Anda di halaman 1dari 9

ASKEP KASUS TB PARU

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A USIA 74 TAHUN TAHAP LANSIA
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN DI RUANG ICU

I. DATA DASAR
Nama : Ny. A
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 24-12-2013
Tanggal Pengkajiaan : 25
No Medrec : 432820
Diagnosa Medis : TB Paru+ syndrome Geriatri
Alamat : Pasigaran no. 93 RT 03 RW 09

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn N
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Pasigaran no. 93 RT 03 RW 09
Hubungan Denganb Keluarga : Anak ke 1
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Alas an masuk rumah sakit
Sesak nafas dan bengkak di pipi
b. Keluhan utama
Sesak nafas
c. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengatakan sesak nafas dan ada dahak di sertai keringat banyak dan sesak timbul
apabila aktifitas berat
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan ada batuk di sertai sesak, keluar keringat dingin dan tidak bias tidur pada
malam hari, nafsu makannya menurun dan badannya terasa panas kemudian klien di bawa
berobat ke puskesmas pameungpeuk dan tidak ada kesembuhan kemudian di bawa ke RS.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Klien/Keluarga mengatakan tidak ada keluaraga klien yang menderita penyakit seperti yang
di deritanya seperti sekarang.
- Genogram
(Tidak di lakukan pengkajian)

f. Riwayat psikososial- spiritual


- Keluarga klien mendukung kesembuhan klien dan mengupayakan kebutuhan klien baik
materi, dan nonmateri
- Pola komunikasi klien saat ini tidak begitu kooperatif
- System kepercayaan kiln sebelum sakit sering ikut pengajian yang di adakan setiap hari
sabtu
g. Pola aktivitas sehari-hari
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/minu v 0= mandiri
m
toileting v 1= dengan alat Bantu
berpakaian v 2= dibantu orang lain
Mobilisasi dr v 3= dibantu orang lain
tempat tidur dengan alat
berpindah v 4= tergantung total
ambulasi v

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


No Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1 Nutrisi 3 x sehari, habis Hanya minum
a. Makan 1 porsi dengan susu diit 200-300
nasi, sayur dan cc
lauk pauk, tidak
b. Minum
ada keluhan.
3-4 gelas air
putih dan air teh,
400 cc/hari
tidak ada
keluhan.

2 Eliminasi
1 x sehari, Menggunakan
a. BAB
konsistensi pampers 2 kali
lembek, warna BAB dalam
kuning, bau khas, sehari
b. BAK
tidak ada
keluhan. Menggunakan
4-5 kali/hari
DC 200-400
kuning jernih,
cc/hari
bau khas, tidak
ada keluhan
3 Pola Istirahat
6-7 jam /hari 5-6 jam/hari
a. Malam hari
1 jam/hari 2-3 jam
b. Siang hari
4 Personal hygiene
1 kali sehari Belum pernah
a. Mandi
dengan bantuan selama di ruang
minimal ICU
b. Gosok gigi
1 kali/hari Belum pernah
c. keramas
1 kali/hari Belum pernah
5 Pola aktivitas Klien di rumah di Klien di rumah
bantu oleh sakit di bantu
keluarga dengan total
bantuan minimal

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum
Kesadaran composmentis
TD :160/120 mmHg
Nadi :140/menit
RR : 32 kali/menit
Suhu : 37,8 derajat
BB 45 kg
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. System penglihatan
Posisi mata simetris,pergerakan bola mata normal,sclera tidak ikterik, reflex pupil, kornea
tidak di kaji tidak ada tanda2 radang, tidak memakai alat bantu penglihatan dan tidak ada
keluhan nyeri
b. System Pendengaran
Bentuk pinna simetris, di palpasi tidak ada nyeri tekan, ada serumen ,tidak ada tanda radang,
tidak ada cairan di telinga dan fungsi pendengaran terganggu
c. System wicara
Ada kesulitan dalam hal berbicara
d. System Pernafasan
Jalan nafas ada sputum, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung, ada keluhan sesak
nafas dan sesak semakin berat apabila melakukan aktivitas frekuensi nafas 32x/menit, irama
nafas tidak teratur kedalaman dangkal da nada suara nafas wheezing (+) da nada batuk, tidak
menggunakan alat bantu nafas dan menggunakan oksigen 4 liter/menit
e. System kardiovaskuler
- Sirkulasi perifer
Nadi 140 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi lemah, temperature kulit hangat, warna
kulit kemerahan, pengisisn kapiler > 3 detik da nada oedema di pipi bagian kanan klien
- Sirkulasi jantung
Irama tidak teratur, keluhan lemah da nada keringat dingin

