Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DI KELUARGA

Tanggal : 25 November 2016

A. PENGKAJIAN

Hari, Tanggal : Jumat, 25 November 2016 Jam : 09 : 00 WIB

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 60 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Pensiunan Guru Agama
f. Agama : Islam
g. Suku : Minang / Indonesia
h. Status Perkawinan : Kawin
i. Alamat : Jl. Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba

II. Struktur Keluarga


Genogram :

Ny. M

Ny.P

Keterangan :
= meninggal = pasien

= perempuan = tinggal serumah

= laki-laki

Deskripsi Genogram :
Klien anak kedua dari 3 bersaudara. Klien mempunyai riwayat keturunan hipertensi
dari ayahnya yang meninggal karena hipertensi sedangkan ibunya meninggal karena
sudah tua. Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular, degeneratif, dan obesitas.
Klien mempunyai 2 orang anak. Anak pertama klien adalah perempuan, dan anak
yang kedua adalah laki-laki. Klien dan suaminya sekarang tinggal bersama anak
perempuannya.

III. Riwayat Keluarga


Keluarga klien memiliki riwayat keturunan hipertensi. Tetapi tidak memiliki riwayat
penyakit system perkemihan, Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular,
degeneratif, dan obesitas.

IV. Riwayat Penyakit


1. Keluhan utama
Ny. M mengatakan, Tidak bisa menahan jika sudah terasa ingin BAK. Saat
bersin, membungkuk dan batuk tiba-tiba keluar sedikit air kencing. Disekitar
area genitalia/perineal terasa nyeri, panas dan gatal
2. Riwayat keluhan utama
Ny. M ada riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat
diuretik.
3. Riwayat penyakit dahulu
Ny. M mempunyai riwayat keturunan hipertensi, ayah Ny.M meninggal akibat
hipertensi. Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular, degeneratif, dan
obesitas.

V. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan mengerti tentang sehat dan sakit, dan kalau ada anggota
keluarga yang sakit biasanya memeriksakan diri ke puskesmas, Rumah sakit,
atau Dokter praktek.
2. Pola nutrisi: ( makanan dan minuman)
Ny. M mengatakan, Saya makan kadang-kadang 2 kali atau 3 kali sehari
tergantung nafsu makan dan masih dapat melakukan semuanya sendiri tanpa
harus dibantu. Rata-rata Ny. M minumnya tiap hari sekitar 200 ml.
3. Pola eliminasi
a. Buang air kecil (BAK)
Frekuensi berkemih tiap hari 15-18 x/hari. Warna urine kuning dan tidak ada
darah dalam urine.
b. Buang air besar (BAB)
BAB sehari sekali, konsistensinya kadang keras kadang lunak, jumlah
sedikit dan tidak ada darah atau lendir pada feces.
Kegiatan BAK dan BAB Ny. M memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet.

4. Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah/berjalan

Ambulansi/ROM

Keterangan :
1 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : bergantung total.

