Anda di halaman 1dari 6

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : RT 01/ RW 05 Kauman, Subah, Batang
Pekerjaan : PNS
Status :-
No. CM :-
Tanggal periksa : 3 April 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Poliklinik Mata RS Roemani Semarang 3 April 2017
pukur 12.30 WIB secara autoanamnesis.
Keluhan Utama :
Mata kiri kabur
RPS:
Pasien datang dengan keluhan mata kiri kabur sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya pasien hanya merasakan penglihan sedikit kabur, namun keluhan
dirasakan terus-menerus, semakin lama keluhan dirasakan semakin memberat
dan mengganggu aktivitas sejak Januari 2017. Mata kabur dirasakan seperti
terhalang kabut, terus menerus dan tidak hilang timbul. Keluhan semakin
memberat saat mata digunakan untuk membaca dan melihat jauh. Pasien
sebelumnya pernah berobat ke dokter spesialis mata dan diberikan obat tetes
mata, namun tidak ada perubahan. Keluhan ini tidak disertai dengan mata
nrocos (-), kedua mata merah (-), gatal (-), lodok (-), rasa mengganjal pada
kedua mata (-), nyeri kepala (-), cekot-cekot (-), terlihat pelangi di sekitar
cahaya (-) dan trauma (-).
RPD :
Riwayat keluhan mata kabur : diakui, pada mata sebelah kanan
dan didiagnosis katarak oleh dokter
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi mata : diakui, pada mata kanan sudah
dilakukan operasi katarak.
Riwayat pemakaian kaca mata : diakui, memakai kacamata plus
sejak usia 40 tahun
RPK :
Riwayat keluhan serupa : diakui, ibu pasien pernah menderita
katarak
Riwayat Hipertensi : diakui, ibu pasien
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat pribadi :
Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi dan
minum alkohol.
Riwayat sosial ekonomi :
Pembiayaan pengobatan dengan BPJS non PBI. Kesan ekonomi cukup.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik: Tanggal: 3 April 2017 Jam: 12.30
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
- TD : dalam batas normal
- Nadi : dalam batas normal
- RR : dalam batas normal
- Suhu : dalam batas normal
Status gizi : Kesan cukup
Status generalisata : Tidak dilakukan
Status Ophtalmologi :
OD OS
20/30 n.c. dengan IOL (+) Visus 20/50 n.c.
- Koreksi -
Tidak dilakukan Sensus Coloris Tidak dilakukan
Orthofori Bulbus Oculi Orthofori

Bola mata bebas bergerak Parase/paralyse Bola mata bebas bergerak


segala arah segala arah
Tumbuh teratur, madarosis Supersilia Tumbuh teratur, madarosis
(-), trikiasis (-), distikiasis (-), trikiasis (-), distikiasis (-)
(-)
Tanda radang (-), oedem (-), Palpebra Tanda radang (-), oedem (-),
spasme (-), Superior spasme (-),
ektropion/entropion (-) ektropion/entropion (-)
Tanda radang (-), oedem (-), Palpebra Tanda radang (-), oedem (-),
spasme (-), Inferior spasme (-),
ektropion/entropion (-) ektropion/entropion (-)
hiperemis (-), kemosis (-), Konjungtiva hiperemis (-), kemosis (-),
sekret (-), corpal (-),cobble Palpebralis sekret (-), corpal (-), cobble
stone (-), giant papil (-) stone (-), giant papil (-)
hiperemis (-), edema (-), Konjungtiva hiperemis (-), edema (-),
sekret (-), corpal (-) Forniks sekret (-), corpal (-)
Injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-),
injeksi silier (-), ikterik (-), Bulbi injeksi silier (-), ikterik (-),
anemis (-), sekret (-) anemis (-), sekret (-)
Hiperemis (-), ikterik (-), Sklera Hiperemis (-), ikterik (-),
anemis (-) anemis (-)
Jernih, edema kornea (-), Kornea Jernih, edema kornea (-),
neovaskularisasi (-), defek neovaskularisasi (-), defek (-),
(-), sikatrik (-), infiltrat (-) sikatrik (-), infiltrat (-)
Kedalaman cukup, jernih, COA Kedalaman cukup, jernih,
tyndal effect (-), hifema (-), tyndal effect (-), hifema (-),
hipopion (-) hipopion (-)
Kripta baik, iris bombe (-), Iris Kripta baik, iris bombe (-),
neovaskular (-), sinekia (-) neovaskular (-), sinekia (-)
Sentral, bulat, reguler, Pupil Sentral, bulat, reguler, isokor,
isokor, reflek direk (+), reflek direk (+), reflek indirek
reflek indirek (+). (+).
Jernih, iris shadow (-) Lensa kekeruhan merata dan
mengikuti gerakan mata, iris
shadow (-)
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