f. System neurologi
GCS 15
Tidak ada tanda2 peningkatan intra cranial untuk nervus banyak yang terganggu kekuatan
otot ka-ki 4/4
g. System pencernaan
Keadaan mulut kotor, da nada kesulitan untuk menelan gigi sebagian tidak ada, lidah sedikit
kotor Tidak muntah dan tidak ada nyeri tekan di sekitar perut bisisng usus 6 kali/menit
h. System immunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
i. System endokrin
Tidak ada nafas bau keton
j. System urogenital
Tidak dilakukan pengkajian
k. System integument
Keadaan rambut sedikit kotor,kekuatanya kuat warna hitam bercampur putih.
Keadaan kuku sedikit kotor warna pucat dan tidak ada tanda2 radang pada kulit tidak ada
tanda decubitus
l. System musculoskeletal
Ada keterbatasan dalam pergerakan dan sakit pada tulang dan sendi dan tidak ada tanda2
fraktur, dan tonus otot lemah dan tidak ada kelainan bentuk tulang

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Ny. A
No. medrec : 217691
Alamat : Pasigaran no. 93 RT 03 RW 09

Nama test Hasil Unit Nilai rujukan


KIMIA
KLINIK
Elektrolit
Natrium 132 Mmol/L 134-145
Kalium 4.5 Mmol/L 3.6- 5.4
kalsium 0.95 Mmol/L 1.15-1.35
KIMIA
KLINIK
Protein total 5.4 g/dL 4.6- 7.0
albumin 2.5 g/dL 3.7- 5.3
Profile lemak
Kolesterol total 11.9 Mg/dL <200
Trigiserida 78 Mg/dL 35-135
Kolesterol HDL 32 Mg/dL <65
Kolesterol LDL 71 Mg/dL <150
Fungsi Ginjal
Asam urat 5.3 Mg/dL 2.4- 5.7

VI. PENATALAKSANAAN
Obat:
Rocer 1 x1
Ondanestron 3 x4
Lasix 1x250
Streptomycin 2x 200
Magtral
sanmol

VII. ANALISA DATA


NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Pasien mengatakan Mycobacterium Bersihan jalan
sesak TB nafas tidak
DO: efektif
o Terdengar suara tambahan Infeksi saluran
whezing nafas
o klien tampak lemas
o TTV: Filtrasi sel
TD : 160 120 mmHg
RR : 32x/menit radang
S : 37.8oC
N : 140x/menit Penumpukan
sputum pada
saluran nafas

Penyempitan
lumen indo
bronkus

wheezing
2 Ds : klien mengatakan badan Infeksi saluran Peningkatan
terasa panas nafas suhu tubuh
Filtrasi sel
Do :klien tampak lemah,
radang
kulit teraba panas,
TTV: Gangguan
TD : 160/120mmHg termoregulasi
RR : 32x/menit
Panas
S : 37,7oC
N : 140x/menit

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sputum
2. Gangguan Peningkatan suhu tubuh b/d eksotoksin kuman pada saluran nafas

