Anda di halaman 1dari 4

CASE REPORT

Supervisor : dr. Rina

Oleh : Bunga Ulama Nisya Tantri

Nama Pasien : Ny. R

Usia : 33 tahun

No. RM : 50.71.93

Pembiayaan : BPJS

Alamat : Raja Basa Kota Bandar Lampung

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
29/05/2017 Pendaftaran Dilaporkan oleh dokter IGD bahwa terdapat pasien non
22.30 WIB IGD trauma. Yang akan dibawa ke bangsal A di RSAM.
Pada anamnesis didapatkan keluhan mimisan sejak 2 jam
yang lalu dan demam sejak 3 hari SMRS.
TD: 100/70mmHg, RR 24x/menit, Suhu 38,5oC, Nadi
82x/menit, Akral hangat
GCS E4 V5 M6

Rth
- IVFD RL XX gtt
- Inj ranitidine amp/12 jam
- PCT amp/8 jam
30/05/2017 Pasien Anamnesis
06.00 WIB diterima di Keluhan Utama
Bangsal A Mimisan sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan mimisan sejak 1 hari yang lalu.
Mimisan dirasakan baru pertama kali. Darah berwarnaa
merah segar dalam jumlah banyak. Tidak ada riwayat trauma
kepala dan mengorek hidung. Pasien mengatakan mimisan
terjadi disertai dengan gusi berdarah yang terjadi sejak 2 hari
yang lalu saat pasien sedang menggosok gigi. Pasien
mengatakan riwayat luka cepat mengering dan tidak pernah
mengalami pendarahan hebat. Pasien tidak pernah memiliki
riwayat transfusi darah.
Pasien juga mengeluhkan demam naik turun sejak 4 hari
yang lalu. Demam dirasakan tinggi pada hari pertama dan
kedua tanpa disertai periode penurunan suhu. Demam tidak
disertai menggigil. Kemudian demam turun pada hari ketiga.
Pasien tidak meminum obat penurunun panas.
Pasien mengeluhkan nyeri otot terutama pada kedua tungkai.
Nyeri kepala, dan nyeri pada bola mata bersamaan dengan
timbulnya demam. Nyeri dirasakan tidak begitu hebat. Mual
dan muntah disangkal pasien. BAB hitam disangkal pasien,
BAK berwarna kuning seperti teh disangkal pasien.
Pasien tidak berpergian ke luar daerah selama 1 bulan ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Gangguan kejiwaan (paranoid) sejak kecil, DM(-), HT (-),
TBC (-), alergi (+), asthma (+), sakit ginjal (-), sakit kuning
(-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga


DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (+), asthma (+), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-). Menderita gejala yang
sama (-)

Pemeriksaan Sakit sedang, compos mentis


fisik GCS: E4 V5 M6
TD: 100/70 mmHg, RR 24x/menit, Suhu 36,6oC , Nadi
84x/m, akral hangat
Kepala : Normochepal
Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Mulut: mukosa kering, sianosis (-), tifoid tongue (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cmH2O
Kulit : Ptechie (-), memar (-)
Thorax : I : Simetris kanan kiri, massa (-), retraksi (-), ictus
cordis tidak terlihat
P: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, ekspansi
+/+, ictus cordis tidak teraba
P: Redup pada ICS III dekstra
Batas jantung kanan : pekak pada ICS 4
parasternal kanan.
Batas jantung kiri : pekak pada ICS 3 parasternal
kiri
A: Vesikuler (+)/(+), rbh (-)/(-), wh (-), BJ S3 (-)

Abdomen : I : cembung, massa (-)


A : Bising usus (+) 6x/menit
P : Timpani
P : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan splen tidak
membesar, nyeri ketok CVA (-), asites (-)

Extremitas : edema (-) (-)

(-) (-)
Tourniqet (+)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi rutin
Hb: 8 g/dL
Leukosit: 4400/L
Eritrosit: 4,5 juta/ L
Ht: 43%
Trombosit: 83.000/ L
MCV: 86 fL
MCH: 29 pg
MCHC: 34 g/dL
Hitung jenis:
- Eosinofil 0%
- Batang 0%
- Segmen 54,2%
- Monosit 14%
- Limfosit 31,8%
LED: 50 mm/jam

Ringkasan:
- Mimisan sejak 1 hari yang lalu
- Demam tanpa disertai periode penurunan suhu dalam
2 hari
- Nyeri otot, nyeri kepala, dan nyeri pada bola mata.
- Tidak ada riwayat berpergian ke luar daerah tempat
tinggal. Typhoid tounge (-)
- Leukopeni dan trombositopeni

Masalah :
1. DHF Grade II
Hasil anamnesis pasien mengeluhkan mimisan, gusi
berdarah, nyeri otot, nyeri kepala, dan nyeri pada bola
mata. Pemeriksaan fisik rumple leed positif. Leukopeni
dan trombositopeni.
Rdx: Ig M, Ig G, NS1, widal

Rth:
- IVFD RL D5% XX gtt
- Cefixime 1 g/12 jam
- Inj asam traneksamat 50 mg amp/12 jam
- Transfusi TC jika diperlukan
2. Anemia
Hasil darah lengkap Hb : 8 g/dL
Rdx: MDT
Rth:
Farmakologi :
Suplemen besi
Asam folat
PRC 1 culf
Non Farmakologis :
Tirah baring

31/05/2017 S// Mimisan dan gusi berdarah (+), demam (+), Nyeri otot,
06.00 WIB nyeri bola mata, nyeri kepala (+)
O// BP : 110/70
HR : 68x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,2oC
SpO2 :97%

Hasil Laboratorium
Ig M (-), Ig G (-)
Widal H : 1/60
O : 1/60
Vi : 1/60
Paratyphi A : 1/60
Paratyphi B : 1/60