T dig N TIO T dig N

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan slit lamp
Pemeriksaan funduskopi
V. RESUME
Pasien perempuan 59 tahun mengeluh mata kiri kabur sejak 1 tahun yang
lalu. Keluhan dirasakan semakin kabur secara perlahan-lahan setiap hari dan
dirasakan semakin berat pada awal Januari 2017. Dari pemeriksaan Visus
didapatkan visus OD 20/30 n.c. dengan IOL (+) dan OS 20/50 n.c.
Pemeriksaan segmen anterior didapatkan lensa OS keruh merata.

Dalam pemeriksaan ophtalmology didapatkan :


OD OS
20/30 n.c. dengan IOL (+) Visus 20/50 n.c.
Jernih, iris shadow (-) Lensa Keruh merata dan
mengikuti gerakan mata,
iris shadow (-)

VI. DAFTAR MASALAH


No Masalah aktif Masalah pasif
1. Mata kabur pada mata kiri Mata kabur pada mata kanan

VII.RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosis : Katarak senilis matur OS
Diferensial Diagnosis : Kelainan refraksi
Glaukoma sudut terbuka
Tatalaksana Katarak :
Rujuk ke spesialis mata untuk dilakukan pembedahan EKEK atau
Ekstraksi Katarak Ektra Kapsuler + IOL
Edukasi :
a. Menjelaskan tentang penyakit katarak kepada pasien
b. Menjelaskan penyebab dan faktor resiko penyakit yang di derita pasien.
c. Menjelaskan tata laksana kepada pasien bahwa penyakit ini harus
dirujuk kepada spesialis mata untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
d. Jangan menggosok mata dan dianjurkan memakai kacamata pelindung.
e. Menjelaskan komplikasi penyakit apabila tidak segera ditangani

VIII. PROGNOSIS
OD OS
Quo ad Fungsionam : ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad Sanam : ad bonam ad bonam
Quo ad Vitam : ad bonam ad bonam
Quo ad Kosmetikam : ad bonam ad bonam
PEMBAHASAN
Pasien perempuan 59 tahun mengeluh mata kiri kabur sejak 1 tahun yang
lalu. Keluhan dirasakan semakin kabur secara perlahan-lahan setiap hari dan
dirasakan semakin berat pada awal Januari 2017. Gejala-gejala yang dialami
pasien ini sesuai dengan kepustakaan yang menuju kearah katarak. Katarak
merupakan kekeruhan pada lensa sehingga mengakibatkan penurunan tajam
penglihatan. Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan, sxehingga
pupil akan berwarna putih atau abu-abu. Usia pasien yang lebih dari 50 tahun
merupakan salah satu petunjuk jenis katarak. Jenis katarak yang sesuai dengan
pasien adalah katarak senilis. Mata merah dan nyeri disangkal, hal ini
menyatakan bahwa tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus OD 20/30 n.c. dengan IOL (+)
dan OS 20/50 n.c., terdapat kekeruhan pada lensa mata kiri yang jika disinari
menggunakan senter pada kemiringan 45 menimbulkan bayangan iris. Hal ini
sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada lensa normal yang
tidak terdapat kekeruhan, sinar dapat masuk kedalam mata tanpa ada yang
dipantulkan. Pada pasien dengan katarak senilis imatur biasanya akan tampak
iris shadow, dimana pada katarak senilis matur sesuai dengan diagnosis pasien
ini tidak didapatkan iris shadow pada OS. Pada pemeriksaan ophthalmologi,
tidak ditemukan adanya hiperemis pada konjungtiva serta rasa nyeri pada mata
(-).
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis yang
sesuai adalah katarak senilis matur, usulan pemeriksaan yang dilakukan pada
pasien ini adalah pemeriksaan funduskopi dan slit lamp, untuk lebih
memastikan kekeruhan yang terjadi pada lensa dan segmen posterior bola
mata. Penatalaksanaan pada matur adalah ekstraksi katarak ekstra kapsular
dengan IOL untuk mencegah penurunan penglihatan yang lebih lanjut agar
tidak semakin mengganggu aktivitas normal pasien.
.