Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

Meningitis atau radang selaput otak adalah infeksi pada cairan serebrospinal (CSS)
disertai radang pada piamater, arakhnoid, ruang subarakhnoid, jaringan superfisial otak dan
medula spinalis.1,2 Kuman-kuman dapat masuk ke setiap bagian ruang subarakhnoid dan
dengan cepat sekali menyebar ke bagian lain, sehingga leptomening medula spinalis terkena.
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa meningitis selalu merupakan suatu proses
serebrospinal.1 Meningitis adalah penyakit infeksi dari cairan yang mengelilingi otak dan
spinal cord.3 Classic triad dari meningitis adalah demam, leher kaku, sakit kepala, dan
perubahan distatus mental. Sistem saraf pusat manusia dilindungi dari benda-benda asing oleh
blood brain barrier dan oleh tengkorak, sehingga apabila terjadi gangguan pada pelindung
tersebut, sistem saraf pusat dapat diserang oleh benda-benda patogen.4
Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan
otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis serosa ditandai dengan
jumlah sel dan protein yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab yang
paling sering dijumpai adalah kuman tuberculosis dan virus.5
Meningitis purulenta atau meningitis bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan
menghasilkan eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus.
Meningitis meningococcus merupakan meningitis purulenta yang paling sering terjadi.
Penularan kuman dapat terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan droplet infection
yaitu terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan cairan tenggorok penderita.
Saluran nafas merupakan port dentre utama pada penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini
disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi
tenggorokan yang masuk secara hematogen ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak
diri di dalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan otak.5
Infeksi pada system saraf pusat dan pada jaringan disekitarnya merupakan kondisi yang
mengancam jiwa, prognosis tergantung pada identifikasi tempat dan jenis patogen yang
menyebabkan terjadinya inflamasi sehingga bisa diberikan pengobatan antibiotik yang efektif
secepat mungkin. Oleh karena analisis LCS, biopsy, dan analisis laboratorium merupakan gold
standar untuk mengidentifikasi patogen penyebab meningitis, neuroimaging merupakan

1
pemeriksaan yang sangat penting untuk menggambarkan letak lesi pada otak dan medula
spinalis, gambaran pola lesi menentukan diagnosis yang tepat dan menentukan tata laksana
terapi selanjutnya khususnya, neuroimaging memiliki peran yang sangat penting pada
penyakit-penyakit oportunistik, bukan hanya untuk penegakan diagnosis, namun juga untuk
memantau respon terapi. Pemeriksaan radiologi pada meningitis merupakan salah satu
penunjang yang dibutuhkan untuk deteksi dini adanya komplikasi meningitis seperti
hidrochepalus, empyema, efusi subdural, ventrikulitis, infark dan abses parenkim.6

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Lapisan Selaput Otak
Otak dan medulla spinalis dibungkus oleh tiga membran, atau meninges, yaitu:5
1. Duramater Encephali, terdiri dari 2 lapis yaitu:7
a. Lapisan endosteal
Meliputi permukaan dalam tulang-tulang tengkorak. Lapisan ini hanya sampai
foramen magnum dan tidak berlanjut ke lapisan duramater di medulla spinalis. Di
sekitar pinggir semua foramina cranii lapisan ini berhubungan dengan ligamentum
sutural. Lapisan ini melekat dengan erat pada tulang-tulang basis cranii.7
b. Lapisan meningeal
Duramater yang sebenarnya. Merupakan membrana fibrosa padat dan kuat yang
membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai
duramater medulla spinalis. Lapisan ini membentuk empat septum ke arah dalam
yang membagi cavum crania menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan
dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsinya yaitu untuk
menghambat pergeseran otak. Adapun 4 septum tersebut yaitu:7
1. Falx cerebri
Lipatan duramater berbentuk bulan sabit yang terletak di garis tengah, antara
kedua hemispherium cerebri. Ujung depannya yang sempit melekat pada
Krista frontalis interna dan crista galli. Ujung posteriornya yang lebar
menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebella di garis tengah.7
2. Tentorium cerebelli
Lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit, yang menjadi atap fossa carnii
posterior. Lapisan ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menyokong
lobus occipitalis cerebri. Di depan terdapat sebuah celah, incisura tentorii,
untuk tempat lewatnya mesencephalon, sehingga terdapat pinggir dalam yang
bebas dan pinggir luar yang terfiksasi.7
3. Falx cerebelli
Lipatan duramater kecil berbentuk sabit, yang melekat pada crista occipitalis
interna dan menonjol ke depan di antara kedua hemispherium cerebri. Pinggir
posteriornya yang terfiksasi berisi sinus occipitalis.7
4. Diaphragma sellae

3
Lipatan duramater berbentuk sirkular kecil, yang membentuk atap sella
turcica. Lubang kecil di tengahnya dilalui oleh tangkai glandula hypophysis
cerebri.7
2. Arachnoideamater Encephali
Membrana impermeabel halus yang meliputi otak dan terletak di antara piamater
disebelah dalam dan duramater disebelah luar. Selaput ini dipisahkan dari duramater
oleh ruang potensial, disebut spatium subdural, dan dari piamater oleh spatium
subarachnoideum, yang terisi oleh liquor cerebrospinalis. Spatium subarachnoideum
meluas di sekitar n. optikus sampai kebola mata.7
Liquor cerebrospinalis dihasilkan oleh plexus choroideus, yang terdapat di dalam
ventriculus cerebri lateralis, tertius, dan quartus. Cairan ini keluar dari sistem
ventrikel otak melalui tiga foramen pada atap ventriculus quartus dan masuk ke dalam
spatium subarachnoideum. Kemudian cairan ini mengalir ke atas, di atas permukaan
hemispherium cerebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Spatium
subarachnoideum spinalis meluas ke bawah sampai setinggi vertebra sacralis kedua.
Akhirnya liquor masuk ke dalam aliran darah melalui villi arachnoideales dengan
berdifusi melalui dindingnya.7
3. Piamater Encephali
Membrana vascular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk ke
dalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu
dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk ke dalam substansi otak juga diliputi
oleh piamater.7

Gambar 1. Penampang koronal bagian atas kepala yang menunjukkan lapisan otak7
2.2 Cairan Serebrospinal

