Anda di halaman 1dari 17

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif


Tgl Keperawatan SOAPIE/Catatan Perkembangan

Rabu, Ketidakefektifan 09.00 1. Melakukan pengkajian neurologis : 11.00 WIB


perfusi jaringan WIB GCS : 4-4-6 = 14
7/9/16 serebral b.d Kesadaran : delirium/gelisah S : Pasien menjawab pertanyaan-
perdarahan 2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap pertanyaan yang dilontarkan
ventrikel 1 sampai 2 jam pada awalnya, perawat dengan pelafalan jelas,
kemudian setiap 4 jam bila pasien namun jawaban tidak tepat dan
sudah stabil : sesekali mengerang.
TD : 162/102 mmHg, Suhu : 36,2C,
O: GCS 4-4-6 = 14
Nadi 72x/menit, RR : 18x/menit,
Kesadaran : delirium/gelisah
SpO: 98%
TTV :
3. Mempertahankan kepala pasien dalam
TD : 175/106 mmHg
posisi netral.
Suhu : 36C
4. Memantau trias cushing
Nadi : 82x/menit
5. Mempertahankan lingkungan dan
RR : 19x/menit
pasien tetap tenang :
SpO: 97%
Dengan selalu membatasi kunjungan
Tidak ditemukan tanda-tanda
dan menutup gorden pasien.
trias cushing
6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat :
Pasien makan habis porsi A : Masalah belum teratasi
7. Memantau kadar hematocrit dan
hemoglobin pasien dan melaporkan P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 8
adanya abnormalitas : dilanjutkan
HCT : 44,8% (nilai normal 37,0-
50,0)
HGB : 14,8g/dL (nilai normal 11,0-
16,0) 12.00 WIB
8. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor. S:-
O: GCS 4-4-6 = 14
Kesadaran : delirium/gelisah
TTV :
TD : 184/95 mmHg
Suhu : 36C
Nadi : 71x/menit
RR : 18x/menit
SpO : 98%
Tidak ditemukan tanda-tanda
trias cushing
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 8
dilanjutkan

13.00 WIB
S:-
O: GCS 4-4-6 = 14
Kesadaran : delirium/gelisah
TTV :
TD : 146/94 mmHg
Suhu : 36,2C
Nadi : 62x/menit
RR : 19x/menit
SpO: 98%
Tidak ditemukan tanda-tanda
trias cushing
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 3, 5, 6, dan 8
dilanjutkan

