disfungsi testikular
(sindrom Klinefelter; 47, XXY); dan (3) mikrodelesi kromosom Y yang terkait dengan abnormalitas
spermatogenesis. Kondisi-kondisi itu memiliki implikasi yang meluas melampaui hubungannya dengan
azoospermia dan oligospermia berat karena bisa memiliki konsekuensi bagi anak dari pasangan yang
terkena dampaknya. Idealnya, konseling genetik seharusnya ditawarkan sebelum dan setelah uji
genetik.

Mutasi Gen Fibrosis Sistik


Spektrum vasal aplasia ini meliputi tidak hanya absensi bilateral kongenital vas derefens, tapi juga
absensi unilateral vas deferens, absensi parsial bilateral vas atau epididimida, dan obstruksi epididimal.
Hubungan antara absensi bilateral kongenital vas deferens dan mutasi gen CFTR sangat kuat; hampir
semua pria dengan fibrosis sistik memiliki absensi bilateral kongenital vas deferens dan setidaknya dua
pertiga pria dengan absensi bilateral kongenital vas deferens memiliki mutasi CFTR yang dapat
ditunjukkan. Gen tersebut menyandikan protein yang terlibat dalam pembentukan vesikel semen dan
sistem pembuluh reproduksi pada pria. Meskipun sekitar 4% pria Kaukasus membawa mutasi gen
CFTR yang diketahui, absensi bilateral kongenital klinis vas deferensi jauh lebih jarang karena
penetransi rendah dalam individu heterozigot. Spekulasi umum, dan asumsi klinis yang bijaksana, yaitu
bahwa sebenarnya semua pria dengan absensi bilateral kongenital vas deferens mungkin memiliki
mutasi seperti itu, beberapa diantaranya memiliki frekuensi carrier rendah dan bahkan belum
didefinisikan. Pria dengan absensi bilateral kongenital vas deferens atau bentuk vasal aplasia
yang lebih ringan, serta pasangan wanitanya, harus di-screening mutasi CFTR sebelum upaya
waktu kehamilan melalui ART untuk menentukan resiko transmisi fibrosis sistik atau absensi
bilateral kongenital vas deferens ke anaknya.

Anomali Kromosom
Secara keseluruhan, prevalensi anomali kromosom pada pria infertil sekitar 7% dan berbainding terbalik
yang terkait dengan konsentrasi sperma; prevalensi tinggi pada pria azoospermik (10-15%), lebih
rendah pada pria alogospermik (sekitar 5%) dan sangat rendah pada pria dengan kualitas semen
normal (kurang dari 1%). Sejauh ini, anomali kromosom paling umum pada pria infertil adalah sindrom
Klinefelter (47, XXY, 46, XY/47.XXY) yang berjumlah sekitar dua pertiga abnormalitas kromosom pada
pria infertil. Abnormalitas kromosom struktural (translokasi, inversi) membentuk mayoritas sisanya.

26
Pasangan dari pria yang terkena mengalami peningkatan resiko kegugulan dan kelahiran anak dengan
aneuploida dan anomali kongenital. Karyotyping seharusnya ditawarkan pada pria dengan
azoospermia nonobstruktif atau oligospermia parah (kurang dari 5 juta/mL) sebelum sperma
mereka digunakan untuk IVF dengan ICSI. Biopsi embrio dan diagnosis genetik praimplantasi dengan
menggunakan flor in situ hibridisasi atau teknik lain untuk mengevaluasi komposisi kromosom bisa
digunakan untuk mengidentifikasi embrio-embrio yang cocok untuk ditransfer.

Mikrodelesi Kromosom Y
Sekitar 7% pria infertil azoospermik dan oligospermik parah memiliki mikrodelesi bagian kromosom Y
yang tidak bisa dideteksi dengan karyotype standar tapi bisa diidentifikasi dengan menggunakan teknik
genetik yang lebih rumit. Sebagian besar mikrodelesi terjadi di wilayah lengan panjang kromosom Y
(Yq11), yang ditunjuk sebagai AZF (azoospermic factor) a (proksimal), b (sentral), dan c (distal), yang
tampaknya meliputi gen-gen yang diperlukan untuk spermatogenesis normal. Banyak pria dengan
mikrodelesi dalam wilayah AZFc hanyalah oligospermik parah, dan mereka yang azoospermik
umumnya memproduksi sperma yang memadai untuk memungkinkan penyembuhan dengan biopsi
testis. Sebaliknya, prognosis pemulihan sperma pada pria dengan mikrodelesi dalam AZFd terkait
dengan spermatogenesis normal dan signifikansi klinisnya tidak diketahui.

Anak laki-laki dari pria dengan mikrodelesi kromosom Y bisa diduga mewarisi cacat dan konsekuensi
klinisnya. Screening mikrodelesi kromosom Y seharusnya ditawarkan pada seluruh pria dengan
azoospermia non-obstruktif atau oligospermia parah (kurang dari 5 juta/mL) yang merupakan
kandidat IVF dengan ICSI.

Struktur Kromatin Sperma


Proporsi signifikan pria infertil meningkatkan level kerusakan DNA, dan bukti saat ini menunjukkan
bahwa orang yang benar-benar memiliki prognosis fertilitas buruk, meskipun semua parameter semen
standar adalah normal. Pria dengan parameter semen abnormal sering menunjukkan level fragmentasi
DNA tinggi, tapi pria dengan seluruh parameter semen normal juga bisa sama. Pemeriksaan struktur
kromatin sperma yang baru dikembangkan adalah sebuah tes yang mengukur proporsi sperma dengan
DNA yang terfragmentasi dan tingkat kerusakan DNA. Tes tersebut belum diterapkan secara praktis,
tapi bisa muncul sebagai alat diagnostik dan prognostik lain yang bermanfaat dalam evaluasi infertilitas
pria.

Perlakuan Medis untuk Infertilitas Pria

27
Dengan beberapa pengecualia spesifik dan penting, infertilitas pria biasanya tidak sama dengan
perawatan medis. Evaluasi yang cermat bisa mengidentifikasi pria-pria dengan kondisi treatable yang
mungkin mendapat keuntungan dari terapi medis

Hipogonadisme Hipoonadotropik
Pria dengan gagal testikular sekunder yang terkait dengan higonadisme hipogonadotropik
mewakili satu keleompok dimana perawatan medis bisa berhasil, setelah sebabnya
didefinisikan. Pada sebagian besar pria yang terkena, defisiensi gonadotropin terisolasi bersifat
kongenital dan terkait dengan pubertas abnormal, yang disebabkan dari sekresi hipotalamik GnRH
pulsatil absen atau abnormal; endokrinopati mungkin aslinya bersifat genetis, yang disebabkan oleh
kegagalan migrasi neuronal GnRH selama embriogenesis (sindrom Kallman), atau idiopatik. Ketika
gangguan tersebut mulai setelah pubertas, pria yang terkena divirilisasi kecuali hipogonadal, impoten,
dan azoospermik.

Meskipun tidak umum, hipogonadisme hipogonadotropik pascapubertas juga bisa muncul sebagai
akibat dari tumor hipotalamik atau tumor otak atau proses inflamasi (sarkoidosis, hemokromatosis,
hipofisitis autoimun). Diantara pria-pria dengan hipogonadisme hipogonadotropik pascapuber, tumor
otak, khususnya prolaktinomas, adalah sebab yang paling umum. Pria dengan prolaktinomas sering kali
menunjukkan impotensi dan defisiensi androgen. Bertentangan dengan mikroadenomas yang
umumnya teridentifikasi pada wanita, tumor pada pria lebih sering berukuran besar (makroadenomas).
Hipogonadisme yang terkait dengan lesi massa hipotalamik atau lesi massa otak bisa berasal dari
hiperprolaktinemia dan gangguan sekresi GnRH pulsatil atau dari pengaruh langsung pada otak melalui
kompresi gonadotrop otak.

