Anda di halaman 1dari 6

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi (Observasi, Mandiri, Rasional


Edukasi, Kolaborasi)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kesadaran pasien 1. Melakukan pengkajian 1. Untuk menskrining
perfusi jaringan tindakan composmentis neurologis setiap 1-2 jam pada perubahan tingkat kesadaran
serebral b.d keperawatan 3x24 2. GCS 4-5-6 awalnya, kemudian setiap 4 dan status neurologis.
perdarahan jam di harapkan 3. Pasien tidak gelisah jam bila pasien sudah stabil 2. Untuk mendeteksi secara dini
ventrikel perfusi jarngan 4. Tanda-tanda vital 2. Observasi tanda-tanda vital tanda-tanda penurunan
otak dapat tercapai normal (TD: 120/80, setiap 1 sampai 2 jam pada tekanan perfusi serebral
secara optimal. nadi : 60-100x/mnit, awalnya, kemudian setiap 4 ataupeningkatan TIK.
suhu : 36-36,7 C, jam bila pasien sudah stabil 3. Untuk mencegah
pernafasan 16- 3. Tinggikan bagian kepala peningkatan tekanan
20x/menit) tempat tidur pasien 30 derajat intraserebral dan untuk
4. Pertahankan kepala pasien memfasilitasi drainase vena
dalam posisi netral. sehingga menurunkan edema
5. Bila skor GCS pasien kurang serebri
dari 10, hiperventilasikan 4. Untuk mempertahankan
pasien dengan ventilator sesuai aliran karotis tanpa halangan
dengan kebijakan layanan sehingga dapat memfasilitasi
6. Pantau trias cushing perfusi.
7. Pertahankan lingkungan dan 5. Untuk meningkatkan
pasien tetap tenang. Berikan oksigenasi dan mencegah
sedasi bila perlu. Beri jeda pembengkakan serebral dan
dalam melakukan tindaka hiperkapnea.
keperawatan. 6. Merupakan tanda terjadinya
8. Pertahankan nutrisi yang herniasi
adekuat 7. Tindakan tersebut
9. Pertahankan rutinitas defekasi mengurangi peningkatan
dan berkemih dan berikan TIK.
diuretic seperti manitol sesuai 8. untuk memfasilitasi
program. penyembuhan jaringan,
10. Pantau kadar hematocrit dan oksigenasi, dan metbolisme
hemoglobin pasien dan pasien
laporkan adanya abnormalitas. 9. Untuk mencegah
11. Kolaborasi denga tim dokter peningkatan TIK.
dalam pemberian obat 10. Untuk mencegah iskemia
neuroprotektor. 11. Memperbaiki sel yang masih
viable.

