Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN

Empiema adalah keadaan terdapatnya pus (nanah) dalam rongga pleura yang biasanya
merupakan kelanjutan proses efusi parapneumonia. Efusi parapneumonia adalah efusi pleura
yang menyertai pneumonia oleh bakteri, abses paru maupun bronkhiektasis. Empiema dapat juga
terjadi akibat komplikasi thorakotomi, trauma thorak, perforasi esophagus, thorakosentesis
(aspirasi cairan pleura), proses keganasan dan infeksi kuman tuberkulosis.1,2,3

Empiema merupakan komplikasi penting dari pneumonia dan merupakan penyebab


signifikan kematian pada anak-anak.Pada anak-anak diperkirakan 0,6 % pneumonia berkembang
menjadi empiema. Pada penelitian baru-baru ini dari beberapa negara seperti USA dan United
Kingdom menyebutkan bahwa insidensinya terus meningkat.Penyebab pasti meningkatnya
insidensi empiema pada masa anak-anak tidak diketahui, tetapi hal tersebut dapat dihubungkan
dengan pola pemberian resep antibiotika, keterlambatan dalam merujuk pada rumah sakit
rujukan yang tepat atau efek langsung dari pemberian vaksinasi pneumococcal yang
mengakibatkan penggantian dengan serotype yang tidak tercakup pada vaksin.Angka mortalitas
empiema tetap tinggi dan berkisar antara 6% sampai 24%. Infeksi pleura terjadi pada 65.000
pasien tiap tahunnya di United States dan United Kingdom.4,6
Empiema merupakan cairan inflammatori dan debris pada rongga pleura.
Empiemamerupakan akibat dari infeksi pada rongga pleura yang tak terobati yang berkembang
dari cairanpleura menjadi suatu kumpulan kompleks pada rongga pleura.5,7

Diagnosis empiema ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemerikasaan fisik


danpemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis
danpemeriksaan sitopatologi. Pemeriksaan radiologis diantaranya foto polos thorak, USG dan
CT
Scan thorak.2,6,8

Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mendalami gambaran radiologis
empiema pada foto polos thorak dan CT scan thorakagar dapat membantu klinisi menegakkan
diagnosis secara tepat sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat .

1
Alasan pemilihan kasus ini adalah karena terdapat perbedaan dalam hasil kesan antara
foto polos thorak dengan CT scan thorak.

BAB II

2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Empiema ialah adanya pusdidalam rongga pleura.Empiema biasanya akibat


pneumonia, tetapi dapat juga timbuldari sepsis hematogen, thorakosentesis, selang
thorakostomi, trauma dan infeksisubdiafragmatik.Empiema biasanya akibat efusi pleura
terinfeksi yang berhubungandengan sepsis pulmonari atau pneumonia yang berlangsung
terus menerus atau tidakterkontrol.2,9,10

B. Anatomi
Permukaan luar paru yang berdekatan dengan dinding thorak bagian dalam di
lapisi oleh suatu membran serosa yang disebut pleura, yang dibentuk dari epitel
skuamosa sederhana disebut mesothelium. Permukaan luar masing-masing paru
diselubungi oleh pleura visceralis, sedangkan dinding thorak bagian dalam, permukaan
lateralmediastinum, dan permukaan superior diafragma dilapisi oleh pleura parietalis.
Pleura visceralis dan pleura parietalis saling berhubungan karena adanya selubung pleura
yang mengelilingi struktur yang masuk dan meninggalkan paru pada hilum setiap paru.Di
antara lapisan membran serosa ini disebut cavum pleura.Ketika paru-paru inflasi
sepenuhnya, cavum pleura merupakan suatu ruang potensial karena pleura visceralis dan
pleura parietalis masing-masing saling berhubungan. Membran pleura memproduksi
suatu cairan serosa yang berfungsi sebagai pelumas, yang menyebabkan permukaan
membran pleura bergerak satu sama lain dengan gesekan minimal.11

C. Epidemiologi
Kejadian pneumonia yang di rawat di rumah sakit di Amerika Serikat sekitar 1,3
juta pertahun. Sedangkan prevalensi efusi pleura kira-kira 35- 40% menyertai pasien
dengan pneumonia bakterial atau pneumonia anaerob, yang 60 % karena pneumonia
pneumococcal.Efusi pleura terkomplikasiatau empiema sering terjadi pada infeksi
pleuropulmonari anaerob. Pada infeksi pleuropulmonari kira-kira 500.000-750.000 pasien
terjadi efusi parapneumonia.6,15
Dari data tahun 1996 di Amerika Serikat diagnosis parapneumonia empiema
sekitar 3,04 per 100.000, sedangkan tahun 2008 meningkat menjadi 5,98 per 100.000.
Pneumococcal empiema cenderung stabil, tetapi staphylococcal empiema meningkat tiga

3
kali lipat.Angka kejadian empiema yang tidak diketahui penyebabnya meningkat dua kali
seperti pada nonpneumococcal streptococcal empiema.6,15
Insidensi empiema dilaporkan tiap tahunnya terjadi 1-5 kasus per 100.000
penduduk dengan usia dibawah 19 tahun. Infeksi pneumococcal tetap merupakan
penyebab terbesar di negara maju dan staphylococcus aureus merupakan organisme
kausatif terbesar di negara sedang berkembang.10

D. Etiologi
Berbagai tipe pneumonia (bakterial, viral, atipikal) dapat menyebabkan efusi
pleura parapneumonia. Viral pneumonia dan mycoplasma pneumonia dapat menyebabkan
sekitar 20 % efusi pleura pada pasien. Bakterial pneumonia dapat menyebabkan
empiema pada 70% pasien.6,15
Bakteri penyebab empiema bervariasi, tergantung pada penyebab yang paling
umum daricommunity-acquired pneumonia sesuai lokasi geografi.Streptococcus
pneumonia penyebab paling umum di negara maju, sementara Staphylococcus aureus
penyebab paling umum di negara berkembang.Dalam kepustakaan lainnya disebutkan
Enterobacteriaceae Escherichia coli, Klebsiella dan Pseudomonas lebih sering sebagai
penyebab empiema pada negara berkembang. Suatu penelitian dari Newcastle, UK
Streptococcus pneumonia terdeteksi olehPCR 75% pada sampel cairan pleura dengan
kultur negatif. Penyebab bakteri lainnya diantaranya Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenza, spesies Mycobacterium,Pseudomonas aeroginosa, bakteri
anaerob, Methicillin resistant staphylococcus aureus dan Mycoplasma pneumonia.Jamur
sangat jarang menjadi penyebab empiema dimana jamur cenderung nosokomial dengan
spesies candida menjadi penyebab paling umum. Kontribusivirus terhadap perkembangan
empiema secara akurat tidak diketahui, hanya sedikit penelitian yang telah membahas
masalah tersebut.6,8

E. Patofisiologi
Rongga pleurabiasanya berisi sejumlah kecil cairan (0,3 ml/kgBB), yang diserap
dan disekresi dalam equilibrium melalui sistem drainase limfatik. Sistem sirkulasi ini
dapat mengatasi suatu peningkatan substansial produksi cairan, bagaimanapun gangguan
keseimbangan ini dapat mengakibatkan akumulasi cairan dan efusi pleura,yang
selanjutnya dapat diperburuk jika terdapat infeksi. Infeksi pada paru dapat mengaktifkan

