Anda di halaman 1dari 12

STATUS PASIEN ANAK

No. RM : 00.81.34.44

I. Anamnese Pribadi
Nama :Azizi Firfaus
Umur : 5 tahun 0 bulan 28 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Minang
Agama : Islam
Alamat: JL. Bromo gg Aman No.20 Medan
Tanggal Masuk: 25 Agustus 2013
BB Masuk : 13 Kg
PB Masuk : 95cm

II. Anamnese Mengenai Orang Tua Pasien

IDENTITAS AYAH IBU


Nama Salman Sari
Umur 44 tahun 44 tahun
Pendidikan Islam Islam
Pekerjaan wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Penyakit terdahulu - -
Perkawinan I I
Alamat JL. Bromo gg Aman No.20 JL. Bromo gg Aman No.20
Medan Medan

III. Riwayat Kelahiran


Cara Lahir : Spontan pervaginam
Tempat Lahir : Klinik bersalin
Ditolong Oleh : Bidan
Tanggal Lahir : 06-agustus-2009
BB Lahir : 3200 gr
PB Lahir : 45 cm
Usia Kehamilan : 38 minggu

IV. Perkembanggan Fisik dan Mental


Saat Lahir sekarang : Menangis kuat dan bergerak aktif

iii
1 bulan : Sudah dapat mengikuti objek dengan mata
4 bulan : Sudah bisa mengangkat kepala ketika menelungkup
7 bulan : Sudah bisa duduk dengan dibantu
10 bulan : Sudah bisa berdiri dengan dibantu
18 bulan : sudah bisa berjalan,bisa mengucapkan sepatah dua patah
kata
2 tahun sekarang : Sudah bisa duduk,berjalan dan baru bisa mengucapkan
sepatah dua patah kata, seperti mama : ma, papa: pa, makan
: mam
Kesan: os mengalami keterlambatan dalam berbicara

Riwayat Makan
0 6 bulan : ASI
6 12 bulan : ASI + bubur saring
1 tahun 2 tahun : ASI + nasi biasa
2 tahun sekarang : Nasi biasa (os sering tidak menghabiskan makanan nya)

Jenis makanan

Nasi : 3x/hari,porsi kecil (os jarang menghabiskan makanan nya)


Sayur : 1x/hari
Daging : 1-2 x/minggu
Telur : 3-4 x/minggu
Ikan : 3-4 x/minggu

Kesan : os kurang nafsu makan

V. Riwayat Imunisasi
Hep. B : 3x
Polio : 4x
BCG : scar (+)
DPT : 3x
Campak : 1x

Kesan :imunisasi dasar tidak lengkap

VI. Penyakit Yang Pernah Diderita OS


Susp typoid, Ascariasis, gizi kurang

VII. Keterangan Mengenai Saudara OS : Os merupakan anak keempat dari empat bersaudara
laki-laki19 tahun, mengalami keterlambatan bicara
perempuan 17 tahun, sehat
laki-laki 10 tahun, BAB berdarah, batuk(+), mengalami keterlambatan bicara
Os 5 tahun, keterlambatan bicara

iii
VIII. Anamnesa mengenai Penyakit OS:
Keluhan Utama :sesak napas

Telaah :
- Sesak napas dialami os sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan makin
lama makin memberat, sesak nafas tidak berbunyi menciut, sesak tidak disertai
dengan tanda kebiruan di bibir ,sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas,
cuaca dan makanan.
- Riwayat sesak (+) 1 bulan yang lalu, sesak nafas tidak berbunyi menciut, sesak tidak
disertai dengan tanda kebiruan di bibir ,sesak nafas tidak berhubungan dengan
aktivitas, cuaca dan makanan.sesak nafas disertai juga dengan batuk
- Batuk (+) dialami os 3 hari yang lalu, batuk berdahak (+) kadang dahak bisa keluar
dan kadang tidak
- Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dewasa (-)
- Demam (+) 2 hari ini, demam bersifat naik turun, demam tidak terlalu tinggi, demam
turun dengan obat penurun panas
- Riwayat demam kejang (disangkal)
- Usia 5 tahun Os baru bisa mengucapkan sepatah dua patah kata, seperti mama: ma,
papa: pa, makan : mam, belum bisa merangkai kata-kata dalam satu kalimat dan
pengucapan kata dalam berbicara kurang jelas. Sehari-hari pasien jarang berbicara
kalau tidak ditanya, saudara os juga mengalami keterlambatan bicara.
- Bab (+) normal
- Bak (+) normal

