ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

G DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA

BLEEDING DIRUANG STROKE UNIT RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN
LAUT Dr. RAMELAN
SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang stroke unit / Selasa, 6 September 2016.

I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Tn. G
2. Usia : 51 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status marital : Menikah
7. Pendidikan/ pekerjaan : SMA/ TNI ANGKATAN LAUT
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : Kalimantan Timur

b. Penanggung jawab klien

1. Nama : Ny. P
2. Hubungan dengan klien : Istri
3. Umur : 48 th
4. Pendidikan/ pekerjaan : SMA/ Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Kalimantan Timur

II. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Alasan di rawat:
Bicara ngelantur, disorientasi nama, tempat dan waktu setelah itu pasien terjatuh
dikamar mandi (Jumat, 2 September 2016).
b. Keluhan utama:
Tidak terkaji (Pasien gelisah, disorientasi, aktivitas motorik meningkat/delirium)
c. Riwayat penyakit sekarang:
Istri pasien mengatakan pada hari kamis (1 September 2016) malam jam 20.00
WITA tiba-tiba didepan televisi pasien diajak berbicara tidak nyambung, lalu
pasien pergi ke kamar untuk tidur. Pada keesokan harinya (Jumat, 2 September
2016) pukul 05.00 WITA, pasien dibangunkan oleh istrinya dengan teriakan dari
luar kamar untuk berangkat berkerja, namun respon pasien hanya membuka mata
sambil menjawab dengan nggremeng, akhirnya istri pasien membangunkan pasien
dengan menepuk-nepuk badan pasien dan pasien terbangun lalu pergi ke kamar
mandi. Istri pasien terkejut melihat pasien ngompol di tempat tidur. Saat dikamar
mandi pasien langsung mengguyurkan air di kepalanya, setelah itu pasien
langsung jatuh pingsan. Anak pasien memanggil perawat untuk datang kerumah,
perawat menyarankan agar pasien dibawa ke rumah sakit angkatan laut tarakan,
pada pukul 10.00 WITA pasien tiba di UGD RSAL Tarakan, saat di sana pasien
dilakukan tindakan Ct Scan dan di dapati diagnose CVA Bleeding, di rumah sakit
angkatan laut pasien dirujuk untuk dirawat di RSUD Tarakan, pada pukul 15.00
WITA pasien datang di RSUD Tarakan dan sempat rawat inap sebelum pasien di
rujuk ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya, pasien minta rujukan ke RSAL Dr.
 Ramelan Surabaya karena alat bedah lebih lengkap. Saat di RSUD Tarakan, istri
pasien tidak tau tindakan apa saja yang telah dilakukan di sana. Pada hari Minggu
(4 September 2016) pasien datang ke UGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya pagi
hari pukul 09.00 WIB dan dipindahkan di Stroke Unit pada sore harinya pukul
16.00.
d. Riwayat penyakit dahulu:
Istri pasien mengatakan bahwa pasien punya tensi yang tinggi sekitar 170an
(systole) saat berumur 48 tahun. Jarang control, obat amlodipine tidak teratur.
Diabetes mellitus menyangkal.
e. Riwayat penyakit keluarga :
Kakak pasien mengatakan bahwa almh ibu pasien menderita diabetes mellitus.
f. Riwayat alergi :
Istri pasien menjawab bahwa pasien tidak memiliki alergi.
g. Keadaan umum : Gelisah
h. Kesadaran : Delirium GCS : 4-4-6
i. Tensi : 199/126 mmHg Nadi : 68x/menit Suhu : 36,5C RR : 20x/menit

III. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.

IV. Pengkajian B1-B6

1. B1 : Breath/Pernafasan
I : - pasien tidak nampak sesak nafas
- pasien tidak menggunakan otot bantu nafas
- pasien tidak menggunakan selang WSD
- pasien tidak ada batuk
- pergerakan dada mengembang secara simetris
P : - fokal fremitus tidak terkaji
P : - perkusi dada sonor
A : - suara vesikuler
- irama pola nafas regular (normal)
- tidak terdapat suara nafas tambahan