4
respon imunitas dan menstimulasi inflamasi pleura.Pembuluh darah pleura menjadi lebih
permeabel dan sel-sel inflamatori bakteri merembes ke rongga pleuramenyebabkan
infeksi cairan pleura dan pembentukan pus mengakibatkan empiema klasik.Influks ini
dimediasi oleh sitokin seperti tumor necrosis factor (TNF), interleukin (IL)- 1 dan IL- 6
yang disekresi dari sel-sel mesothelial. Aktivasi kaskade koagulasi dangangguan enzim
sistem fibrinolitik seperti tissue type plasminogen activator dan inhibitor aktifator
plasminogen type 1 (PAI-1), yang bertanggung jawab terhadap keseimbangan fibrin,
mengakibatkan deposit fibrin dan penyumbatan pori limfatik yang menyebabkan
terjadinya akumulasi cairan lebih lanjut.2
The American thoracic society telah mengklasifikasikanproses empiema menjadi
tiga tahap yang berbeda yaitu Tahap 1. Eksudatif yaitu juga dikenal sebagai efusi
parapneumonia simpel yang merupakan akibat akumulasi cairan jernih dengan jumlah
selular rendah pada respon terhadap proses inflammatori yang berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya yaitu pneumonia. Pada dewasa, stadium ini dikarakterisasi
oleh pH cairan pleura yang normal dan laktat dehydrogenase (LDH) < 1,000IU; Tahap
2.Fibrinopurulen (complicated parapneumonic effusion) yaitu adanya pus dengan cairan
lebih kental dan endapan fibrin pada rongga pleuramengakibatkan septasi dan
lokulasi.Pada mikroskopik cairan biasanyamenunjukkan peningkatan leukosit terutama
neutrofil dan sel berdegenerasi. Pada dewasapH pleura < 7,2 dan LDH > 1,000 IU; Tahap
3. Organisasiyaitufibroblast menginfiltrasi cavum pleura dan terjadi transformasi
membran fibrinintrapleural yang tipis menjadi tebal dan tidak elastik yang dapat
menghalangikemampuan paru untuk mengembang kembali dan mengganggu pertukaran
gas.2,6,13

F. Manifestasi klinis
Gejala dan tanda empiema hampir sama dengan penderita pneumonia bakteria,
gejalanya antara lain adalah panas akut, nyeri dada (pleuritic chest pain), batuk, sesak,
dan dapat juga sianosis. Inflamasi pada ruang pleura dapat menyebabkan nyeri abdomen
dan muntah.Gejala dapat terlihat tidak jelas dan panas mungkin tidak dialami penderita
dengan sistem imun yang tertekan. Juga terdapat pekak pada perkusi dada, dispneu,

5
menurunnya suara pernapasan, demam pleural rub (pada fase awal),ortopneu,
menurunnya vokal fremitus maupun nyeri dada.2,6,15

Penderita sering berbaring pada sisi yang terkena untuk mengurangi nyeri dan
meningkatkan ventilasi dan perfusi.Pada pemeriksaan fisik secara khas menunjukkan
pengembangan paru menurun unilateral, penurunan atau tidak adanya bunyi nafas,
krepitasi dan perkusi redup pada sisi yang terkena. Secara khas demam persisten
meskipun dengan pemberian antibiotika yang tepat selama 48 jam, bersamaan dengan
suatu perubahan tanda fisik harus diperhatikan sebagai tanda bagi klinisi akan
kemungkinan berkembangnya efusi pleura sebagai komplikasi pneumonia.2,6

G. Diagnosis
Diagnosis empiema ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik
danpemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan sitopatologi. Hal penting yang perlu diketahui dari riwayat klinis pasien
diantaranya adanya faktor resiko yang harus diketahui ketika pasien masuk, diataranya
ialah riwayat penyakit kronis, abnormalitas kongenital atau kromosom,
immunocompromise,penyakit pneumococcal invasif (IPD)sebelumnya, perawatan anak,
status vaksinasi, prematuritas dan riwayat merokok pada orang tua pasien.
Pengetahuanmengenai wilayah geografi dan status sosial ekonomi ,asal pasien tinggal
ialah penting untuk menuntun terapi antibiotik pada beberapa bakteri, misalnya MRSA
merupakan penyebab paling umum dari community acquired pneumonia pada komunitas
tertentu. Jika terdapat riwayat infeksi berulang pada anak, maka harus dipertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan immunologis dasar mencakup immunoglobulin (Ig)
GAME, Ig G subclasses, T cell subsets dan respon vaksin.2
Pada awal, hitung darah lengkap dapat menunjukkan adanya
leukositosis,trombositosis dan anemia.Komponen reaktan fase akut biasanya terjadi
elevasi, tetapi haltersebut tidak dapat dipakai untuk membedakan antara infeksi virus dan
infeksi bakteri.Hitung jumlah leukosit dan C-reactive protein berguna dalam memantau
perkembangan penyakit.Delber et al menemukan bahwa C-reactive protein merupakan
suatu penanda sensitif dalam membuat diagnosis dan follow-up respon terapi pada anak
dengan empiema.Kultur darah harus dilakukan pada semua pasien dengan efusi

6
parapneumonia.Jika tersedia, serum dapat dikirim pada pemeriksaan molekular untuk
mendeteksi organisme.6
Sampel pus atau cairan pleura keruh membantu diagnosis dari empiema. Cairan
harus dikirim untuk pewarnaan gram, kultur dan hitung jenis sel pada waktuchest drain
dipasang atau dilakukan pembedahan. Predominan limfosit pada cairan dapat menambah
kemungkinan pada keganasan atau tuberkulosis, dimana sebaiknya dilakukan
pemeriksaan sitologi dan pewarnaan basil tahan asam. Pada orang
dewasa,thorakosentesis diagnostik dilakukan secara rutin dan marker pleura seperti pH
digunakan untuk menjadi pedoman dalam terapi termasuk pemasangan chest drain.
Terdapat sedikit bukti dimana marker biokimia pada cairan pleura anak memiliki
beberapa peranan dalam memandu tatalaksana empiema. Chiu et al menunjukkan bahwa
peningkatan pelepasansitokin proinflamatori, seperti tumornecrosis factor- (TNF-),
interleukin-1 (IL-1) dan IL-6 yang disebabkan oleh bakteri sebagai petunjuk
berkembangnya penyakit, menghasilkan ketidakseimbangan fibrinolytic system enzymes,
aktifator jaringan plasminogen (tPA) dan inhibitor aktifator plasminogen tipe 1 (PAI-1)
yang kemudian mengakibatkan endapan fibrin. Dalam penelitian ditemukan bahwa
penurunan nilai pH pleura dan glukosa serta peningkatan konsentrasi laktat
dehydrogenase pleura berhubungan dengan perkembangan efusi parapneumonia, seperti
yang pernah dilaporkan pada penelitian sebelumnya. Mereka juga menemukan bahwa IL-
1, PAI-1 dan pH merupakan marker pleura paling terpercaya untuk memprediksi tingkat
keparahan infeksi pleura dan yang memerlukan intervensi.Penelitian lanjutan diperlukan
untuk mengkonfirmasibahwa marker tersebut berguna dalam memandu intervensi.
Bagaimanapun, kegunanaan marker biokomia dalam cairan pada anak terbatas selama
thorakosentesis diagnostik, tidak direkomendasikan pada semua anak dimana hal tersebut
merupakan suatu tindakan invasif.6
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan ialah foto polos thorak, USG
thorakmaupun CT scan thorak. Foto polos thorak sebaiknya dilakukan pada semua pasien
dengan tanda-tanda efusi pleura untuk mengkonfirmasi diagnosis.Pemeriksaan ini tidak
dapat membedakan apakah suatu efusi terinfeksi atau tidak.Foto polos thorak tidak secara
rutin direkomendasikan pada anak dengan infeksi saluran nafas bawah ringan tanpa
penyulit,foto polos thorak sebaiknya dilakukan pada anak dengan respiratory distress

