Anda di halaman 1dari 23

Category Archives: EKG

EKG Dasar
OKT 16

Posted by dr.Rozi Abdullah


EKG Dasar

EKG (Elektrokardiograf), tidak semua orang bisa membaca EKG. Begitu juga dokter. Banyak dokter umum yang
tidak bisa lancar membaca EKG. Untuk dapat membaca EKG, perlu diketahui dahulu bagaiman grafik EKG itu terbentuk.
Setidaknya, ilmu yang sangat dasar dari EKG perlu diketahui.
Beberapa catatan yang paling dasar yang mesti dipahami dahulu sebelum membaca EKG yaitu:

Grafik EKG dibentuk oleh gelombang listrik yang mengalir melalui serabut syaraf khusus yang ada pada jantung.
Listrik tersebut dibentuk oleh Nodus Sinuatria sebagai sumber primer dan nodus atrioventrikular sebagai
cadangan listrik sekunder. tetapi listrik jantung ini dapat pula dibentuk oleh bagian lain dari jantung.
Gelombang P dibentuk oleh aliran listrik yang berasal dari nodus SA di atrium sedangkan kompleks QRS
terbentuk oleh aliran listrik di ventrikel. sedangkan PR interval terbentuk ketika aliran listrik tersebut melewati
bundle His. gelombang T terbentuk ketika terjadi repolarisasi jantung.
Arah aliran listrik ini mengara
h ke apex jantung dan sejajar sumbu jantung (lihat gambar dibawah).
Setiap lead memandang aliran listrik jantung dari sudut pandang yang berbeda. Maka untuk mengatahui letak
kelainan, perlu diperhatikan lead mana yang mengalami kelainan dan dari sudut pandang mana lead tersebut
melihat jantung. lead dada melihat jantung dari sudut pandang horizontal, hal ini bisa dilihat dari tabel di bawah
ini:

Sadapan Dada Sudut Pandang

V1, V2 Lateral Kanan Jantung


V3,V4 Septum
V5,V6 Lateral Kiri Jantung
Lead ekstremitas melihat jantung secara vertikal. Hal ini bisa dijelaskan sebagai berikut:

Sebagai contoh: lead II melihat/mengintip jantung dari sudut pandang apex jantung.
Setiap aliran listrik tersebut menuju ke arah sudut pandang tempat melihat EKG, maka pada lead tersebut harus
positif. Sebagai contoh adalah lead II yang melihat jantung dari sudut pandang di sekitar apex. Maka normalnya
lead ini harus positif.
Karena otot jantung kiri lebih besar dari otot jantung kanan, maka yang terekam dominan pada EKG adalah
bagian jantung kiri.

INTERPRESTASI EKG
Contoh :
EKG: Irama sinus, reguler, HR:93 x/menit, Axis ke kiri, Gelombang P normal, PR interval < 0,2 detik, QRS kompleks <
0,12 s, ST-T change (-), R di V5/6 + S di V1 < 35, R/S di V1 < 1.
Kesan; Normal EKG
Pola Interprestasi EKG :
1. Lihat apakah EKG tersebut berirama sinus atau tidak. Irama sinus memiliki ciri sebagai berikut:
Berasal dari SA node
Karena adanya gel P tapi belum tentu berasal dari SA node. Jadi anda harus bandingkan di dalam satu
lead harus mempunyai bentuk gel P yang sama.
Selalu ada satu gelombang P yang diikuti oleh satu komplek QRS dan satu gelombang T
2. Lihat irama yang terbentuk. Apakah reguler atau aritmia/disritmia. Caranya adalah memperhatikan gelombang
R. Jarak antar gelombang R atau R-R harus sama. Atau jarak gelombang P/P-P harus sama untuk sebuah EKG yang
normal.
3. Lihat HR. Cara ini tidak perlu dijabarkan tersendiri karena setiap anak kedokteran pasti tahu menghitung HR
pada sebuah EKG.
4. Lihat Axis.
Perhatikan Gambar berikut:
Untuk menentukan axis caranya adalah:
Titik tengah merupakan titik 0.
Lihat lead I. Kurangi kotak untuk gelombang R dengan kotak untuk gelombang S jika hasilnya positif letakkan di
lead I mengarah ke lead I, jika negatif arahkan sebaliknya.
Dengan pola yang sama tarik garis pada lead aVF.
Hasil Cotangen dari lead tersebut adalah arah axis.
Batas Normal sumbu jantung berada antara -30 0 sampai +900. Jika lebih besar dari -300 maka deviasi ke kiri, dan
jika lebih besar dari +900 maka sumbu jantung deviasi ke kanan.
Contoh:

Interpretasi: axis ke kiri


Lihat gelombang P, adakah kelainan dari gelombang P. Lihat pula bentuknya apakah P mitral atau P pulmonal.
(kelainan akan dijabarkan tersendiri)
Hitung PR interval. Normalnya PR interval bernilai kurang dari 0,2 second. Jika PR interval memanjang curiga
sebagai suatu block jantung. (satu kotak kecil bernilai 0,04 second). Tentang tipe dari blok jantung akan
dijabarkan tersendiri)
Hitung dan lihat bentuk QRS kompleks. Adanya kelainan kompleks QRS menunjukkan adanya kelainan pada
ventrikel (bisa suatu block saraf jantung atau kelainan lainnya) karena komplek ini dibentuk oleh aliran listrik
jantung di daerah ventrikel. (Beberapa kelainan akan dijabarkan tersendiri)
Lihat apakah ada perubahan pada segmen ST dan gelombang T. (kelainannya akan dijabarkan tersendiri)
Hitung jumlah kotak R di V5 atau V6 kemudian tambahkan dengan jumlah kotak S yang ada di V1.
Normalnya akan bernilai dibawah 35. Jika > 35 maka bisa dianggap suatu LVH. Hati-hati, terkadang voltase tidak
mencapai 10mV. Maka harus dikonversi dulu ke 10 mV (contoh: pada EKG tertulis 5 mV maka, untuk menjadi 10
mV, kotak tersebut harus dikalikan 2)
Hitung jumlah kotak gelombang R di V5 atau V6 kemudian dibagi dibagi dengan jumlah kotak S di V5 atau V6
tersebut. (untuk yang ini tidak diperlukan konversi). Normalnya kurang dari 1. Jika lebih, maka dicurigai suatu
RVH.
Jika bingung, tanya senior untuk keterangan lebih lanjut.hehehe

Gelombang P:
Normalnya:
Tinggi tidak lebih dari 3 kotak kecil
Lebar tidak lebihb dari 3 kotak kecil
Positif kecuali di aVR
Gelombang simetris

Kelainan Gelombang P:
Pulmonal / Runcing: R
Mitral / berlekuk lebar: LAH

PR interval
normalnya 0,12-0,2 second.
Jika memanjang berarti ada block jantung karena interval ini terbentuk saat aliran listrik jantung melewati
berkas HIS.

Gelombang Q:
Normal:
Lebar kurang dari 0,04 second
Tinggi < 0,1 second

Patologis:
Panjang gelombang Q > 1/3 R
Ada QS pattern dengan gelombang R tidak ada.
Adanya gelombang Q patologis ini menunjukkan adanya Old Miocard infark (OMI). Bila gelombang ini belum ada
(tetapi sudah ada ST depresi) berarti iskemik belum lama terjadi (< 12 jam), masih ada KEMUNGKINAN
diselamatkan.

Kompleks QRS:
Lebar jika aliran listrik berasal dari ventrikel atau terjadi blok cabang berkas
Normal R/S =1 di lead V3 dan V4
Rotasi menurut arah jarum jam menunjukkan penyakit paru kronik. Artinya gelombang QRS menjadi berbalik.
Yang tadinya harus positif di V5 + V6 dan negatif di V1 dan V2 maka sekarang terjadi sebaliknya.

Segmen ST
Normalnya:

Isoelektrik
Di V1-V6 bisa naik 2 kotak kecil atau turun 0,05 kotak kecil.
Patologis:
Elevasi: AMI atau perikarditis
Depresi: Iskemia atau terjadi setelah pemakaian digoksin

Gelombang T
Normal
Sama dengan gelombang P
Dapat positif di lead I, II, V3-V6 dan negatif di VR
Patologis:
Runcing: Hiperkalemia
Tinggi lebih dari 2/3 R dan datar: Hipokalemia
Inversi: bisa normal (di lead III, VR, V1, V2 dan V3 (pada orang kulit hitam) atau iskemia, infark, RVH dan LVH,
emboli paru, Sindrom WPW, dan Block cabang berkas.