GnRH Pulsatil Eksogenus. Pria dengan hipogonadisme hipogonadotropik yang tak terkait dengan
heperprolaktinemia atau lesi massa hipotalamik atau otak bisa dirawat dengan terapi GnRH pulsatil
eksogenus, yang umumnya diberikan secara subkutan melalui pompa infus pulsatil yang dapat
diprogram portabel dalam dosis yang dititrasi secara individu untuk menjaga level serum LH pria
dewasa normal. Perawatan dengan GnRH eksogenus pulsatil bisa berhasil mengembalikan level
sekresi gonadotropin normal dan karenanya menginduksi produksi testosteron dan spermatogenesis.
Meskipun ini adalah perawatan yang sangat khusus bagi pria dengan sekresi GnRH endogen defisien,
terapi GnRH pulsatil eksogenus mahal, tidak praktis, dan mungkin memerlukan waktu lebih lama untuk
mencapai hasil yang diinginkan. Level gonadotropin serum normal bisa dicapai dengan seminggu lebih
sedikit perawatan dan konsentrasi testosteron normal dalam beberapa minggu, tapi stim ulasi

28
spermatogenesis memerlukan waktu yang lebih lama. Bukti spermatogenesis bisa terlihat dalam satu
tahun setelah perawatan dengan GnRH eksogenus pulsatul mulai, tapi sampai 2 tahun terapi mungkin
diperlukan untuk mencapai pertumbuhan testikel maksimum, spermatogenesis, dan fertilitas; pria
dimana endokrinopati muncul setelah pubertas umumnya merespon secara lebih cepat dari pada pria
dengan defisiensi GnRH kongenital.

Gonadotropin Eksogenus. Karena perhatian tentang pubertas yang tertunda umumnya muncul
sebelum kepentingan aktif dalam fertilitas, sebagian besar pria dengan hipogonadisme hipogonadotrpik
mula-mula diperlakukan dengan hCG (untuk merangsang produksi testosteron sel Leydig) atau
testosteron eksogenus; salah satu bisa menginduksi perkembangan seksual sekunder, tapi tak satupun
bisa mengawali dan mendukung spermatogenesis normal. Sebaliknya, hCG (5.000 IU tiga kali per
minggu) sendiri sering kali bisa, tapi tidak selalu, mengembalikan spermatogenesis berarti pada pria
dengan permulaan hipogonadisme hipogonadotropik dewasa. Pada pria dengan hipogonadisme
hipogonadotropik kongenital endokrinopati dan pria dengan permulaan endokrinopati pascapuber yang
tidak merespon perawatan dengan hCG saja, spermatogenesis normal bisa didorong dengan
perawatan gabungan menggunakan hCG dan gonadotropin menopause manusia (hMG, yang
mengandung FSH dan LH) atau FSH murni (450 IU per minggu dalam 2-3 dosis terpisah); perawatan
dengan testosteron eksogenus dan FSH tidak efektif karena tidak dapat menghasilkan konsentrasi
testosteron intratestikuler konsentrasi tinggi yang diperlukan untuk spermatogenesis normal. Ketika
spermatogenesis terbentuk oleh perawatan gabungan hCG dan FSH/hMG, maka bisa dijaga dengan
hCG saja untuk interval yang diperluas, meskipun kualitas semen secara gradual menurun kembali
tanpa perawatan FSH lebih jauh.

Agonis Dopamin. Hipogonadisme hipogonadotropik karena hiperprolaktinemia biasanya tidak umum


terjadi pada pria infertil (sekitar 1%) tapi bisa diberikan perawatan dengan agonis dopamin ketika
teridentifikasi. Perawatan dengan bromokriptin atau kabergolin bisa secara efektif
mengembalikan prolaktin normal dan level testosteron, dan selanjutnya meningkatkan libido,
potensi, kualitas semen, dan fertilitas dalam pria hipogonadal hiperprolaktinemik. Peningkatan
level testosteron dan potensi terlihat dalam waktu sekitar 3-6 bulan setelah level prolaktin normal
tercapai; perubahan dalam kualita semen biasanya terjadi lebih lama. Peningkatan kualitas semen bisa
diharapkan, tapi tidak semua pria mencapai parameter semen normal. Pada pria infertil eugonadal
dengan hiperprolaktinemia, perawatan agonis dopamin cepat mengembalikan level prolaktin normal tapi
memiliki sedikit pengaruh pada kualitas semen. Meskipun level prolaktin sedikit lebih tinggi pada pria
infertil dari pada pria fertil, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa perawatan agonis dopamin pada

29
pria euprolaktinemik dengan oligospermia idiopatik atau astenospermia bisa meningkatkan kualitas
semen atau fertilitas.

Hipogonadisme Eugonadotropik
Pria dengan oligospermia parah (kurang dari 5 juta sperma/mL), level testosteron rendah
(kurang dari 300 ng/dL) dan rasio testosteron (ng/dL)/estradiol (pg/mL) rendah secara abnormal
(kurang dari 10) bisa mendapat keuntungan dari perawatan medis dengan inhibitor aromatase.
Pada pria-pria seperti itu, perawatan (testolakton 50-100 mg dua kali sehari, anatrozole 1 mg per hari)
bisa menormalkan reasio dan meningkatkan kualitas semen.

Hipogonadisme Hipergonadotropik
Tidak ada bukti bahwa bentuk perawatan medis bisa meningkatkan kualitas semen dan fertilitas
pada pria infertil dengan hipogonadisme gipergonadotropik. Untuk pria dengan kegagalan
spermatogenik lengkap, pilihan perawatan satu-satunya adalah inseminasi dengan sperma donor atau
adopsi. Bagi pria dengan oligospermia parah, IVF dengan ICSI mungkin tetap menawarkan
kesempatan sukses yang realistis, tapi evaluasi genetik pendahuluan sangat direkomendasikan.

Ejakulasi yang Memburuk


Pria dengan ejakulasi memburuk yang terdokumentasi mungkin bisa mengambil keuntungan dari
perawatan medis dengan simpatiomimetik (impramin 25 mg dua kali sehari atau 50 mg menjelang tidur,
psudoefedrin 60 mg, atau efedrin 25-50 mg empat kali sehari, fenilpropanolamin 50-75 mg dua kali
sehari), yang diatur pada kontrol sphincter internal. Sebagai alternatif, sperma bisa dipulihkan secara
langsung dari kandung kemih setelah masturbasi; untuk hasil terbaik, pH urin dan osmolalitas (300-380
mOsm/L) harus dikontrol secara hati-hati dengan alkalinisasi urin (sodium bikarbonat 650 mg 4 kali
sehari, mulai 1-2 hari sebelum pengumpulan) dan pengaturan asupan cairan. Ketika upaya-upaya
seperti itu ternyata susah dilaksanakan atau tidak efektif, kandung kemih bisa dikeringkan dan diisi
dengan medium penyangga (sekitar 100 mL) segera sebelum ejakulasi. Pada pria dengan gagal
ejakulasi, elektroejakulasi mungkin diperlukan. Jika angka sperma motil yang memadai bisa dipulihkan,
IUI mungkin dilakukan, dan jika tidak, IVF dan ICSI mungkin diperlukan.

Leukositospermia
Meskipun leukositospermia dikaitkan dengan parameter semen abnormal lain dan perawatan antibiotik
(doksisiklin, trimetoprim-sulfametoksazol) pada pria dengan gejala infeksi saluran genital jelas
terindikasi, perawatan tidak meningkatkan parameter semen pada pria dengan leukositospermia
asimtomatik dan sering kali gagal meski untuk menurunkan angka leukosit ke level normal (kurang dari

30
1 juta/mL). Leukositospermia sering bersifa episodik dan tidak secara akurat memprediksikan infeksi
saluran genital, dan ada sedikit bukti bahwa leukositospermia memiliki pengaruh buruk pada fertilitas.
Karenanya, perawatan mungkin paling baik dibatasi pada pria dengan infeksi saluran genital yang
terdokumentasi.

