Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN JAGA RABU, 17 MEI 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman, Sp. PD

Tim Jaga: Adlia/Bunga/Rahma/Victoria

Nama Pasien : Tn. S

Usia : 39 Tahun

No. RM : 00.50.58.17

Pembiayaan : Jamkesmas

Alamat : Wonosobo

WAKTU KEGIATAN URAIAN


/JAM
17/05/2017 Pendaftaran di Pasien datang ke IGD RSUD H. Abdul Moeloek dengan keluhan
18.00 IGD perut sebelah kiri membesar dan teraba keras serta sejak 1 tahun
yang lalu.

PF:
Kesadaran : Compos Mentis
TD: 110/60 mmHg, RR 20x/m, HR 97x/m, T 36C
Kepala: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : NT (-)
Extremitas: Nyeri (-), odema (-)

Rth/
Ketorolac drip dalam RL
23.30 Pasien diterima Primary Survey
di NURI Airway: Bebas
Breathing: Spontan, 20x/menit
Circulation: Nadi 110x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan perut membesar sejak 1 tahun 4 bulan yang
lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 tahun 4
bulan yang lalu. Perut yang membesar sebelah kiri sampai perut
bagian bawah, perut teraba keras ketika dipegang. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada bagian perut yang membesar. Selain itu
pasien mengeluh badan lemas serta BAB berwarna hitam sejak 1
tahun 4 bulan yang lalu hilang timbul. Pasien tidak pernah
memiliki riwayat gusi berdarah dan memar. Dua hari yang lalu
pasien mengeluh sulit menelan. Pasien rujukan dari RS Pringsewu
dan pernah di rawat selama 3 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu


Sakit darah tinggi (-), sakit kencing manis (-), sakit kuning (-),
sakit TB paru (-), alergi (-), asthma (-), jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga


DM (-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-), sakit
kuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaan TSS, CM
fisik TD: 110/60 mmHg, N 97x/m reg isi cukup, RR 20x/m, S 36oC
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Mulut: Tonsil T3/T4
JVP:
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: ICS 4 sternal dextra
ki: ICS 4 midclavicula sinistra
A: Bunyi jantung I & II reguler

Paru-paru: I: Simetris statis dinamis


P: Fremitus kanan=kiri
P: Hipersonor/sonor
A: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: I: Cembung, tidak terlihat lesi


A: Bising usus (+) normal
P: NT (-)
Hepar : normal
Lien : Spenomegali sc 5
P: Pekak disepanjang hipokondria sinistra sampai
iliaca sinistra

Extremitas: Nyeri (-), odema (-)

Pemeriksaan Darah Lengkap


Penunjang HB : 3,5
Leukosit : 60.800
Eritrosit : 1,2
Hematokrit : 12
Trombosit : 27.000
MCV : 102
MCH : 30
MCHC : 30

Kimia Darah
SGPT : 17
SGOT : 6
Ureum : 27
Creatinine : 0,80

Morfologi Darah Tepi


Eritrosit : Anisopoikilositosis, normosit, makrosit
Leukosit : Jumlah meningkat, ditemukan sel dengan N/C ratio
tinggi, sitoplasma basopilik, terdapat nucleoli (sel blast limfoid
10%), sebagian limfosit atipik, sebgian spindel limfosit.
Ditemukan smudged cell.
Trombosit : Jumlah menurun, penyebaran merata, morfologi dalam
batas normal.
Ringkasan:

Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 tahun 4


bulan yang lalu. Perut yang membesar sebelah kiri sampai perut
bagian bawah, perut teraba keras ketika dipegang. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada bagian perut yang membesar. Selain itu
pasien mengeluh badan lemas dan BAB berwarna hitam sejak 1
tahun 4 bulan yang lalu. Dua hari yang lalu pasien mengeluh sulit
menelan.

Masalah:
1. Perut membesar dan teraba keras sebelah kiri
2. Badan lemas, BAB hitam

Pengkajian:
1. Perut membesar
Ad. Pasien mengeluhkan perut membesar sejak 1 tahun 4
bulan yang lalu. Perut yang membesar sebelah kiri sampai
perut bagian bawah, perut teraba keras ketika dipegang.
Pasien tidak mengeluh nyeri pada bagian perut yang
membesar.
Pemeriksaan Fisik : Splenomegali SC5 (+), tonsil T4/T3.
Pemeriksaan Penunjang :
- MDT : Eritrosit (Anemia normokrom normositer)
Limfosit atipikal 58%, blat like seri limfoid 10%,
spindel limfosit 31%.
- DL : HB menurun, Trombositopeni, Leukositosis

Dipikirkan: CLL, Limfoma


Rdx/ Darah lengkap, morfologi darah tepi ulang, aspirasi
sumsum tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang, USG
abdomen, CT scan abdomen
Rth/
Kemoterapi

2. Badan lemas, BAB hitam


Ad. Pasien mengeluhkan badan lemas dan BAB berwarna
hitam sejak keluhan perut membesar 1 tahun 4 bulan yang
lalu. Konjungtiva anemis +/+. Didapatkan HB 3,5 dan
Trombosit 27.000.

Dipikirkan: Anemia gravis


Rdx/ Morfologi darah tepi
Rth/
- Asam folat 1 mg
- Transfusi WB 7 kantung
- Asam tranexamate 500mg amp
Jaga I Jaga II Jaga III Jaga IV
Adlia Ulfa Syafira Bunga Ulama Rahma Amtiria Victoria Hawarima