Blok jantung:
1. Derajat 1:
satu gel P: satu Kompleks QRS interval PR > 0,2 Second.
2. Derajat 2:
Weckenbach: PR interval awalnya noramal dan makin lama makin panjang lalu tidak ada gelombang P,
kemudian siklus berlanjut lagi.
Mobitz 2: P timbul kadang-kadang
3. Derajat 3 (total):
QRS lebar, Frekuensi QRS < 50 kali/menit.
P dan QRS tidak berhubungan.
4. RBBB:
QRS > 0,12 second,
pola RSR.
R dominan di V1.
5. LBBB:
QRS > 0,12 second
Pola M di lead V6
6. Bifascular: Hemiblok anterior kiri (Axis kiri dengan S dalam pada sadapan II dan III) ditambah RBBB

Terkadang ketika merekam EKG terlihat gambaran gelombang P yang tidak jelas. Untuk membedakan ini
dengan Fibrilasi Atrium dapat dilihat iramanya. Pada fibrilasi atrium irama sangat tidak teratur. Dan berbeda
dengan Atrial Flutter atau atrial takikardi, pada Atrial Fibrilasi dijumpai garis dasar yang rata.

Beberapa gambaran di bawah ini sangat khas pada kelainan irama . Contohnya adalah sebagai berikut:

a. Ventrikular takikardi
b. Ventrikular ekstrasistol

Suatu kelainan tidak akan bermakna jika ditemukan di satu lead saja. Berikut daftar lead yang mengalami
kelainan dan tempat suspect kelainan tersebut:

1. I, III, aVF : inferior


2. V1-V2: Lateral Kanan
3. V3-V4: septal atau anterior
4. I, aVL, V5-V6: lateral Kiri
5. V1-V3: Posterior

EKG Myocardiac Ischemia & Myocardiac Infarction


OKT 15

Posted by dr.Rozi Abdullah

Myocardiac Ischemia & Myocardiac Infarction


Topik ini bagi saya pribadi adalah sangatlah menegangkan karena inilah topik yang ditunggu-tunggu saat kita
mempelajari EKG. Ya boleh dikatakan topik ini adalah jantung dari kursus EKG. Seperti yang anda ketahui
bahwa jantung merupakan organ tubuh yang sangat dan sangat vital sekali yang bertugas secara disiplin dan
teratur memompakan darah keseluruh bagian tubuh dan jantung itu sendiri. Untuk menjaga continuitas kerja
jantung secara maksimal atau adekuat, maka jantung harus mendapatkan pasokan darah (nutrisi) yang
adekuat pula.Apabila pasokan atau aliran darah ke jantung mengalami penurunan atau tidak seimbangnya
antara kebutuhan darah yang di butuhkan jantung dengan pasokan darah yang di alirkan ke jantung, maka
jantung akan mengalami gangguan yang dinamakan dengan jantung iskemia.
Dan apabila pasokan/aliran darah mengalami hambatan atau sumbatan, maka jantung akan mengalami
gangguan yang dinamakan serangan jantung atau acut miokardiac infarction.

Perlu saya garis bawahi dengan tinta emas, bahwa jantung iskemia dan serangan jantung atau akut
miokardiac infarction akan jelas terekam dalam EKG yang nanti saya jelaskan, dimana kriteria pada rekaman
EKG untuk jantung iskemia atau acut miokardiac infarction bukanlah menjadi patokan utama dalam
menegakkan diagnosa tersebut. Tapi anda harus menetapkan keadaan klinis pasien sebagai pegangan utam
kita sebelum menegakkan diagnosa.

A. Myocardiac Ischemia atau Jantung Ischemia

Myocardiac ischemia atau jantung iskemia adalah suatu keadaan dimana ketidakseimbangan antara
kebutuhan jantung akan darah dengan pasokan atau suplai darah yang disebabkan oleh penyempitan
pembuluh darau arteri koroner. Penyempitan arteri koroner paling sering disebabkan oleh arterosklerosis dan
arteri koroner spasme.

Arterosklerosis adalah suatu proses yang sudah dimulai sejak kita lahir, dan proses ini tidak hanya pada
pembuluh darah jantung tapi diseluruh pembuluh darah proses ini sudah dimulai dan dipengaruhi oleh
banyak faktor seperti gaya hidup, pola makan dll.