Oligospermia Idiopatik, Astenospermia, dan Teratospermia


Sebagian besar pria infertil adalah eugonadotropik, yang biasanya divirilisasi, dan sebaliknya sehat, tapi
memiliki kerapatan sperma rendah atau abnormalitas semen lain dimana sebabnya tak diketahui.
Subfertilitas pria idiopatik adalah umum dan bermacam-macam perlakuan medis telah digambarkan;
androgen, gonadotropin, dan antiestrogen mendapatkan perhatian terbesar. Sayangnya, tak ada
perlakuan medis yang terbukti dipercaya efektif untuk meningkatkan parameter semen atau
fertilitas pada pria dengan subfertilitas idiopatik.

Androgen. Terapi androgen telah disarankan sebagai alat untuk merangsang spermatogenesis, secara
langsung dengan meningkatkan konsentrasi androgen intratestikel, dan secara tidak langsung melalui
peningkatan pantulan dalam sekresi gonadotropin otak setelah interval supresi androgen-induksi.
Meski demikian, hasil meta analisis dari 11 percobaan klinis acak yang melibatkan hampir 1.000 pria
menunjukkan bahwa tak satupun strategi perawatan itu dapat dipercaya meningkatkan parameter
semen atau fertilitas.

Gonadotropin. Hasil penelitian yang melibatkan penggunaan FSH eksogen untuk merangsang
spermatogenesis secara langsung saling bertentangan. Mengingat dua percobaan acak dalam pria
subfertil tidak menemukan bukti bahwa perlakuan seperti itu meningkatkan kualitas semen atau
fertilitas, percobaan lain menganjurkan agar FSH eksogenus bisa meningkatkan kualitas semen dalam
subset pria dengan oligospermia idiopatik dimana biopsi testikuler mengungkap hipospermatogenesis
dan FSH dan tingkat inhibin-B adalah normal.

Antiestrogen. Perlakuan empiris (3-6) dengan kolifen sitrat (25 mg per hari) atau tamoksifen (20 mg
per hari) umumnya ditawarkan untuk merangsang peningkatan sekresi gonadotropin otak dan
spermatogenesis pada pria dengan subfertilitas idiopatik. Hasil berbagai penelitian tersebut tidak tetap.
Mengingat perlakuan tampaknya menguntungkan beberapa pria, belum ada metode yang dapat
dipercaya untuk membedakan mereka yang akan dan tidak akan merespon. Secara keseluruhan,
perawatan antiestrogen tidak efektif. Percobaan klinis acak yang dilakukan oleh WHO yang melibatkan
hampir 200 pria dan lebih dari 1.300 pasang bulan pengamatan tidak menemukan perbedaan antara

31
pria yang dirawat dengan clomifen atau placebo. Selain itu, meta-analisis yang mencakup 10
percobaan acak yang melibatkan lebih dari 700 pria menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk
mengindikasikan bahwa perawatan antiestrogen meningkatkan kualitas semen atau fertilitas pria.

Inseminasi Intrauterina
Inseminasi buatan telah digunakan untuk merawat pasangan infertil selama hampir 200 tahun dan
merupakan bentuk perawatan yang diterima untuk pria dengan hipospadias parah, ejakulasi buruk,
impotensi neurologis, dan disfungsi seksual. Inseminasi buatan juga telah digunakan sebagai alat untuk
mengatasi loligospermia, astenospermia, volume ejakulasi rendah, antibodi antisperma, dan faktor-
faktor panggul. Inseminasi terapeutik yang menggunakan sperma donor adalah perawatan yang kokoh
dan sangat efektif untuk infertilitas faktor pria yang parah dan tak dapat dibenahi, gangguan genetika
warisan pada pasangan pria tersebut, dan wanita lajang atau lesbian yang ingin hamil. Sebelum
datangnya IVF dan ICSI, inseminasi donor terapeutik adalah satu-satunya pilihan perawatan yang
dapat berjalan untuk pasangan dengan infertilitas faktor pria parah, dan tetap sangat efektif ketika aRT
ditolak atau gagal.

Inseminasi buatan bisa dilakukan dengan menampung sperma dalam cervical os atau langsung dalam
uterus, tapi IUI sekarang hampir dilakukan secara universal, karena beberapa alasan. Pertama, ketika
mencoba mengatasi keterbatasan penurunan densitas sperma atau motilitas dalam perawatan
infertilitas faktor pria, inseminasi cervic tidakmenawarkan keuntungan yang signifikan atas apa yang
bisa dicapai dengan berhubungan badan. Kedua, meski potensi reaksi pada protein, prostaglandin, dan
bakteri dalam semen sama sekali membatasi volume semen yang tak diberi perlakuan (dan karenanya
membatasi jumlah sperma) yang bisa dikeluarkan ke saluran genital perempuan bagian atas, IUI
dengan konsentrasi sperma tercuci (tanpa plasma semen) mengeluarkan sebagian besar sperma
dalam sebuah ejakulai. Yang terpenting, IUI secara substansial menghasilkan hasil yang lebih
baik daripada inseminasi cervic. Dalam sebuah meta-analisis yang meliputi 12 penelitian terpisah
yang melibatkan hampir 700 perempuan dan lebih dari 2.000 siklus inseminasi, secara keseluruhan
angka kehamilan per sikluas adalah 18% untuk perempuan yang menerima IUI, dibandingkan dengan
5% perempuan yang menerima inseminasi cervic; dengan mempertimbangkan hanya 10 penelitian
dimana sperma donor beku digunakan, angka kehamilan per siklus dengan IUI adalah lebih dari dua
kali inseminasi cervic (2,63, CI=1,85-3,73). Analisis sebelumnya yang meliputi 7 penelitian
menghasilkan hasil serupa (2,4, CI=1,5-3,8).

32
Sulit untuk mengukur efektifitas IUI menggunakan sperma pria infertil karena hampir semua dari banyak
seri terbitan yang menguji hasil siklus IUI menyimpulkan pasangan dengan variasi faktor infertilitas dan
menggunakan perlakuan gabungan dengan IUI dan stimulasi ovarian empiris. Ada banyak data dari
studi retrospektif tentang hasil dalam siklus inseminasi donor terapeutik (IUI dengan atau tanpa
stimulasi ovarium), tapi hasil yang dicapai menggunakan sperma pasangan infertil tidak bisa diharapkan
sama dengan penggunaan sperma donor normal.
Dengan mempertimbangkan seluruh variabel yang relevan, data-data yang tersedia
menunjukkan bahwa fecunditas siklus mulai antara 3% dan 10% ketika IUI dilakukan
menggunakan sperma pasangan infertil, dan sekitar 3 kali lebih tinggi (9-30%) ketika sperma
donor digunakan.

Tanpa memperhitungkan apakah sperma pasangan infertil atau sperma donor beku digunakan, metode
preparasi sperma, waktu dan teknik IUI, dan pengaruh faktor-faktor infertilitas lain pada prognosis
sebagian besar sama. Jumlah, motilitas, dan morfologi sperma donor beku umumnya tidak membatasi
karena donor sperma dipilih dengan ketat berdasarkan kualitas semen mereka, tapi parameter semen
secara pasti benar-benar mempengaruhi prognosis kesuksesan dengan IUI yang menggunakan
sperma pasangan infertil.

Parameter Semen dan Prognosis


Tak mengejutkan, kemungkinan sukses dengan IUI yang menggunakan sperma pasangan infertil, pada
suatu tingkatan, tergantung pada keparahan abnormalitas semen. Kepadatan sperma, motilitas, dan
morfologi semuanya berpengaruh pada angka kesuksesan.