7
atau jika terdapat tanda-tanda lokal.Foto polos thorak ini tidak dapat digunakan untuk
mengetahuitahap empiema.Beberapa kasus dapat tampak white out komplit pada paru
yang terkena.Sebagian besar empiema bermanifestasi sebagai efusi pleura
klasik.Bagaimanapun, empiema pada awalnya cenderung melokulasi, dapat tidak
berubahdengan posisi pasien atau dapat tidak memiliki tanda meniscus sign yang
klasik.Kumpulan cairan lokulasi memiliki bentuk lentikular yang membentuk obtuse
angledengan dinding thorak. Jika terdapat fistula bronkhopleural, air-fluid level
dapatditemui pada ruang empiema sebelum thorakosintesis. Pada radiografi standar,
panjang airfluid level bervariasi pada foto yang diambil pada sudut 90 derajat, air fluid
level dapatberbentuk pendek pada foto frontal dan bentuk panjang pada foto lateral. Pada
foto polossecara umum dapat menggambarkan skoliosis pada anak dengan empiema
tetapi biasanyahilang secara spontan dan tidak membutuhkan terapi.Foto polos thorak
tidak dapatmendiagnosa empiema, hanya dengan adanya cairan
parapneumonia.Meskipun cairan pleuradapat diketahui pada foto polos thorak,
pemeriksaan ini tidak dapat mengidentifikasi tipeatau jenis cairan yang ada. Kita tidak
dapat melakukan foto lateral secara rutin pada anakdengan empiema karena
meningkatkan paparan radiasi. Terkadang, foto lateral dapatmembantu ketika
membedakan antara pleura dan bayangan intrapulmonari.Keuntungan menggunakan foto
polos thorak ialah mudah dikerjakan, murah, mudah danreproducible.2,6,15
USGmerupakan tindakan non invasif, tidak menggunakan radiasi ionisasi dan
membantu penilaian thorak secara dinamis dan dapat di ulang.USG merupakan
pemeriksaan yang murah, mudah dikerjakan, dan dapat membedakan cairan pleura dari
konsolidasi.Ukuran efusi dapat diestimasi dan dapat memandu tempat terbaik untuk
pemasangan chest drain.USG dapat menggambarkan adanya septasi fibrin dalam cairan
pleura dan tahap kompleksitas pada empiema, meskipun interprestasi yang akurat
tergantung pada pengetahuan yang adekuat dan pengalaman ultrasonografer dalam
menilai pleura pada anak.2,7,15
CT scan merupakan pemeriksaan pilihan untuk mengevaluasi kemungkinan
adanya empiema. Gambaran CT scan sangat sugestif tetapi tidak spesifik pada empiema .
Temuan CT scantermasuk adanya penyangatan atau enhancement dan penebalan pleura
parietal dan pleura visceral, penebalan extrapleural subcostal tissues dan peningkatn

8
densitas extrapleural subcostal fat. CT scan akurat untuk mendeteksi efusi pleura dan
lokulasi dalam cairan.CT scan dapat diperlukan jika kumpulan cairan pleura sulit
ditentukan pada ultrasonografi karena adanya udara pleura.Terkadang dapat membantu
menggambarkan posisi chest tube yang tidak tepat atau kegagalan paru
mengembangkembali.2,7,15

H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding yang memberikan gambaran mirip dengan empiema yaitu
efusi pleura transudat.15,16
I. Komplikasi
Komplikasi dari empiema diantaranya ialah persistant lobar collaps, pneumatocel,
fistula bronchopleural, pericarditis supuratif, septikemia, meningitis dan abses cerebral,
bronchiectasis, osteomyelitis costae dan tulang belakang.2,18

J. Penatalaksanaan
Tujuan dari terapi empiema ialah eradikasi infeksi, mengembalikan
sirkulasicairan pleura normal, paru-paru dapat mengembang, dan mengembalikan fungsi
respirasinormal.Terapi awal terdiri dari pemberian oksigen jika dibutuhkan, terapi cairan
padakasus dehidrasi, antipiretik, analgesik dan antibiotik. Terapi spesifik untuk empiema
terdiri dari terapi konservatif sampai pendekatan pembedahan.6
Terapi empiema mencakup 1.pemberian antibiotik tunggal atau
denganpemasangan chest drain; secara umum antibiotik spektrum luas digunakan
untukmengatasi organisme yang paling umum menyebabkan community acquired
pneumoniapada daerah geografik dimana anak berasal. Pemberian antibiotik tunggal
biasanya memiliki peranan pada efusi yang sedikit ketika anak tidak memiliki perburukan
respiratori.Metode pengobatan ini harus dipertimbangkan kembali jika tidak ada
perbaikan dalam 48-72 jam dari terapi awal, atau jika terdapat tanda meluasnya efusi
dimana pada tahap efusi tersebut mungkin perlu dilakukan drainase. 2. Pemberian
fibrinolitik; penggunanaan fibrinolitik intrapleura menjadi terapi standar pada banyak
negara. Fibrinolitik dimasukkan kedalam cavum pleura melalui chest drain untuk
melisiskan fibrin dan membersihkan pori limfatik sehingga menanggulangi oklusi selang
oleh debris, memfasilitasi drainase yang lebih baik dan memperbaiki kembali sirkulasi
pleura.3. Pembedahan; pilihan pembedahan terdiri atas mini-thoracotomy, dekortikasidan

9
video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).Mini thoracotomy merupakanprosedur
debridement yang dilakukan melalui insisi kecil yang mirip dengan VATS,tetapi mini
thoracotomy ini merupakan prosedur pembedahan, yang meninggalkan scar linear kecil
disepanjang garis costae. Dekortikasi melibatkan pelepasan lapisan pleura yang menebal
dan irigasi cavum pleura melalui insisi posterolateral yang luas. VATS merupakan suatu
metode dekortikasi kurang invasif sesuai pada anak yang akan menoleransi ventilasi paru
tunggal selama anestesi. VATS mencakup debridement material piogenik fibrinosa,
membebaskan lokulasi dan drainase pus dari cavum pleura dibawah pandangan langsung
melalui 2-3 insisi kecil.6

BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang pasien anak perempuan berusia 14 tahun 10 bulan datang ke RSUP dr. Sardjito
(RSS) dengan keluhan sesak nafas. Pasien rujukan dari RSUD kebumen dengan kecurigaan
massa paru dan effusi pleura massif. Riwayatnya 6 minggu SMRS anak sesak nafas, perut terasa
penuh, nafsu makan menurun, penurunan berat badan tidak diketahui, adanya kontak dengan
penderita TB tidak diketahui.Ada riwayat batuk lama, batuk berdarah tidak pernah.Kemudian
berobat ke RSUD kebumen keluhan belum membaik.3 minggu SMRS pasien di rawat di RSUD
kebumen dengan diagnosis efusi pleura. Hasil pemeriksaan lab AL 7.200, Hb 13,1 , AT 495.000.

10
Pada hari ke 5 perawatan dilakukan WSD, produk cairan purulen.sesak nafas berkurang. Terapi
yang diberikan ciprofloxacin inj 1 x 200 mg iv, rantin inj 2 x 1 amp iv, Lasix inj 2 x 1 amp iv,
dexa inj 3x1 amp, ketorolax inj prn iv, sotatic inj prn iv, antasida syr 3 x 11 cc po, ambroxol tab
3x1 po, vit B kompleks tab 3 x 1 po. Kemudian di foto thorak efusi pleura membaik.Tetapi
karena belum ada perbaikan yang signifikans anak dirujuk ke RSS. Pada hari anak masuk ke
RSS( tanggal 16-5-2013) anak masih batuk (+), demam (+), sesak nafas (+). BB menurun dari
57 kg menjadi 46 kg dalam waktu 1 bulan dengan skor TB 2.