Anda merasa jantung anda sehat-sehat saja biarpun lifestyle anda tidak anda perhatikan seperti
mengkonsumsi lemak lebih, merokok, kurang aktivitas dll. Anda beranggapan demikian karena jantung kita
dalam batas tertentu mampu melindungi dari iskemia, akan tetapi apabila kebutuhan jantung bertambah
misalkan saat anda melakukan aktivitas ringan sampai berat dimana jantung tidak bisa melindungi dirinya
lagi, maka anda akan mengalami keluhan seperti nyeri dada yang hebat, dada terasa terbakar atau tertekan
dan nyeri bisa menjalar (bahu, lengan dan leher).Keadaan ini dinamakan anda sedang mengalami stable
angina. Jika keluhan muncul tidak lagi pada saat anda melakukan aktivitas dinamakan unstable angina.
Apabila unstable angina tidak ditangani dengan tepat, maka bukan tidak mungkin lagi serangan jantung atau
acut myocardiac infarction dan kematian mendadak akan terjadi.

Dengan EKG, jantung iskemia bisa anda identifikasi berupa gambaran ST segmen depresi dengan kriteria
sebagai berikut :
ST segmen depresi > 1mm
Terdapat lebih dari 1 ST segmen depresi
ST segmen depresi bisa berupa datar atau horizontal, downsloping atau upsloping.

(lihat gb. 31 a, b, c, d)

(A)

(B)

(C)
(D)
( Gb :31 )
Saya ingatkan kembali bahwa keadaan klinis pasien lebih utama dengan gambaran EKG. Kalau anda
menemukan ST depresi atau T inverted tapi tidak ditemukan signs yang mengarah ke diagnosa jantung
iskemik, maka anda namakan gambaran tersebut dengan ST atau T non spesifik. Tapi ST or T nonspesifik ini
bukan berarti tidak penting, tapi anda harus mengkajinya kenapa terjadi gambaran EKG tersebut. Adapun
penyebab gambaran dengan ST atau T nonspesifik itu adalah sebagai berikut :

Gangguan keseimbangan elektrolit


Myocarditis & Pericarditis
Cardiomypaty
Pulmonary emboli, dll.

B.Acut Myocardiac Infarction (AMI) atau Serangan Jantung

Seperti yang saya katakan diatas bahwa apabila jantung iskemia khususnya unstable angina tidak anda
tangani dengan tepat, maka myocardiac infarction atau serangan jantung akan terjadi. AMI atau serangan
jantung adalah keadaan dimana tidak mendapatkan suplai darah lagi yang disebabkan adanya sumbatan total
dipembuluh darah arteri koroner yang menyebabkan kerusakan jaringan otot jantung atau infarction.

Adapun tanda-tanda serangan jantung atau acut myocardiac infarction adalah sama dengan jantung iskemia,
akan tetapi nyeri dada pada serangan jantung tidak bisa dihilangkan dengan analgesik biasa (harus dengan
morphine), kadang disertai dengan keringat dingin serta muntah dan kematian mendadak bila lambat atau
kurang tepat penangananya.

Banyak rekan-rekan kita yang mungkin masih bingung dan belum tahu dalam memahami myocardiac
infarction, sehingga dalam prakteknya mereka beranggapan kalau istilah myocardiac infarction adalah sosok
serangan yang menyerang jantung dan bisa menyebabkan kematian. Benar sekali kalau AMI sangat berbahaya
dan bisa mengancam jiwa pasien bila tidak ditangani dengan tepat. Akan lebih baik jika anda mengenal dan
memahami letak MI serta kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi yang harus anda waspadai atau
observasi setelah post MI. Disamping itu, tidak semua AMI akan menyebabkan kematian mendadak. Karena
tergantung letak bagian otot mana yang terkena MI dan clinical jantung itu sendiri. Misalkan pasien dengan
latar belakang lifestyle yang kurang sehat atau adanya penyakit jantung yang menyertainya, maka jika
terkena serangan jantung yang sebenarnya tidak menyebabkan kematian jika ditangani secara tepat, tapi
pada pasien ini bisa menyebabkan kematian mendadak sebelum pertolongan datang.