Riwayat penyakit terdahulu : pasien pernah dirawat di RSUPM 20 hari yang lalu
masuk tanggal 25 agustus 2013-04 september 2013. Dengan diagnosa suspect typoid +
ascariasis + gizi kurang

Riwayat penggunaan obat :antibiotik, paracetamol, obat cacing(albendazole)

IX. Pemeriksaan Fisik


1. Status Present
KU/KP/KG : sedang/sedang/kurang Anemia :(-)
Sensorium : Compos Mentis Dyspnoe : (+)
Frek. Nadi : 140 x/i , Reguler t/v cukup Ikterus :(-)
Frek. Nafas : 58 x/i, Reguler Oedem :(-)
Di lapangan paru bawah
Temperatur : 37,8 C Sianosis :(-)

iii
BB masuk : 13 kg
PB masuk : 95 cm

2. Status Lokalisata

a. Kepala :
Mata : RC ( +/+ ), Pupil Isokor, conj.palpebra inferor pucat ( -/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)
Telinga : pendengaran (+), dalam batas normal
Mulut : mukosa bibir kering (-), pembesaran tosil (-)

b. Leher : Pembesaran KGB ( - )

c. Thorax
Inspeksi : Simetris, retraksi ( + )
Palpasi : Sukar dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua paru
Auskultasi : SP : bronkovesikuler ST : Ronkhi basah (+/+)pada
lapangan paru bagian bawah
HR : 140 x/i , reg, desah ( - )
RR : 58 x/I, reg, ronki basah pada lapangan paru bawah
(+/+)

d. Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal
Palpansi : soepel H/L/R, tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik ( + ) normal

e. Ekstremitas :
Atas : Pols : 140 x/i reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3
Bawah: Akral hangat CRT < 3

f. Genetalia : laki-laki, tidak ada kelainan

g. Anus : ( + ) tidak ada kelainan

X. Status Neurologis
a. Saraf Otak : Normal

iii
b. Saraf motorik
Pertumbuhan otot : Normal
Kekuatann otot : Normal
Neuromuscular : Normal
Involuntary movement : (-)
c. Koordinasi : Normal
d. Sensibilitas : Normal

XI. Pemeriksaan Khusus

1. Kimia darah
(tanggal : 25-09-2013): - Glukosa Adrandom : 134 mg/dl

XII. Pemeriksaan Laboratorium


Urin : Tidak dilakukan pemeriksaan
Feses : Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah rutin (25-09-2013)


WBC :13500/mm3
RBC : 4,05 . 106/ mm3
HGB : 10,5 gr/dL
HCT : 32,1 %
MCV : 79,3fl
MCH : 25,9 Pg
MCHC : 32,7 gr/dL
PLT : 379000
Neutrofil :50-70 %
Lymph : 20-40%
Mono : 2,0-8,0 %
Eosinofil : 0,0-5,0 %
Baso : 0,0-1,0%

XIII. Ringkasan
1. Anamnese
Keluhan Utama :sesak napas

Telaah :
- Sesak napas dialami os sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan makin
lama makin memberat, sesak nafas tidak berbunyi menciut, sesak tidak disertai

iii
dengan tanda kebiruan di bibir ,sesak nafas tidak berhubungan dengan aktivitas,
cuaca dan makanan.
- Riwayat sesak (+) 1 bulan yang lalu, sesak nafas tidak berbunyi menciut, sesak tidak
disertai dengan tanda kebiruan di bibir ,sesak nafas tidak berhubungan dengan
aktivitas, cuaca dan makanan.sesak nafas disertai juga dengan batuk
- Batuk (+) dialami os 3 hari yang lalu, batuk berdahak (+) kadang dahak bisa keluar
dan kadang tidak
- Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dewasa (-)
- Demam (+) 2 hari ini, demam bersifat naik turun, demam tidak terlalu tinggi, demam
turun dengan obat penurun panas
- Riwayat demam kejang (disangkal)
- Usia 5 tahun Os baru bisa mengucapkan sepatah dua patah kata, seperti mama: ma,
papa: pa, makan : mam, belum bisa merangkai kata-kata dalam satu kalimat dan
pengucapan kata dalam berbicara kurang jelas. Sehari-hari pasien jarang berbicara
kalau tidak ditanya, saudara os juga mengalami keterlambatan bicara.
- Bab (+) normal
- Bak (+) normal

Riwayat penyakit terdahulu :susp typoid, ascariasis, moderate malnutrion

Riwayat penggunaan obat : antibiotik, paracetamol, obat cacing(albendazole)

