Anda di halaman 1dari 4

Dokter Pengirim : dr HJ.WIKAN T.SpPD.

Tanggal :
Nama :
Umur :
KH Ahmad Dahlan No.17 Pancor.Lombok Timur NT B
Ruang/Alamat :
Dokter Pengirim : dr. L. DONA
Tanggal : 9 AGUSTUS 2016
Nama : L. RAMADHAN
Umur : 24 TH
RM / Ruang/Alamat : SELONG
Dokter Pengirim : APS
Jl K. H. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lotim - NTB