Rabu, Hambatan 09.15 1. Melakukan latihan ROM untuk sendi 11.00 WIB
mobilitas fisik WIB satu kali setiap pergantian tugas jaga :
7/9/16 b.d Gangguan Pasien mampu melakukan ROM S:-
neuromuskular secara pasif dengan bantuan perawat
O: Ekstremitas kiri px mampu
2. Memiringkan dan mengatur posisi
mengikuti gerakan ROM secara
pasien setiap 2 jam pada saat pasien di
pasif dengan bantuan perawat.
tempat tidur :
Perawat memiringkan pasien ke Ekstremitas kanan px masih
kanan dengan diganjal bantal lemah saat mengikuti gerakan ROM
3. Memberikan mobilisasi progresif untuk secara pasif dengan bantuan
keterbatasan kondisi pasien. perawat.
4. Mengajarkan pasien dan anggota
keluarga latihan ROM, inspeksi kulit, A : Masalah belum teratasi
dan program mobilitas.
Mengajarkan keluarga untuk rutin
P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
melakukan miring kanan-kiri
terhadap px, serta memberi bantuan
untuk menggerakkan anggota gerak
sesuai dengan kemampuan px.
Rabu, Gangguan 09.30 1. Mengobservasi pasien secara ketat agar 12.00 WIB
komunikasi WIB dapat mengetahui isyarat kebutuhan dan
7/9/16 verbal b.d keinginan, seperti isyarat, menunjuk S: Saat di tanya rumahnya di mana
gangguan objek, melihat pada suatu benda, dan jawabnya tidak bisa dijelaskan
neurologis pantomime : dengan kata-kata, masuk masuk
Saat px diberikan pertanyaan, px masuk masuk
hanya mampu menjawab pendek dan
Saat ditanya nama anaknya, px
mengerang saja lalu memejamkan
hanya diam dan mengerang.
mata.
2. Memantau dan mencatat perubahan O: Px bicara tidak jelas dan nampak
pola bicara atau tingkat orientasi masih disorie ntasi nama, waktu,
pasien: dan tempat.
Px menjawab dengan kurang tepat
saat ditanya nama dan alamat A: Masalah belum teratasi
rumahnya.
3. Berbicara ke pasien dengan jelas, pelan, P: Intervensi 1-7 dilanjutkan
dan dalam nada normal serta berdiri
ditempat yang dilihat dan didengar
pasien :
Perawat berbicara disamping bed px
dan ketika px kembali memejamkan
mata saat diberi pertanyaan, perawat
kembali membangunkan dengan
menepuk bahu kirinya.
4. Mengorientasikan kembali pasien
terhadap realitas :
a. Memanggil pasien dengan namanya
Selamat pagi pak G
b. Memberikan nama anda kepada
pasien.
Saya suster A pak
c. Memberikan informasi latar
belakang (tempat, tanggal, waktu)
kepada pasien.
Bapak sekarang sedang dirawat di
rumah sakit pak
5. Mendukung upaya pasien dalam
berkomunikasi dan memberikan
penguatan positif.
6. Memberikan waktu yang cukup kepada
pasien untuk berespon.
7. Mengulangi atau kata-kata pertanyaan
dengan kalimat lain bila perlu.
Rabu, Resiko jatuh b.d 09.45 1. Mengindentifikasi faktor penyebab 12.15 WIB
Gangguan WIB terjadinya cidera akibat jatuh.
7/9/16 fungsi serebral Px nampak gaduh dan gelisah diatas S: -
(status tempat tidur, posisi kaki kiri berada
O: Px nampak masih gaduh.
neurologis). diatas palang tempat tidurnya.
Sesekali tangan kirinya berusaha
2. Membuat perubahan di lingkungan
mencabut infus yang berada di
pasien yang dapat menjadi penyebab
tangan kanannya.
atau berkontribusi terhadap cidera.
Memberi bantal pada sisi anggota A: Masalah belum teratasi
gerak px sebelah kiri.
3. Mengkaji kemampuan pasien untuk P: Intervensi 1-3 dilanjutkan
menggunakan bel panggilan,
penghalang sisi tempat tidur dan
pengendali posisi tempat tidur
mempertahankan tempat tidur pada
posisi terendah dan mengawasi secara
ketat pada siang maupun malam hari.
Px tidak mampu menggunakan bel
saat keadaan darurat
Rabu, Defisit 09.55 1. Memantau adanya perubahan 12.25 WIB
perawatan diri kemampuan fungsi.
7/9/16 b.d kelemahan WIB Kesadaran delirium, GCS 4-4-6 S: -
(gangguan Kekuatan otot lemah
O: Kesadaran: delirium
neuromuscular) 4444 5555
Px masih belum bisa melakukan
aktivitas secara mandiri.
4444 5555
2. Memantau kemajuan, lapor respons A: Masalah belum teratasi
terhadap penanganan, baik respons
yang diharapkan maupun yang tidak P: Intervensi 1, 2, 3, 4, dan 6
diharapkan. dilanjutkan
3. Mendorong pasien atau keluarga untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhan
mengenai defisit perawatan diri.
Keluarga mengatakan tidak bisa
membersihkan tubuh pasien karena
pasien berada didalam ruang
khusus.
4. Mengkaji membran mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap hari.
Membran mukosa bibir kering
Kebersihan tubuh pasien kurang
5. Menganjurkan keluarga untuk
menyediakan alat bantu, seperti sikat
gigi bergagang panjang, untuk mandi
dan perawatan hygiene.
6. Mengajarkan pasin dan keluarga
penggunaan metode alternative untuk
mandi dan hygiene oral.
Menganjurkan keluarga untuk
menyeka px saat berada di ruangan
bangsal.
Kamis Ketidakefektifan 08.40 1. Melakukan pengkajian neurologis : 09.30 WIB
8/9/16 perfusi jaringan GCS : 4-4-6 = 14
serebral b.d WIB Kesadaran : komposmentis, gaduh S : Saat ditanya nama istrinya,
perdarahan berkurang, namun masih gelisah. pasien menyebutkan nama istrinya
ventrikel 2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap dengan tepat, namun saat
4 jam : menyebutkan nama anaknya tidak
TD : 170/90 mmHg, Suhu : 36,6C, hafal.
Nadi 68x/menit, RR : 18x/menit
O : GCS 4-4-6 = 14
SpO: 99%
Kesadaran : komposmentis,
3. Mempertahankan kepala pasien dalam
gaduh berkurang, namun masih
posisi netral.
gelisah.
4. Memantau tanda-tanda trias cushing
TTV :
5. Mempertahankan lingkungan dan
TD : 150/90 mmHg
pasien tetap tenang :
Suhu : 36,2C
Dengan selalu membatasi kunjungan
Nadi : 63x/menit
dan menutup gorden pasien.
RR : 17x/menit
6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat :
SpO: 99%
Pasien makan habis porsi
Tidak ditemukan tanda-tanda
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
trias cushing
pemberian obat neuroprotektor.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 dilanjutkan
13.00 WIB
S : Saat diingatkan kembali nama
anak nomer keempat yang sedang
menungguinya dan ketika
ditanyakan anak ke berapa Tn.G
menjawab hmmm anak kedua
O: GCS 4-4-6 = 14
Kesadaran : komposmentis,
gaduh berkurang, namun masih
gelisah.
TTV :
TD : 190/130 mmHg
Suhu : 36C
Nadi : 83x/menit
RR : 20x/menit
Tidak ditemukan tanda-tanda
trias cushing

