Anda di halaman 1dari 8

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN


Jl. Panglima Sudirman No. 5 llejayan Telepon 0351388597 Fax. 03513885E7
Email : kabmadiun@komcnag.go.id

Nomor : a-\9U xx.'tg.utor.o1.2t3t2o16 23Maret2017


Sifat
Lampiran : 5 Lembar
Hal : Laporan KinerJa Bulanan

Yth. Kepala MAN/MTsN/MIN

Se KabuPaten Madiun

Menunjuk pada :

l.PeraturanMenteriAgamaNomor2gTahun2016tentangPemberian'Pengurangan'dan
Aoama:
Penambahan Tunjangan Kinerja Pegawai Kementerian
Agami Nomor 15 Tahun 2016 tentang
2. surat Keputusan seketan;il;;drai
- i;i;-c# Kementerian
pegawai
F"mbayaran Tunlangan Kinerja Pada Kementerian Agama.

Bahwabersamainidiharapsaudarauntukmempedomanidanmensosia|isasikanketentuan
ketentuan yang harus dilaksanakan
dimaksud, selanjutnya *"ti-titp"it"n oeueiapa
sebagai berikut :

.'L Pelanggaran Jam Kerja


ii -dg-atnai dinyatakah melanggar ketentuan jam kerja apabila :

a. tidak masuk kerja;


b. terlambat masuk keda;
c. Pulang keria sebelum waKunya;
tanpa penugasan atau izin tertulis dari atasan
d. tidak berada di iempat ferji
/atau purans kerja
l",J:Tg5;?iiln rekam kehadiran erektronik masuk keria dan pulang kerja
" selanjutnya dihitung sebagai keterlambatan
masuk i<erja atau
sebelum waKunYa; dalam Jormat l'-
f. format Surat t<et#ngar/Pemberitahuan/lzin.sebagaimanamasuk kerja dan pulang
iaKu
2\ pegawai yang tioar u;ilJi oitempat tugas antara tertulis dari atasan
kerja sampai o"ng";l-(d't fat 5eii-111na..penugasan/izin
plnffilan kinerjai% (dua persen)' Surat izin
langsung Oixenaxan .tunlangan
iett-utis siUagaimana dalam format
ll;
pegawai v"ng t"'"ngt?i" i'"le'ntian r"ria dijatuhi hukuman disiplin berdasarkan
i"t
3) y;g
mengatur mengenai disiplin
ketentuan peraturan perundang-undang"n
melihat
bukti.kehadiran triwulan sekali untuk
"l-'
B??.ll""Lna untuk membuat rekapan
pega\ival'
dan mengevaluasi disiplin kehadiran

keria-dan raporan kinerja


"'tii'ff:l#l"l';#tiH:-ai didasarkan .9.19?,-k"J"di'"n
*in"tj" e'i";"n dan Buku catatan Harian
Deoawai
""0"0 "*'i#ffi;";;i;t
!;;;;t;;a"lam format lll dan fomat lv; (satu)
p"qT:i-T-b"s'imana dimaksud point 1
dan';;;;'6;"
2)
-' kehadiran kerja
pegawai tahunan'
Jij"aikan dasir penilaian kinerja

lV. Administrasi Pembayaran Tunjangan jika {!n"ti"


--. persyaratan sebagai berikut
memenuhi
:

1) Tunjangan rine'ia iapat-J;'lyaikan


a. daftar hadir;
b. laPoran kineria bulanan;
c.
buku catatan harian;
ditunjuk;dan
d. nomor rekening bank yang \
e. bukti-bukti Yang sah; \
f. Keputusan Penetapan Jabatan sesuai dengan kelas jabatan disampikan hanya
dalam setahun sekali kecuali terdapat perubahan;
g.
- surat pemyataan pegawai atas penerimaan tunjangan kinerja .yang memuat
pemyataan jika terdapat kelebihan pembayaran sanggup mengembalikan ke Kas
Negara (format V);
h. uniuk point a, b, c, dan e dibuat setiap bulan sedangkan point d,f dan g
dibuat sekali dalam 3etahun.
2)' administrasi pembayaran tunjangan kineria dibuat dan diarsipkan untuk bahan
pertanggungjawaban serta untuk dokumen pendukung pemeriksanaan dari
pengawas fungsional Kementerian Agama.

