Anda di halaman 1dari 4

TUGAS RESUME KEPERAWATAN

NAMA : WAHYUNINGSIH, S.Kep

NIM : 21607072

No Pengkajian Diagnosa, Implementasi dan Evaluasi


Keperawatan
1. Ny.H umur 43 tahun beragama islam Diagnnosa keperawatan 1 :
RM 344145 jenis kelamin perempuan Perubahan nutrisi kurang dari
msuk di ruang Baji Pamai I pada kebutuhan tubuh b/d mual, muntah dan
tanggal 10-10-2016 dengan diagnosa anoreksia.
medis DM tipe II dan Hipertensi, NOC :
tanggal dilakukan pengkajian 17-10- Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2016 selama 1x24jam pasien diharapkan
menunjukkan status gizi dengan indikator
Nutrisi : klien Masuk Rumah Sakit (1-5 : tidak adekuat, ringan, sedang, berat
dengan keluhan muntah setiap kali atau adekuat total)
makan atau minum. Muntah disertai - Makanan oral atau slang (5)
- Asupan cairan oral/Iv (5)
mual, batuk tidak berdahak, pusing dan
NIC :
lemas serta intake tidak terjangkau
1. Kaji pola makan pasien
dirasakan seminggu yang lalu. BB :
2. Awasi pemasukan diet
32kg, TB : 156cm, IMT : 13,1kg/m2. 3. Anjurkan pasien makan dalam porsi
sedikit tapi sering
4. Motivasi pasien untuk makan
Pemeriksaan penunjang :
5. Pantau hasil laboratorium : albumin
GDS : 138 mg/dl (N : 70-110mg/dl) 6. Anjurkan oral higiene sebelum dan
sesudah makan
7. Kolaborasi dengan tim gizi dalam
pemberian nutrisi untuk pasien

2. Ny.R umur 60 tahun beragama islam Diagnosa keperawatan 1 :


RM 344789 jenis kelamin perempuan Nyeri akut b/d agens cedera biologis
msuk di ruang Baji Kamase I pada (spondilitis Tb), fisik (adanya luka
tanggal 30-10-2016 dengan diagnosa decubitus)
medis Spondilitis tuberculosa, tanggal NOC :
dilakukan pengkajian 7-11-2016 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam pasien diharapkan
Ketidaknyamanan dan Nyeri : menunjukkan tingkat nyeri dengan
klien Masuk Rumah Sakit dengan indikator (1-5 : ekstrem, berat, sedang,
keluhan nyeri punggung. Nyeri ringan atau tidak ada gangguan)
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, nyeri - Ekspresi lisan dan wajah (5)
- Posisi tubuh melindungi (5)
terasa ditusuk-tusuk, skala nyeri berat
- Kegelisan dan ketegangan otot (5)
(8), frekuensi terus-menerus, nyeri - Perubahan dalam kecepatan,
bertambah jika melakukan perubahan pernapsan, denyut jantung atau
posisi, nyeri berkurang jika disokong tekanan darah (5)
dengan bantal atau kain di paha. NIC :
1. Kaji keadaan umum pasien
2. Monitor TTV
3. Kaji karakteristik nyeri meliputi
Pemeriksaan penunjang :
likasi, karakterikeristik, durasi,
Pemeriksaan Ct-scan
frekuensi, kualitas dan intensitas
Kesan : Spondilitis Tb
Pemeriksaan Kimia darah nyeri
Kesan : Hiperglikemia/DM 4. Observasi ketidaknyamanan nyeri
Pemeriksaan HBV/HCV khususnya mereka yang tidak dapat
Kesan : HbsAg reaktif
mengkomunikasikan secara langsung
5. Tentukan dampak nyeri terhaddap
kualitas hidup : pola tidur, nafsu
makan dan mood
6. Ajarkan penggunaan tehnik non-
farmakologi misalnya relaksasi.
Distraksi dan massase
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian terapi sesuai kebutuhan
3. Tn.A umur 59 tahun beragama islam Diagnosa keperawatan 1 :
RM 344789 jenis kelamin laki-laki Gangguan persepsi sensori
klien masuk di poli mata pada tanggal visual/penglihatan b/d tekanan intra
13-10-2016 dengan diagnosa medis okular meningkat
Glucoma, tanggal dilakukan pengkajian NOC :
13-10-2016 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24jam pasien diharapkan
Klien Masuk Rumah Sakit dengan menunjukkan kemampuan kognitif dan
keluhan mata sering berair. Sejak 2 peningkatan persepsi sensori dapat
bulan yang lalu mata sering berair, klien berkurang dengan indikator (1-5 :
pernah berobat di RS Takalar dengan ketergantungan, membutuhkan bantuan
keluhan yang sama tetapi tidak ada orang lain, mandiri penuh dan tidak ada
perubahan, akhirnya klien dirujuk ke gangguan)
RS Pelamonia dengan keluhan mata - Klien dapat meneteskan obat mata
berair dan penglihatan buram, mata dengan benar (4)
- Kooperatif dalam tindakan (5)
kemerahan (mata kanan), nyeri skala 4
- Menyadari hilangnya penglihatan
(sedang), nyeri hilang timbul.
secara permanen (5)
- Tidak terjadi penurunan visus lebih
Pemeriksaan Penunjang : lanjut (5)
- Pemeriksaan Visus NIC :
(OD : 1/60, OS : 6/30) (N : 6/6)
1. Kaj dan catat ketajaman penglihatan
- Tekanan Intra Okular
2. Observasi tanda-tanda vital
(OD : 59,1g. OS : 37,8g)
3. Catat jumlah dan tiper rangsangan
(N :12-20 mmHg)
yang dapat diterima pasien
4. Sesuaikan lingkungan dengan
kemampuan penglihatan
5. Penatalaksanaan pengobatan
kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi sesuai pengobatan.

