Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PUSKESMAS PURWODADI II


Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 7701414
PURWODADI

Nomor : 441.6 / / / Kepada Yth :


Lampiran : Ts. Dokter sp. ..........................................
Perihal : Pengiriman Penderita RS. ..........................................................
Di
Purwodadi

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita laki laki / perempuan :

Nama : ................................................................No. JPS: .....................


Umur : .......................Tahun...................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................................................
Diagnosa : ....................................................................................................
Orang yang pernah diberikan : ....................................................................................................

Untuk kemudian mohon pemeriksaan lebih lanjut dan atas kerjasamanya diucapkan banyak
terimakasih.
Nambuhan, ..............................................

..................................................... ..........
NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN


UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 7701414
PURWODADI

Nomor : 441.6 / / / Kepada Yth :


Lampiran : Ts. Dokter sp. ..........................................
Perihal : Pengiriman Penderita RS. ..........................................................
Di
Purwodadi

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita laki laki / perempuan :

Nama : ................................................................No. JPS: .....................


Umur : .......................Tahun...................................................................
Tempat tinggal : ....................................................................................................
Diagnosa : ....................................................................................................
Orang yang pernah diberikan : ....................................................................................................

Untuk kemudian mohon pemeriksaan lebih lanjut dan atas kerjasamanya diucapkan banyak
terimakasih.
Nambuhan, ..............................................

..................................................... ..........
NIP.