Riwayat penyakit keluarga, riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal, riwayat TB di


sangkal, riwayat keganasan di sangkal.Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan.Riwayat
kehamilan kurang baik, riwayat persalinan baik. Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik.
Perkembangan dan kepandaian sesuai usia. Riwayat vaksinasi lengkap sesuai PPI.Sosial
ekonomi keluarga kurang baik, lingkungan kurang baik.Riwayat rawat inap sebelumnya
disangkal.

Pada pemeriksaan fisik , status gizi normal, BB 46 kg, TB 149 cm, LK 56 cm, LD 88 cm,
LP 73 cm , LLA 22,5 cm. KU cukup, composmentis, N 88 x/menit, R 20 x/menit, S 37,1 cm.
kepala normosefal,, konjungtiva anemis (-) nafas cuping hidung(-), leher limfadenopati (-), JVP
tak naik. Dada simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), tampak WSD di hemithorak
sinistra.Jantung, batas jantung kesan tak tampak pembesaran jantung, suara jantung S1 tunggal,
S2 split konstan. Pulmo vesikuler kanan=kiri, perkusi sonor (+), ronkhi (-). Abdomen supel, T/E
N, BU (+)N, hati dan lien tak teraba.Inguinal , limfonodi (-), kulit anemis (-) ekstremitas : akral
hangat, nadi kuat, CRT < 2 , terpasang infus RL 20 tpm. Status neurologis dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 16-5-2013 didapatkan hasil: Hb 12,7 g/dl, Ht 39,7 %,


AE 5.620.000/ul, AT 452.000/ul, AL 9.040/ul, MCV 70,6 fl, MCH 22,6 pg, MCHC 32 g/dl,
RDW-CV 20,2 %, RDW-SD 48,7 fl, neutrophil 65,4%, limfosit 9%, basophil 0,1 %, Eosinofil
14,2 %, monosit 11,3 %.Kesan : limfositopenia, eosinophilia, monositosis.

Pada pemeriksaan foto thorax AP tanggal 16-5-2013 didapatkan, kesan : efusi pleura
sinistra, kardiomegali, terpasang WSD dengan ujung diproyeksi setinggi costa 9 sinistra aspek
posterior, tampak selang WSD menekuk setinggi costa 7 sinistra.

11
Pada pemeriksaan kimia cairan pleura tanggal 16-5-2013 didapatkan jumlah sel pleura
91/mmk, polimorf/segmen pleura 60 %, limfosit pleura 40 %, jumlah eritrosit pleura 60.000,
kadar protein 0,85 g/dl (rujukan : serum 6,4 8,3, pleura transudate < 50% serum, eksudat
>50% serum), kadar glukosa 24 mg/dl (rujukan serum GDP 70-99, pleura GDS 80-140, pleura
eksudat < 80) kejernihan merah keruh, percobaan rivalta 0. Kesan : cairan pleura berupa eksudat.

Pada pemeriksaan sitologi cairan pleura tanggal 16-5-2013 didapatkan makroskopis:


cairan 10 cc merah, mikroskopis : banyak sel leukosit pan dan limfosit tersebar, didapatkan
sedikit mesotel, latar belakang debris merata, tidak dijumpai sel ganas. Kesan : tidak ditemukan
sel ganas. Radang supuratif sesuai untuk empiema.

Pada pemeriksaan mikrobiologi cairan pleura tanggal 16-5-2013 didapatkan : BTA pleura
(-), Gram + basil (-), gram + cocus (-), gram basil (-), gram negative cocus (-), epitel (-),
leukosit (-), jamur (-), pengecatan gram (-). Pada pemeriksaan kultur sensitivitas cairan pleura
tanggal 16-5-2013 didapatkan jenis kuman : staphylococcus sp. Sensitive terhadap : amikasin,
ampicillin/sulbactam, clindamycin,imipenem, tetracyclin.

Pada pemeriksaan AJH paru kiri tanggal 16-5-2013 didapatkan : makroskopis 5 slide,
mikroskopis: eritrosit padat, diantaranya sel limfosit dan sedikit makrofag, sehingga tidak dapat
memberikan penilaian . kesan : inklonkusif, hanya darah dan sedikit sel radang.

Pada pemeriksaan sitopatologi cairan pleura tanggal 17-5-2013 didapatkan


makroskopis : cairan 5 cc merah kecoklatan. Mikroskopis : sel-sel mesotel tersebar , terdapat sel
limfosit, leukosit pan, makrofag. Latar belakang eritrosit merata.Tidak dijumpai sel
ganas.Kesan : tidak ditemukan sel ganas. Radang kronis.

Pada pemeriksaan mikrobiologi sputum tanggal 17-5-2013 didapatkan BTA sputum (-),
gram positif basil (-), gram positif cocus (+), gram negative basil (+), gram negative cocus (-),
epitel (-), leukosit (-), jamur (-), pengecatan gram (-).

Pada pemeriksaan kultur sensitivitas sputum tanggal 20-5-2013 didapatkan jenis kuman :
streptococcus sp. Sensitive terhadap : cepfiron, ceftriaxone, clindamycin, imipenem.Pada
pemeriksaan uji tuberculin pada tanggal 21-5-2013 didapatkan indurasi 0 mm. Pada pemeriksaan
mikrobiologi sputum 22-5-2013, BTA sewaktu hasil (-).

12
Pada pemeriksaan CT scan tanggal 23-5- 2013 didapatkan kesan : massa di segmen 2 dan
6 pulmo sinistra. Efusi pleura bilateral.Pada pemeriksaan mikrobiologi darah tanggal 27-5-2013
didapatkan kuman tidak tumbuh.Pada pemeriksaan foto thorak tanggal 28-5-2013 didapatkan
kesan : efusi pleura sinistra dengan pneumonia sinistra, susp TB, kardiomegali.

Pada pemeriksaan darah tepi tanggal 31-5-2013 didapatkan Hb 10,5 g/dl, Ht 32%, AE
4.530.000 /ul, AT 380.000/ul, AL 4.230/ul, MCV 72,4 fl, MCH 23,2 pg, MCHC 32 g/dl, RDW-
CV 18,1 %, neytrofil 32,7 %, limfosit 42,7%, Basofil 1%, Eosinofil 8,9%, Monosit 8,3%,
Albumin 3,24 g/dl. Kesan : anemia mikrositer hipokromik, neutropenia dan eosinophilia.

Pada pemeriksaan darah tepi tanggal 7-6-2014 didapatkan Hb 11,5 g/dl, Ht 34%, AT
328.000 /ul, AL 4.400 /ul, segmen 57%, limfosit 38%. Kesan : anemia. Pada pemeriksaan darah
tepi tanggal 11-6-2013 didapatkan Hb 12,3, Ht 37%, AT 302.000 /ul, AL 3.200 /ul, batang 3%,
segmen 56%, limfosit 26%, eosonofil 11%, monosit 4%.

Pada pemeriksaan kimia darah tanggal 11-6-2013 didapatkanCRP kuantitatif <5 mg/dl,
HbsAg 0,535, albumin 4,28 g/dl, SGOT 14 u/l, SGPT 16 u/l, BUN 5 mg/dl, Kreatinin 0,62
mg/dl, asam urat 4,4 mg/dl, GDS 82 mg/dl, LDH 288 u/l, Ca 2,21 mmol/l, Na 142 mmol/l, K 3,9
mmol/l, Cl 100 mmol/l.