4
Cairan serebrospinal ditemukan di dalam ventrikel otak serta di spatium
subarakhnoideum di sekeliling otak dan medula spinalis. Volumenya sekitar 150 ml.
Cairan ini jernih dan tidak berwarna; mengandung larutan garam-garam anorganik yang
sama dengan yang terdapat di dalam plasma darah. Kadar glukosa kira-kira setengah
kadar glukosa yang ada di dalam darah dan hanya terdapat sedikit protein. Hanya terdapat
sedikit sel dan sel-sel tersebut adalah limfosit. Jumlah limfosit normal adalah 0 sampai 3
sel per millimeter kubik. Tekanan cairan serebrospinal dipertahankan konstan. Pada
posisi miring ke lateral, tekanan yang diukur saat pungsi lumbal berkisar antara 60 dan
150 mmH2O. Tekanan ini dapat meningkat karena regangan, batuk, atau tekanan pada
vena jugularis interna di daerah leher.8
Tabel 1. Karakteristik Fisik dan Komposisi Cairan Serebrospinal8
Karakteristik Fisik dan Komposisi Cairan Serebrospinal
Penampilan Jernih dan tidak berwarna
Volume 150 ml
Kecepatan produksi 0,5 ml/menit
Tekanan (pungsi lumbal dengan pasien 60-150 mmH2O
dalam posisi berbaring ke lateral)

Komposisi
Protein 15-45 mg/100 ml
Glukosa 50-85 mg/100 ml
Klorida 720-750 mg/100 ml
Jumlah sel 0-3 limfosit/mm3

a. Fungsi
Cairan serebrospinal, yang membasahi permukaan internal dan eksternal otak
serta medula spinalis, berfungsi sebagai bantalan antara susunan saraf otak dan
tulang-tulang yang mengelilinginya. Oleh karena itu, cairan ini melindungi otak dari
trauma mekanik. Cairan ini memberikan daya apung mekanik dan menyangga otak
karena densitas otak hanya sedikit lebih besar dari pada densitas cairan serebrospinal.
Hubungan erat cairan serebrospinal dengan jaringan saraf dan darah memungkinkan
cairan tersebut berperan sebagai tempat penampungan dan membantu regulasi isi
cranium. Misalnya, jika volume otak atau volume darah meningkat, volume cairan
serebrospinal akan berkurang. Cairan ini mungkin berperan aktif dalam memberikan

5
nutrisi untuk jaringan saraf karena cairan serebrospinal merupakan substrat fisiologis
yang ideal, cairan ini juga mengangkut zat-zat hasil metabolisme neuron.
Kemungkinan sekret glandula pinealis juga mempengaruhi aktivitas glandula
pituitania dengan cara bersirkulasi melalui cairan serebrospinal di dalam ventrikulus
tertius.8
Tabel 2. Fungsi Cairan Serebrospinal8
Fungsi cairan serebrospinal
1. Sebagai bantalan dan pelindung susunan saraf pusat dari trauma
2. Memberikan daya apung mekanik dan menyangga otak
3. Berfungsi sebagai tempat penampungan dan membantu regulasi isi cranium
4. Member nutrisi untuk susunan saraf pusat
5. Mengangkut zat-zat metabolit dari susunan saraf pusat
6. Berfungsi sebagai lintasan secret glandula pinealis untuk mencapai glandula pituitaria

b. Sirkulasi
Sirkulasi dimulai dengan sekresi cairan serebrospinal dari plexus choroideus di
dalam ventrikel (dan dalam jumlah kecil dari permukaan otak). Cairan mengalir dari
ventriculus lateralis ke dalam ventriculus tertius melalui foramen interventriculare.
Selanjutnya, cairan mengalir ke dalam ventriculus quartus melalui aqueductus
cerebri. Sirkulasi dibantu oleh pulsasi arteri pada plexus choroideus dan silia sel-sel
ependimal yang melapisi ventrikel.8
Dari ventrikulus quartus, cairan mengalir perlahan-lahan melalui apertura
mediana dan foramen lateralis di recessus lateralis ventriculi quarti, kemudian masuk
ke spatium subarakhnoideum. Cairan kemudian bergerak melalui cisterna pontis, lalu
mengalir ke superior melalui incisura tentorii dari tentorium cerebella untuk mencapai
permukaan inferior cerebri. Selanjutnya, cairan serebrospinal mengalir ke superior
melalui aspek lateral masing-masing hemispherium cerebri. Sebagian cairan
serebrospinal berjalan ke inferior di dalam spatium subarakhnoideum di sekeliling

6
medula spinalis dan cauda equina. Disini, cairan berkumpul dan denyut arteri cerebri
dan spinalis serta gerakan-gerakan columna vertebralis, resoirasi, batuk, dan
perubahan posisi tubuh akan mengfasilitasi aliran cairan.8
Cairan serebrospinal tidak hanya membasahi permukaan ependimal dan piamater
otak dan medula spinalis, tetapi juga berpenetrasi ke dalam jaringan saraf di
sepanjang pembuluh darah.8

2.3 Definisi Meningitis


Peradangan atau inflamasi pada selaput otak (meninges) termasuk duramater,
arakhnoid, dan piamater yang melapisi otak dan medula spinalis yang dapat disebabkan
oleh beberapa etiologi (infeksi dan non infeksi) dan dapat diidentifikasi oleh peningkatan
kadar leukosit dalam liquor cerebrospinal (LCS).9

2.4 Epidemiologi Meningitis


Meskipun meningitis adalah suatu penyakit yang harus dilaporkan di banyak negara,
insidens sebenarnya masih belum diketahui.10 Meningitis bakterial terjadi pada kira-kira 3
per 100.000 orang setiap tahunnya di negara-negara Barat. Studi populasi secara luas
memperlihatkan bahwa meningitis virus lebih sering terjadi, sekitar 10,9 per 100.000
orang, dan lebih sering terjadi pada musim panas. Di Brasil, angka meningitis bakterial
lebih tinggi, yaitu 45,8 per 100,000 orang setiap tahun. 11 Afrika Sub-Sahara sudah
mengalami epidemik meningitis meningokokus yang luas selama lebih dari satu abad, 12
sehingga disebut sabuk meningitis. Epidemik biasanya terjadi dalam musim kering
(Desember sampai Juni), dan gelombang epidemik bisa berlangsung dua atau tiga tahun,
mereda selama musim hujan.13 Angka serangan dari 100800 kasus per 100.000 orang
terjadi di daerah ini,14 yang kurang terlayani oleh pelayanan medis. Kasus-kasus ini
sebagian besar disebabkan oleh meningokokus.11 Epidemik terbesar yang pernah tercatat
dalam sejarah melanda seluruh wilayah ini pada 19961997, yang menyebabkan lebih
dari 250.000 kasus dan 25.000 kematian.15
Epidemik penyakit meningokokus terjadi di daerah-daerah di mana orang tinggal
bersama untuk pertama kalinya, seperti barak tentara selama mobilisasi, kampus
perguruan tinggi16 dan ziarah Haji tahunan.17 Walaupun pola siklus epidemik di Afrika