Total Jumlah Sperma Motil. Probabilitas IUI yang berhasil meningkat seiring jumlah total sperma motil
yang diinseminasi. Hasil terbaik dicapai ketika jumlah total sperma motil melampaui ambang
batas sekitar 10 juta. Jumlah yang lebih tinggi tidak lebih jauh meningkatkan kemungkinan sukses,
dan IUI sangat jarang berhasil ketika jumlahnya kurang dari 1 juta total sperma motil diinseminasi.
Dengan menggabungkan hasil dari 2 ejakulasi yang diperoleh sekitar 4 jam terpisah mungkin
meningkatkan angka sperma yang tersedia dari pria oligospermik.

Morfologi Sperma Ketat. Seperti yang mungkin diduga, dengan mempertimbangkan nilai prediktif
morfologi sperma ketat yang ditetapkan untuk fertilisasi konvensional sukses in vitro, persentase
sperma normal secara morfologis, seperti yang ditetapkan oleh kriteria ketat, tampaknya memiliki nilai
prediktif IUI yang serupa. Banyak penelitian telah menguji korelasi antara morfologi sperma ketat dan

33
hasil siklus IUI. Meksipun tidak semua memiliki hubungan antara keduanya, sebagian besar
menunjukkan korelasi yang kuat.

Seperti hasil yang terlihat dalam siklus IVF, probabilitas sukses dengan IUI naik sesuai persentase
sperma normal secara morfologis. Angka kesuksesan dengan IUI paling tinggi ketika 14% atau
lebih sperma memiliki morfologi normal, menengah ketika nilainya antara 4% dan 14%, dan
secara umum sangat buruk ketika kurang dari 4% sperma normal. Karena itu, secara umum
pasangan dengan infertilitas faktor pria yang melibatkan teratospermia parah (kurang dari 4% sperna
normal) mungkin paling baik disarankan menerapkan sumber daya yang tersedia untuk IVF dan ICSI
ketika hal itu memungkinkan.

Faktor-faktor Prognostik Lain


Tak perlu dikatakan, prognosis keberhasilan dengan IUI dalam perawatan infertilitas faktor pria adalah
yang terbaik ketika tidak ada faktor infertilitas koeksisten lain. Yang paling khusus, prognosis tersebut
sangat dipengaruhi oleh usia pasangan perempuan, konsistensi dan kualitas fungsi ovulasinya, dan
kondisi anatomi reproduksinya. Tingkatan dimana faktor-faktor ini harus dievaluasi sebelum perawatan
dengan IUI mulai harus dibahas satu per satu.

Usia Ibu. Usia ibu adalah variabel kunci dalam seluruh pasangan infertil. Bahkan ketika sperma donor
digunakan, probabilitas kesuksesan menurun secara progresif sesuai dengan peningkatan usia ibu.
Fecundabilitas siklus dan angka kehamilan kumulatif (setelah hingga 7 siklus) pada perempuan berusia
di bawah 35 tahun yang diinseminasi dengan sperma donor (0,20, 88%) sama dengan yang terlihat
pada pasangan fertil normal tapi lebih rendah untuk perempuan berusia antara 35 dan 40 tahun (0,12,
65%) dan yang berusia lebih dari 40 tahun (0,06, 42%). Pemeriksaan cadangan ovarium (Bab 27)
pantas mendapat pertimbangan ketika pasangan perempuan berusia lebih dari 35 tahun, memiliki
riwayat keluar menopause dini, bedah ovarium sebelumnya, kemoterapi, atau radiasi, dan ketika dia
adalah perokok atau sebelumnya merespon secara buruk stimulas gonadotropin eksogenus.
Perempuan dengan cadangan ovarium buruk memiliki probabilitas sangat rendah untuk berhasil
dengan IVF, dan dengan demikian, kemungkinan besar memiliki kesempatan yang relatif buruk untuk
sukses dengan IUI.

Fungsi Ovulasi. Pada tingkat minimum, pasti bijaksana menilai fungsi ovulasi dengan beberapa
alat objektif ketika rencana perawatan tidak meliputi stimulasi ovarium empiris (yang dibahas
kemudian). Gangguan ovulasi adalah hal umum, meski pada perempuan yang mencoba inseminasi
donor terapeutik. Induksi ovulasi meningkatkan angka kesuksesan dengan inseminasi donor terapeutik

34
untuk perempuan dengan disfungsi ovulasi, meskipun fecundabilitas siklus tetap lebih rendah dari
perempuan dengan siklus ovulasi spontan.

Faktor Uterus dan Saluran Telur. Histerosalpingografi (HSG) direkomendasikan untuk


perempuan berusia lebih dari 35 tahun dan ketika riwayat medis atau pemeriksaan fisik
meningkatkan kecurigaan endometriosis faktor-faktor infertilitas uterus atau saluran telur
karena IUI lebih kecil kemungkinan sukses pada pasangan dengan faktor pria gabungan dan
infertilitas faktor saluran telur; IVF, dengan atau tanpa ICSI, biasanya adalah pilihan perawatan
yang lebih baik. Tanpa adanya kecurigaan seperti itu, kemungkinan hasil HSG abnormal sangatlah
rendah. Jika tidak dilakukan sebelum perawatan dimulai, HSG juga direkomendasikan untuk
perempuan yang gagal hamil setelah 4-6 siklus inseminasi donor terapeutik. Laparoskopi dan
histeroskopi tidak diperlukan bagi sebagian besar perempuan, tapi tepat bagi mereka dengan HSG
abnormal atau ganda-tanda atau gejala-gejala penyakit panggul lanjut.

Stimulasi Ovarium Empiris


Stimulasi ovarium empiris dengan klomifen sitrat atau gonadotropin eksogen umumnya digabungkan
dengan IUI dalam perawatan pasangan dengan infertilitas faktor perempuan, berdasarkan pada
observasi bahwa fecundabilitas siklus (probabilitas kehamilan per siklus) lebih tinggi setelah perawatan
gabungan dibandingkan dengan setelah IUI atau stimulasi ovarium saja pada pasangan dengan
infertilitas yang tak bisa dijelaskan. Meskipun nilai yang ditambahkan oleh stimulasi ovarian ketika IUI
dilakukan menggunakan sperma pasangan infertil tak terbukti, data-data yang diperoleh dari rangkaian
kasus besar siklus inseminasi donor terapeutik memberikan suatu pandangan yang berharga.

Fecundabilits siklus yang terlihat dalam siklus inseminasi donor terapeutik yang distimulasi klomifen
adalah serupa (6-13%), yang menunjukkan bahwa stimulasi klomifen memiliki sedikit atau tidak memiliki
nilai tambah. Mungkin saja, tapi tak terbukti, bahwa perlakuan klomifen memiliki keuntungan yang
terbatas pada siklus dimana ia mencapai perkembangan dan ovulasi multifollikuler. Sebaliknya,
stimulasi gonadotropin eksogenus meningkatkan fecundabilitas siklus dalam siklus inseminasi donor
terapeutik sekitar 2 kali lipat (14-24%). Akan tetapi, resiko-resiko tersebut (ovulasi ganda, hiperstimulasi
ovarium), biaya, dan tuntutan logistik yang terkait dengan perlakuan gonadotropin juga lebih tinggi
secara substansial.

Hasil yang terlihat dalam rangkaian kasus besar sangat menunjukkan bahwa stimulasi gonadotropin
eksogenus meningkatn fecundabilitas siklus dalam siklus inseminasi donor terapeutik, khususnya
karena perawatan gabungan umumnya ditambahkan hanya setelah inseminasi dalam siklus spontan

35
terbukti tak berhasil. Hasil yang sama atau lebih baik telah terlihat setelah stimulasi gonadotropin
meskipun perbandingannya bias terhadap perawatan gabungan karena populasi yang dipilih telah
menunjukkan fertilitas yang lebih rendah secara intrinsik. Dalam satu percobaan acak, fecundabilitas
siklus dalam siklus stimulasi gonadotropin (14%) lebih dari dua kali lipat yang terlihat dalam siklus
stimulasi klomifen (6%). Kesimpulannya, stimulasi gonadotropin bisa juga diharapkan untuk
meningkatkan fecundabilits siklus ketika IUI dilakukan menggunakan sperma pasangan infertil. Akan
tetapi, karena kualitas sperma pasangan infertil yang lebih buruk bisa menjadi faktor pembatas,
stimulasi gonadotropin mungkin memiliki nilai yang lebih rendah dari pada siklus inseminasi donor
terapeutik.