IX. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama klien ; Ny. A
Dx. Medis :TB Paru+ syndrome geriatric
Ruang : ICU
No. Rm :00217691
N Tanggal Tujuan Intervensi Rasional
o
1 24/12/ TUPAN: setelah di
1. Observasi
1. Penurunan bunyi
2013
lakukan tindakan fungsi nafas dapat
keperawatan selama pernafasan menunjukan
2 x 24 jam nafas pasien. atelektasis.
2. Atur posisi 2. Mengurangi
klien menjadi
pasien dengan penekanan pada
efektif dengan
semi fowler. difragma.
kriteria hasil:
3. Kaji suara nafas.
3. Wheezing
Tidak terpasang O2 4. Kolaborasi
TUPEN: setlah dengan dokter menunjukan adanya
dilakukan tin dakan dalam penyempitan jalan
keperawatan selama pemberian obat : nafas.
Bronkodilator 4. Untuk menentukan
1 x 8 jam nafas
obat-obat sesuai
klien efektif dengan
dengan kondisi
kriteria hasil
pasien.
Nafas dalam batas 5. Membantu untuk
normal (16-18 mengeluarkan
kali/menit) sputum/sekret.
Wheezing
berkurang
2 24/12/ TUPAN: setelah
1. Observasi TTV.1. Mengetahui
2013 2. Anjurkan pasien
dilakukan tindakan perkeembangan
banyak minum
keperawatan pasien.
air putih. 2. Agar dapat
selama 1 x 24 jam
3. Kurangi
berkeringat dan
panas klien
aktivitas fisik.
penguapan lebih
menurun atau
4. Kompres dingin
cepat.
hilang dengan KH: pada daerah
3. Aktivitas berlebih
Suhu dalam batas
lipatan
dapat meningkatkan
normal (36,5-37,5)
paha/ketiak.
Kulit tidak teraba suhu tubuh.
5. Kolaborasi
4. Pada daerah
hangat
dengan dokter
Mukosa bibir tersebut akan
untuk pemberian
lembap mempercepat
antipiretik.
TUPEN: setelah penurunan suhu.
sanmol 5. Membantu terapi
dilakukan tindakan
yang tepat
keperawatan
selama 1 x 8 jam
panas klien
menurun atau
hilang dengan KH:
Suhu dalam batas
normal (36,5-37,5)
X. CATATAN IMPLEMENTASI
Nama : Ny. A
dx. medis : TB Paru + syndrome geriatri
ruangan :I.C.U
no. RM :217691
No Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf
. dx
1 24/12 I 1. Mengobservasi fungsi Jam 13.00
2013 S: klien
pernafasan klien
Jam
2. Mengatur posisi klien mengatakan
08.00
dengan semi fowler masih sesak
3. Mengkaji suara nafas O: batuk
4. Memberikan hasil
jarang dan
kolaborasi dengan dokter
sputum
dalam pemberian obat :
encer
Bronkodilator
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1,2,3 dan 5
2 24/12/ 1. Mengobservasi TTV S; klien
2013 2. Menganjurkan pasien
mengatakan
banyak minum air putih
Jam suhu
3. Mengurangi aktivitas fisik
10.00 4. Mengkompres dingin pada tubuhnya
lipatan paha dan ketiak menurun
5. Memberikan hasil O: suhu
kolaborasi dengan tim medis tubuh klien
untuk pemberian antipiretik 36,6 c
TD:
150/100
R:30 x
/menit
N: 110 x
.menit
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1,2,3,4 dan
5

XI. CATATAN PERKEMBANGAN


No Tanggal No. Dx Implementasi Paraf
.
25/12/ Jam 20.00
2013 S: klien mengatakan masih sesak
O: batuk jarang dan sputum encer
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 5
I:
mengatur posisi klien
Menganjurkan untuk batuk efektif
Memberikan obat bronkofilator

E:masih ada sputum


R: berikan obat bronkodilator(nebulisasi)
setiap 4-6 jam sekali apabila masih ada
sekret
2 25/12/ II Jam 22.00 WIB
2013 S:klien mengatakan suhu tubuhnya turun
O: suhu tubuh klien 37,1
A:masalah teratasi
P:stop intervensi

I:- mengukur suhu


E:-
R:-
1 27/12/ I Jam 09.00
2013 S: klien mengatakan masih sesak
O:batuk jarang dan sputum encer
A:masalah belum teratasi
Planjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
I: mengatur posisi klien
Memberikan obat bronkodilator
(nebulisasi)
E: sputum sedikit
R:berikan obat bronkodilator(nebulisasi)
selama ada sesak da nada sputum