7
tidak dipahami dengan baik, beberapa faktor sudah dikaitkan dengan perkembangan
epidemik di daerah sabuk meningits. Faktor-faktor itu termasuk: kondisi medis
(kerentanan kekebalan tubuh penduduk), kondisi demografis (perjalanan dan perpindahan
penduduk dalam jumlah besar), kondisi sosial ekonomi (penduduk yang terlalu padat dan
kondisi kehidupan yang miskin), kondisi iklim (kekeringan dan badai debu), dan infeksi
konkuren (infeksi pernafasan akut).14
Ada perbedaan signifikan dalam distribusi lokal untuk kasus meningitis bakterial.
Contohnya, N. meningitides grup B dan C menyebabkan kebanyakan penyakit di Eropa,
sedangkan grup A ditemukan di Asia dan selalu menonjol di Afrika, di mana bakteri ini
menyebabkan kebanyakan epidemik besar di daerah sabuk meningitis, yaitu sekitar 80%
hingga 85% kasus meningitis meningokokus yang didokumentasikan.14

2.5 Etiologi Meningitis


Meningitis seringkali disebabkan oleh infeksi oleh mikroorganisme. Sebagian besar
infeksi disebabkan oleh virus,11 dengan bakteri, fungi, dan protozoa sebagai penyebab
paling sering berikutnya.18 Penyakit ini bisa juga disebabkan oleh berbagai penyebab
non-infeksi18 Istilah meningitis aseptik merujuk pada kasus meningitis yang tidak dapat
dibuktikan adanya keterlibatan infeksi bakteri. Jenis meningitis ini biasanya disebabkan
oleh virus, tetapi keadaan ini dapat juga terjadi apabila infeksi bakteri telah diobati secara
parsial sebelumnya, ketika bakteri lenyap dari meninges, atau patogen menginfeksi
daerah yang dekat dengan meningen (misalnya sinusitis). Endokarditis (infeksi katup
jantung yang menyebarkan gugus-gugus kecil bakteri melalui aliran darah) dapat
menyebabkan meningitis aseptik. Meningitis aseptik juga dapat timbul dari infeksi
spirochete, jenis bakteri yang yang diantaranya Treponema pallidum (penyebab sifilis)
dan Borrelia burgdorferi (dikenal sebagai penyebab penyakit Lyme). Meningitis dapat
dijumpai pada malaria serebral (malaria yang menginfeksi otak) atau meningitis amubik,
meningitis yang disebabkan oleh infeksi amuba seperti Naegleria fowleri, yang
didapatkan dari sumber air tawar.18
a. Virus

8
Berbagai virus penyebab meningitis mencakup enterovirus, virus Herpes simpleks
tipe 2 (dan yang lebih jarang tipe 1), virus Varicella zoster (dikenal sebagai penyebab
cacar air dan cacar ular), paromiksovirus, HIV, dan CMV.10
b. Jamur
Meningitis jamur yang paling sering adalah meningitis cryptococcal akibat
Cryptococcus neoformans.19 Di Afrika, meningitis cryptococcal diperkirakan
merupakan penyebab meningitis yang paling sering dijumpai 20 dan ini mencakup 20
25% kematian yang berhubungan dengan AIDS di Afrika.21 Jenis jamur lain yang
sering dijumpai adalah spesies Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis, dan Candida.22
c. Parasit
Parasit sebagai penyebab akan dipikirkan apabila terdapat dominasi eosinofil (suatu
jenis sel darah putih) dalam likuor serebrospinalis (LCS). Parasit yang paling sering
dijumpai adalah Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum,
Schistosoma, demikian pula kondisi cysticercosis, toxocariasis, baylisascariasis,
paragonimiasis, dan sejumlah kondisi infeksi dan kondisi tanpa infeksi yang lebih
jarang.23

d. Non-Infeksi
Meningitis dapat timbul akibat beberapa penyebab non-infeksi: penyebaran kanker
pada meningen (meningitis neoplastik atau ganas),24 dan obat-obatan tertentu
(utamanya obat antiradang non-steroid, antibiotik dan imunoglobulin intravena).25
Meningitis juga dapat disebabkan oleh beberapa radang, seperti sarkoidosis (yang
kemudian disebut neurosarkoidosis), kelainan jaringan ikat seperti lupus eritematosus
sistemik, dan bentuk tertentu seperti vaskulitis (kondisi radang pada dinding
pembuluh darah), seperti penyakit Behet.18 Kista epidermoid dan kista dermoid dapat
menyebabkan meningitis dengan melepaskan iritan ke dalam daerah subarachnoid.18,26
e. Bakteri
Jenis bakteri penyebab meningitis bakterial bervariasi sesuai kelompok usia individu
yang terinfeksi.
a. Pada bayi prematur dan anak baru lahir berusia hingga tiga bulan, penyebab yang
sering adalah streptokokus grup B (subtipe III yang biasanya hidup di vagina dan
terutama merupakan penyebab pada minggu pertama kehidupan) dan bakteri yang
biasanya hidup dalam saluran pencernaan seperti Escherichia coli (membawa