4. Tn.S umur 44 tahun beragama islam Diagnosa keperawatan 1 :


RM 344145 jenis kelamin laki-laki Ketidakefektipan pola napas b/d nyeri
masuk di ruang Baji Pamai II pada dan peningkatan diagfragma
tanggal 27-10-2016 dengan diagnosa NOC :
medis Abses Hepar dan CKD, tanggal Setelah dilakukan tindakan keperawata
dilakukan pengkajian 31-10-2016 selama 1x24 jam pasien diharapkan
menunjukkan status pernapasan : vemtilasi
Oksigenasi : klien Masuk Rumah Sakit tidak terganggu dengan indikator (1-5 :
dengan keluhan sesak nafas. Sesak ekstrem, kuat, sedang, ringan atau todal
dirasaakan seminggu lalu, RR : ada gangguan)
28x/menit. Saat dilakukan pengkajian - Kedalaman inspirasi dan kemudahan
klien nampak menggunakan nasal bernapas (5)
- Ekspansi dada simetris (5)
canule 4 Liter/menit. Klien tampak sesak
- Tidak ada penggunaan otot bantu
dan kesulitan dalam bernapas, nampak
pernapasan (5)
adanya penggunaan pernapasan cuping - Bunyi napas tidak ada (5)
hidung, tidak nampak otot-otot bantuan - Napas pendek tidak ada (5)
pernapasan. Pada saat inspirasi dan NIC :
ekspirasi, pergerakan kedua dada simetris. 1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman,
Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua dan usaha respirasi
lapang dada, tidak didapatkan adanya bunyi 2. Perhatikan pergerakan dada : amati
ronchi atau wheezing Tekanan darah 140/80 kesimetrisan, penggunaan otot bantu,
mmHg. serta retraksi otot supraklavikulat dan
intercostal
Pemeriksaan penunjang : 3. Pantau pola pernapsan : bradipnea,

- O2 Nasal canule 4 liter/menit takipnea, hiperventilasi, pernapasan


- Hb : 11.0 g/dl kusmaul, pernapasan cheye-stokes
(N : 14.0-18.0)
- Ureum : 62 mg/dl dan apnea
(N : 15-39 mg/dl) 4. Pantau peningkatan kegelisahan,
- Creatine : 1.34 mg/dl ansietas, dan tersengal-sengal
(N : 0.55-1.30 mg/dl) 5. Auskultasu bunyi napas dan adanya
bunyi napas tambahan
6. Penatalaksanaan pengobatan dengan
tim dokter untuk pemberian terapi
sesuai kebutuhan.