Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN

PENILAIAN HASIL BELAJAR


MADRASAH ALIYAH
(MA)

MA. SUNAN GIRI


Ds. Jambekumbu Pasrujambe

NAMA SISWA

__________________________________

NOMOR INDUK : ...............................................

KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAL JENDRAL KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM
DIREKTORAT MADRASAH DAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
PADA SEKOLAH UMUM
LAPORAN
PENILAIAN HASIL BELAJAR
MADRASAH ALIYAH
(MA)

MA. SUNAN GIRI


NSM : 131235080039

Alamat Madrasah : Ngambon- Jamebekumbu

Kode Pos 67361 telp. 0334 610613

Desa/Kelurahan : Jambekumbu

Kecamatan : Pasrujambe

Kabupaten/Kota : Lumajang

Propensi : Jawa Timur

KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAL JENDRAL KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM
DIREKTORAT MADRASAH DAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
PADA SEKOLAH UMUM

DATA PESERTA DIDIK


1. Nama siswa (lengkap
: ..............................................................
2. Nomor Induk
:...............................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ...............................................................
4. Jenis Kelamin
: ..............................................................
5. Agama : ..................................................
............
6. Anak ke
: ..............................................................
7. Status dalam keluarga
: ..............................................................
8. Alamat siswa
: ...............................................................
9. Diterima di sekolah ini
:................................................................
a. Di Kelas
: ..............................................................
b. Pada Tanggal
: ..............................................................
c. Semester : ..................................................
............
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
: .............................................................
b. Alamat : ......................................................
......
11. Surat Tanda Tamat Belajar(STTB) SMP/MTs
a. Tahun : ............................................................
..
b. Nomor : ............................................................
..

Surat Tanda Lulus (STL) SMP/MTs

a. Tahun : ............................................................
..
b. Nomor : ............................................................
.
12. Nama Orang Tua
Ayah : ............................................................
..
Ibu : ............................................................
..
13.Alamat Orang Tua
: ..............................................................

:...............................................................
14. Pekerjaan Orang Tua
Ayah : ............................................................
..
Ibu
: ..............................................................
15. Nama Wali
: .............................................................

16. Alamat Wali


: .............................................................

Telephon
: ..............................................................

17. Pekerjaan Wali


: ..............................................................

........................, .............
.........................

Kapala
Madrasah Aliyah

........................
...................

NIP..........................................