9
antigen K1). Listeria monocytogenes (serotipe IVb) dapat mengenai bayi baru
lahir dan menimbulkan epidemi.
b. Pada anak yang lebih besar seringkali disebabkan oleh Neisseria meningitidis
(meningokokus) dan Streptococcus pneumoniae (serotipe 6, 9, 14, 18, dan 23) dan
untuk balita oleh Haemophilus influenzae type B (di negara-negara yang tidak
memberikan vaksinasi).16,27
c. Pada orang dewasa, Neisseria meningitidis dan Streptococcus pneumoniae
merupakan penyebab 80% kasus meningitis bakterial. Risiko terinfeksi oleh
Listeria monocytogenes meningkat pada orang yang berusia di atas 50 tahun. 27,28
Pemberian vaksin pneumokokus telah menurunkan angka meningitis
pneumokokus pada anak dan dewasa.29
Trauma pada tengkorak yang belum lama terjadi dapat menyebabkan
masuknya bakteri dari rongga hidung ke meningen. Demikian pula halnya dengan
alat yang dipasang di dalam otak dan meningen, seperti shunt serebral, drain
ekstraventrikular atau reservoir Ommaya, dapat meningkatkan risiko meningitis.
Pada kasus ini, pasien lebih cenderung terinfeksi oleh Stafilokokus, Pseudomonas,
dan bakteri Gram negatif lainnya.27 Patogen-patogen ini juga dikaitkan dengan
meningitis pada pasien dengan gangguan pada sistem kekebalan.16 Infeksi pada
daerah kepala dan leher, seperti otitis media atau mastoiditis, dapat menyebabkan
meningitis pada sebagian kecil orang.27 Penerima implan koklea untuk kehilangan
pendengaran berisiko lebih tinggi untuk menderita meningitis pneumokokus. 30
Meningitis tuberkulosis, yaitu meningitis yang disebabkan oleh Mikobakterium
tuberkulosis, lebih sering dijumpai pada orang yang berasal dari negara dengan
tuberkulosis yang masih endemik, tetapi juga dijumpai pada orang yang
mempunyai gangguan kekebalan tubuh, seperti AIDS.31
Meningitis bakterial rekuren dapat disebabkan oleh defek anatomi yang
menetap, baik bersifat kongenital atau didapat, atau akibat kelainan sistem
kekebalan.32 Defek anatomi memungkinkan adanya hubungan antara lingkungan
eksternal dengan sistem saraf. Penyebab meningitis rekuren yang paling sering
adalah fraktur tengkorak,32 khususnya fraktur yang mengenai dasar tengkorak atau
meluas ke arah sinus dan piramida petrosa.32 Sekitar 59% kasus meningitis
rekuren disebabkan abnormalitas anatomi yang demikian, 36% akibat defisiensi

10
kekebalan (seperti defisiensi komplemen, yang secara khusus cenderung
menyebabkan berulangnya meningitis meningokokus), dan 5% disebabkan oleh
infeksi berkelanjutan di daerah yang berdekatan dengan meningen.32

2.6 Patogenesis
a. Meningitis bakterial5
Infeksi dapat mencapai selaput otak melalui:5
1. Aliran darah (hematogen) oleh karena infeksi ditempat lain seperti faringitis,
tonsillitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi. Pada keadaan ini sering
didapatkan biakan kuman yang positif pada darah, yang sesuai dengan kuman
yang ada dalam cairan otak.
2. Perluasan langsung dari infeksi (perkontinuitatum) yang disebabkan oleh infeksi
dari sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus cavernosus.
3. Implantasi langsung: trauma kepala terbuka, tindakan bedah otak, pungsi lumbal
dan mielokel.
4. Meningitis pada neonatus dapat terjadi oleh karena aspirasi cairan amnion yang
terjadi pada saat bayi melalui jalan lahir atau oleh kuman-kuman yang normal ada
pada jalan lahir dan infeksi bakteri secara transplasental terutama listeria.
b. Meningitis tuberkulosis
Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis
primer, biasanya dari paru. Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya
selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder
melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau
vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid. Kadang-kadang dapat
juga terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. Pada pemeriksaan
histologist, meningitis tuberkulosa ternyata merupakan meningoensefalitis.
Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama batang otak tempat
terdapat eksudat dan tuberkel. Eksudat yang serofibrinosa dan gelatinosa dapat
menimbulkan obstruksi pada sisterna basalis dan mengakibatkan hidrosefalus serta
kelainan saraf pusat. Tampak juga kelaina pembuluh darah seperti arteritis dan
phlebitis yang menimbulkan penyumbatan. Akibat penyumbatan ini terjadi infark
otak yang kemudian mengakibatkan perlunakan otak.33
c. Meningitis viral

11
Virus masuk tubuh manusia melalui beberapa jalan. Tempat permulaan masuknya
virus dapat melalui kulit, saluran pernapasan dan saluran pencernaan. Setelah masuk
ke dalam tubuh virus tersebut akan menyebar keseluruh tubuh dengan beberapa
cara:33
1. Setempat: virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ
tertentu.
2. Penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah, kemudian menyebar
ke organ dan berkembang biak di organ-organ tersebut.
3. Penyebaran hematogen sekunder: virus berkembang biak di daerah pertama kali
masuk (permukaan selaput lendir) kemudian menyebar ke organ lain.
4. Penyebaran melalui saraf: virus berkembang biak dipermukaan selaput lendir dan
menyebar melalui sistem saraf.
Transmisi virus pada meningitis viral terbagi menjadi beberapa cara, seperti:33
1. Enterovirus: biasanya melalui rute oral-fekal, namun dapat juga melalui
saluran respirasi.
2. Arbovirus: melalui artropoda mengisap darah, biasanya nyamuk.
3. Virus limfositik koriomeningitis: melalui kontak dengan tikus dan sejenisnya
ataupun bahan ekskresinya.
Pada umumnya, virus masuk ke sistem limfatik melalui penelanan enterovirus,
pemasukan membrane mukosa oleh campak, rubella, VVZ, atau HSV;atau dengan
penyebaran hematogen dari nyamuk atau gigitan serangga lain. Di tempat tersebut,
mulai terjadi multiplikasi dan masuk aliran darah menyebabkan infeksi beberapa
organ. Pada stadium ini (fase ekstraneural) ada sakit demam, sistemik, tetapi tidak
terjadi multiplikasi virus lebih lanjut pada organ yang ditempati, penyebaran sekunder
infeksi virus dapat terjadi. Invasi SSP disertai dengan bukti klinis penyakit
neurologis. HSV-1 mungkin mencapai otak dengan penyebaran langsung sepanjang
akson saraf. Kerusakan neurologis disebabkan oleh invasi langsung dan
penghancuran jaringan saraf oleh virus secara aktif dan atau oleh reaksi hospes
terhadap antigen virus. Kebanyakan penghancuran saraf mungkin karena invasi virus
secara langsung, sedangkan respon jaringan hospes yang hebat mengakibatkan
demielinasi dan penghancuran vaskuler serta perivaskuler dan oleh reaksi aktivitas
virus neurotropik yang bersifat laten.33
d. Meningitis jamur