Apa yang anda harus perhatikan pada EKG untuk pasien yang mengalami AMI ? Ada 3 kriteria yang harus anda
temukan untuk mendiagnosa AMI ( acut myocardiac infarction) dengan ST segmen elevasi atau (STEMI) yaitu :

Clinicaly pasien adalah yang paling utama, dimana pasien mengeluh tidak nyaman di dada seperti rasa
tertekan,terbakar dan sakit di dada yang menyebar (ke bahu, lengan dan leher) yang disertai dengan keringat
dingin dan kadang pasien muntah.
Adanya ST segmen elevasi dengan atau tanpa adanya gel Q patologis. Gel Q patologis cirinya yaitu dalamnya
lebih dari 1/3 gelombang R.
Adanya peningkatan enzim jantung ( CKMB, CK, Troponomin ), Jika tidak anda temukan ST segmen elevasi dan
gel Q patologis maka dinamakan Non -Q MI

Seperti yang saya katakan bahwa AMI berasal dari jantung iskemik yang tidak diobati tangani dengan baik.
Seperti yang anda lihat pada gb 32 yang terekam oleh holter monitor bahwa diawali dengan gelombang T
yang tinggi dan runcing (fase hyper acut T) . Anda tidak akan pernah mendapatkan gambaran hyper acut T
pada 12 lead EKG karena sangat singkat sekali prosesnya.

Gb : 32

1. Fase acut/ injury yaitu ditandai dengan ST segmen elevasi yang sudah disertai atau tidak dengan gel Q patologis.
Fase ini terjadi kurang lebih dari 0 24 jam.
2. Fase early evolusion, yaitu ditandai masih dengan ST segmen elevation tapi gel T mulai inverted. Proses ini
terjadi antara 1 hari sampai beberapa bulan.
3. Fase old infarct, yaitu gelombang Q yang menetap disertai gel T kembali ke normal . Proses ini di mulai dari
beberapa bulan MI sampai dengan tahun dan seumur hidup. ( lihat gb 33 ).
Gb : 33

Adapun beberapa letak acut myocardiac infarction (AMI) yang harus anda kenali yaitu :

1. Septal > ST segmen elevasi di lead V1 dan V2,


2. Anterior > ST segmen elevasi di lead V1 sampai V4, reciprocal dengan di tandai ST segment depresi di lead
II,III, aVF.
3. Anterolateral (ektensif) > ST segmen elevasi di lead V1 s/d V6, lead I dan aVL, reciprocal dengan ditandai ST
segmen depresi di lead II, III, aVF
4. Lateral > ST segmen elevasi di lead V5 & V6, lead I & aVL
5. Inferior > ST segmen di lead II, III, aVF, reciprocal dengan ditandai ST segmen depresi di lateral.
6. Posterior > ST segmen di lead V8 & V9
7. Ventrikel kanan > ST segmen elevasi di lead V1, V2R, V3R, V4R, reciprocal dengan ditandai ST depresi di lead
inferior.
Gb: 34 (AMI Septal)

Anda lihat ST segmen elevasi di V1 dan V2


Gb : 35

Anda lihat ST segmen elevasi di V1, V2,V3, V4

Gb : 36 ( AMI Anterior)
Gb : 37 ( AMI Anterolateral)

Gb : 38

Anda lihat ST segmen elevai di lead I, aVL, V6, V6.


Jika anda hanya menemukan ST segmen elevasi di lead I dan aVL saja, maka dinamakan AMI High Lateral.
Gb : 39 (AMI Lateral)

Gb : 40

Anda lihat ST segmen elevasi di lead II, III, aVF


dan ST depresi V6, I, aVL
Gb : 41 ( AMI Inferior)

Gb : 42 (AMI Posterior)

Anda lihat gel R yang tinggi di lead V1, anda harus rekam juga lead V8 & V9 kalau ingin menemukan ST
segmen elevasi.
Gb : 43

Gb : 44 ( AMI Ventrikel kanan)

Kalau anda rekam ekg, anda akan mendapatkan ST segmen elevasi di lead V1, V2R, V3R, V4R dan reciprocal
di lead inferior anda akan temun ST segmen depresi.

