Anda di halaman 1dari 5

B.

TINJAUAN KASUS
(Konsep Keperawatan)

1. BIODATA

Identitas Kilen
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
No. RM :
Ruangan :
Diagnosa medis : Open Fraktur Cruris Dextra 1/3 Distal
Identitas Penanggung
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. Dengan klien :
Alamat :

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama Masuk RS


Nyeri pada kaki kanan akibat terpukul kayu, luka terbuka dan nampak tulang tibia.
Riwayat Keluhan Utama
Klien masuk RS tanggal ..........jam ........... dalam keadaan sadar, dengan keluhan fraktur terbuka
pada tungkai kaki kanan bawah nampak tulang tibia terasa nyeri akibat insiden terpukul kayu
pada jam .........
Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi
Keluhan Lain Yang Menyertai
Klien mengatakan sakit seluruh badan, klien mengeluh pusing, susah tidur, Klien mengatakan
tidak bisa meng-gerakkan kakinya dan nafsu makan berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami retak pada Tulang kaki sebelah kiri beberapa tahun yang
lalu akibat terjatuh dari motor, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan, tidak pernah minum minuman beralkohol atau obat-obatan terlarang.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami fraktur seperti yang
dideritanya dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun.

3. CATATAN PENANGANAN KASUS

Diagnosa Medis Saat MRS : Open Fraktur Cruris Dextra 1/3 Distal .
Tindakan yang telah dilakukan di IGD
Pasang infus Cairan RL 20 tts/i (ta-ka)
Pasang infus cairan NaCL 20 tts/i (ta-ki)
Inj. Ketorolac 1 ampul (iv) + drips 1 ampul
Inj. Ranitidin 1 ampul (iv)
Inj. Ceftriaxon 1 gram (iv)
Pasang bidai untuk reposisi
Foto Rontgent (RO) : tampak gambaran fraktur os tibia + os fibula 1/3 distal
Pemeriksaan Laboratorium
Erytrosit : 4.150 jt/mm3
Leucosit : 7.400 mm3
Haemoglobin : 9,6 gr %
Gol. Darah : AB
Glucose sewaktu : 177 mg/dl
HBsAg : Neg

Penanganan / Perawatan
Tanggal 19 Pebruari 2013 :
Jam 13.00 klien dibawa ke OK untuk persiapan Operasi
Jam 14.30 Operasi dimulai
Jam 15.00 Operasi selesai / pemulihan
Jam 16.30 Klien dibawa ke Perawatan Bedah (Kls.IIb)

4. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien mengatakan biasa makan 3X sehari dengan menu makan pagi nasi, lauk dan
segelas kopi. Siang dan malam nasi, lauk, sayur, makan habis satu porsi tiap makan. minum 6-7
gelas/hari, Saat sakit klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya makan setengah
porsi dari biasanya, minum 6-7 gelas/hari
Pola Tidur / Istirahat
Sebelum sakit klien mengatakan biasa tidur dari pukul 22:00 sampai pukul sampai pukul 04:30,
klien tidak biasa tidur siang, Saat sakit klien mengatakan tidur sering terjaga karena merasa
kurang nyaman dengan keadaannya. klien mengatakan tidur pukul 00:30 sampai 04:00.
Pola aktivitas
Sebelum sakit klien bisa melakukan aktifitasnya tanpa terganggu. klien bisa memenuhi
kebutuhannya secara mandiri seperti mandi, makan, Saat sakit aktifitas klien menjadi terganggu.
klien tidak dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri klien memerlukan bantuan orang lain
untuk membantunya.
Pola eliminasi
Sebelum sakit dan saat sakit klien mengatakan biasa BAB satu kali sehari dengan kondisi feses
lembek, warna kuning. BAK 5-6 x/hari, bau pesing
Pola koping
Sebelum sakit klien mengatakan tidak pernah menceritakan masalahnya dengan orang lain, klien
berusaha mengatasi sendiri tanpa bantuan orang lain, Saat sakit klien mengatakan selalu
menceritakan masalahnya dengan orang lain. Dalam mengatasi masalahnya klien meminta
bantuan orang lain.
Pola kognitif
Ingatan klien menurun. Bila ditanya sesuatu klien berusaha keras mengingatnya kembali sebelum
menjawab.
Konsep diri
Sebelum sakit klien selalu tampak ceria, dapat memenuhi kebutuhannya dengan mandiri seperti
makan, mandi, klien banyak bicara tapi saat sakit klien mengatakan tidak percaya diri, merasa
tidak berguna dengan kondisi seperti ini.
Pola reproduksi
Klien mempunyai satu orang anak laki-laki
Hubungan dengan masyarakat
Hubungan klien dengan masyarakat baik, klien ramah dan sopan
Pola kopercayaan (spiritual)
klien beragama Islam dan biasa shalat lima waktu sehari semalam. Saat sakit klien tetap
melaksanakan shalat dengan cara baring.
5. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang


Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Suhu : 365 c
Respirasi : 18 x/mnt

6. DATA FOKUS

Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi


Klien mengatakan sakit seluruh badan
Klien mengeluh pusing
Klien mengeluh susah tidur, Klien sering terbangun
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkkan kaki kanannya
Konjungtiva anemis
Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya
Terdapat luka bekas operasi pada tungkai bawah sebelah kanan
Terpasang gips spalak pada ekstremitas bawah dextra
Terdapat pembengkakan pada derah fraktur
Terdapat nyeri tekan diarea luka operasi
Ekspresi wajah meringis
Skala nyeri : 8 (berat)
ADL makan, minum, mandi, BAB/BAK dibantu oleh perawat dan keluarga
Klien Nampak cemas
Klien Nampak gelisah
Terpasang IVFD RL 20 tts/mnt
Keadaan Umum sedang
TTV
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 365 c
Nadi : 78 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
Laboratorium
HB : 9,6 gr/dl
Golongan Darah : AB

7. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
Klien mengatakan sakit seluruh badan
Klien mengeluh pusing
Klien mengeluh susah tidur
Klien mengatakan tidak bisa menggerakan kaki kanannya
Klien bertanya-tanya tentang penyakitnya
Data Objektif :
K.U sedang
Terdapat luka bekas operasi pada tungkai bawah sebelah kanan
Terpasang gips spalak pada ekstremitas bawah dextra
Terdapat pembengkakan pada daerah fraktur
Ekspresi wajah meringis
Skala Nyeri 8 (berat)
Klien sering terbangun
Konjungtiva anemis
ADL makan, minum, mandi, BAB/ BAK dibantu oleh keluarga dan perawat
Klien Nampak cemas
Klien Nampak gelisah
Terpasang IVFD RL 20 tts/mnt
TTV
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 365 c
Nadi : 78 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt
HB : 9,6 gr/dl
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang
2. Ancietas b/d kurang pengetahuan

3. Gangguan pola istirahat tidur b/d perubahan lingkungan