5. Pola tidur dan istirahat


Biasanya tidur malam mulai jam 20.00 WIB, Ny. M mengatakan, Biasanya
saya tidur malam mulai jam 20.00 sampai jam 03.00 atau jam 05.00 saya
bangun kemudian shalat shubuh. Kalau siang Ny. M sering beristirahat didalam
rumahnya atau diluar rumah. Saat kunjungan Ny. M sedang tiduran didalam
kamar rawatannya. Pada saat bangun tidur tubuh rasanya segar dan Ny. M
merasa cukup puas dengan pola dan kebutuhan tidurnya selama ini.
6. Pola perceptual (fisik dan fungsi) :
Penglihatan : Penglihatan Ny.M sedikit terganggu, karena pada mata Ny.M
terlihat adanya kekeruhan pada lensa.
Pendengaran : Pendengaran Ny.M masih dalam batas normal
Pengecapan : Pengecapan Ny.M masih dalam batas normal
Sensasi : Perubahan sensasi tidak dirasakan oleh Ny.M
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri
Ny. M menganggap semua bagian tubuhnya baik tidak ada yang tidak
disukai.
b. Ideal diri
Ny. M hanya berdoa kepada Tuhan YME semoga dirinya dan keluarganya
selalu diberikan kesehatan dan perlindungan. Ny. M sadar akan keadaan dan
posisinya baik dikeluarga maupun dimasyarakat. Bagi Ny. M berkumpul
dengan seluruh anggota keluarga merupakan suatu kebahagiaan. Ny. M juga
berharap agar penyakitnya bisa disembuhkan, karena ia ingin kembali
mengajar mengaji. Semenjak Ny. M mengalami inkontinensia urin, ia sulit
untuk melakukan hubungan social dan melaksanakan pekerjaannya.
c. Harga diri
Ny. M merasa mempunyai kepuasan dan kebanggaan terhadap dirinya
karena masih diperhatikan oleh anak dan cucunya, dan masih produktif serta
bermanfaat dilingkungan setempat sebagai guru mengaji.
d. Identitas diri
Ny. M menyatakan sudah puas dengan keadaanya yang sekarang dan merasa
tidak perlu menyesalkan yang sudah terjadi.
e. Peran diri
Ny. M sekarang berperan sebagai ibu dan nenek yang diharapkan oleh
keluarganya dapat menjadi orang tua tempat meminta nasehat dan
petunjuk. Ny. M menyadari hal tersebut dan merasa perannya selama ini
telah dianggap oleh keluarganya. Di masyarakat orang juga mengetahui Ny.
M karena Ny. M berperan sebagai Guru Mengaji dilingkungannya. Ny. M
adalah pensiunan guru agama oleh karena itu, sekarang ia menjadi guru
mengaji.

8. Pola peran dan hubungan


Ny. M mengatakan, Kalau ada masalah dalam keluarga saya bicarakan dengan
anak tertua saya yaitu Ny.P . Ny. M mengikuti kegiatan di masyarakat tetapi
untuk saat ini klien tidak mengikutinya karena sakit.
9. Pola manajement koping stress

10. System nilai dan keyakinan


Ny. M beragama islam, dan masih berusaha menjalankan shalat 5 waktu. Klien
mengatakan sering membaca Al-Quran dan berdoa. Klien merasa yakin bahwa
kebahagiaan di akhirat dapat diperoleh dengan bekal yang dipersiapkan di dunia.
Hal ini juga mendukung karena Ny. M adalah pensiunan guru agama.
11. Masalah psikososial
a. Dukungan keluarga dan kelompok
Ny. M mengatakan anak-anaknya selalu memberikan dukungan untuk
kesembuhannya dan kelompok pengajian juga selalu memberikan dukungan
untuk kesembuhan penyakitnya.
b. Hubungan dengan lingkungan
Ny. M mengatakan hubungan dengan tetangga baik maupun dengan
lingkungan yang lain.
c. Keadaan pekerjaan, perumahan, ekonomi
Ny. M mengatakan bekerja sebagai guru mengaji, tetapi semenjak ia sering
mengompol kegiatan sering terganggu. Keadaan rumah baik dan keuangan
didapatkan dari anak-anaknya dan dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari.
d. Pelayanan kesehatan dan harapan
Ny. M mengatakan sering mengikuti posyandu lansia. Klien dan keluarga
berharap kunjungan petugas seperti ini jangan hanya sekali tapi bisa rutin
sehingga kesehatan keluarga dapat dibantu. Klien dan keluarga juga
mengucapkan terimakasih atas kunjungan ini dan berharap dikunjungi lagi.
e. Mekanisme koping dan adaptasi stress
1) Koping adaptif
Jika ada permasalahan dalam keluarga atau sesuatu yang dipikirkan,
klien selalu membicarakannya dengan anaknya.
2) Koping maladaptive
Selama ini Ny. M belum pernah menggunakan salah satu koping
maladaptif ( menghindar, minum alkohol, bekerja berlebihan, dll ).

