Anda di halaman 1dari 5

Kuesioner pengkajian

Cakupan PHBS Rumah Tangga di Tulusrejo RW 14 Kendalsari Malang

Petunjuk Pengisian
a. Diisi oleh mahasiswa profesi
b. Isilah kotak kotak sesuai dengan jawaban responden
c. Isilah titik titik sesuai jawaban responden
d. Pilihlah jawaban sesuai dengan jawabana responden

CORE
A. Demografi
No. Responden
Nama KK :
Suku :
Bahasa :
Data Anggota Keluarga
No Nama L/P Usia Pendidikan Agama Pekerjaan

B. Riwayat Kesehatan
1. Selama masa kehamilan berapa kali periksa di tenaga kesehatan?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Rutin tiap bulan
2. Berapa kali anak anda dibawa ke posyandu?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap bulan
3. Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi yang lengkap?
a. Tidak
b. Iya

C. Sikap
1. Jamban yang baik menurut anda
a. cemplung
b. leher angsa
c. closed duduk
2. Bagaimana pembuangan sampah yang baik menurut anda?
a. Ditempat sampah
b. Di kubur
c. Di bakar
3. Bagaimana pengolahan sampah yang baik menurut anda?
a. Dipilah pilah kan
b. Di campur
4. Bagaimana anda mengurangi resiko terpapar pestisida?
a. Memakai masker dan sarung tangan
b. Tidak memakai apa-apa
6. Seberapa penting menurut anda menimbang bayi setiap bulan?
a. 1 tahun sekali
b. Kadang-kadang
c. 1 bulan sekali

SUB SISTEM
A. Pelayanan Kesehatan Atau Sosial
1. Apa jenis pelayanan kesehatan yag paling sering anda kunjungi?
a. RS, puskesmas
b. Posyandu, poskesdes atau polindes
c. Bidan desa atau perawat desa
d. Dokter praktik
e. Tidak pernah ke pelayanan kesehatan
2. Menurut anda, apakah tempat pelayanan kesehatan yang ada telah memadai
dari segi sarana dan prasarananya?
a. Sangat memadai
b. Cukup memadai
c. Kurang memadai
B. Ekonomi
1. Berapa penghasilan rata-rata per bulan?
a. Lebih dari Rp. 2.200.000
b. Rp. 2.200.000
c. Kurang dari Rp 2.200.000
2. Apakah penghasilan anda cukup digunakan dalam mengakses layanan
kesehatan seperti ke puskesmas atau RS?
a. Iya
b. tidak
3. apakah anda memiliki jaminan kesehatan?
a. BPJS (iuran bayar sendiri)
b. BPJS, KIS (iuran gratis)
c. tidak memiliki
4. Apakah keluarga menyisihkan pendapatan untuk keperluan kesehatan?
a.tidak
b.ya

C. Keamanan Dan Transportasi


1. Apakah jenis transportasi yang digunakan untuk ke pelayanan kesehatan?
a. Transportasi pribadi
b. Transportasi umum
2. Bagaimana kondisi jalan untuk ke pelayanan kesehatan?
a. Kondisi jalan baik, terjangkau dengan mudah
b. Kondisi jalan buruk (jalan berbatuan atau aspal berlubang)
3. Berapa jarak ke pusat pelayanan kesehatan terdekat ?
a. Kurang dari 2 Km
b. Lebih dari 2 Km
4. Bagaimana kondisi keamanan dan tingkat kriminalitas di wilayah tersebut?
a. Lingkungan aman dan angka kriminalitas rendah
b. Lingkungan tidak aman dan angka kriminalitas tinggi

D. Komunikasi
1. Apakah di lingkungan Anda pernah diadakan penyuluhan tentang masalah
kesehatan? Jika iya, penyuluhan tentang apa itu?
2. Seberapa sering penyuluhan kesehatan dilakukan?
a. 1x seminggu
b. 1x sebulan
c. 2x sebulan
3. Siapa yang memberikan penyuluhan kesehatan di lingkungan Anda?
a. Petugas Puskesmas
b. Mahasiswa,
c. Petugas Kelurahan
4. Bagaimana cara mengumpulkan masyarakat di lingkungan Anda ini?
a. Undangan
b. Mulut ke mulut
c. Pengeras suara
d. Lainnya
5. Cara apa yang biasa digunakan untuk menyampaikan penyuluhan
kesehatan?
a. leaflet
b. poster
c. pesan suara
d. lainnya

E. Pendidikan
1. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Keluarga
2. Apa yang anda ketahui tentang ASI Eksklusif?
a. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan
b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan
c. Memberi bayi ASI selama mungkin
3.Berapa lama anda Pernah menyusui bayi anda?
a. 0-2 bulan
b. 3-4
c. 6 bulan atau lebih dari 6 bulan sampai 2 tahun

4. Setiap berapa lama sebaiknya bayi atau balita ditimbang di posyandu?


a. 1 bulan sekali
b. 3 bulan sekali
c. 1 tahun sekali
5. Menurut anda, bagaimana cara mencuci tangan yang benar?
a. Cuci tangan menggunakan air mengalir saja
b. Cuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun
c. Cuci tangan menggunakan air kobokan
6. Darimanakah sumber air yang sebaiknya digunakan untuk keperluan sehari- hari?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
7. Menurut anda, di manakah tempat Buang Air Besar yang baik?
a. Sungai
b. Jamban (Septictank)
c. Kebun
8. Menurut anda, setiap berapa lama bak mandi harus dikuras?
a. 3 hari sekali
b. 1 minggu sekali
c. Bila kotor
9. Menurut anda, sebaiknya seberapa sering kita harus mengkonsumsi buah dan
sayur?
a. Setiap hari
b. Setiap minggu
c. Tidak perlu
10. Aktivitas fisik apa saja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari?
a. Melakukan aktivitas rumah sehari-hari
b. Jalan santai 30 menit
c. A dan B benar
11. Menurut anda, apakah bahaya merokok bagi kesehatan?
a. Tidak berbahaya
b. Kanker
c. Polusi udara

12.Dimana anda biasanya merokok ?\


a. Tidak merokok
b. Di dalam dan di luar rumah
c. Di luar rumah

F. Rekreasi
1. Bagaimana pendapat anda tentang pentingnya rekreasi?
a. Penting
b. Kurang penting
c. Tidak penting
2. Dimana tempat yang sering dikunjungi untuk rekreasi?
a. Tempat rekreasi di kota atau luar kota
b. Tempat rekreasi di sekitar rumah
c. Tidak pernah rekreasi
3. Dimana tempat anak-anak bermain?
a. Di area sekitar rumah
b. Di rumah
c. Tidak ada
4. Apakah anda memiliki waktu luang untuk mengikuti kegiatan?
a. iya, sebutkan
b. tidak
5. Berapa kali dalam sebulan melakukan rekreasi?
a. 1 kali
b. lebih dari 1 kali
c. tidak pernah