Pada tanggal 12-6-2013 dilakukan thoracotomy dengan kesimpulan suspek empiema


paru sinistra.Pada pemeriksaan cairan pleura pada tanggal 12-6-2013 didapatkan jumlah sel
pleura 500/mmk, polimorf/segmen pleura 18%, limfosit pleura 82%, jumlah eritrosit pleura
80.000,kadar protein 4,11 g/dl, kadar glukosa 90 mg/dl, kejernihan merah keruh, percobaan
rivalta 0.

13
BAB IV

PEMBAHASAN

Empiema adalah adanya pus pada cavum pleura dan merupakan suatu penyebab
morbiditas yang signifikan pada anak-anak.Empiema dikenal sebagai komplikasi daripneumonia
bakterial pada anak-anak.Sebagian besar empiema pada masa kanak-kanak mengikuti pneumonia
bakterial akut. Penyebab yang lebih jarang mencakup penyebaran daritempat lain yaitu sepsis
seperti septik emboli, abses paru, abses subphrenik. Diperkirakan bahwa 0,6% pneumonia
berkembang menjadi empiema pada anak-anak yang mengenai sekitar 3,3 per 100.000 anak.
Insidensi empiema dilaporkan tiap tahunnya terjadi 1-5 kasus per 100.000 penduduk dengan usia

14
dibawah 19 tahun.Perkembangan empiema ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan
tubuh pasien, virulensibakteri dan keadaan pasien ketika datang untuk berobat.3,12,15
Dalam laporannya, Le Roux dan Benfiel disebutkan separuh dari pasien empiema
merupakan komplikasi dari infeksi paru primer.Pada penelitian Adebayo et al didapatkan dari298
bayi dan anak-anak dengan empiema paru, 62% ialah dibawah 2 tahun. Kemudian dalam
penelitian Mangete et al didapatkan kejadian tertinggi (61%) pada kelompok usia 0-3
tahun.Eastham et al dalam penelitiaanya didapatkan rasio anak laki-laki dan perempuan dengan
empiema ialah 2 : 1.13, 17 Pada kasus ini pasien ialah anak perempuan umur 14 tahun .
Empiema paru tetap menyumbang secara signifikan terhadap angka kematian diantara
masyarakat miskin pada negara sedang berkembang.Diantara masyarakat kaya pada negara
sedang berkembang dan pada negara-negara maju, empiema paru terus menurun secara
bermakna dan secara cepat. Dalam penelitian Mangete EDO et al didapatkan 80% anak- anak
dengan empiema paru termasuk ke dalam sosial kelas III (buruh, pekerja kasar,
pengangguran,dan tinggal di permukiman kumuh).17 Pada kasus ini ayah pasien bekerja sebagai
petani dengan penghasilan Rp 500.000/bulantidak tetap, sedangkan ibu saat ini tidak bekerja
hanya sebagai ibu rumah tangga, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien dengan sosial
ekonomi kurang/miskin.
Anak dengan empiema paru awalnya ditandai dengan demam, malaise, takipneu.Dapat
dijumpai nyeri dada dan diare.Anak sering berbaring pada sisi yang terkena untuk
menguranginyeri.Pada pemeriksaan fisik secara khas menunjukkan pengembangan paru
menurun unilateral,penurunan atau tidak adanya bunyi nafas, krepitasi dan perkusi redup pada
sisi yang terkena.Pada penelitian Adebayo et al ditemukan gejala yang paling umum ialah
demam, anoreksia, lesu,batuk dan dyspneu dengan intensitas bervariasi; pada pemeriksaan fisik
ditemukan takipneu,takikardi, pucat, bulging pada hemithorak yang terlibat, dan sering ditemui
retraksi intercostal dan subkostal dari hemithorak yang terlibat. Temuan menonjol lainnya
termasuk menurunnyapergerakan paru, pekak pada perkusi, dan penurunan sampai tidak adanya
bunyi nafas pada sisi yangterkena.3,4,10
Pada pasien inidijumpai manifestasi klinis berupa demam, sesak, batuk, nafsu makan
kurang.Pasien ini juga tampak lebih suka miring ke kekiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
dada simetris, ketinggalan gerak (-), adanyaretraksi subcostal (-), vesikuler kanan = kiri, perkusi
sonor (+), ronkhi (-).

15
Pemeriksaan awal hitung darah lengkap dapat menunjukkan leukositosis,
trombositosisdan anemia.Jumlah leukosit terutama neutrofil dapat meningkat pada manifestasi
awal.Trombositosis umum terjadi karena inflamasi kronis pada empiema. 3,4 Pada pasien ini
dijumpaiadanya limfositopeni, eosinophilia, monositosis, neutropeni dan anemia.
Secara radiografi, empiema tampak sebagai cairan pleura yang biasanya unilateral.Ketika
terdapat efusi bilateral berarti lokasi terinfeksi terjadi lebih luas.Suatu efusi yang tidak
terlokulasi memiliki opasitas homogen, berubah posisi sesuai dengan perubahan sikap anak dan
memiliki meniscus sign.Loculated effusion didefinisikan sebagai efusi yang tidak berubah secara
bebas pada cavum pleuradan terjadi pada anak-anak dengan empiema ketika terdapat adhesi
antara pleura visceral dan pleura parietal.Loculated effusion dapat tampak membingungkan pada
foto polos thorak.Cairan lokulasi tampak memiliki bentuk lentikular dan opasitas memiliki suatu
gambaran yang berbeda pada foto polos thorak frontal dan lateral. Suatu cairan bebas
terakumulasi di apeks paru pada pasien dengan posisi supine karena apeks paru merupakan
bagian paling bergantung dan terkadang tampak pada bayi dengan foto polosdiperoleh dengan
anak dalam posisi supine. Pada foto polos thorak empiema dapat memiliki gambaran white out
komplit pada hemithorak yang terkena dengan perubahan mediastinum ke sisi
kontralateral.Sebagian besar empiema bermanifestasi sebagai efusi pleura klasik.Bagaimanapun,
empiema pada awalnya cenderung melokulasi, dapat tidak berubah dengan posisi pasien atau
dapat tidak memiliki tanda meniscus sign yang klasik.4,12,13,16
Pada foto polos thorak AP view yang dilakukan di RS.kebumen dikesankan adanya massa
paru dengan efusi pleura massif . Di RSUP pasien dilakukan foto polos thorakAP dan dikesankan
effusi pleura sinistra dan cardiomegali.Gambaran radiologi efusi parapneumonia dan empiema
kadang sulit dibedakan dan loculated effusion sulit dikonfirmasi melalui foto polos.
Empiema berhubungan dengan suatu reaksi inflammatori pleura dan
masuknyapolymorphonuclear, fibrin dan faktor pembekuan plasma lainnya ke dalam cavum
pleura.Fibrin melapisi pleura visceral dan pleura parietal.Jika infeksi diterapi secara tidak
adekuat, maka pembentukan fibrin peel disebut juga pleural rind atau pleural cortex yang
disertaipertumbuhan kapiler dan fibroblast dapat terlihat paling cepat tujuh hari sejak
berkembangnya empiema, dan hasil akhir proses tersebut berupa fibrosis pleura. Gambaran
empiema pada ultrasonografi mungkin mewakili tahap yang berbeda dari proses penyakit.
Anechoic atauhipoechoic, cairan tanpa septasi mendahului cairan hiperechoic dan kemudian