2. B2 : Blood/Sirkulasi
I : - sklera putih, konjungtiva ananemis
 - tidak terpasang jvp maupun cvp
P : - Capilary refill time <2detik
- akral hangat
- ictus cordis teraba pada ruang intercostals kiri v, agak kemedial (2cm)
- kekuatan nadi regular (68x/menit)
A : - irama jantung regular
- bunyi jantung S1-S2 tunggal
MAP : 2 x 126 + 199 / 3 = 150,33

3. B3 : Brain/Persarafan
a. Fungsi kortikal luhur :
Orientasi Nilai
1 Pasien tidak dapat menjawab tahun, musim, bulan, tanggal dan hari 0
dengan benar.
2 Pasien tidak dapat menjawab keberadaannya. 0
Registrasi
3 Pasien tidak dapat menyebutkan 3 buah benda (apel, meja, koin) tiap 1 0
detik pasien dapat mengulangi ketiga benda tersebut.
Atensi dan kalkulasi
4 Pasien tidak dapat mengeja dengan terbalik kata WAHYU 0
Mengingat kembali
5 Pasien tidak dapat mengulang kembali ketiga nama benda (apel, meja, 0
koin)
Bahasa
6 Pasien dapat menyebutkan nama benda (bolpoint) yang diberi perawat 2
7 Pasien dapat mengulang kata namun 1
8 Pasien dapat melakukan ketika perawat menyuruh mengambil kertas yg 3
ditangan perawat
9 Pasien dapat melakukan perintah perawat untuk menaruh kertas 1
disebelah pasien
10 Pasien dapat melakukan perintah ketika perawat menyuruhnya 1
memejamkan mata
11 Pasien tidak dapat menulis dengan spontan 0
24-30 : Normal Total
17-23 : Probable gangguan kognitif :8
0-16 : Defenite gangguan kognitif
b. Glassglow Coma Scale : E4 V4 M6
c. Reflek cahaya +, pupil isokor 2mm
d. Reflek Fisiologis :
1) Patella : pergerakan ekstensi lutut kaki kanan dan kiri (normal)
2) Trisep : ekstensi lengan bawah pada sendi siku kanan dan kiri
(normal)
3) Bisep : freksi lengan pada sendi siku kanan dan kiri (normal)

e. Reflek Patologis :
1) Brudzinky 1 : tidak terdapat gerakan pada kedua tungkai (normal)
2) Brudzinky 2 : tidak terdapat gerakan pada kedua tangan (normal)
3) Kernig : tidak terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum sudut
135 (normal)
4) Babinsky : terdapat kontraksi jari kaki dan meregang bersama-
sama (normal)
 f. Nervus :
1) Nervus I :
Pasien dapat menebak bau minyak kayu putih pada salah satu lubang
hidungnya (anosmia)
2) Nervus II :
Pasien disuruh melihat lemari yang ada di nurse station dan
menyebutkan benda apa namun pasien tidak bisa menyebutkan.
3) Nervus III :
Reflek pupil pasien midriasis.
4) Nervus IV :
Pasien dapat melirik mata ke arah atas dan bawah.
5) Nervus V :
Pasien dapat menggigit tong spatel. Pasien dapat merasakan rabaan
dari kapas di daerah pipi dan dahinya.
6) Nervus VI :
Pasien dapat melirik mata ke arah kanan dan kiri.
7) Nervus VII :
Pasien dapat menggerutkan dahi dengan cara melihat ke atas, pasien
dapat menutup mata saat pemeriksa mencoba memaksa membuka
mata. Pasien tidak bisa tersenyum.
8) Nervus VIII :
Tidak terkaji karena pasien dalam keadaan tidur dan tidak boleh posisi
duduk/berdiri.
9) Nervus IX :
pasien dapat mengecap pada lidahnya
10) Nervus X :
Pasien dapat menelan ludah.
11) Nervus XI :
Tidak terkaji karena pasien dalam keadaan tidur terlentang dan lemah
12) Nervus XII :
Pasien dapat menggerakkan lidah ke kanan, kiri dan menjuurkan
lidahnya.