Aritmia EKG Otot Atrium


OKT 15

Posted by dr.Rozi Abdullah


Atrial Ekstra Sistole
Ciri-cirinya :
Gelombang P normal berasal dari SA node, gel P yang berasal dari otot atrium tidak sama dengan gel P yang
berasal dari SA node.
Pada PAC (premature atrial contraction) atau AES ( atrial ekstra sistole), Gelombang P muncul sebelum waktunya
dan bentuk gelombang pun beda dengan normal gel P yang berasal dari SA node.
Kalau anda temukan gel P yang berbeda dan muncul persis sama dengan waktu yang seharusnya, ini dinamakan
Atrial escape beat.

Atrial Flutter

Ciri-cirinya :
Irama teratur
Ciri utama yaitu gelombang P yang mirip gigi gergaji (saw tooth).
Komplek QRS normal, interval RR normal

Atrial Takikardia

Ciri-cirinya :
Irama teratur
Komplek QRS normal
PR interval <0,12detik dan
Frekwensi jantungnya > 150x/menit
Apabila gambaran EKG dari normal tiba tiba berubah menjadi Atrial takikardia maka gambaran ini dinamakan
paroksimal atrial takikardia (PAT).

Multifocal Atrial Takikardia

Ciri-cirinya :
Irama irreguler
Kadang mirip dengan atrial fibrilasi, tapi pada MAT gel P masih terlihat dan tiap beat bentuk gelombang P nya
berbeda (minimal 3 macam).
Frekwensi > 100x/menit, PR intervalpun bervariasi, normal komplek QRS.

Wandering Atrial Pacemaker


1
Ciri-cirinya :
Sama dengan multifokal atrial takikardia, hanya pada wandering pacemaker HR nya normal.
Sumber : http://www.kursusekg-iii.blogspot.com

http://bukusakudokter.org/category/diagnostic-tools/ekg/
ARTERIOVENTRICULAR BLOCK

4 Votes

English: Principle of ECG formation, fast Deutsch: Prinzip der EKG-Darstellung, schnell (Photo credit:
Wikipedia)

Sinus Rhytm

ARTERIOVENTRICULAR BLOCK
Latar Belakang
Atrioventricular bloc terjadi ketika depolarisasi atrium gagal mencapai ventrikel atau ketika terjadi
keterlambatan depolarisasi atrium. Ada 3 derajat dari AV blok yang diketahui.
Derajat 1 AV Blok
Terjadi pemanjangan interval PR pada EKG (> 200/ lebih dari 5 kotak kecilmsec pada dewasa dan
> 160 pada anak-anak). Pada AV blok derajat 1 semua impuls atrium mencapai ventrikel. Namun, kunduksinya
mengalami keterlambatan sampai ke AV node. Interval PR konstan.
Derajat 2 AV Blok
Tipe 1 AV Blok Derajat 2
Yaitu Derajat 2 AV blok Mobitz I (Wenckenbach blok), yang terdiri dari pemanjangan interval PR
yang progresif dengan diikuti single P nonkonduksi.

Episode Mobitz I blok biasanya terdiri dari 3-5 irama, dengan rasio non konduksi dengan irama konduksi 4:3,
3:2, dan begitu seterusnya.
Tipe II AV Blok Derajat 2
Mobitz II blok
PR interval konstan yang diikuti kegagalan dari konduksi gelombang P ke ventrikel, jadi tipe konduksinya
2:1 (2konduksi dan 1 blok), 3:1 (3konduksi dan 1 blok), dan begitu seterusnya
Derajat III AV Blok

Didiagnosa ketika tidak ada konduksi impuls suparventrikular ke ventrikel. Gelombang P di garis irama
merefleksikan irama nodus sinus yang independen dari gelomb

ang QRS komplek. Komplek QRS yang muncul adalah irama escape, juga junctional atau ventrikular. Irama
escape bersumber dari junctional atau septum atas yang memiliki karakteristik QRS komplek yang sempit
dengan frekuensi 40-50 gelombang/menit, dimana irama escape dari ventrikel bagian bawah yang memiliki
karakteristik komplek QRS yang luas denga frekuensi 30-40 gelobang/menit.

Tidak ada hubungan yang terlihat antara irama gelombang P dan irama komplek QRS di AV blok derajat tiga.
Frekuensi dari gelombang P (atrial rate) adalah lebih tinggi daripada frekuensi komplek QRS (ventrikular rate).
https://dokteraldi.wordpress.com/2012/07/28/arterioventricular-block/