Berdasarkan ketentuan yang telah di sampaikan diatas maka diharap saudara untuk
menginformasikan dan melakianar-kan ketentuan tersebut kepada pegawai dilingkungan
kerjJsaudara terhitung mulai bulan 1 Januari 2017.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih'

Tembusan:
Keoala Kanwil Kementerian Agama Prov' Jawa Timur'
FORTIAT I

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN/PEilBERITAHUAN/IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..........................................1)
NIP :.....................................-....2)
PangkaUGol : ..........................................3)
Jabatan :.............-......-.....................4)
dengan ini mohon izin/memberitahukan bahwa pada

;: :
:

Hari
Tanggal :::: ::: ::3i
tidak hadif

terlambat masuk kerja

pulang sebelum waktunya

tidak berada di tempat tugas

tidak mengisi daftar hadir

untuk keperluan ......... ... ..... .7) dari pukul ..................8) sampai dengan pukul
..... ..... ..9)
demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

13)
10) 14)

11) ..... .. . ... ..15)


12) ............... ..16)
Mengetahui,
17)

.... .. .. .. . 18)
.. ... ...1s)
PETUNJUK PENGISIAN FORIIAT I
SURAT KETERANGAN'PEiIBERITAHUAN
TIDAK BERADA DI TEilIPAT TUGAS

No Keterangan
(1) Diisi denqan nama lenqkap Pega\ rai yang bersangkutan
(2\ Diisi dengan NIP Pegawai
(3) Diisi denqan pangkaUqolongan pegawai
QI Diisi iabatan Peqawai yang bersangkutan
(s) Diisi denqan hari tidak berada di tempat tugas/izin keluar kantor
(6) Diisi densan tanggal tidak berada ditempat tuSe!4zl! !q!qql9!!g!
(7\ Oiisi untuk keperluan/alas an tidak berada ditempq! llqgqgllizln kellar bgn'!g!
(8) Diisi waktu mulai tidak berada di tempat tugadizin keluarken'lqr
(e) Diisi waktu sampai denqan berada ditempat kerja
(10) Diisi iabatan atasan langsung Pegawai yang bqrsqlgIutq!
(11) Diisi Nama atasan langsung Pegawai yang berangkutan
(12\ Diisi NIP atasan lanqsung Pegawai yang bersangkutan
(13) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun
/141 Diisi iabatan pegawai yang bersangkutan
(15) Diisi nama pegawai yang bersangkutan
(16) Diisi NIP pegawai yang bersangkutan
DiCi jabatar/Kepala bagian/Kakanwil/Kakankemenag/Kepala Biro/ dari pegawai
(17)
vanq bersangkutan
Diisi nama Kepala bagian/Kakanwil/Kakankemenag/Kepala Biro/ dari pegawai yang
(18)
bersangkutan
Diisi NIP Kepala bagian/Kakanwil/Kakankemenag/Kepala Biro/ dari pegawai yang
(1e)
bersanqkutan
FORTAT II

KOP SUMT

SURAT KETERANGAN TIDAK BERADA DI TEII|IPAT TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..............................-...........1)
NIP :..........................................2)
PangkaUcol : ..........................................3)
Jabatan :.........................-................4)
Selaku atasan langsung dari pegawai :
Nama : ..........................................5)
NIP : ..........................................6)
PangkaVGof : ... ...... ...... ..... ......................7)
Jabatan :....................... .. .........8)
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ..................9), tanggal ..................10), pukul
.........s-d. . .. ..1 1), tidak berada di tempat tugas tanpa keterangan/pembritahuan .

demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagai pengurangan
penghitungan tunjangan kinerja pegawai yang bersangkutan.

Mengetahui,
Atasan Langsung Pimpinan Alasan Langsung

.................. 12) ..................14)


. . .............13) .... . .15)

PETUNJUK PENGISIAN FORTIAT II


SURAT KETERANGAN TIDAK BERADA DI TETIPAT TUGAS

No Keterangan
(1) Diisi denqan nama lenqkap atasan lanqsunq Peqawai yang bersangkutan
(2) Diisi dengan NIP atasan langsunq
(3) Diisi dengan pangkavgolongan langsung
(4) Diisi iabatan atasan lanqsunq
(5) Diisi denqan nama lenqkap Pegawai yang bersangkutan
(6) Diisi denqan NIP Peqawai vanq bersanqkutan
(7) Diisi dengan pangkaugolongan Pegawai yang bersangkutan
(8) Diisi iabatan Peqawai vanq bersanqkutan
(e) Diisi dengan hari tidak berada di tempat tugas/keluar kantor
(10) Diisi dengan tanggal tidak berada di tempat tugas/keluar kantor
(11) Diisi waktu tidak berada di tempat tugas,/keluar kantor
/1.2\ Diisi nama atasan lanqsunq pegawai yang bersangkutan
(13) Diisi NIP atasan lanqsunq peqawai vanq bersanqkutan
('t4l Diisi nama pimpinan atasan langsung
(15) Diisi NIP pimpinan atasan langsung
FORMAT III