16
berkembang septasi atau lokulasi. Hal ini dapat berhubungan dengan perkembangan empiema
dari eksudatif ke tahap fibrinopurulen ketika meningkatnya endapan fibrin menyebabkan
pembentukan septasidan lokulasi dalam cairan pleura dan suatu fibrin peelpada permukaan
pleura. Septasi, lokulasidan penebalan dari pleural rind mudah dinilai pada ultrasonografi. Pada
beberapa empiema,septa berjumlah sangat banyak sehingga septa-septa tersebut menghasilkan
honeycombappearance. Empiema pada anak biasanya tampak sebagai cairan pleura yang
echogenichomogen pada ultrasonografi.Cairan pleura echogenic disebabkan oleh elemen-elemen
selulerseperti sel-sel inflamatori. Empiema sering tampak encapsulated, tidak
bergerak/mengapungbebas, dan sering dengan sedikit echogenic sampai echogenic sedang, efusi
relatif homogen,dimana pleura cukup menebal dalam pola seperti kapsul. Bermacam- macam
echogenisitas padamasing-masing ruang dapat sebagai suatu tanda empiema parsial.Pemisahan
lapisan pleura dapattampak pada gambar sonografi. Untaian fibrin dan septa mudah terdeteksi
12,18,19
pada ultrasonografi,tetapi sulit digambarkan pada computed tomography. Pada pasien ini
tidak dilakukan USG thorak.
CT scan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis empiema. Tanda yang paling
dapat dipercaya adalah adanya split pleura sign, yang biasanya terindentifikasi selama fase
organizing pada empiema. Setelah pemberian secara intravena bolus bahan kontras, pleura
parietalis dan pleura visceral tampak menyangat kuat, kemungkinan besar karena peningkatan
suplai vaskular dalam pleura yang terinflamasi. Pada empiema, pleura parietalis dan pleura
visceral menebal, dan extrapleural fat diantara ruang empiema dan dinding thorak dapat
meningkat ukurannya, terutama sekali jika empiema ialah kronis, dan atenuasi lemak dapat juga
meningkat karena edema sekitar. Empiema dapat berisi air-fluid level.Gambaran khas empiema
termasuk bentuk lentikular, tepi licin dan mengkompresi paru disekitarnya oleh ruang
empiema,sehingga pembuluh darah pulmonari dan bronkhus bergeser dan berada di sekitar
kumpulan cairan pleura. Split pleura sign tampak pada foto CT scan thorak dengan kontras. Split
pleura signmengacu pada penebalan dan peningkatan contrast enhancement pada pleura
parietalis dan pleura parietalis yang dipisahkan oleh empiema atau efusi eksudatif. Selama
perkembangan empiema, fibrin peel melapisi permukaan pleura visceral dan pleura parietalis
yang disertai pertumbuhan kapiler dan fibroblast yang menebal. Bentuk ini merupakan dasar
darisplit pleura sign: penebalan pleura visceral dan pleura parietalis terpisah oleh empiema. Pada
suatu penelitian mayor pemisahan pleura (split pleura ) tampak pada 68% pasien

17
empiema.Pada penelitian lainnya, pasien dengan empiema menunjukkan penyangatan pada
pleura sebanyak 86% dari semua kasus, dengan predominan pada pleura parietalis.Empiema
sering disertai swelling extrapleural subcostal tissue (60%) dan dapat terlihat peningkatan
atenuasi extrapleural fat 34%. Dalam penelitian lain didapatkan peningkatan atenuasi
extrapleural fat dan penebalan lapisan lemak 3 mm tampak pada 60% pasien dengan empiema.
13,20,21

Pada foto CT scan pasien ini didapatkan adanya penebalan pleura parietalis dan
penebalan pleura visceralis. Tampak adanya penyangatan atau enhancement pleura parietalis dan
pleura visceralis pada foto CT scan post kontras dan pemisahan pleura visceral dan pleura
parietalis pada cavum pleura dextra oleh suatu lesi hipodens yang merupakan cairan pleura (split
pleura sign). Lesi memiliki bentuk lentikular dengan tepi yang licin.Jaringan paru disekitarnya
tampak kompresi.Pada foto ini juga dapat ditemui adanya peningkatan atenuasi pada fat
extrapleural.Dengan adanya gambaran-gambaran tersebut pada foto CT scan pasien ini ,
mengarahkan kita pada gambaran empiema.13,20,21Tetapi pada pasien ini dikesankan sebagai
massa di segmen 2 dan 6 pulmo sinistra dengan efusi pleura bilateral. Hal ini dimungkinkan
karena 1.pemeriksa(radiologis) belum/tidak melihat gambaran foto polos sebelumnya sebagai
suatu hal yang sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosa secara radiologis. 2. Pada
CT scan thorak ini tampak konsolidasi di segmen 2 dan 6 paru sinistra dengan air bronkhogram
(+) yang dikesankan pemeriksa sebagai massa paru, yang sebenarnya mengarah gambaran
pneumonia.
Atenuasi kumpulan cairan pleura memberikan beberapa informasi diagnostik tetapi tidak
memberikan perbedaan pasti antara efusi yang terinfeksi atau tanpa infeksi. Sebagian besar
cairan pleura terinfeksi memiliki atenuasi sama dengan air (0, Hounsfield units), dimana
kumpulan cairan yang mengandung protein tinggi dapat memiliki atenuasi jaringan lunak (30-
50,HU). CT scan tidak baik dalam mendeteksi septa dalam cairan pleura, ketikadilakukan
pemeriksaan CT scan dan USG, sering tampak multipel septa pada USG tetapi tak tampak pada
CT scan. Kekurangan CT scan ialah sering membutuhkan anestesi umum atau sedasipada anak
kecil yang tidak kooperatif dan memapar anak terhadap dosis radiasi yang relatif lebih besar, dan
injeksi bahan kontras yang berkaitan dengan resiko komplikasi dari reaksi alergi ringan sampai
reaksi anafilaksis berat.4,12,14