2. Hambatan Setelah dilakukan 1. Klien tampak tidak 1. Lakukan latihan ROM untuk 1. Tindakan ini mecegah
Mobilitas Fisik tindakan lemah sendi jika tidak merupakan kontraktur sendi dan atrofi
b.d gangguan keperawatan 2x24 2. Pasien mampu kontraindikasi,minimal satu otot.
neuromuskular jam diharapkan menggerakkan kali setiap pergantian tugas 2. Tindakan ini mencegah
pasien mampu tangan dan kaki jaga. Tingkatkan dari pasif ke kerusakan kulit dengan
melaksanakan sebelah kanan aktif sesuai toleransi. mengurangi tekanan.
aktivitas fisik 3. Bertambahnya 2. Miringkan dan atur posisi 3. Untuk mempertahankan tonus
sesuai dengan kekuatan otot pasien setiap 2 jam pada saat otot dan mencegah
kemampuannya. pasien di tempat tidur. komplikasi imobilisasi.
Tentukan jadwal memiringkan 4. Untuk membantu
badan untuk pasien yang mempersiakan pemulangan
kebergantungan, posisikan pasien.
pada sisi tempat tidur dan 5. Untuk membantu rehabilitasi
pantau frekuensi memiringka defisit musculoskeletal.
badan.
3. Berikan mobilisasi proresif
untuk keterbatasan kondisi
pasien (mobilitas tempat tidur
ke mobilitas kursi sampai ke
berjalan)
4. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga latiha ROM,
pemindaha, inspeksi kulit, dan
program mobilitas.
5. Rujuk ke ahli terap fisik untuk
pengembangan program
mobilitas
3. Hambatan Setelah dilakukan 1. Pasien tidak 1. Observasi pasien secara ketat 1. Isyarat nonverbal
komunikasi tindakan mengalami agar dapat mengetahui isyarat memberikan arti untuk
verbal b.d keperawatan 2x24 disorientasi nama, kebutuhan dan keinginan, melakukan tindakan.
penurunan jam diharapkan tempat dan waktu. seperti isyarat, menunjuk 2. Perubahan dapat
sirkulasi ke otak proses komunikasi 2. Pasien mampu objek, melihat pada suatu mengindikasikan peningkatan
pasien dapat mengatur benda, dan pantomime. atau penurunan kondisi.
berfungsi secara pembicaraan, 2. Pantau dan catat perubahan 3. Modifikasi dalam bicara
optimal. melafalkan kata, atau pola bicara atau tingkat dapat meningkatkan
berbicara dalam orientasi pasien. pemahaman.
kalimat. 3. Berbicaralah dengan jelas, 4. Tindakan tersebut
pelan, dan dalam nada normal mengembangkan kmampuan
pada saat berbicara kepada orientasi pasien melalui
pasien, berdiri ditempat yang pengulangan dan pengenalan
dilihat dan didengar pasien. konsep-konsep yang familier.
4. Orientasikan kembali pasien 5. Untuk membantu
trhadap realitas : pemahaman.
a. Panggil pasien denga 6. Tindakan ini meningkatkan
namanya konsep diri pasien dan
b. Beritahu nama anda kepada mengurangi frustrasi.
pasien 7. Untuk kontinuitas perawatan.
c. Berikan informasi latar
belakang (tempat, tanggal,
waktu) kepada pasien.
5. Dukung upaya pasien dalam
berkomunikasi dan berikan
penguatan positif.
6. Berikan waktu yang cukup
kepada pasien untuk berespon.
Jangan menjawab pertanyaan
bila pasien memiliki
kemampuan untuk berespon.
7. Konsultasikan dengan dokter
tentang kebutuhan terapi
wicara.
4. Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan 1. Klien tampak tenang 1. Identifikasi faktor penyebab 1. Untuk meningkatkan
Gangguan tindakan 2. scala Morse fall atau berkontribusi terhadap kesadaran pasien, keluarga,
fungsi serebral keperawatan 2x24 bekurang terjadinya cidera akibat jatuh. dan pemberi asuhan.
(status jam diharapkan 2. Buat perubahan dilingkungan 2. Untuk meningkatkan
neurologis) masalah resiko pasien yang dapat menjadi kesadaran pasien, keluarga,
jatuh dapat teratasi. penyebab atau berkontribusi dan pemberi asuhan.
terhadap cidera. 3. Tindakan tersebut akan
3. Orientasikan pasien pada membantu pasien untuk
lingkungan. Kaji kemampuan mengatasi lingkungan tyang
pasien untuk mengguanakan tidak dikenalnya.
bel panggilan, penghalang sisi 4. Untuk mempertahankan,
tempat tidur dan pengendali meningkatkan dan
posisi tempat tidur mengembalikan keseimbangan
pertahankan tempat tidur pada tubuh.
posisi terendah dan awasi 5. Mempersiapkan otot/sendi ke
secara ketat pada siang latihan yang lebih berat, atau
maupun malam hari. untuk meningkatkan atau
4. Terapi latihan fisik mempertahankan fleksibilitas
keseimbangan menggunakan tubuh
aktivitas, postur, dan 6. Menentukan rencana untuk
pergerakkan tertentu. mencegah terjadinya cidera
5. Memfasilitasi latihan otot akibat jatuh
menahan-meregangkan-
melambatkan-sistematis untuk
memicu relaksasi
6. Menerapkan tindakan
kewaspadaan khusus bersama
pasien yang memiliki resiko
mengalami cedera akibat
jatuh.
5. Defisit Setelah dilakukan 1. Kebutuhan 1. Pantau adanya perubahan 1. Melalui tindakan ini, perawat
perawatan diri tindakan perawatan diri pasien kemampuan fungsi dapat menentukan tindakan
b.d kelemahan keperawatan 2x24 dapat terpenuhi 2. Lakukan program penanganan yang sesuai untuk memenuhi
(gangguan jam diharapkan 2. Komplikasi dapat di terhadap penyebab gangguan kebutuhan pasien.
neuromuscular) kebutuhan hindari atau di musculoskeletal. Pantau 2. Penanganan harus dilakukan
perawatan diri minimalkan kemajuan, lapor respons secara konsisten untuk
pasien terpenuhi 3. Anggota keluarga terhadap penanganan, baik mendorong kemandirian
mampu melakukan respons yang diharapkan. pasien.
program asuhan maupun yang tidak 3. Untuk membantu pasien
setiap hari diharapkan. mencapai tingkat fungsional
3. Dorong pasien untuk tertinggi sesuai
mengungkapkan perasaan dan kemampuannya.
keluhan mengenai defisit 4. Mengantisipasi adanya lesi
perawatan diri. pada mulut dan membersihkan
4. Kaji membrane mukosa oral tubuh yang berguna untuk
dan kebersihan tubuh setiap relaksasi, kebersihan dan
hari. penyembuhan
5. Pantau pencapaian mandi dan 5. Penguatan dan penghargaan
hygiene setiap hari. Tetapkan akan mendorong pasien untuk
tujuan mandi dn hygiene. terus berusaha.
Hargai pencapaian mandi dan 6. Lat bantu yang tepat akan
hygiene. meningkatkan kemandirian.
6. Sediakan alat bantu, seperti 7. Untuk meningkatkan perasaan
sikat gigi bergagang panjang, mandiri.
untuk mandi dan perawatan 8. Metode alternative
hygiene, ajarkan memudahkan keluarga
penggunaannya. 9. Mengembangkan rencana
7. Bantu sebagian atau terapi
sepenuhnya perawatan diri
pasien saat mandi atau
hygiene setiap hari. Bantu
pasien hanya jika dia
mengalami kesulitan.
8. Ajarkan pasin dan keluarga
penggunaan metode
alternative untu mandi dan
hygiene oral.
9. Gunakan dan terapi okupasi
fisioterapi sebagai sumber-
sumber dalam merncanakan
tindakan perawatan pasien