Anda di halaman 1dari 22

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Nomor Rekam Medis :

PENDERITA
Nama (singkatan): Umur: Suku: Berat Badan:
............................... ............................................................. ..............................
Kelamin (Beri tanda X) Penyakit Utama: Kesudahan (Beri tanda X
Pria : ............................... Sembuh
Wanita : ............................... Meninggal
Hamil : ............... Sembuh dengan gejal
Tidak hamil : ............... Belum sembuh
Tidak tahu : ............... Tidak tahu

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (Beri tanda X


Gangguan ginjal Kondisi medis lainny
Gangguan hati Faktor industri, perta
Alergi

EFEK SAMPING OBAT (ESO)


Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi Saat/tanggal mula terjadi

Riwayat ESO yang pernah dialami:

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X Pemberian

untuk obat
(Nama dagang/ pabrik) Sediaan Cara Dosis/waktu
yang dicurigai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keterangan tambahan (misalnya timbulnya Efek Data Laboratorium (bila


Samping Obat, apakah efek samping yang timbul diobati)
..............................,........
omor Rekam Medis :

erat Badan: Pekerjaan:


.......................... ...............................
esudahan (Beri tanda X)

Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

enyertai (Beri tanda X):


Kondisi medis lainnya
Faktor industri, pertanian, kimia, dll

Kesudahan ESO (beri tanda X)


Tanggal:..................
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Indikasi
Penggunaan
Tgl mulai Tgl akhir

ata Laboratorium (bila ada)


..........................,.................20...
Tanda tangan pelapor

(..........................................)
FORMULIR PELAPORAN INSIDEN (INTERNAL) Nomor Rekam Medis :
PENDERITA
Nama (singkatan): Umur: Suku: Berat Badan:
............................... .............................. ............................
..............................
Kelamin (Beri tanda X) Insiden Orang yang pertama melaporkan
Pria : ............................... (Beri tanda X)
Wanita : ............................... Karyawan: Dokter/perawa
Hamil : ............... Pasien
Tidak hamil : ............... Keluarga/Pendamping Pas
Tidak tahu : ............... Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
Jenis Kejadian: (beri t
Kejadian Nyaris Cedera
Kejadian Tak Diharapkan
Kejadian Potensial Cedera

RINCIAN KEJADIAN
Insiden Menyangkut Pasien (beri tanda X) Tanggal dan Tempat Insiden Akibat Insiden Thd
Tanggal:................
Rawat Jalan Kematian
Rawat Inap Cedera Berat
UGD Terjadi pada: (Beri tanda X) Cedera Seda
Lain-lain Pasien Cedera Ring
Lainnya Tidak ada ce
Kronologis Insiden:

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

Grading Risiko Kejadian Unit yang menyebabkan: Tindakan setelah k


(Beri tanda X) dilakukan oleh:
BIRU Tim: terdiri d
HIJAU Dokter
KUNING Apakah Pernah terjadi di unit Perawat
MERAH lain: Ya Petugas Lain
Tidak Sebutkan
Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf

Tanggal terima Tanggal Lapor


Pekerjaan:
...............................
melaporkan

Dokter/perawat/lainnya

ndamping Pasien

(beri tanda X)

at Insiden Thd Pasien


gal:..................
Kematian (beri tanda X)
Cedera Berat (Irreversible)
Cedera Sedang (Reversible)
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

akan setelah kejadian


ukan oleh: (beri tanda X)
Tim: terdiri dari:

Perawat
Petugas Lainnya
Sebutkan
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN II
Jl. Kejayan Rantewringin Buluspesantren Telp. (0287) 5528632

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

Puskesmas : Buluspesantren II
Bulan : Januari 2016

Tgl Kejadian ESO Kejadian Tidak Diinginkan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Buluspesantren II
M. Lu'ayin, SKM
NIP. 19650325 199003 1 008
ABUPATEN KEBUMEN
KESEHATAN
MAS BULUSPESANTREN II
uluspesantren Telp. (0287) 5528632

SELAMATAN PASIEN

Kejadian Nyaris Cedera Kejadian Potensial Cedera

Pengelola Obat
Gina Permata Sari
NIP. 19900217 201001 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS BULUSPESANTREN II
Jl. Kejayan Rantewringin Buluspesantren Telp. (0287) 5528632

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

Puskesmas : Buluspesantren II
Bulan : Februari 2016

Tgl Kejadian ESO Kejadian Tidak Diinginkan


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Mengetahui
Kepala Puskesmas Buluspesantren II
M. Lu'ayin, SKM
NIP. 19650325 199003 1 008
KABUPATEN KEBUMEN
S KESEHATAN
SMAS BULUSPESANTREN II
Buluspesantren Telp. (0287) 5528632

ESELAMATAN PASIEN

Kejadian Nyaris Cedera Kejadian Potensial Cedera

Pengelola Obat
Gina Permata Sari
NIP. 19900217 201001 2 001
LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Tgl Nama pasien Nama Obat


G OBAT

Keluhan
LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Tgl Nama pasien Nama Obat


G OBAT

Keluhan
LAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Tgl Nama pasien Nama Obat


15-Jun-15 Sainah Haloperidol 1,5 mg
G OBAT

Keluhan
Badan kaku semua