12
Infeksi pertama terbanyak terjadi akibat inhalasi yeast dari lingkungan sekitar.
Pada saat dalam tubuh host criptococcus membentuk kapsul polisakarida yang besar
yang resisten terhadap fagositosis. Produksi kapsul distimulasi oleh konsentrasi
fisiologis karbondioksida dalam paru. Keadaan ini menyebabkan jamur beradaptasi
sangat baik dalam host mamalia. Reaksi inflamasi ini menghasilkan reaksi kompleks
primer paru kelenjar limfe yang biasanya membatasi penyebaran organism.5
Kebanyakan infeksi paru ini tanpa gejala, tetapi secara klinis dapat terjadi seperti
gejala pneumonia pada infeksi pertama dengan gejala yang bervariasi beratnya.
Keadaan ini biasanya membaik perlahan dalam beberapa minggu atau bulan dengan
atau tanpa pengobatan. Pada pasien lainnya dapat terbentuk lesi pulmonary fokal atau
nodular. Criptococcus dapat dorman dalam paru atau limfonodus. Sampai pertahanan
host melemah. Criptococcus neofarmans dapat menyebar dari paru dan limfonodus
torakal ke aliran darah terutama pada host yang sistem kekebalannya terganggu.
Keadaan ini dapat terjadi selama infeksi primer atau selama reaktivasi bertahun-tahun
kemudian. Jika terjadi infeksi jauh, maka tempat yang paling sering terkena adalah
susunan saraf pusat. Keadaan dimana predileksi ini terutama pada ruang
subarakhnoid, belum dapat diterangkan. Ada beberapa faktor yang berperan dalam
patogenesis infeksi criptococcus neofarmans pada susunan saraf pusat. Jamur ini
mempunyai beberapa fenotif karakteristik yang dikatakan berhubungan dengan invasi
pada susunan saraf pusat seperti produksi phenoloxidase, adanya kapsul polisakarida,
dan kemampuan untuk berkembang dengan cepat pada suhu tubuh host. Informasi
terakhir mengatakan bahwa melanin bertindak sebagai antioksidan yang melindungi
organisme ini dari mekanisme pertahanan tubuh host. Faktor karakteristik lainnya
yaitu kemampuan kapsul untuk melindungi jamur dari pertahanan tubuh terutama
fagositosis dan kemampuan jamur untuk hidup dan berkembang pada suhu tubuh
manusia.33
2.7 Manifestasi Klinis
Pada orang dewasa, gejala meningitis yang paling sering adalah sakit kepala hebat,
yang terjadi pada hampir 90% kasus meningitis bakterial, diikuti oleh kaku kuduk
(ketidakmampuan untuk menggerakkan leher ke depan karena terjadi peningkatan tonus
otot leher dan kekakuan).34 Triad klasik dari tanda-tanda meningitis adalah kaku kuduk,

13
demam tinggi tiba-tiba, dan perubahan status mental; namun, ketiga ciri-ciri ini hanya
muncul pada 4446% kasus meningitis bakteri. 34,11 Jika tidak terdapat satu pun dari ketiga
gejala tersebut, dapat dikatakan bukan meningitis.11 Ciri lain yang dihubungkan dengan
meningitis termasuk fotofobia (intoleransi terhadap cahaya terang) dan fonofobia
(intoleransi terhadap suara keras). Pada anak kecil, gejala yang telah disebutkan di atas
seringkali tidak tampak, dan dapat hanya berupa rewel dan kelihatan tidak sehat. 16 Ubun-
ubun (bagian lembut di bagian atas kepala bayi) dapat menonjol pada bayi berusia hingga
6 bulan. Ciri lain yang membedakan meningitis dari penyakit lain yang tidak berbahaya
pada anak adalah nyeri kaki, kaki-tangan yang dingin, dan warna kulit abnormal. 35,36
Kaku kuduk terjadi pada 70% pasien meningitis bakteri pada dewasa. 11 Tanda lain
dari meningismus adalah "Kernig's sign" atau "Brudziski sign" yang positif. Untuk
pemeriksaan "Kernig's sign" pasien dibaringkan telentang, dengan panggul dan lutut
difleksikan membuat sudut 90 derajat. Pada pasien dengan "Kernigs sign yang positif,
rasa nyeri akan membatasi ekstensi lutut secara pasif. Tanda "Brudzinski" positif apabila
fleksi pada leher menyebabkan fleksi pada lutut dan panggul secara involunter. Meskipun
"Kernig's sign" dan "Brudzinskis sign" sering digunakan untuk menegakkan diagnosis
meningitis, sensitivitas kedua pemeriksaan ini terbatas. 11, 37
Walaupun demikian, kedua
pemeriksaan ini mempunyai spesifisitas yang baik untuk meningitis: tanda ini jarang ada
pada penyakit lain.11 Pemeriksaan lain, yang dikenal sebagai "jolt accentuation
maneuver" membantu menentukan apakah terdapat meningitis pada pasien yang
mengeluh demam dan sakit kepala. Orang tersebut diminta untuk memutar kepalanya ke
arah horizontal dengan cepat; jika sakit kepala tidak bertambah buruk, artinya bukan
meningitis.11
Meningitis yang disebabkan oleh bakteri Neisseria meningitidis (dikenal sebagai
"meningitis meningokokus") dapat dibedakan dengan jenis meningitis lain apabila ruam
ruam petechial menyebar dengan cepat, yang dapat timbul sebelum timbul gejala lain. 35
Ruam ini berupa bintik kecil dan banyak, tidak beraturan berwarna merah atau ungu
("petechiae") di badan , anggota badan bagian bawah, membran mukosa, konjungtiva,
dan (kadang-kadang) telapak tangan dan telapak kaki. Ruam biasanya tidak memucat;
warna merahnya tidak memudar saat ditekan dengan jari atau batang gelas. Walaupun
ruam tidak selalu timbul pada meningitis meningokokus, ruam ini cukup spesifik untuk

14
meningitis meningokokus; namun ruam kadang-kadang juga dapat timbul pada
meningitis yang disebabkan oleh bakteri lain.16 Ciri lain yang dapat membantu
menentukan penyebab meningitis adalah tanda pada kulit yang disebabkan oleh penyakit
tangan, kaki dan mulut dan herpes genitalis, yang keduanya berhubungan dengan
beberapa bentuk meningitis virus.10