LAPORAN KINERJA BULANAN


Bu|an................(1)

Nama :................(2)
Jabatan :................(3)
Unit Kerja : ................(4)

No Uraian TugasrKegiatan Volume


(5) (6) (7)
't.
2.
3.
4.

o.
Dst.

Mengetahui, Pegawai yang bersangkutan


... ... ... ... ... ...8)

..................e) 11)
. .. .... ..... 10) 12)

PETUNJUK PENGISIAN FORTAT III


LAPORAN KINERJA BULANAN

No Keterangan
(1) Diisi denqan bulan berkenaan
(2\ Diisi nama Peqawai yanq bersanqkutan
(3) Diisi iabatan Peqawai vano bersanqkutan
(4) Diisi dengan Unit Keria Pegawai yang bersangkutan
(5) Diisi denqan nomor urut keqiatan
(6) Diisi denqan keqiatan/tuqas iabatan yanq dilakukan sesuai uraian pada SKP
(7\ Diisi denqan volume hasil dari keqiatarvtuqas iabatan yanq dilakukan
(8) Diisi iabatan atasan lanqsunq Peqawai vanq bersanokutan
(s) Diisi Nama atasan langsung Pegawai yang bersangkutan
(10) Diisi NIP atasan lanqsunq Peqawai vanq bersanqkutan
(1 1) Diisi nama pegawai yang bersangkutan
(121 Diisi NIP peqawai yanq bersangkutan
FORTAT IV

BUKU CATATAN HARIAN PEGAWAI


Bu|an................(1 )

Nama :................(2)
Jabatan :................(3)
Unit Ke[a : ................(4)

Volume/Hasil
De3er Kode Hari, Uraian
Pekerjaan Paraf
No
pelaksanaan SKP Tanggal Kegiatan/pekeriaan (output)
(s) (6) (7\ (8) (e) (10) (1 1)
1.
2.

4.

b.
Dst.

Mengetahui, Madiun, ... . .. ... .. . ... ... ... (15)


12) Pegawai yang brsangkutan

..................1 3)
1 4)
: 1?i

PETUNJUK PENGISIAN FORIIAT lV


BUKU CATATAN HARIAN PEGAWAI

No Keterangan
(1) Diisi denqan bulan berkenaan
(2) Diisi nama Pegawai yang bersangkutan
(3) Diisi jabatan Pegawai yang bersangkutan
(4) Diisi denqan Unit Keria Peqawai yang bersangkutan
(5) Diisi denqan nomor urut keqiatan
(6) Diisi dengan Tugas Jabatan atau Tugas Tambahan pada SKP
(7) Diisi dengan nomor unrt pada tugas jabatan pada SKP
(8) Diisi jabatan atasan langsung Pegawai ya!g bersangkutan
(e) Diisi dengan hari, tanqqal, bulan, dan tahun
Diisi dengan uraian kegiatan/pekerjaan harian yang dilakukan setiap hari selama 7,5
(10)
Jam
(1 1) Diisi denqan volume/hasil kegiatanfterjaan
(121 Diisi dengan paraf atasan langsung
(13) Diisi denqan Nama atasan langsung
(141 Diisi denqan NIP atasan langsung
(15) Diisi densan tempat, tangqal, bulan, dan tahun
(16) Diisi densan Nama Pegawai Bersangkutan
i17\ Diisi denqan paraf atasan langsung
FORMAT V

SURAT PERNYATAAN
ATAS PENERIUAAN TUNJANGAN KINERJA PEGAWAI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa jika terdapat kelebihan pembayaran atas penerimaan
tunjangan kinerja pada Tahun 2016 maka saya SANGGUP untuk mengembalikan ke Kas
Negara melaui Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun-
demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagai administrasi
pembayaran tuniangan kineria.

Madiun, 10 Nopember 2016