A : Masalah belum teratasi


P : Intervensi 1-7 dilanjutkan

Kamis, Hambatan 09.00 1. Melakukan latihan ROM untuk sendi 12.00 WIB
mobilitas fisik WIB satu kali setiap pergantian tugas jaga :
8/9/16 b.d Gangguan Pasien mampu melakukan ROM S:-
neuromuskular secara pasif dengan bantuan perawat
O: Ekstremitas kiri px mampu
2. Memiringkan dan mengatur posisi
pasien setiap 2 jam pada saat pasien di mengikuti gerakan ROM secara
tempat tidur : pasif dengan bantuan perawat.
Perawat memiringkan pasien ke kiri
dengan diganjal bantal Ekstremitas kanan px masih
3. Memberikan mobilisasi progresif untuk lemah saat mengikuti gerakan ROM
keterbatasan kondisi pasien. secara pasif dengan bantuan
perawat.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan

Kamis, Gangguan 09.30 1. Mengobservasi pasien secara ketat agar 12.10 WIB
komunikasi WIB dapat mengetahui isyarat kebutuhan
8/9/16 verbal b.d dan keinginan, seperti isyarat, S: Saat di tanya nama istrinya siapa,
gangguan menunjuk objek, melihat pada suatu px menjawab dengan tepat
neurologis benda, dan pantomime : Ny.P
Saat px diberikan pertanyaan, px
Saat di tanya nama anaknya
mampu menjawab pendek namun
siapa, px tidak menjawab karna
jawaban tidak tepat.
tidak hafal.
2. Memantau dan mencatat perubahan
pola bicara atau tingkat orientasi O: Px bicara jelas dan nampak
pasien: masih bingung karena
Px menjawab dengan kurang tepat disorientasi nama
saat ditanya nama anaknya.
3. Berbicara ke pasien dengan jelas, pelan, A: Masalah belum teratasi
dan dalam nada normal serta berdiri
ditempat yang dilihat dan didengar P: Intervensi 1-7 dilanjutkan
pasien :
Perawat selalu berbicara disamping
bed px dengan nada suara yang jelas,
bila tidak ada respon perawat
mendekat ke samping telinga Tn.G
4. Mengorientasikan kembali pasien
terhadap realitas :
d. Memanggil pasien dengan namanya
Selamat pagi pak G
e. Memberikan nama anda kepada
pasien.
Saya suster R pak
f. Memberikan informasi latar
belakang (tempat, tanggal, waktu)
kepada pasien.
Bapak sekarang sudah di pindah ke
ruangan bangsal pak
5. Mendukung upaya pasien dalam
berkomunikasi dan memberikan
penguatan positif.
6. Memberikan waktu yang cukup kepada
pasien untuk berespon.
7. Mengulangi atau kata-kata pertanyaan
dengan kalimat lain bila perlu.
Kamis, Resiko jatuh b.d 11.10 1. Mengindentifikasi faktor penyebab 12.20 WIB
Gangguan WIB terjadinya cidera akibat jatuh.
8/9/16 fungsi serebral Px nampak gaduh berkurang, namun S: -
(status keluarga px mengatakan px masih
O: Px nampak gaduh berkurang.
neurologis). gelisah.
Sesekali tangan kirinya berusaha
2. Membuat perubahan di lingkungan
mencabut infus yang berada di
pasien yang dapat menjadi penyebab
atau berkontribusi terhadap cidera. tangan kanannya.
Memberi bantal pada sisi anggota
gerak px sebelah kiri. A: Masalah belum teratasi
3. Mengkaji kemampuan pasien untuk
P: Intervensi 1-3 dilanjutkan
menggunakan bel panggilan,
penghalang sisi tempat tidur dan
pengendali posisi tempat tidur
mempertahankan tempat tidur pada
posisi terendah dan mengawasi secara
ketat pada siang maupun malam hari.
Px tidak mampu menggunakan bel
saat keadaan darurat
Memberitahu kepada keluarga px
untuk selalu mengawasi px di siang
dan malam hari.
Kamis, Defisit 11.35 1. Memantau adanya perubahan 12.25 WIB
perawatan diri WIB kemampuan fungsi.