VI. Pemeriksaan fisik


a. Status mental
1. Penampilan Ny. M baik dan terlihat rapi dan bersih, dan memakai kerudung
warna putih.
2. Pembicaraan jelas, dan terlihat konsentrasi ketika berbicara.
3. Motorik terganggu karena terpasang infuse pada tangan kanan.
4. Afek sesuai dan emosi stabil.
5. Tingkat kesadaran normal ( Compos Mentis ), orientasi orang, waktu, tempat
dan situasi baik.
6. Memori jangka panjang maupun jangka pendek baik.

b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 180/140 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
Suhu : 36,5 0C
c. Status gizi
Status gizi pasien cukup, tetapi semenjak sakit Ny. M mengalami penurunan
nafsu makan minum.
1. TB : 150 cm
2. BB : 50 Kg

d. Pemeriksaan head to toe


1) Kepala
a) Rambut
Rambut sebagian besar sudah beruban, tidak berkutu, dan banyak yang
rontok.
b) Mata
Mata sedikit mengalami penurunan penglihatan, pada lensa terlihat
adanya kekeruhan lensa.
c) Hidung
Hidung bersih, fungsi pembauan tidak ada masalah.
d) Mulut
Mulut, terlihat mukosa bibir kering karena Ny.M hanya minum 200 ml per
hari, dan itu berisiko akan menagalami kekurangan volume cairan.
e) Telinga
Telinga bersih, fungsi pendengaran masih baik.
f) Leher
Leher tidak tampak pembesaran kelenjer tiroid, ROM klien baik/penuh.

2) Dada
- Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
Palpasi : tidak ada pembesaran abnormal, fremitus taktil normal
Perkusi : bunyi normal, resonan/vesikuler, suara paru ka/ki
sama dan seimbang
Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing, krekels basah.
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis pada ICS-5 pada linea mid klavikularis
sinistra
Palpasi : teraba ictus kordis dengan telapak jari II-III-IV dan
lebar iktus kordis 1 cm
Perkusi :
- batas atas jantung : ICS 3
- batas kanan : linea midsternalis dextra
- batas kiri : mid aksilaris sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II terkesan murni, tunggal, irama
jantung teratur.
3) Perut
Inspeksi : tidak ada jaringan parut
Palpasi : terdapat distensi pada kandung kemih
Perkusi : kembung didaerah kandung kemih
Auskultasi : bising usus normal pada auskultasi abdomen

4) Ekstremitas
- ROM klien baik/penuh.
- Ekstremitas atas : Terpasang infuse Rl 2000cc/24 jam pada tangan
kanan, tonus otot baik,kekuatan otot tangan kiri kanan sama yaitu pada
skala 5
- Ekstremitas bawah : Kekuatan otot kaki kiri dan kanan sama yaitu pada
skala 5
- Tidak ada nyeri persendian
- Osteoporosis (-), tidak ada kelainan tulang
e. Pemeriksaan penunjang

f. Status kognitif / afektif / social


1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR keluarga

DX NOC
DATA keperawatan Diagnosa Hasil
Kode Kode
DS : 00016 Gangguan Eliminasi D
Gangguan
Klien Urin Pada Ny. M F
Eliminasi
mengatakan D
Urin
tidak dapat M
menahan jika E
sudah terasa
ingin BAK
Klien juga
mengatakan saat
dia bersin,
membungkuk,
batuk tiba-tiba
keluar sedikit air
kencing
Keluarga
mengatakan Ny.
M sering
kencing tanpa
disadari
(ngompol).
Sering ngompol
terutama malam
hari.
Do :
Sebelumnya Ny.
M ada riwayat
hipertensi 2
tahun lalu dan
mengonsumsi
obat diuretik.
Frekuensi
berkemih tiap
hari sekitar 15-
18x
Terdapat distensi
kandung kemih

Ds : 00004 Resiko Infeksi Pada


Resiko Infeksi
Ny. M NY. M
mengatakan
disekitar area
genitalia terasa
nyeri, panas dan
gatal
Do :
Terdapat iritasi
dan ruam
kemerahan pada
sekitar area
genitalia dan
pangkal paha.
Klien
menggunakan
popok namun
sehari hanya
menggantinya
2x sehingga
terasa lembab

Ds : 00028 Resiko Kekurangan


Resiko
Ny.M Volume Cairan Pada
Kekurangan
mengatakan Ny. M
Volume
minumnya tiap
Cairan
hari sekitar 200
ml
Do :
Saat dilakukan
pengkajian
Ny.M
kelembaban
bibir kering.
TB & BB
150cm, 50kg
Klien terpasang
infuse RL
2000cc/24 jam
output 2100cc,
balance cairan
100cc
INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari


