KUESIONER PENGUMPULAN DATA

AKADEMI KEPERAWATAN MH.THAMRIN JAKARTA

AssalamualaikumWr. Wb.

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu prasarat untuk kelulusan

Program DIII, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI AGNA

NIM : 130 121034

Judul : Faktor faktor yang Mempengaruhi Tingkat Kecemasan Orangtua

terhadap Imunisasi Hepatitis B dan DPT pada Anak Di Puskesmas

Kampung Makassar

Dengan segala kerendahan hati, penulis mohon dengan hormat kepada bapak/ibu

untuk berkenan meluangkan waktu guna mengisi daftar pertanyaan yang penulis

ajukan sesuai dengan pengetahuan yang Bapak/ibu miliki. Jawaban Bapak/ibu sangat

diperlukan sebagai data penelitian dan semata-mata untuk kepentingan ilmu

pengetahuan dan tidak ada maksud yang lain. Jawaban yang telah diberikanakan kami

jaga kerahasiaannya.

Atas kesediaan dan bantuan yang telah bapak/ibu berikan, penulis sampaikan

terimakasih yang sebesar-besarnya.

WassalamualaikumWr. Wb.

Jakarta,................2015

Penulis
 Petunjuk pengisian

1. Bacalah dengan teliti pertanyaan dan jawaban yang telah disediakan.

2. Berikan tanda apa saja pada jawaban yang anda pilih.
3. Ketikan anda menjawab pertanyaan, diharapkan tidak terpengaruh

terhadap jawaban orang lain (mencontek).

4. Jawaban dari anda tidak akan mempengaruhi nilai maka dalam menjawab

pertanyaan ini tidak perlu didiskusikan.

5. Jawablahpertanyaansesuaidenganhasilpemikirananda.
6. Isilah identitas anda, seperti nama, usia, pendidikan, jenis kelamin dan

pekerjaan.

Identitas Resfonden
Nama :

Pendidikan :

Usia :

Jenis kelamin :

1 Apakah bapak/ibu tahu tentang imunisasi ?

a Ya
b Tidak
2 Apakah bapak/ibu cemas dengan keadaaan anak saat diimunisasi ?
a Ya
b Tidak
3 Apakah bapak/ibu merasa tegang ketika mengalami cemas...
a Ya
b Tidak
4 Apakahbapak/ibudapatmemecahkanmasalahketikamengalamicemas...
a Ya
b Tidak
5 Apakahbapak/ibumerasahubungandengan orang lainmenurunketikamengalamicemas...
a Ya
b Tidak
6 Apakahusia yang

sekarangbapak/ibulebihcepatkehilangankontroldantidakbisamengerjakansesuatuketikame

ngalamicemas...
a Ya
b Tidak

7 Apakahdi

usiasekarangbapak/ibumengalamikesulitanberfikiratauberfikirtidakteraturketikacemas...
a Ya
b Tidak
8 Apakahdiusiabapak/ibuyang sekarangseringmengalamikecemasan...
a Ya
b Tidak
9 Menurutbapak/ibuapakahusiamerupakanpenyebabtimbulnyakecemasan...
a Ya
b Tidak
10 Menurutbapak/ibuapakahdiusia yang sekarangdapatlebihbaikmengatasikecemasan..
a Ya
b Tidak
11 Menurutbapak/ibuapakahtingkatkecemasanwanitalebihtinggidibandinglaki-laki...
a Ya
b Tidak
12 Menurutbapak/ibu,apakahseorangwanitalebihmudahmengalamikecemasan...
a Ya
b Tidak
13 Apakahbapak/ibuketikamengalamikecemasanmemintapertolongandari orang lain..
a Ya
b Tidak

14 Apakahbapak/ibumerasasulitmemecahkanmasalahketikamengalamikecemasan...
a Ya
b Tidak
15 Apakahbapak/ibusulitberkomunikasidenganbaikketikamengalamicemas...
a Ya
b Tidak
16 Apakahbapak/ibubelajardaripengarahandari orang lainketikamengalamicemas...
a Ya
b Tidak
17 Apakahbapak/ibumerasapendapatnyasempitketikamengalamicemas...
a Ya
b Tidak
18 Apakahbapak/ibumengalamipeningkatanfisikketikamengalamicemas...
 a Ya
b Tidak
19 Menurutbapak/ibu, apakahseseorang yang

berpendidikantinggilebihmudahmengatasikecemasandibandingkan orang yang

berpendidikanrendah...
a Ya
b Tidak
20 Menurutbapak/ibuapakahpendidikanjugamerupakansumberdarikecemasan...
a Ya
b Tidak