Ketika fungsi ovulsi normal, perawatan dengan IUI saja cukup beralasan dan cukup. Ketika IUI
dalam siklus spontan atau indikasi siklus induksi klomifen gagal (sekitar 3-4 siklus) atau ketika
pasangan wanita berusia lebih dari 35 tahun, maka stimulasi gonadotropin eksogenus akan
meningkatkan kemungkinan berhasil.

Preparasi Sperma untuk IUI


Ada banyak metode untuk mengekstraksi sperma dari plasma semen untuk IUI. Metode paling umum
mencakup pencucian konvensional, prosedur swim-up, dan centrifugasi tinggi kepadatan. Pilihan
terbaik diantara semuanya bisa berbeda-beda sesuai dengan kualitas sampel semen. Hasil penelitian
acak yang membandingkan angka kehamilan yang dicapai dengan IUI setelah berbagai metode
preparasi sperma menunjukkan bahwa swim-up dan centrifugasi tinggi kepadatan bisa menawarkan
kesempatan yang lebih besar untuk berhasil dari pada pencucian sperma konvensional. Penelitian lain
menemukan bahwa centrifugasi tinggi kepadatan menghasilkan hasil yang lebih baik dari pencucian
konvensional ketika spesimen inseminasi mengandung kurang dari sekitar 20 juta sperma. Hasil-hasil
yang dicapai dengan IUI menggunakan sperma donor cryopreserved dapat dibandingkan tanpa
memperhitungkan apakah sperma dipersiapkan sebelum pembekuan atau setelah pencairan.

Metode pencucian konvensional dan swim-up memungkinkan sperma untuk tetap melakukan kontak
dengan sperma yang mati atau rusak dan leukosit, yang menghasilkan level spesies oksigen rekatif
tinggi hingga bis amenyebabkan kerusakan oksidatif pada membran dan motilitas sperma. Mengingat
metode yang lebih rumit dari pencucian konvensional atau swim-up bisa digunakan untuk
persiapan sperma (centrifugasi tinggi kepadatan, filtrasi wol kaca, dan lain-lain), dan sering kali
ketika mempersiapkan sperma untuk IVF, maka tidak diperlukan untuk IUI.

36
Pencucian Sperma. Metode paling sederhana mencuci sperma melibatkan pencairan sampel semen
yang yang dicairkan dalam medium penyangga (tersedia dari sejumlah suplaier komersial) dalam satu
tabung steril (1:1-1:3. tergantung volume), yang diikuti dengan centrifugasi kecepatan rendah (200-300
g selama sekitar 10 menit) dan pembersihan supernatan. Setelah 2 siklus atau lebih, pelet terakhir di-
resuspensi dalam volume kecil (sekitar 0,5 mL) medium untuk inseminasi. Pencucian sperma
menghasilkan sperma dalam jumlah besar, tapi spesimen terakhir juga mengandung sperma mati dan
abnormal serta puing seluler lain. Ketika kelangsungan hidup atau motilitas sperma lebih rendah secara
abnormal atau sekitar konsentrasi sel dalam semen tersebut tinggi secara abnormal, maka metode
untuk mengeluarkannya dari spesimen inseminasi memerlukan pertimbangan.

Swim-Up. Metode swim-up untuk mempersiapkan sperma menambah langkah lain pada proses
pencucian. Pellet terakhir secara perlahan dilapisi dengan 0,5-1,0 mL medium segar dan iinkubasi pada
suhu 370C selama 30-60 menit, yang memungkinkan sperma paling motil untuk berenang ke dalam
supernatan. Metode tersebut menghasilkan spesimen yang lebih bersih, meniadakan sperma mati dan
puing seluler lain, tapi juga menghasilkan penurunan jumlah sperma secara signifikan (walaupun
dengan motilitas tinggi) dan, karenanya, mungkin tidak bisa disarankan ketika konsentrasi sperma telah
sangat rendah.

Centrifugasi Tinggi Kepadatan. Metodologi khusus untuk centrifugasi tinggi kepadatan yang melapisi
ejakulasi caira pada kolom media tinggi densitas yang terlapisi untuk menciptakan gradient peningkatan
densitas dari atas ke bawah kolom, yang diikuti dengan centrifugasi kecepatan rendah selama 15-30
menit. Sperma yang paling motil melewati gradien tersebut lebih cepat dan bisa diperoleh dari pellet
lunak di bagian bawah. Metode tersebut juga terlihat memilih populasi sperma dengan morfologi
normal. Sebagaimana prosedur swim-up, hasil sperma secara substansial lebih rendah dari pencucian
konvensional.

Penentuan Waktu dan Teknik


Untuk sebab yang jelas dan demi hasil terbaik, IUI seharusnya ditentukan waktunya bertepatan dengan
waktu ovulasi spontan atau induksi. Sperma normal bisa bertahan hidup dalam sistem reproduksi
perempuan dan tetap dapat membuahi telur sampai minimal 3 hari, tapi oosit bisa dibuahi dengan
sukses hanya selama 12-24 jam setelah dikeluarkan. Dalam pasangan fertil normal, probabilitas
pembuahan naik secara progresif melebihi interval 5-6 hari dan mencapai puncak ketika terjadi
hubungan badan pada hari sebelum hari ovulasi. Usia sperma normal dalam sistem genital perempuan,
sebagian, terkait dengan retensi dalam cervical mucus, yang, tentu saja, dilewati oleh IUI. Meskipun tak
terbukti, ada alasan untuk percaya bahwa sperma mungkin memiliki waktu hidup fungsional lebih

37
pendek secara signifikan setelah IUI. Secara logika, jumlah yang lebih rendah dan motilitas sperma
pasangan infertil bahkan bisa lebih terbatas. Kriopreservasi merusak sperma dan bahkan sperma donor
beku-cair kehilangan viabilitas dan motilitas lebih cepat dari sperma normal segar. Penentuan waktu
IUI dalam perawatan infertilitas faktor pria, karenanya, jauh lebih penting demi kesuksesan dari
pada penentuan waktu hubungan badan natural dalam pasangan infertil, tanpa
memperhitungkan apakah sperma pasangan infertil atau sperma donor beku yang digunakan.

Berbagai metode yang bisa digunakan untuk mendeteksi ovulasi dan memastikan bahwa IUI ditentukan
waktunya secara optimal digambarkan sepanjang Bab 27; hanya metode yang paling umum digunakan
dan hubungannya dengan waktu ovulasi kembali dirangkum secara singkat di sini. Ovulasi umumnya
bisa diharapkan terjadi pada hari sebelum siklus tengah naik dalam suhu badan basal (BBT) atau 14-26
jam setelah gelombang LH uriner pertama kali dideteksi. Dalam siklus natural dan stimulasi
klomifen, metode yang paling praktis dan dapat diandalkan untuk penentuan waktu IUI meliputi
pengawasan LH uriner yang mulai sekitar 3 hari sebelum ovulasi dan inseminasi yang
diharapkan pada hari setelah deteksi gleombang LH. Ketika ovulasi dipicu oleh injeksi hCG
eksogenus dalam siklus natural atau stimulasi, IUI umumnya paling baik dilakukan sekitar 34-40
jam kemudian.

Segera sebelum melakukan IUI, direkomendasikan adanya pembersihan lendir berlebih yang mungkin
menyumbat ujung pipa. Ujung pipa inseminasi kemudian hanya disisipkan ke dalam cervical os dan
perlahan-lahan diteruskan ke dalam rongga uterus. Berbagai pipa khusus yang memiliki rigiditas
beragam tersedia dari sumber-sumber komersial dan beberapa diantaranya bisa digunakan. Desain
yang meliputi stiffer moldable outer sheath atas pipa dalam yang lebih atraumatik dan fleksibel adalah
yang paling serbaguna (versatile). Spesimen inseminasi (sekitar 0,5 mL) harus dimasukkan perlahan-
lahan selama 10-30 detik. Meskipun tidak ada data yang mengindikasikan bahwa ini bermasalah,
biasanya ini mengharuskan pasien tetap terlentang selama sektiar 15 menit setelah inseminasi.