2.8 Diagnosis
a. Anamnesis
Berdasarkan manifestasi klinis yang ditemui yaitu Triad klasik dari tanda-tanda
meningitis adalah kaku kuduk, demam tinggi tiba-tiba, dan perubahan status mental;
namun, ketiga ciri-ciri ini hanya muncul pada 4446% kasus meningitis bakteri. 34,11
Jika tidak terdapat satu pun dari ketiga gejala tersebut, dapat dikatakan bukan
meningitis.11 Ciri lain yang dihubungkan dengan meningitis termasuk fotofobia
(intoleransi terhadap cahaya terang) dan fonofobia (intoleransi terhadap suara keras).
Pada anak kecil, gejala yang telah disebutkan di atas seringkali tidak tampak, dan
dapat hanya berupa rewel dan kelihatan tidak sehat. 16 Ubun-ubun (bagian lembut di
bagian atas kepala bayi) dapat menonjol pada bayi berusia hingga 6 bulan. Ciri lain
yang membedakan meningitis dari penyakit lain yang tidak berbahaya pada anak
adalah nyeri kaki, kaki-tangan yang dingin, dan warna kulit abnormal. 35,36
b. Pemeriksaan fisik
Kaku kuduk terjadi pada 70% pasien meningitis bakteri pada dewasa.11 Tanda lain
dari meningismus adalah "Kernig's sign" atau "Brudziski sign" yang positif. Pada
pasien dengan "Kernigs sign yang positif, rasa nyeri akan membatasi ekstensi lutut
secara pasif. Tanda "Brudzinski" positif apabila fleksi pada leher menyebabkan fleksi
pada lutut dan panggul secara involunter. Meskipun "Kernig's sign" dan "Brudzinskis
sign" sering digunakan untuk menegakkan diagnosis meningitis, sensitivitas kedua
pemeriksaan ini terbatas.11, 37 Walaupun demikian, kedua pemeriksaan ini mempunyai
spesifisitas yang baik untuk meningitis: tanda ini jarang ada pada penyakit lain. 11
Pemeriksaan lain, yang dikenal sebagai "jolt accentuation maneuver" membantu
menentukan apakah terdapat meningitis pada pasien yang mengeluh demam dan sakit

15
kepala. Orang tersebut diminta untuk memutar kepalanya ke arah horizontal dengan
cepat; jika sakit kepala tidak bertambah buruk, artinya bukan meningitis.11
c. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah dan pencitraan
Apabila seseorang dicurigai mengalami meningitis, pemeriksaan darah
dilakukan untuk melihat adanya peradangan (misalnya C-reactive protein,
perhitungan darah lengkap), serta kultur darahs.27,38 Pemeriksaan yang paling
penting untuk mengidentifikasikan atau menyingkirkan adanya meningitis adalah
analisis likuor serebrospinalis melalui punksi lumbal (LP, spinal tap).39 Namun,
punksi lumbal tidak dianjurkan bila terdapat massa di dalam otak (tumor atau
abses) atau tekanan intrakranial (TIK) yang meningkat, karena bisa menyebabkan
herniasi otak. Bila seseorang berisiko karena adanya massa di dalam otak atau
peningkataan TIK (cedera kepala baru, gangguan sistem kekebalan tubuh yang
sudah diketahui, tanda neurologis lokal, atau bukti peningkatan TIK berdasarkan
pemeriksaan), CT scan atau MRI dianjurkan sebelum dilakukan punksi
lumbal.27,38,40 Hal ini terjadi pada 45% kasus pada dewasa.28 Bila CT scan atau MRI
diperlukan sebelum dilakukan lumbal punksi, atau bila lumbal punksi terbukti sulit
dilakukan, panduan profesional menganjurkan agar antibiotik diberikan dahulu
untuk mencegah keterlambatan pengobatan,27 terutama apabila proses ini mungkin
bisa memerlukan waktu lebih dari 30 menit.38,40 CT scan atau MRI sering
dilakukan pada tahap selanjutnya untuk menilai komplikasi dari meningitis.16
Pada meningitis yang berat, pemantauan elektrolit darah perlu dilakukan;
contohnya, hiponatremia biasa ditemukan dalam meningitis bakteri, karena
kombinasi berbagai faktor, termasuk dehidrasi, gangguan ekskresi dari hormon
antidiuretik (SIADH), atau infus cairan intravena yang terlalu agresif.28,41
2. Lumbal pungsi
Lumbal punksi dilakukan dengan mengatur posisi seseorang, biasanya
berbaring pada satu sisi, memberikan anestesi lokal, dan menusukkan jarum ke
dalam kantung dural (sebuah kantung di sekeliling tulang belakang) untuk
mengumpulkan likuor serebrospinalis (LCS). Bila cairan ini sudah diperoleh,
tekanan pembukaan dari CFS diukur dengan menggunakan sebuah manometer.
Tekanan normal adalah antara 6 dan 18 cm air (cmH2O);39, pada penderita
meningitis bakteri, tekanan biasanya meningkat.27,38 Pada meningitis kriptokokus,

16
tekanan intrakranial sangat meningkat.42 Gambaran awal cairan itu bisa
memberikan petunjuk tentang infeksi: LCS yang keruh menunjukkan peningkatan
kadar protein, sel darah putih dan sel darah merah dan/atau bakteri, dan oleh
karena itu menunjukkan kemungkinan meningitis bakteri.27
Sampel LCS diperiksa untuk melihat keberadaan dan jenis sel darah putih, sel
darah merah, kandungan protein dan kadar glukosa.27 Pewarnaan Gram dari sampel
bisa menunjukkan bakteri pada penderita meningitis bakteri, tapi tidak adanya
bakteri bukan berarti tidak terjadi meningitis bakteri karena bakteri itu hanya
terlihat pada 60% kasus; angka ini turun sebesar 20% apabila antibiotik diberikan
sebelum sampel diambil. Pewarnaan Gram juga kurang bisa diandalkan dalam
infeksi khusus seperti listeriosis. Kultur mikrobiologis dari sampel lebih sensitif
(menunjukkan adanya organisme pada 7085% kasus) tapi hasilnya baru bisa
tersedia dalam waktu hingga 48 jam .27 Jenis sel darah putih yang keberadaannya
mendominasi menunjukkan apakah meningitis itu disebabkan bakteri (biasanya
didominasi neutrofil) atau virus (biasanya didominasi limfosit), 27 walaupun pada
awal penyakit, ini bukan selalu indikator yang bisa diandalkan. Yang agak jarang
terjadi, dominasi eosinofil, menandakan di antaranya, etiologi parasit atau jamur.23
Konsentrasi glukosa dalam LCS normal adalah 40% diatas glukosa darah. Pada
meningitis bakterial, kadar glukosa biasanya lebih rendah; oleh karena itu kadar
glukosa LCS dibagi dengan glukosa darah (rasio glukosa LCS terhadap glukosa
serum). Rasio 0,4 menunjukkan meningitis bakterial;39 pada bayi baru lahir, level
glukosa dalam LCS normalnya lebih tinggi, dan, oleh karena itu, rasio di bawah
0,6 (60%) dianggap abnormal.27 Kadar asam laktat yang tinggi pada LCS
menunjukkan kemungkinan meningitis bakterial yang lebih tinggi, demikian pula
hitung sel darah putih yang lebih tinggi.39 Bila kadar asam laktat kurang dari
35 mg/dl dan penderita belum mendapatkan antibiotik, hal ini bisa menyingkirkan
kemungkinan meningitis bakterial.43
Berbagai pemeriksaan khusus lain bisa digunakan untuk membedakan berbagai
jenis meningitis. Pemeriksaan aglutinasi lateks dapat positif pada meningitis yang
disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,Haemophilus
influenzae, Escherichia coli dan streptokokus grup B; penggunaan pemeriksaan ini
secara rutin tidak dianjurkan karena jarang mempengaruhi pengobatan, tapi bisa