18
Gambaran radiologis efusi pleura transudat menjadi diagnosis banding pada kasus ini.
Gambaran radiologis efusi pleura transudat yang masif menghasilkan opasitas menyeluruh atau
hampir menyeluruh pada hemithorak, dengan pergeseran mediastinum ke sisi kontralateral. 22
Metode untuk membedakan apakah cairan kompleks (empiema) atau simpel (transudat)
diperoleh dengan foto thorak posisi dekubitus.Jika foto dekubitus menunjukkan lapisan cairan
pleura, efusi ini mengarah pada transudat, dan jika pada dekubitus foto menunjukkan tidak ada
perubahan posisi dari cairan pleura dibandingkan dengan foto thorak posisi berdiri, maka
kumpulan cairan ini mengarah pada kompleks cairan (empiema). Perbedaan lain gambaran efusi
pleura transudat dengan empiema ialah memiliki tanda meniscus sign yang klasik, tidak
terdapatlokulasi, tidak memiliki bentuk lentikular. Pada CT scan pasien dengan efusi transudat
memiliki gambaran jaringan ekstrapleural yang normal. Cairan pleura bebas menghasilkan
opasitas bentuk sabit pada bagian paling rendah dari paru pada CT scan.Kumpulan cairan
lokulasi menunjukkan opasitas lentikular kedudukan yang tetap.Ketika di jumpai cairan pleura
dan penebalan pleura,kemungkinan efusi tersebut merupakan suatu eksudat.Temuan seperti
penyangatan pleura parietal, penebalan pleura lebih dari dua millimeter, penebalan ekstrapleura
dan peningkatan atenuasi ruang ekstrapleura, dan oedema dinding thorak yang berdekatan
mengarahkan kemungkinan adanya empiema.CT scan memiliki keterbatasan dalam membedakan
transudat dari eksudat. Ketika CT scan dan USG dilakukan, tidak jarang dijumpai multipel septa
pada USG namun tak tampak pada CT sacn. Pada USG cairan transudat dan eksudat dapat
tampaksebagai kumpulan cairan anechoic, efusi pleura kompleks, tanpa septasi dengan beberapa
internal echoes juga tampak pada transudat dan eksudat. Terakhir, pola septasi hanya tampak
pada eksudat. Perbedaan cairan transudat dengan empiema atau eksudat ialah pada transudat
hampir selalu anechoik, tak tampak echogenisitas homogen, tak ada pola septasi, tak tampak
honey comb appearance, multipel lokulasi (-), tak tampak fibrin.13,14,16,18
Pada penelitian Hailu S et al didapatkan empiema pada hemithorak dextra sebanyak 60%
dan hemithorak sinistra sebanyak 37%.16 Pada pasien dalam laporan kasus ini terjadi pada
hemithorak sinistra.
Enterobacteriaceae Escherichia coli, Klebsiella dan Pseudomonas dilaporkan lebih
sering sebagai penyebab empiema pada negara berkembang dan dapat berhubungan dengan
meningkatnya prevalensi malnutrisi. Bakteri patogen yang umumnya sebagai penyebab empiema
pada anak diantaranya yaitu bakteri aerob: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia,

19
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella aerogenes; bakteri anaerob:Bacteroides
species, Fusobacterium species, Peptococcus. Cairan pleura harus dikirim untukanalisis
mikrobiologi termasuk pewarnaan gram dan kultur bakteri.5
Pada pasien dalam laporan kasus ini dilakukan pungsi pleura dan didapat cairan pleura
sebanyak 5 cc, merah kecoklatan.Kemudian cairan dikirim ke laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan sitopatologi yang kemudian didapatkan sel-sel mesotel besar, terdapat sel limfosit ,
lekosit dan makrofag, latar belakang eritrosit merata, tak tampak sel ganas kesan radang kronis,
tidak ditemukan sel ganas. Pasien menjalani thorakotomi dekortikasi yang kemudian dilakukan
pemeriksaan kimia cairan pleura didapatkan jumlah sel pleura 500/mmk, polimorf/segmen pleura
18 %, limfosit pleura 82%, jumlah eritrosit pleura 80.000, kadar protein 4,1 g/dl , kadar glukosa
90 mg/dl, kejernihan merah keruh, rivalta tes 0.
Terapi pembedahan harus dipertimbangkan ketika antibiotik, drainase chest tube dan
fibrinolisis telah gagal untuk mendapatkan drainase adekuat cairan pleura dalam menghadapi
sepsis menetap. Indikasi lain dari pembedahan termasuk piopneumothorak dimana paru gagal
untuk mengembang kembali, dan fistula bronchopleural. Dekortikasi merupakan tindakan
pengangkatan seluruh jaringan fibrosa dari pleura visceral dan pleura parietalis, dan evakuasi
seluruh pus dan debris dari cavum pleura. Dekortikasi mengeliminasi sepsis pleura dan
memungkinkan paru-paru untuk mengembang.Dekortikasi merupakan pembedahan thorak
mayor, biasanya memerlukan insisi thorakotomi penuh dan oleh karena itu sebaiknya tidak
dilakukan pada pasien yang lemah. Fungsi paru pasien yang menjalani dekortikasi dapat
meningkat secara signifikan.5Pada pasien dalam laporan kasus ini dimana telah mendapat terapi
antibiotik secara intravena dan chest tube, Pada pasien dilakukan tindakan thorakotomi karena
klinisi mempercayai hasil CT scan adanya massa pada paru sinistra daripada empiema.
Walaupun sebenarnya tindakan thorakotomi untuk kasus pasien ini tidak terlalu salah karena
penanganan empiema yang tidak mampu ditangani dengan antibiotik, pemasangan chest tube
maupun fibrinolisis akan dilakukan thorakotomi dekortikasi .

20
BAB V

KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus anak perempuan umur 14 tahun 10 bulan dengan keluhan masuk
rumah sakit sesak nafas.Hasil laboratorium di dapatkan adanya anemia, neutropenia,
limfositopeni, monositosis, eosinofilia. Pada pemeriksaan hasil sitopatologi cairan pleura
didapatkanradang supurativa (empiema) .

Gambaran empiema pada foto polos menggambarkan efusi pleura kompleks,


lokulasi,cairan tidak berubah dengan posisi pasien, tidak memiliki meniscus sign yang klasik,
bentuk lentikular yang membentuk obtuse angles dengan dinding thorax dan dapat memberi

21
gambaran sebagai efusi pleura klasik, dapat dijumpai air-fluid level bentuk pendek pada foto
frontal dan bentuk panjang pada foto lateral. Pada kasus ini tidak dijumpai gambaran empiema
yang khaspada foto polos, hanya dijumpai gambaran efusi pleura masif.

Gambaran empiema pada CT scan yaitu adanya gambaran Split pleura sign, bentuk
lentikular dengan tepi licin, enhancement pada pleura parietalis dan pleura visceralis dan dapat
dijumpai kompresi paru sekitarnya, air fluid level, swelling extrapleural subcostal
tissue,penebalan dan peningkatan atenuasi extrapleural fat. Pada kasus ini dijumpai Split pleura
sign,penebalan dan penyangatan pleura parietalis dan pleura visceralis, lesi berbentuk lentikular
dengan tepi licin, kompresi paru sekitarnya dan peningkatan atenuasi extrapleural fat sehingga
mengarah pada gambaran empiema.

Foto polos memiliki keterbatasan dalam menilai adanya loculated effusion, namun
dengan pemeriksaan USG dan CT scan dapat membantu dalam mengarahkan diagnosis pada
pasien ini.
Sangat diperlukan ketelitian pemeriksa/radiologis dalam membaca foto CT scan thorak,
sekaligus harus mengetahui pemeriksaan radiologis sebelumnya yang pernah dilakukan pada
pasien sehingga akan lebih mudah dalam memberikan kesan dalam membantu menegakkan
diagnosa pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bryan RE, Salmon CJ, Pleural Empyema. State of the Art Clinical Article. Clinical
Infection Disease. University of Chicago. 1996; 22: 747-64
2. Strachan RE, Gulliver T, Martin A, McDonald T, Nixon G, Roseby R, et.al. Pediatric
Empyema Thoracis : Recommendation for Management. The Thoracic Society of
Australia and New Zealand. 2011: 1-39
3. Richard WL, Parapneumonic Effusion and Empyema. Proceedings of the American
Thoracic Society 2006; vol 3, pp 75-80