Jumlah Inseminasi
Meskipun beberapa orang menganjurkan bahwa dua inseminasi (12 dan 34 jam setelah ovulasi induksi
hCG) menghasilkan fecundabilitas siklus lebih tinggi dari pada IUI tunggal, penelitian yang dirancang
serupa tidak menemukan kelebihan itu. Sebuah meta-analisis yang meliputi tiga percobaan paralel
terkontrol acak yang melibatkan hampir 400 pasangan menyimpulkan bahwa data yang tersedia tidak
memungkinkan kesimpulan yang pasti. Dua penelitian tentang fecundabilitas siklus setelah inseminasi
donor terapeutik menunjukkan bahwa dua inseminasi tak lebih efektif dari pada satu.

38
Sebagian besar perempuan yang mengikuti inseminasi donor terapeutik sebaliknya fertil dan hamil
dalam 4-6 siklus inseminasi; fecundabilitas siklus menolak setengah hingga dua pertiga sesudahnya.
Angka konsepsi kumulatif setelah sampai 12 siklus inseminasi mencapai 75-80%, tapi sekitar 50% lebih
rendah untuk yang memiliki faktor infertilitas lain. Digabungkan dengan stimulasi gonadotropin,
inseminasi donor berhasil dalam lebih dari setengah pasangan yang dirawat yang mencapai
superovulasi setelah 3 siklus. Seperti yang diduga, angka keberhasilan inseminasi dengan sperma
pasangan infertil secara signifikan lebih rendah, tapi masih mendekati 30% setelah hingga 6 siklus
perawatan. Jumlah siklus perawatan yang ditawarkan harus mempertimbangkan pengaruh usia
pasangan wanita, faktor infertilitas lain yang ada, durasi infertilitas, kualitas spesimen inseminasi, dan
jumlah folikel praovulasi masak ketika diindikasikan atau stimulasi ovarium empiris juga digunakan.

Pertimbangan-pertimbangan Tambahan yang Terkait dengan Sperma Donor


Secara umum, bank sperma komersial dan berbasis universitas merekrut donor muda sehat yang
memiliki karakteristik fisik umum yang diinginkan dan secara konsisten memiliki kualitas semen yang
menonjol. Meski demikian, penting untuk dipahami bahwa meski bank sperma secara umum mengikuti
panduan yang diterapkan Masyarakat Obat Reproduksi Amerika, mereka, pada saat ini, tetap diatur
sendiri. Karena itu, dalam memilih bank sperma pertimbangkan apakah bank tersebut telah secara
formal mengadopsi panduan yang ditetapkan tersebut.

Panduan yang ada sekarang mengharuskan screening ekstensif tentang donor sperma prospektif
sebelum penerimaan. Kualitas semen, termasuk evaluasi viabilitas sperma dan motilitas setelah
pencobaan dan pencairan percobaan, mengeluarkan sekitar 75% dari seluruh kandidat. Riwayat
ksehatan personal dan pemeriksaan fisik, riwayat medis keluarga, screening genetik untuk fibrosis sistik
dan keadaan carrier lain (tergantung etnisitas), serta screening untuk infeksi yang ditularkan secara
seksual (sipilis, gonorrhea, Chlamydia, sitomegalovirus, hepatitis B dan C, HIV tipe I dan II, dan HTLV
tipe I dan II) mengeluarkan 5-10% kandidat lain. Donor sperma harus di- screening berulang-ulang untuk
infeksi yang ditularkan secara seksual secara berkala. Praktik perbankan sperma berubah selama pada
tahun 1985 setelah dokumentasi serokonversi HIV dalam 4 dari 8 perempuan yang diinseminasi
dengan sperma cryoperserved dari karier HIV asimtomatik (selanjutnya disebut HTLV-III). Sekarang,
spesimen sperma harus dikarantina dan tidak dapat digunakan hingga telah diasingkan selama
minimal 180 hari sebelum tes negatif terbaru untuk HIV. Meski dengan ketaatan yang keras pada
panduan sekarang, semen manusia tidak pernah bisa dianggap aman sepenuhnya. Meski mungkin
terpencil, kemungkinan tetap ada bahwa spesimen sperma donor beku mengandung mikroorganisme
lain yang secara umum tidak dianggap sebagai infeksi yang ditularkan secara seksual atau bahkan
virus yang belum dikenal.

39
Idealnya, angka fecundabilitas siklus khusus donor, yang mungkin sangat bervariasi, juga ditentukan
setelah sejumlah inseminasi yang masuk akal. Akan tetapi, informasi seperti itu umumnya tidak
tersedia, terutama karena hasil inseminasi donor sulit untuk dilacak secara akurat dan bervariasi secara
substansial diantara para resipien, tergantung pada usia dan ada atau tidak adanya faktor-faktor
infertilitas lain. Dengan tidak adanya informasi seperti itu, cukup beralasan untuk memilih donor
alternatif setelah 4-6 siklus inseminasi yang tak berhasil ketika tidak ada faktor-faktor infertilitas lain.

Meskipun kualitas spesimen sperma donor yang dibekukan umumnya dapat dipercaya, tapi
tidak harus diterima. Spesimen sperma donor yang dibekukan umumnya tidak mengandung seluruh
sperma dalam ejakulasi; khususnya, sejumlah aliquot disiapkan dari masing-masing sampel, tergantung
pada kualitasnya. Sebuah penelitian menemukan variasi 10 kali lipat dalam jumlah sperma motil dalam
spesimen acak yang diperoleh dari 7 bank sperma yang berlainan (4,3 39 juta). Seperti ketika
menggunakan sperma pasangan infertil, kemungkinan berhasil dengan inseminasi donor terapeutik
meningkat seiring jumlah sperma motil dalam spesimen dan terbesar ketika jumlahnya melewati 20 juta.
Sebagian besar bank sperma menjamin jumlah minimum sperma motil dalam setiap spesimen, tapi
jaminan itu tidak selalu terpenuhi dan hanya mengimplikasikan pengembalian uang dari harga
pembelian ketika tidak terpenuhi. Akibatnya, adalah bijaksana menentukan jumlah sperma motil setelah
pencairan sample sperma donor dan mencari sumber alternatif ketika kualitas jatuh secara konsisten di
bawah standar yang layak (so juta total sperma motil).

Perlakuan Bedah untuk Infertilitas Pria


Meskipun IVF dan ICSI sekarang memberikan alat untuk merawat bahkan bentuk infertilitas faktor pria
paling parah, termasuk obstruksi saluran reproduksi yang dapat diperbaiki dan azoospermia
nonobstruktif, biaya dan resiko terkait bersifat substansial. Bagi pria dengan azoospermia obstruktif
atau varicocele, perawatan bedah khusus menawarkan alternatif yang bersemangat, tapi pemilihan
pasien yang tepat adalah kuncinya.

Vasovasostomi dan Vasoepididimostomi


Sekitar setengah juga pria Amerika menjalani vasektomi setiap tahun dan sekitar 2-6% pria yang
divasektomi selanjutnya mencari pembalikan dari prosedur sterilisasi mereka. Azoospermia
obstruktif mungkin juga berasal dari luka iatrogenik pada vas deferens, biasanya selama pembetulan
hernia.