17
digunakan apabila pemeriksaan lain tidak membantu. Demikian juga, pemeriksaan
lisat limulus mungkin positif pada meningitis yang disebabkan oleh bakteri Gram-
negatif, tapi penggunaannya terbatas kecuali pemeriksaan lain tidak membantu. 27
Polymerase chain reaction (PCR) adalah teknik yang digunakan untuk
memperbesar jejak DNA bakteri yang sedikit untuk mendeteksi keberadaan DNA
bakteri atau virus di dalam likuor serebrospinalis; pemeriksaan ini sangat sensitif
dan spesifik karena hanya dibutuhkan sejumlah kecil DNA dari agen penginfeksi
yang dibutuhkan. Pemeriksaan ini bisa mengidentifikasi bakteri pada meningitis
bakterial, dan bisa membantu dalam membedakan berbagai kasus meningitis virus
(enterovirus, virus herpes simpleks 2 dan mumps bagi mereka yang tidak
mendapatkan vaksinasi).10 Serologi (identifikasi antibodi terhadap virus) mungkin
bermanfaat pada meningitis virus.10 Bila dicurigai menderita meningitis
tuberkulosis, sampel diproses untuk pewarnaan Ziehl-Neelsen, yang memiliki
sensitivitas rendah, dan kultur tuberkulosis, yang prosesnya memakan waktu lama;
PCR semakin sering digunakan.31 Diagnosis meningitis kriptokokus bisa dilakukan
dengan biaya rendah dengan menggunakan pewarnaan tinta india dari LCS;
namun, pemeriksaan antigen kriptokokus di dalam darah atau LCS lebih sensitif,
terutama bagi orang yang menderita AIDS.44,45
Kesulitan diagnostik dan terapeutik ditemukan pada meningitis yang diobati
sebagian, di mana gejala meningitis timbul setelah diberi antibiotik (seperti untuk
sinusitis berdasarkan dugaan). Bila ini terjadi, hasil temuan LCS mungkin
menyerupai meningitis virus, tapi pengobatan meningitis mungkin perlu
dilanjutkan sampai ada bukti positif pasti penyebabnya adalah virus (misalnya
PCR enterovirus positif).10
3. Otopsi
Meningitis bisa didiagnosis setelah kematian terjadi. Hasil temuan dari otopsi
biasanya berupa peradangan yang luas pada pia mater dan lapisan araknoid dari
meningen. Granulosit neutrofil cenderung sudah berpindah ke LCS dan dasar otak,
selain itu saraf kranial dan tulang belakang, bisa dikelilingi dengan pus
demikian juga dengan pembuluh darah meningen.46
2.9 Penatalaksanaan
Meningitis berpotensi mengancam nyawa dan memiliki tingkat mortalitas yang tinggi
bila tidak diobati;27 penundaan dalam pengobatan sudah dikaitkan dengan hasil yang

18
kurang baik.28 Oleh karena itu, pengobatan dengan antibiotik spektrum luas tidak boleh
ditunda sementara pemeriksaan untuk memastikan sedang dilakukan.40 Bila penyakit
meningokokus dicurigai pada perawatan primer, panduan merekomendasikan agar benzil
penisilin diberikan sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit. 35 Cairan Intravena hendaknya
diberikan bila pasien mengalami hipotensi (tekanan darah rendah) atau syok. 40 Karena
meningitis bisa menyebabkan sejumlah komplikasi berat dini, tinjauan medis teratur
direkomendasikan untuk mengidentifikasikan komplikasi-komplikasi ini pada tahap
awal40 dan untuk merawat penderita tersebut di unit rawat intensif apabila dianggap
perlu.28 Ventilasi mekanik mungkin diperlukan apabila tingkat kesadaran sangat rendah,
atau bila ada bukti gagal napas. Bila ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakanial,
tindakan untuk memantau tekanan bisa dilakukan; ini akan memungkinkan optimisasi
dari tekanan perfusi serebral dan berbagai pengobatan untuk menurunkan tekanan
intrakanial dengan obat-obatan (misalnya mannitol).28 Kejang diobati dengan obat
antikonvulsi.28 Hidrosefalus (gangguan aliran LCS) mungkin memerlukan insersi kateter
sementara atau jangka panjang, seperti serebral.28
1. Meningitis bakteri
Formula struktur seftriakson, salah satu antibiotik sefalosporin generasi ketiga
yang direkomendasikan untuk pengobatan awal meningitis bakteri. Antibiotik empiris
(pengobatan tanpa diagnosis yang pasti) hendaknya langsung diberikan, meskipun
sebelum diketahui hasil punksi lumbal dan analisis LCS. Pilihan pengobatan awal
sebagian besar bergantung pada jenis bakteri yang menyebabkan meningitis di suatu
tempat dan populasi tertentu. Contohnya, di Inggris pengobatan empiris terdiri dari
sefalosporin generasi ketiga seperti sefotaksim atau seftriakson. 38,40 Di Amerika
Serikat, di mana resistensi terhadap sefalosporin semakin banyak ditemukan pada
streptokokus, penambahan vankomisin untuk pengobatan awal dianjurkan.27,28,38
Namun, kloramfenikol, baik sendiri maupun digabungkan dengan ampisilin
tampaknya bekerja sama baiknya.47
Terapi empiris bisa dipilih berdasarkan usia penderita, apakah infeksi didahului
dengan cedera kepala, apakah penderita menjalani bedah syaraf baru-baru ini dan
apakah terdapat shunt serebral atau tidak. 27 Di kalangan anak dan orang berusia di
atas 50 tahun, serta mereka yang kekebalan tubuh yang terganggu, penambahan
ampisilin dianjurkan untuk mencakup Listeria monocytogenes.27,38 Setelah hasil