4. B4 : Bladder/Perkemihan
I : - Pasien terpasang kateter, dan memakai pempers.
- Frekuensi kencing jarang.
- Input : infuse RL 3kolf (500cc x 3= 1500cc) + infuse Manitole 4 x
150cc = 600cc/hari. Total 2100cc/hari.
- Output : urine 2020cc + iwl 600cc = 2620cc/hari
- Input Output = 2100 2620 = deficit input 520cc
- warna urine kuning jernih
- bau urine normal
- kebersihan cukup
P : - tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih
- tidak ada distensi pada vesika urinaria
- tidak ada keluhan sakit pada pinggang

5. B5 : Bowel/Pencernaan
I : - porsi makan pasien habis porsi
- mukosa bibir kering
 - tidak terdapat hematemesis
- tidak terdapat melena
- pasien belum BAB sejak hari minggu (4 September 2016)
P : - tidak ada nyeri tekan abdomen
- tidak terdapat asites
- tidak ada pembesaran limpa atau hepar
A : - peristaltic usus 12x/menit
Tinggi badan 170 cm, berat badan 65 kg. IMT : 22,4

6. B6 : Bone/Muskuloskletal
I : - tidak terdapat edema
- pergerakan sendi terbatas
- skala kekuatan otot 5555 4444
5555 4444
- Hemiparase kaki&tangan dextra
- Tidak terdapat atrofi otot
- Tidak terdapat deformitas
- Tidak terdapat nyeri sendi
- Tidak terdapat nyeri tulang
- Tidak terdapat fraktur
- Tidak terdapat dislokasi
- Tidak menggunakan alat bantu
P : - turgor kulit baik
- tidak terdapat krepitasi
- tonus otot tangan dan kaki kanan melemah

7. System integumen
Wajah tidak tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka
tusukan iv cath pada tangan kiri.

8. Pola istirahat tidur

Klien bedrest, jumlah tidur pasien tidak menentu, pasien lebih banyak terbangun
saat tidur dan memainkan tangan sebelah kirinya yang ada infusnya, tidak ada
lingkaran hitam pada mata, pasien tidak memiliki gangguan atau ritual tidur.

9. System pengindraan
Pada saat dilakukan pemeriksaan, system pengindraan pasien tidak
menggunakan kacamata, konjungtiva ananemis, sclera putih, kornea jernih. System
pendengaran pasien keadaan telinga jernih, tidak terdapat penumpukan serumen,
tidak menggunakan alat bantu dengar, daun telinga normal/ tidak sakit saat
digerakkan. System penciuman pasien, kondisi hidung normal/simetris bentuknya,
tidak mengeluarkan cairan dari hidung, respon bau-bauan buruk.

10. Endokrin
Pada saat dilakukan pemeriksaan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,
nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.
11. System reproduksi / genetalia
Pada saat dilakukan pemeriksaan, keadaan genetalia bersih, tidak terdapat luka.

12. Personal hygine

Pada saat dilakukan pemeriksaan, didapatkan pasien mandi 2x/hari dan keramas
secara rutin tiap minggu sebelum masuk rumah sakit, selama masuk rumah sakit tidak
didapati keluarga pasien memandikan pasien di atas tempat tidur, pasien tidak
dilakukan oral hygine, kuku hitam pendek, mulut bau, ada caries gigi.

13. Psycocultural
Pada saat dilakukan wawancara, pasien tidak kooperatif saat diberikan
pertanyaan oleh perawat. Saat ditanya tentang penyakitnya, pasien menjawab tidak
sesuai dengan pertanyaan yang diberi perawat, pasien menjawab ada bola disana.
Pasien tampak suka memainkan tangan sebelah kirinya yg terpasang infus. Pasien
tidak komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang di gunakan kurang
jelas karena suara pasien nggeremeng, pasien berbicara tidak nyambung dengan
pertanyaan yang diberikan. Istri pasien mengatakan bila di rumah pasien selalu solad
5 waktu, namun saat di rumah sakit pasien tidak bisa melakukan solad.

V. Pemeriksaan penunjang

- CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah thalamus sinistra meluas ke ventrikel

sinistra. Infarle di ganglia basalis sinistra.
- Hasil pemeriksaan lab :
Tanggal 4 September 2016 :
Hasil Nilai Normal
WBC 15,29 10^3/ul 4,00-10,00 10^3/ul
RBC 4,73 10^6/ul 3,50-5,50 10^6/ul
HGB 14,8 g/dl 11,0-16,0 g/dl
HCT 44,8 % 37,0-50,0 %
MCV 94,7 fl 80,0-100,0 fl
MCH 31,3 pg 27,0-31,0 pg
MCHC 33,0 g/dl 32,0-36,0 g/dl
RDW-CV 12,1 % 11,5-14,5 %
RDW-SD 38,2 fl 35,0-56,0 fl
PLT 217 10^3/ul 150-450 10^3/ul
MPV 8,6 fl 7,0-11,0 fl
PDW 16,0 15,0-17,0
PCT 0,186 % 0,108-0,282 %
LCC 41 10^3 /ul 30-90 10^3/ul
LCR 18,9 % 11,0-45,0 %