8/9/16 b.d kelemahan Kesadaran composmentis, GCS 4- S: Istri px mengatakan sudah
(gangguan 4-6 menyeka Tn.G pagi tadi dan
neuromuscular) Kekuatan otot lemah anaknya sudah melakukan oral
4444 5555 hygiene.
O: Kesadaran composmentis.
4444 5555
Mukosa bibir sudah lembab,
2. Memantau kemajuan, lapor respons
kebersihan tubuh Tn.G nampak
terhadap penanganan, baik respons
bersih.
yang diharapkan maupun yang tidak
diharapkan. A: Masalah teratasi sebagian
3. Mendorong pasien atau keluarga untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhan P: Intervensi 1, 3, 4 dilanjutkan
mengenai defisit perawatan diri.
Keluarga mengatakan sudah bisa
membersihkan tubuh pasien.
Anaknya sudah membersihkan oral
Tn.G
4. Mengkaji membran mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap hari.
Membran mukosa bibir lembab
Kebersihan tubuh pasien nampak
bersih
5. Menganjurkan keluarga untuk
menyediakan alat bantu, seperti sikat
gigi bergagang panjang, untuk mandi
dan perawatan hygiene.
6. Menganjurkan keluarga untuk
menyeka px saat berada di ruangan
bangsal
Jumat Ketidakefektifan 15.25 1. Melakukan pengkajian neurologis : 19.00 WIB
9/9/16 perfusi jaringan GCS : 4-4-6 = 14
serebral b.d WIB Kesadaran : komposmentis, gaduh S : Saat ditanya apakah kepalanya
perdarahan berkurang, namun masih gelisah masih sakit Tn.G menjawab tidak
ventrikel Keluarga px mengatakan Tn.G
O : GCS 4-4-6 = 14
sekarang mengeluh pusing, dan
Kesadaran : komposmentis,
kemarin malam juga kepalanya sakit
gaduh berkurang, namun masih
tidak bisa tidur sampai jam 03.00
gelisah.
WIB.
TTV :
2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap
TD : 170/100 mmHg
4 jam :
Suhu : 36,3C
TD : 180/120 mmHg, Suhu : 35,6C,
Nadi : 72x/menit
Nadi : 80x/menit, RR : 20x/menit RR : 18x/menit
3. Mempertahankan kepala pasien dalam Tidak ditemukan tanda-tanda
posisi netral. trias cushing
4. Memantau trias cushing
5. Mempertahankan lingkungan dan A : Masalah belum teratasi
pasien tetap tenang :
Dengan selalu membatasi kunjungan P : Intervensi 1-7 dilanjutkan
dan menutup gorden pasien.
6. Mempertahankan nutrisi yang adekuat :
Pasien makan habis 1 porsi
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor dan
analgesik.
Jumat Hambatan 15.50 1. Melakukan latihan ROM untuk sendi 19.15 WIB
9/9/16 mobilitas fisik WIB satu kali setiap pergantian tugas jaga :
b.d Gangguan Pasien mampu melakukan ROM S : Keluarga px mengatakan tangan
neuromuskular secara pasif dengan bantuan perawat dan kaki kanan Tn.G masih lemah
2. Memiringkan dan mengatur posisi
O: Ekstremitas kanan px masih
pasien setiap 2 jam pada saat pasien di
lemah saat mengikuti gerakan ROM
tempat tidur :
secara pasif dengan bantuan perawat
Perawat memiringkan pasien ke
namun Tn.G mampu mengikuti
kanan dengan diganjal bantal
perintah dari perawat.
3. Memberikan mobilisasi progresif untuk
keterbatasan kondisi pasien : A : Masalah belum teratasi
Keluarga px mengatakan tadi pagi
membantu menggerak-gerakkan P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
tangan dan kaki Tn.G
Jumat Gangguan 16.00 1. Mengobservasi pasien secara ketat agar 19.20 WIB
9/9/16 komunikasi WIB dapat mengetahui isyarat kebutuhan
S: Px menanyakan sekarang jam
verbal b.d dan keinginan, seperti isyarat, berapa? jam 12 ya sekarang
gangguan menunjuk objek, melihat pada suatu saya apel ya
neurologis benda, dan pantomime :