Nama klien : Ny. M Tanggal : 25 November
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 60 th Tahun : 2016 TB/BB : 150 cm/ 50 Kg
Agama : Islam Suku: Minang/Indonesia Gol. Darah :
Tahun pendidikan : SLTP
Alamat : Jl. Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba

skor Kriteria
A Kemadirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaiian
dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai, C, D, E atau F

INDEKS BARTHELL

No Aktivitas Kemampuan Skor


1. Transfer (tidur ke duduk) Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
2. Berjalan Mandiri 3
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
3. Penggunaan toilet (pergi ke/dari WC Mandiri 2
melepaskan atau menggunakan Perlu pertolongan orang lain 1
celana) Tidak mampu 0
4. Membersihkan diri (lap muka, sisir Mandiri 3
rambut dan sikat gigi) Tidak mampu 0
5. Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
6. Mengontrol BAK Madiri 2
Kadang-kadang inkontingen 1
Inkontingen/kateter 0
7. Mandi Madiri 1
Tidak mampu 0
8. Berpakaian Mandri 2
Sebagian dibantu 1
Tidak mampu 0
9. Makan Mandiri 2
Perlu pertolongan orang lain 1
Tidak mampu 0
10. Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan orang lain 1
Tidak mampu 0
Keterangan skor maksimum : 20
Pengskoran menurut indeks berthell dalan setia budi, (1999) membagi aktivitas sehari-hari
kedalam tiga kategori yaitu :
1. Mandiri : Skor 20
2. Kurang mandiri : Skor 9-19
3. Tidak Mandiri : Skor 0-8
MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

Nilai Pasien Pertanyaan


maksimu
m
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa sekarang )?
5 5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit)
( lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemuadian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan
percobaan dan catat

Percobaan :

Perhatian dan kalkulasi


5 4 Seri 7s. 1 poin untuk setiap kebenaran

Berhenti setelah 5 jawaban. Bagaimana eja kata ke belakang


Mengingat
3 3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas

Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran


Bahasa
9 9 Nama pensil dan melihat ( 2 poin )

Mengulang hal berikut : tak ada jika, dan, atau tetapi (1poin)
Nilai total : 29

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum :

Compos mentis

Apatis

Somnolen

Soporus

Coma

Keterangan :

Nilai maksimal 30, nilai atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : Ny. M tanggal : 25 November 2016

Jenis kelamin : P Umur : 60 th tahun : 2016 TB/BB: 150 cm/ 50kg

Agama : Islam suku : Minang/Indonesia goldarah :

Tahun Pendidikan : PT

Pewawancara : Nofvilsa Efrida

Skor N Pertanyaan Jawaban


+ -
o
1 Tanggal berapa hari ini 25 November 2016
2 Hari apa sekarang ? Jumat
3 Apa nama tempat ini ? Rumah saya
4 Dimana alamat anda ? Jl pondok kopi

( tanyakan bila tidak memiliki


nomer telepon)
5 Berapa umur anda ? 60 tahun
6 Kapan anda lahir ? 1956
7 Siapa presiden indonesia ? Jokowi
8 Siapa presiden sebelumnya ? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda ? Upik
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun ?
Jumlahkan kesalahan total 0

Keterangan

1. Kesalahan 02 fungsi intelektual utuh


2. Kesalahan 34 kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 57 kerusakan intelektuan sedang
4. Kesalahan 8 10 kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila >1 kesalahan bila syubjek hanya berpendidikan sekolah dasar

Bisa dimaklumi bila <1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menegah atas

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Dari Beck & Deck (1972)

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 25 November 2016


Jenis Kelamin :P Umur : 60 tahun TB/BB : 150 cm/ 50kg

Tahun Pendidikan : PT

Alamat : Jl. Pondok Kopi

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat meghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu saya tidak dapatkeluardarinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yag dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya measagagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi medapatkan kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunaka
0 Saya tidak merasa puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
o Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempuyai pikiran-pikiran tentangn tujuan bunuh diri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Sayan mempuyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari Beck AT, Beck RW : Screening Depressed Patients In Family Practice (1972)