Differential
Neu % 83,2 % 50,0-70,0 %
Lym % 10,5 % 20,0-40,0 %
Mon % 5,3 % 3,0-8,0 %
Eos % 0,4 % 0,5-5,0 %
Bas % 0,6 % 0,0-1,0 %

Jumlah total sel

Neu # 12,73 10^3/ul 2,00-7,00 10^3/ul
 Lym # 1,60 10^3/ul 0,80-4,00 10^3/ul
Mon # 0,80 10^3/ul 0,12-0,80 10^3/ul
Eos # 0,07 10^3/ul 0,02-0,50 10^3/ul
Bas # 0,09 10^3/ul 0,00-0,10 10^3/ul

BUN 18,4 mg/dL 8,0-24,0 mg/dL

Creatinin 1,5 mg/dL 0,5-1,3 mg/dL
Glucose 154 mg/dL 70-115 mg/dL
Na 133,1 mmol/L 135,0-145,0 mmol/L
K 2,93 mmol/L 3,50-5,00 mmol/L
Cl 95,9 mmol/L 95,0-108,0 mmol/L
SGOT 18 u/L 0-40 u/L
SGPT 15 u/L 0-40 u/L
PT 14,3
APTT 32,8

Tanggal 5 September 2016 :

Hasil Nilai Normal
TG 122 mg/dL 50-200 mg/dL
LDL 185 mg/dL 65-175 mg/dL
UA 5,0 mg/dL 3,4-7,0 mg/dL

VI. Terapi Medis

Terapi obat Dosis
Ringer laktat 3 kolf/hari
Injeksi nicardipine 0,5 mEg/kg
Injeksi manitol 5 x 150 cc/drip
Injeksi vitamin K 1 x 2 amp/ iv
Injeksi citicolin 3 x 250g/ iv
Injeksi ranitidine 2 x 1 gr/ iv
Nimotop 4 x 60g/oral
Bisoprolol 1 x 5g/oral
Injeksi lasix 2 x 1g/ iv
Injeksi lodmer 1gr/ iv (kalau perlu)

VII. Skala pengukuran resiko decubitus (Modified Norton)

Komponen Indicator Skor Poin
poin pasien
Umur Lebih dari 60 tahun 1 2
Kurang dari 60 tahun 2
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Motivasi Kooperatif 1 2
Kurang kooperatif 2
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Kondisi kulit Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kering bersisik 3
Normal 4
Penyakit Arteri oklusi 1 4
menyertai Multiple sklerosis, adiposis 2
Penyakit kronik/demam/DM 3
 Tidak ada 4
Keadaan Buruk 1 3
umum Kurang 2
Cukup 3
Baik 4
Kondisi Strupor 1 2
mental Bingung 2
Apatis 3
Sadar penuh 4
Aktivitas Strupor 1 1
Berpindah dikursi roda 2
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Mobilitas Imobilitas 1 2
Sangat terbatas 2
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Inkontinensia Alvi dan urin 1 2
Terkadang urin 2
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4
Jumlah : 22
Penilaian :
Resiko rendah : 24-25
Resiko sedang : 19-23
Resiko tinggi : 14-18
Resiko sangat tinggi : 9-13

VIII. Pengukuran skala pasien jatuh (Adaptasi Morse Fall Scale)

NO INDIKATOR POINT POIN

Iya Tidak PASIEN
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 2 bulan 25 0 25
terakhir
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan
a. Bed rest total/bantuan perawat 0 0
b. Tongkat/kursi roda/ kruk 15 -
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah/berdiri agak membungkuk/ 10
menyeret -
c. Sempoyongan/selalu menunduk 20 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15 15
TOTAL 85

Penilaian
Skor Interpretasi Saran
0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25-50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
>51 Resiko tinggi Implementasi tindakan pencegahan resiko
tinggi jatuh