Saat px diberikan pertanyaan, px O: Px bicara jelas dan nampak
mampu menjawab pendek namun masih bingung karena
jawaban masih tidak tepat. disorientasi waktu
2. Memantau dan mencatat perubahan
A: Masalah belum teratasi
pola bicara atau tingkat orientasi
pasien: P: Intervensi 1-7 dilanjutkan
Px saat ditanya Pak, pak G
sekarang ada dimana? Tn.G
menjawab hmm layar di laut ini
3. Berbicara ke pasien dengan jelas, pelan,
dan dalam nada normal serta berdiri
ditempat yang dilihat dan didengar
pasien :
Perawat selalu berbicara disamping
bed px dengan nada suara yang jelas,
bila tidak ada respon perawat
mendekat ke samping telinga Tn.G
4. Mengorientasikan kembali pasien
terhadap realitas :
g. Memanggil pasien dengan namanya
Selamat sore pak G
h. Memberikan nama anda kepada
pasien.
Saya suster Y pak
i. Memberikan informasi latar
belakang (tempat, tanggal, waktu)
kepada pasien.
Bapak sekarang ada di RSAL pak
ini ada di pav 7B pak
5. Mendukung upaya pasien dalam
berkomunikasi dan memberikan
penguatan positif.
6. Memberikan waktu yang cukup kepada
pasien untuk berespon.
7. Mengulangi atau kata-kata pertanyaan
dengan kalimat lain bila perlu :
Ya pak G ya ingat ini bapak ada di
rumah sakit pak, di RSAL Surabaya
pak, bapak bukan sedang layar
Jumat Resiko jatuh b.d 16.10 1. Mengindentifikasi faktor penyebab 19.20 WIB
9/9/16 Gangguan WIB terjadinya cidera akibat jatuh.
fungsi serebral Px nampak gaduh berkurang, namun S: Keluarga px mengatakan Tn.G
(status keluarga px mengatakan px masih sudah tidak bisa lagi mencabut
neurologis). gelisah, px selalu ingin mencabut infusnya.
infus di tangannya.
O: Px nampak tenang istirahat
2. Membuat perubahan di lingkungan
pasien yang dapat menjadi penyebab A: Masalah teratasi sebagian
atau berkontribusi terhadap cidera.
Memberi bantal pada sisi anggota P: Intervensi 1-3 dilanjutkan
gerak px sebelah kiri.
Memberi balutan di tangan px
sebelah kanan dengan menggunakan
kassa dan mengikatnya di
penghalang tempat tidur.
3. Mengkaji kemampuan pasien untuk
menggunakan bel panggilan,
penghalang sisi tempat tidur dan
pengendali posisi tempat tidur
mempertahankan tempat tidur pada
posisi terendah dan mengawasi secara
ketat pada siang maupun malam hari.
Px tidak mampu menggunakan bel
saat keadaan darurat
Memberitahu kepada keluarga px
untuk selalu mengawasi px di siang
dan malam hari terutama pergerakan
tangannya yang selalu ingin
mencabut infusnya.
Jumat Defisit 16.30 1. Memantau adanya perubahan S: Istri px mengatakan rutin
9/9/16 perawatan diri WIB kemampuan fungsi. menyeka Tn.G tiap pagi.
b.d kelemahan Kesadaran composmentis, GCS 4-
(gangguan 4-6 O: Kesadaran composmentis.
neuromuscular) Kekuatan otot lemah Mukosa bibir sudah lembab,
4444 5555 kebersihan tubuh Tn.G nampak
bersih.
4444 5555
A: Masalah teratasi
2. Memantau kemajuan, lapor respons
terhadap penanganan, baik respons P: Intervensi dihentikan
yang diharapkan maupun yang tidak
diharapkan.
3. Mendorong pasien atau keluarga untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhan
mengenai defisit perawatan diri :
Keluarga px mengatakan tidak
mengalami kesulitan saat menyeka
atau melakukan oral hygiene Tn.G
karena kebetulan anaknya seorang
dokter gigi
4. Keluarga mengatakan Mengkaji
membran mukosa oral dan kebersihan
tubuh setiap hari.
Membran mukosa bibir lembab
Kebersihan tubuh pasien nampak
bersih