XIV. Pemeriksaan Fisik


2. Status Present
KU/KP/KG : sedang/sedang/kurang Anemia :(-)
Sensorium : Compos Mentis Dyspnoe : (+)
Frek. Nadi : 140 x/i , Reguler t/v cukup Ikterus :(-)
Frek.Nafas :58 x/i, Reguler Oedem :(-)
Di lapangan Paru bagian bawah
Temperatur: 37,8 C Sianosis :(-)
BB masuk : 13 kg
PB masuk : 95 cm

Status Lokalisata
a. Kepala :
Mata : RC ( +/+ ), Pupil Isokor, conj.palpebra inferor pucat ( -/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
b. Leher : Pembesaran KGB ( - )
c. Thorax
Inspeksi : Simetris, retraksi ( + )
Palpasi : Sukar dinilai
iii
Perkusi : Sonorpada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : bronkovesikuler ST : Ronkhi basah(+/+)
HR : 140 x/i , reg, desah(+)
RR : 58 x/I, reg, ronki basah pada lapangan paru bawah
(+/+)
d. Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal
Palpansi : soepel H/L/R, tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik ( + ) normal
e. Ekstremitas :
Atas : Pols : 140 x/i reg, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3
Bawah: Akral hangat CRT < 3
f. Genetalia : laki-laki, tidak ada kelainan
g. Anus : ( + ) tidak ada kelainan

3. Laboratorium
Darah rutin (25-09-2013)
WBC :13500/mm3
RBC : 4,05 . 106/ mm3
HGB : 10,5 gr/dL
HCT : 32,1 %
MCV : 79,3fl
MCH : 25,9 Pg
MCHC : 32,7 gr/dL
PLT : 379000

XV. Differential Diagnosa


Bronkopneumonia + speech delay
Bronkiolitis + speech delay
Tb paru + speech delay

XVI. Diagnosa Kerja


- Bronkopneumonia + speech delay

XVII. Therapy

- Bed rest
- Oksigen1L / menit nasal kanul
- IVFD D5% NaCl 0,45% 45 gtt/I (mikro)
- Nebulizer ventolin respul + nacl 0,9 % 2,5cc /8jam
- Inj Cefotaxime 650 mg/12 j/iv
- Inj Gentamicyn 40mg/12j/iv
- Paracetamol 3x 150 mg (k/p)
- Ambroxol syr 3xcth 1/2
- Diet 1150 kkal + 26 gr protein (sementara puasa)

iii
XVIII. Usul
Darah rutin
Foto thorax
Mantoex test
Feses rutin
Agda

XIX. Prognosa : Baik

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 26 september 27 september 2013 28 september 2013 29 september


(hari 2013 (1) (2) (3) 2013 (4)
rawatan)
Keluhan Sesak nafas(+), Sesak nafas(+)agak Sesak nafas Sesak nafas
batuk(+),demam berkurang, (-) berkurang , (-), batuk(+)
(+) batuk(+) batuk(+)
Status present
Sensorium Compos mentis
HR 128x/I, regular, 120x/I, regular, 118x/I, regular, 110x/I, regular,
desah(-) desah(-) desah(-) desah(-)
RR 54x/I, regular 48x/I, regular 36x/I, regular 32x/I, regular
Temperatur 37,90C 36,50C 36,50C 36,80C
e
Berat badan 13kg 13kg 13kg 13kg
Status lokalisata
Kepala Dalam batas normal
Mata RC +/+, pupil isokor, conj. Palp inf pucat -/-
Hidung Pernafasan cuping Pernafasan cuping Pernafasan cuping Pernafasan cuping
hidung (+) hidung (+ ) hidung (-) hidung (-)
Telinga Dalam batas normal
Mulut Dalam batas normal
Leher Pembesaran kgb (-)
Thorax
Inspeksi simetris, retraksi simetris, retraksi simetris, retraksi (-) simetris, retraksi
(+) (+) (-)
Palpasi Stemfremitus sulit dinilai
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP:bronkovesikue SP:bronkovesikuer SP:bronkovesikuer SP:bronkovesikue
r ST: Ronkhi ST: Ronkhi pada ST: Ronkhi pada r ST: Ronkhi
pada lapangan lapangan bawah lapangan bawah pada lapangan

iii
bawah paru (+/+) paru (+/+) paru (+/+) bawah paru (+/+)
HR: 128 x/i , HR: 120 x/i , HR: 118 x/i , reguler HR: 110 x/i ,
reguler , desah (-) reguler , desah (-) , desah (-) reguler , desah (-)
RR:54 x/i , RR:48 x/i , regular, RR:36 x/i , regular, RR:32 x/i ,
regular, ronchi (+/ ronchi (+/+) ronchi (+/+) regular, ronchi (+/
+) +)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi Dalam batas normal
Auskultasi
Ekstremitas
Atas Dalam batas normal
Bawah
Genitalia Dalam batas normal
Anus
Pemeriksaa Foto thoraks : Darah rutin (27-09-2013) Hasil