22
4. Lababebe O. Pleural Effusion Imaging. Medscape Reference Drug, Disease and
Procedures . Up date May 25,2011
5. Ahmed AE, Yacoub TE, Empyema Thoracis. Clinical Medicine Insights: Respiratory and
Pulmonary Medicine. 2010; 4: 1-8
6. Yousef AA, Jaffe A. The management of Pediatric Empyema. HK J Paediatr. 2009; 14:
16-21
7. Anonym. Parapneumonic pleural effusion and empyema thoracis . Di unduh dari
http://emedicine. Medscape.com/article/298485 follow up ( diakses tanggal 5 Agustus
2013)
8. Zampoli M, Zar HJ. Empyema and parapneumonic effusions in children: an Update. SA
Journal Child Health. 2007; 1: 121-6
9. Ramnath RR, Heller RM, Ami TB, Miller MA, Campbell P, Neblett WW. Implications of
Early Sonographic Evaluation of Parapneumonic Effusion in Children with Pneumonia
Pediatrics. 1998; 101: 68-71
10. Saleem M, Qureshi MA, Shaukat M. Possible Factors For Predicting this Complication in
Children with community acquired bacterial pneumonia. Professional Med J. 2010;
17:464-71
11. McKinley M, Olouglin VD. Human Anatomy. 3 th edition. New York: Eur Respir Rev.
2010;19:220-8
12. Adeyemo AO, Adejuyigbe, Taiwo O. Pleural Empyema in Infants and children: Analysis
of 298 cases. Journal of the national medical Association. 1984;78:799-805
13. Eastham KM,Freeman R, Kearns AM, Eltringham G, Clark J, Leerning J, et al. Clinical
features, aetiology and outcame of empyema in children in north east of England. Thorax.
2004;59:522-5
14. King S, Thomson A. Radiological perspectives in Empyema. British medical Bulletin
2002;61:203-14
15. Michelson PH. Pediatric Empyema. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article
(diakses tanggal 16 juli 2013)
16. Janahi IA, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and
empyema in children. Up to date version 16.3 :2008
17. Mangete EDO, Kombo BB, Legg TE. Thoracic Empyema : a study of 56 patients. Arc
Dis Child. 1993;69:587-8
18. Coley BD. Pediatric chest Ultrasound. Radiol Clin N Am. 2005; 43:405-18
19. Muller NL. Imaging of the Pleura. Radiology. 1993; 186:297-309
20. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH. US in the Diagnostis of Pediatric chest
Diseases. Radiographics. 2000;20:653-71
21. Mathis G. Chest Sonography. 2 th edition. New York: Springer; 2008

23
22. Kraus GJ. The Split pleura Sign. Radiology. 2007;243:297-8
23. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic Utility and Clinical Application of Imaging
for Pleural space infections. Chest journal. 2010;137:467-79
24. Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, et al. BTS Guidelines
for the management of pleural infection in children. Thorax BMJ. 2005;60:111-121
25. Humm H, Light RW. Parapneumonic effusion and empyema. Eur Respir J. 1997;10:1150-
8

LAMPIRAN

Gambar 1. Anatomi pleura

24
Gambar 2. Foto thorak PA laki-laki umur 50 th dengan 2 minggu diterapi pneumonia. Dia
denganpanas dan nyeri dada yang menetap.Tampak opasitas patchy di parenkim kedua pulmo
yang menyokong pneumonia.Sinus costofrenikus sinistra tumpul menunjukkan efusi pleura
sinistra.15

Gambar 3. Foto thorak PA pada laki-laki umur 52 th dengan pneumonia berat selama 20 hari
tampak massa besar di pleural dextra. Sudah diterapi antibiotic selama 3 hari tetapi suhu tetap
tinggi dan nyeri dada untuk beberapa minggu.15

25
Gambar 4. Foto thorax tampak white out komplet di hemithorax dextra. 6

Gambar 5. Ultrasonografi thorak menunjukkan konsolidasi semi solid di pleura dextra tampak
septasi multiple tipis dengan lesi hipoechoic.6

26
Gambar 6.Ultrasonografi tampak debris echogenic di dalam efusi dengan membran jelas yang
membentuk lokulasi. Lokulasi yang besar di sebelah kanan merupakan target thorakosintesis dan
penempatan kateter.1

Gambar 7.CT dengan kontras menunjukkan koleksi pleura. Tidak tampak septasi yang terlihat di
dalam koleksi pleura densitasnya sama dengan densitas cairan pleura.1

27
Gambar 8. CT thorak menunjukkan area konsolidasi dengan effusi pleura moderat di hemithorak
dextra.6

Gambar 9. CT scan (windows mediastinum) tampak massa yang tebal, dengan kalsifikasi di
dinding pleura dan air fluid level. Gambaran ini menunjukkan old empiema.15

28
Foto thorax 15-5-2013

Foto thorax 16-5-2013

29
30
Gambar 11. Foto CT scan thorak pasien 23-5-2013

31
32
Foto CT scan thorak pasien 23-5-2013

Foto thorax 28-5-2013

33
Foto thorak 11-6-2013

Foto thorax 12-6-2013

34
Foto thorax tgl 17-6-2013

Gambar 12. Thoracostomy 12-6-2013

Tabel 1. Perbandingan transudate dan eksudat

Transudat Eksudat

Tes Rivalta Negative Positif

35
Protein < 3 g/dL > 3 g/dL

Rasio dengan protein < 0,5 > 0,5


plasma

Berat jenis < 1,016 > 1,016

Laktat dehidrogenase < 200 IU > 200 IU


(LDH)

Rasio dengan LDH plasma < 0,6 > 0,6

Lekosit < 50% limfosit > 50% limfosit (TB,


/ mononuclear keganasan)

> 50% polimorfonuklear


(radang akut)

pH > 7,3 < 7,3

Glukosa = glukosa < glukosa darah (< 40)


darah

Tabel 1. Teori dan kasus

Modalitas Empiema Kasus Analisa


Foto Polos thorak - Efusi pleura - Efusi pleura - Tidak khas
komplek komplek empiema
- Lokulasi - Lokulasi
- Tidak berubah - Tidak berubah
dengan posisi dengan posisi
- Bentuk - Bentuk
lentikuler yang lentikuler yang
membentuk membentuk
obtuse angle obtuse angle
dengan dinding dengan dinding
thorak thorak
- Meniscus sign
klasik tak jelas

36
USG - Lokulasi - Tidak dilakukan - Dapat
- Septasi, fibrin menggambarka
- Echogenitas n sifat dasar
yang relative cairan pleura
homogeny - Sensitive untuk
- Tidak bergerak melihat lokulasi
bebas dan septasi
- Capsul like
fashion
- Honey comb
appeareance
CT scan - Split pleura sign - Split pleura sign - Empiema
- Penyangatan - Penyangatan - Sangat sugestif
pleura parietalis pleura visceralis tetapi tidak
dan visceralis dan parietalis sensitif
pada pemberian - Lesi
kontras lentikuler,tepi
- Lesi lentikuler, licin
tepi licin - Kompresi paru
- Kompresi paru
sekitar

Tabel 2 Diagnosis banding

Empiema Efusi pleura transudatif


Foto polos thorak - Efusi pleura komplek - Efusi pleura klasik
- Lokulasi - Meniscus sign (+)
- Tidak berubah dengan - Terdapat perubahan
posisi posisi
- Bentuk lentikuler yang
membentuk obtuse angle
dengan dinding thorak
- Meniscus sign klasik tak
jelas

USG - Lokulasi - Lesi anechoic

37
- Septasi, fibrin - Bergerak bebas
- Echogenitas yang - Tanpa septasi, Tak
relative homogen tampak fibrin
- Tidak bergerak bebas - Tak tampak lokulasi
- Capsul like fashion - Tak tampak honey comb
- Honey comb appeareance
appeareance
CT scan - Split pleural sign - Tak tampak split pleura
- Penyangatan pleura sign
visceralis dan parietalis - Cairan pleura bebas
pada pemberian kontras membentuk lesi betuk
- Bentuk lentikuler, tepi bulan sabit pada bagian
licin rendah dari paru
- Kompresi paru sekitar - Jaringan ekstrapleural
- Penebalan dan normal
peningkatan atenuasi
extrapleural

38