40
Pada sebagian besar pria yang divasektomi, vasovasostomi bedah mikro atau vasoepididimostomi bisa
mengembalikan kembali kemampuan sistem saluran dan mengembalikan sperma ke ejakulasi tersebut.
Ketika pemeriksaan mikroskopik cairan dalam ujung testikuler vas mengungkap tidak adanya sperma
meski setelah lavage, vasoepididimostomi bisa dilakukan. Ketika sperma ditemukan dalam cairan vasal
pada setidaknya satu sisi, vasovsostomi bedah mikro mengembalikan sperma ke ejakulasi hampir
dalam seluruh pria yang divasektomi; gangguan akhir setelah pengembalian awal bisa terlihat hingga
12% pria. Selama 2 tahun atau lebih setelah vasovasostomi, angka kehamilan dalam rentang 50-
60% bisa diharapkan, tergantung pada apakah faktor-faktor infertilitas lain juga harus diatasi.
Kemungkinan kehamilan menurun secara sederhana seiring waktu sejak vasektomi, tapi tidak
secara dramatis; untuk sebagian besar pasien, operasi bedah menawarkan hasil yang seimbang
atau lebih baik dari yang bisa dicapai dengan IVF dan ICSI. Hasil operasi ulang bisa mendekati hasil
yang sama ketika upaya pertama tidak berhasil secara teknis. Dibandingkan dengan vasovasostomi,
vasoepididimostomi lebih jarang berhasil, dengan angkan kepastian antara 50% dan 85%, angka
kehamilan antara 40% dan 50%, dan kemungkinan re-oklusi yang lebih besar, tergantung pada tempat
anastomosis. Kriopreservasi sperma yang dikumpulkan pada waktu pembalikan vasektomi
menawarkan pada prosedur gagal tersebut kesempatan untuk menjalani kehamilan dengan IVF dan
ICSI tanpa intervensi lebih jauh.

Pemotongan Kembali Transuretal Saluran Ejakulasi


Gangguan saluran ejakulasi biasanya bersifat kongenital tapi bisa juga berasal dari prostatitis kronis
atau tekanan prostat atau kista saluran vesikal seminal dan mungkin bisa dibenarkan dengan
pemotongan kembali transuretal. Aspirasi yang dipandu ultrasonik transrektal dari saluran ejakulasi
sistik atau dilasi atau vesikel seminal dan pemeriksaan mikroskopik dari aspirasi tersebut bisa
menghasilkan sperma yang bisa di-cryopreserved. Pengenalan celupan karmina indigo yang dicelup
dalam kontras radiografis dan sinar X memberikan alat untuk mendefinisikan lesi dan mengkonfirmasi
pemotongan ulang bedah yang berhasil. Ketika tak ditemukan sperma, vasografi bisa dilakukan, dan
jika gangguan saluran ejakulasi dikonfirmasi, gangguan epididimal koinsiden besar kemungkinannya.
Pada lingkungan seperti itu, aspirasi sperma epididimal bedah mikro atau biopsi testis dan
kriopreservasi sperma untuk IVF dan ICSI secara umum adalah pilihan yang lebih baik dari pada
epididimovasostomi dan pemotongan kembali transuretal dari saluran ejakulasi.

Pemotongan kembali transuretal dari gangguan saluran ejakulasi menyebabkan peningkatan


volume semen dalam sekitar dua pertiga pria yang terkena dan mengembalikan sperma
berejakulasi sekitar setengah dari pria azoospermik. Hasilnya lebih baik pada pria dengan kista
miline dan pria dengan gangguan parsial dibandingkan pada pria dengan gangguan sempurna.

41
Mengingat IVF dan ICSI adalah alternatif yang jelas bagi pemotongan kembali transuretal, operasi
bedah yang berhasil bisa memungkinkan pria untuk membuahi secara alami atau dengan IUI tanpa
membutuhkan ART.

Perbaikan Varicocele
Prevalensi varicocele sekitar 15% dalam populasi pria normal dan sekitar 40% dalam pria infertil.
Bobot bukti yang tersedia menunjukkan bahwa varicocele memiliki pengaruh buruk pada
spermatogenesis. Patofisiologi yang terlibat tidak jelas tapi secara luas diyakini melibatkan venous
reflux dan meningkatkan suhu testikel karena spermatogenesis sangat sensitif terhadap suhu. Karen
ahanya varicocele palpable yang memiliki asosiasi terdokumentasi dengan infertilitas, alat-alat
diagnosis lain (ultasonografi skrotal, termografi, ultrasonografi Doppler, scanning radionuklida, dan
venografi spermatik) umumnya tidak terindikasi untuk pria infertil tanpa varicocele yang palpable.
Ultrasonografi skrotal mungkin bermanfaat ketika pemeriksaan fisik tidak meyakinkan dan venografi
spermatik bisa membantu mendefinisikan secara lebih baik lokasi vena spermatik refluxing yang timbul
lagi atau tetap ada setelah perbaikan.

Perbaikan varicocele terutama diindikasi pada pria dengan varicocele palpable dan parameter
semen abnormal yang memiliki pasangan dengan fertilitas normal atau infertilitas yang dapat
dirawat atau kepentingan dalam fertilitas di masa mendatang. Pria dewasa dengan varicocele
unilateral atau bilateral yang terkait dengan penurunan ukuran testikel juga bisa menjadi kandidat bagi
varicoceleektomi; mereka dengan ukuran testikel normal seharusnya diikuti secara cermat untuk
mendeteksi penurunan ukuran testikel atau kualitas semen. Demikian juga, pria muda dengan
varicocele palpable dan semen normal bisa beresiko pada disfungsi testikel progresif dan harus diawasi
untuk mendeteksi bukti penurunan kualitas semen.

Pilihan-pilihan perawatan bagi pria dengan kualitas semen abnormal yang terkait dengan
varicocele palpable meliputi perbaikan bedah, IUI, dan IVF dengan atau tanpa ICSI. Pilihan
terbaik diantara pilihan-pilihan ini tergantung pada usia pasangan wanita dan adanya faktor-
faktor infertilitas lain. Varicoceleektomi menawarkan keuntungan potensial dari penyembuhan
permanen dan pembuahan alami. Bahkan ketika ada indikasi pasangan wanita yang jelas untuk IVF,
perbaikan varicocele mungkin memerlukan pertimbangan karena pembedahan bisa mengembalikan
sperma untuk ejakulasi pada beberapa pria dengan azoospermia non-obstruktif.

Varicocele bisa diperbaiki dengan berbagai pendekatan bedah (retroperitoneal, inguinal, subinguinal,
laparoskopik) atau dengan embolisasi perkutan. Tak satupun metode yang terbukti jelas lebih baik.

42
Sebagian besar spesialis reproduksi pria lebih menyukai perbaikan inguinal dan subinguinal bedah
mikro. Embolisasi perkutan varicocele memerlukan keahlian dalam teknik radiologis intervensi dan tidak
bisa diterapkan secara universal. Perlakuan bedah mengoreksi lebih dari 90% varicocele; hasil yang
dicapai dengan embolisasi lebih bervariasi.

Kualitas semen sering kali meningkat setelah perbaikan varicocele dan pria dengan varicocele besar
umumnya menyadari peningkatan terbesar. Hasil yang dicapai dengan perbaikan varicocele sangat
bervariasi dan meyakinkan bukti karena peningkatan fertilitas masih kurang. Hasil dari dua
percobaan acak pada pria dengan varicocele palpable, parameter semen, dan pasangan wanita normal
mungkin yang paling informatif. Dalam satu percobaan, 60% pria yang menjalani perbaikan bedah
mencapai kehamilan dengan pasangannya selama tahun pertama pascaoperasi, dibandingkan dengan
hanya 10% kontrol tanpa perlakuan; setelah perbaikan bedah varicocele dalam pria yang masih infertil
yang sebelumnya tidak diberi perlakuan, pasangan lebih dari 40% mendapat kehamilan selama tahun
berikutnya. Pada kelompok kedua, mereka yang menjalan perbaikan varicocele meningkatkan
parameter semen dibandingkan dengan kontrol tanpa perlakuan, tapi orang tua mereka tidak lebih
besar kemungkinannya untuk mendapat kehamilan. Keuntungan potensial lainnya dari varicoceleektomi
seharusnya disebutkan. Meski ketika perbaikan varicocele tidak diikuti dengan pembuahan alami,
peningkatan parameter semen mungkin cukup untuk memungkinkan IUI ketika IVF sebaliknya akan
diperlukan, atau IVF dengan fertilisasi konvensional dari pada dengan ICSI.