n penunjang diafragma dan WBC :11600/mm3 mant

sudut RBC : 4,10 . 106/ oux
costoprenikus mm3 test :

biasa, cor biasa, HGB : 11,3 gr/dL negat

tampak infiltrate HCT : 32,1 % if

di perihiler dan MCV : 79,9fl Feses

pericardial MCH : 30,2 Pg rutin

Kesan: MCHC: 32,7 gr/dL Warna :

bronkopneumonia PLT : 389000 kecoklatan

Neutrofil : 50-70% Konsistensi :

Lymfosit : 20-40% lembek

Monosit : 2,0-8,0% Lendir : (-)

Eusinofil : 0,0-5,0% Darah : (-)

Basofil : 0,0-1,0% Amoeba : (-)
Kista : (-)
Telur
ascariasis :
(-)
Telur hoom :
(-)

Diagnose Bronkopneumonia + speech delay + gizi kurang


Therapy - Bed rest - IVFD D5% NaCl 0,45% 45
- Oksigen1L / menit nasal kanul gtt/I (mikro)
- IVFD D5% NaCl 0,45% 45 gtt/I - Nebulizer ventolin respul +

iii
(mikro) nacl 0,9 % 2,5cc /8jam
- Nebulizer ventolin respul + nacl - Inj Cefotaxime 650 mg/12
0,9 % 2,5cc /8jam j/iv
- Inj Cefotaxime 650 mg/12 j/iv - Inj Gentamicyn 40mg/12j/iv
- Inj Gentamicyn 40mg/12j/iv - Ambroxol syr 3xcth 1/2
- Ambroxol syr 3xcth 1/2 - Paracetamol 3x 150 mg (k/p)
- Paracetamol 3x 150 mg (k/p) - Diet 1150 kkal + 26 gr protein
- Diet 1150 kkal + 26 gr protein

Usul Feses rutin


Mantoex test

Tanggal (hari 30 september 2013 (6) 1 oktober 2013 (7) 2 oktober 2013
rawatan) (8)
Keluhan Sesak Nafas (-),batuk(+) Sesak Nafas (-),batuk(+) Sesak Nafas
(-),batuk(-)
Status present
Sensorium Compos mentis
HR 110 x/i , reguler , desah 112 x/i , reguler , desah 112x/i, reguler,
(-) (-) desah (-)
RR 30 x/i , regular 28 x/i , regular 24 x/i , reguler
(-)
0 0
Temperature 36,5 C 36,6 C 36,80C
Berat badan 13,5kg 13,5kg 13,5kg
Status lokalisata
Kepala
Mata
Hidung Dalam batas normal
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
Inspeksi Simetris,retraksi(-)
Palpasi Stemfremitus sukar dinilai
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi SP: bronkovesikuer ST: SP: Vesikuer ST: SP: Vesikuer ST:
Ronkhi (+/+) HR: 112 x/i , reguler , HR: 112 x/i ,
HR: 110 x/i , reguler , desah (-) reguler , desah (-)
desah (-) RR:28 x/i , regular, RR:24 x/i , regular,

iii
RR:30 x/i , regular, ronchi (-/-) ronchi (-/-)
Ronkhi pada lapangan
bawah paru (+/+)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Atas
Dalam batas normal
Bawah
Genitalia
Anus
Pemeriksaan
penunjang
Diagnose Bronkopneumonia + speech delay + gizi kurang
Therapy - IVFD D5% NaCl 0,45% 45 gtt/I (mikro)
- Nebulizer ventolin respul + nacl 0,9 % 2,5cc /8jam
- Inj Cefotaxime 650 mg/12 j/iv
- Inj Gentamicyn 40mg/12j/iv
- Ambroxol syr 3xcth 1/2
- Paracetamol 3x 150 mg (k/p)
- Diet 1150 kkal + 26 gr protein

Usul

Pasien pulang berobat jalan tanggal 2 oktober 2013

Pasien pulang dengan membawa obat:

Ambroxol 3xcth

Cefedroxil 2x1/2

Usul :

3 hari lagi kontrol di poli anak

Pemberian makanan yang bergizi 4 sehat 5 sempura

iii
Konsul SMF rehabilitasi medik : speech therapy

iii