Orkiopeksi
Kriptorkidisme terkait dengan tingginya insiden infertilitas meski ketika bersifat unilateral; ketika kedua
testis tidak turun, azoospermia adalah semuanya kecuali tertentu. Kadang-kadang, testis yang tidak
menurun lolos dari deteksi sampai masa dewasa; jika testis kontralateral normal, fertilitas bisa
diselamatkan. Bahkan pada pria dewasa dengan kriptorkidisme bilateral, orkiopeksi bisa menyebabkan
spermatogenesis dan fertilitas; setidaknya menjaga produksi hormon testikel.

Stimulasi Vibrasi dan Elektroejakulasi


Pria dengan kondisi neurologis yang berdampak pada sistem simpatik sering memiliki emisi
disfungsional atau tanpa emisi. Contohnya adalah pria dengan luka spinal cord, demyelinating
neuropathies, diabetes, dan mereka yang memiliki diseksi noda limfe retroperitoneal. Sebagian besar,
ejakulasi bisa diperoleh dengan stimulasi vibrasi, dan pada mereka yang tidak merespon,
elektroejakulasi bisa digunakan untuk mendapatkan sperma motil untuk IUI atau IVF dan ICSI. Karena
ejakulasi bisa memburuk, teknik-teknik tambahan untuk pemulihan sperma dari kandung kemih
mungkin diperlukan (sudah digambarkan sebelumnya).

43
Teknologi Reproduksi Bantuan (Assisted Reproductive Tecnologies/ART)
IVF dan ICSI telah melakukan revolusi perawatan infertilitas pria. Sebagaimana yang mula-mula
dilakukan, IVF melibatkan inseminasi setiap oosit dengan 2-6 juta sperma; akibatnya, metode tersebut
hanya memiliki aplikasi terbatas ketika pria tersebut mengalami oligospermik parah. Dengan perbaikan
teknik seiring waktu, jumlah sperma motil yang digunakan untukinseminasi menurun hingga 50.000
100.000 per oosit, yang membuka pintu aplikasi lebih luas dari ART pada pasangan-pasangan dengan
infertilitas faktor pria. Kedatangan ICSI selanjutnya meningkatkan kemampuan untuk mengatasi bentuk
infertilitas pria yang paling parah. Sekarang, faktor pria adalah diagnosis satu-satunya yang paling
umum diantara pasangan yang menjalani IVF. Di Amerika Serikat rangkuman angka keberhasilan ART
nasional selama tahun 2001, 19% dari seluruh siklus dilakukan untuk indikasi faktor pria dan faktor pria
adalah salah satu faktor infertilitas ganda dalam 18% siklus yang lain. Dalam hampir 80% pasangan
dengan infertilitas faktor pria yang menjalani IVF, ICSI juga dilakukan. Secara keseluruhan, hasil yang
dicapai dengan IVF pada pasangan dengan infertilitas faktor pria, dengan dan tanpa ICSI, dapat
dibandingkan dengan hasil yang terlihat pada pasangan dengan indikasi-indikasi lain untuk IVF.

Meskipun ICSI sekarang diterapkan agak liberal dalam siklus IVF, bahkan pada pasien tanpa interfilitas
faktor pria, ia diindikasikan paling khusus dengan infertilitas faktor pria yang parah dimana fertilisasi
yang buruk atau gagal lebih mungkin. Ketika sedikit atau tidak ada sperma bertahan hidup bisa
dipulihkan dari ejakulasi, berbagai teknik pengembalian sperma bisa digunakan untuk
mendapatkan sperma untuk IVF dan ICSI. Bahkan ketika jumlah sperma substansial diperoleh
kembali, ICSI harus berhati-hati karena sperma yang diperoleh dari sistem reproduksi yang terganggu
secara kronis biasanya menunjukkan motilitas yang buruk dan menurunkan kapasitas fertilisasi.

Aspirasi Sperma Epididimal


Sperma bisa diperoleh dengan aspirasi sperma epididimal bedah mikro pada waktu vasoepididimostomi
atau sebagai prosedur isolasi pada pria dengan tidak adanya bilateral kongenital dari vas deferens atau
gangguan yang tak bisa dibenahi. Teknik tersebut melibatkan insisi (irisan) tubula dilasi terisolasi, yang
secara gradual bergerak secara lebih proksimal, jika perlu, sampai sperma diperoleh. Sperma
dikumpulkan dalam mikropipet dengan tindakan kapiler dengan tekanan perlahan dari testis dan
epididimis dan dibilas dalam wadah dengan sedikit medium kultur IVF. Sperma yang dipulihkan
dikriopreservasi dalam aliquot ganda untuk penggunaan dalam siklus IVF, bila diperlukan.

Aspirasi sperma epididimal perkutan yang menggunakan jarum halus juga sukses digunakan untuk
memperoleh sperma dan mencapai kehamilan, tapi teknik tersebut kurang dapat diandalkan, sedikitnya

44
jumlah sperma yang diperoleh kadang-kadang tidak mencukupi untuk melakukan kriopreservasi, dan
angka kehamilan yang dicapai umumnya lebih rendah dibandingkan dengan teknik terbuka.

Aspirasi dan Ekstraksi Sperma Testikuler


Jika pria dengan azoospermia nonobstruktif dan pria dengan teknik aspirasi sperma epididimal gagal
atau tidak berguna, sperma bisa diperoleh kembali dengan salah satu dari tiga teknik. Ekstraksi sperma
testikuler bedah mikro terbuka menghasilkan jumlah sperma terbesar dengan potensi kriopreservasi.
Biopsi inti perkutan atau aspirasi testis juga digambarkan dan paling bermanfaat pada pria dengan
spermatogenesis normal dan azoospermia obstruktif.

Dengan menggunakan teknik bedah mikro terbuka yang lebih disukai, sperma bisa diperoleh kembali
dari mayoritas pria. Pembesaran (magnifikasi) meminimalkan resiko luka pada pasokan darah testikel,
meningkatkan probabilitas perolehan kembali spesimen biopsi bebas darah, dan memungkinkan
identifikasi tubula kaliber lebih besar yang lebih mungkin menghasilkan sperma. Kehamilan normal
bahkan tercapai pada mereka dengan kegagalan testikuler yang diperoleh atau kongenital,
azoospermia pascakemoterapi, dan sindrom Klinefelter.

Resiko Genetik yang Terkait dengan ICSI


Karena ICSI bisa mengesampingkan pelrindungan alami yang berfungsi mencegah fertilisasi oleh
sperma dengan DNA abnormal atau rusak, ada alasan bagi kepentingan agar anak-anak yang
dilahirkan setelah ICSI mungkin meningkat resiko pada anomali kromosom dan kongenital mayor lain,
kanker, atau infertilitas. Sebagian besar penelitian, tapi tidak seluruhnya, gagal mengidentifikasi
peningkatan insiden malformasi kongenital mayor diantara anak-anak yang lahir setelah ICSI (melewati
yang terkait dengan IVF konvensional), mungkin, setidaknya sebagian, karena embrio-embrio yang
diperoleh dari DNA paternal yang rusak kurang mungkin melakukan implantasi dan secara alami
dikeluarkan. Bagaimanapun juga, karyotyping dan analisis penghapusan kromosom Y
seharusnya ditawarkan pada seluruh pria dengan infertilitas faktor pria parah yang merupakan
kandidat untuk IVF dengan ICSI dan penelitian tambahan jelas diperlukan untuk menentukan
apakah ada peningkatan resiko yang mungkin menghadang anak-anak yang dilahirkan setelah
ICSI.

45
*********

46