19
pewarnaan Gram tersedia, dan jenis bakteri penyebab secara pasti telah diketahui,
antibiotik yang diberikan mungkin bisa diganti dengan yang lebih cocok untuk
mengatasi kelompok patogen yang diduga menyebabkannya. 27 Hasil LCS kultur
biasanya perlu waktu yang lebih lama (2448 jam). Setelah tersedia, terapi empiris
bisa dialihkan menjadi terapi antibiotik khusus dengan target organisme penyebab
khusus dan sensitivitasnya terhadap antibiotik.27 Agar efektif untuk mengobati
meningitis, antibiotik tidak boleh hanya aktif untuk bakteri patogen tetapi juga harus
bisa mencapai selaput otak dalam jumlah yang memadai; beberapa antibiotik
memiliki penetrasi yang tidak memadai dan oleh karena itu tidak begitu berguna
dalam menangani meningitis. Kebanyakan antibiotik yang digunakan untuk
meningitis belum diuji langsung pada pasien meningitis dalam bentuk uji klinis.
Pengetahuan relevan kebanyakan diperoleh dari studi laboratorium pada kelinci.27
Meningitis tuberkulosis memerlukan pengobatan dalam waktu lama dengan
antibiotik. Sementara tuberkulosis paru-paru biasanya diobati selama enam bulan,
mereka yang menderita meningitis tuberkulosis biasanya diobati selama setahun atau
lebih.31
Pengobatan ajuvan dengan kortikosteroid (biasanya deksametason) sudah
menunjukkan beberapa manfaat, seperti pengurangan derajat hilang pendengaran, dan
luaran jangka pendek neurologis yang lebih baik pada remaja dan dewasa dari negara-
negara berpenghasilan tinggi dengan angka HIV rendah. Beberapa penelitian
memperlihatkan adanya penurunan angka kematian sedangkan penelitian lain tidak
memperlihatkan hal yang serupa. Pengobatan ini tampaknya juga bermanfaat untuk
meningitis tuberkulosis, setidaknya bagi mereka dengan HIV negatif. Oleh karena itu
panduan professional menganjurkan deksametason atau kortikosteroid lain mulai
diberikan sebelum dosis pertama antibiotik diberikan, dan dilanjutkan selama empat
hari.38,40 Karena sebagian besar manfaat pengobatan terbatas pada pasien yang
mengalami meningitis pneumokokus, beberapa panduan menyarankan agar
deksametason tidak dilanjutkan apabila diketahui penyebab lain dari meningitis. 27,38
Mekanisme yang terjadi adalah penekanan terhadap radang yang berlebihan.
Kortikosteroid ajuvan memiliki peran yang berbeda pada anak dan dewasa. Walaupun
manfaat kortikosteroid sudah terbukti untuk orang dewasa serta anak dari negara

20
berpenghasilan tinggi, penggunaannya untuk anak pada negara-negara berpenghasilan
rendah tidak didukung dengan bukti nyata; alasan untuk perbedaan ini tidak jelas.
Bahkan di negara berpenghasilan tinggi, manfaat kortikosteroid hanya terlihat bila
diberikan sebelum dosis pertama antibiotik, dan manfaat terbesar terlihat dalam kasus
meningitis H. influenzae,27 insidennya sudah menurun secara dramatis sejak Vaksin
hib diperkenalkan. Jadi, kortikosteroid direkomendasikan dalam pengobatan
meningitis apabila kasusnya adalah H. influenzae, dan hanya bila diberikan sebelum
dosis pertama antibiotik; penggunaan lain masih kontroversial.27
2. Meningitis virus
Meningitis virus pada umumnya hanya memerlukan terapi suportif; sebagian
besar virus yang menyebabkan meningitis tidak bereaksi dengan pengobatan khusus.
Meningitis virus cenderung tidak separah meningitis bakterial. Virus herpes simpleks
dan virus varisela zoster bisa memberikan respon terhadap pengobatan dengan obat
antivirus seperti asiklovir, tetapi belum ada uji klinis khusus yang meneliti apakah
pengobatan ini efektif.10 Kasus ringan meningitis virus bisa diobati di rumah dengan
tindakan konservatif seperti cairan, istirahat total dan analgesik.
3. Meningitis jamur
Meningitis jamur, seperti meningitis kriptokokus, diobati dengan anti jamur dosis
tinggi, seperti amphotericin B dan flusitosin dalam waktu lama. 44 Peningkatan
tekanan intrakranial sering dijumpai pada meningitis jamur, dan punksi lumbal yang
sering (idealnya setiap hari) dianjurkan untuk mengurangi tekanan intrakranial, 44 atau
sebagai alternatifnya dipasang drain lumbal.42
4. Meningitis TB
Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk kemoterapi
yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan
intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke
arah meningitis tuberkulosis. Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku
tuberkulosis yakni:
a. Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni
isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol.
b. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin
hingga 12 bulan.
Berikut paduan OAT pada orang dewasa :
Tabel 3. Ringkasan paduan obat TB

21
Kategor Kasus Paduan obat yang Keterangan
i diajurkan

I - TB paru BTA 2 RHZE / 4 RH atau


+, BTA - , lesi
luas 2 RHZE / 6 HE

*2RHZE / 4R3H3

II - Kambuh -RHZES / 1RHZE / Bila streptomisin


sesuai hasil uji resistensi alergi, dapat diganti
- Gagal atau 2RHZES / 1RHZE / kanamisin
pengobatan 5 RHE

-3-6 kanamisin,
ofloksasin, etionamid,
sikloserin / 15-18
ofloksasin, etionamid,
sikloserin atau
2RHZES / 1RHZE /
5RHE

II - TB paru putus Sesuai lama pengobatan


berobat sebelumnya, lama
berhenti minum obat dan
keadaan klinis,
bakteriologi dan
radiologi saat ini (lihat
uraiannya) atau

*2RHZES / 1RHZE /
5R3H3E3

III -TB paru BTA 2 RHZE / 4 RH atau


neg. lesi
minimal 6 RHE atau

*2RHZE /4 R3H3

22
IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji
resistensi (minimal OAT
yang sensitif) + obat lini
2 (pengobatan minimal
18 bulan)

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi +


OAT lini 2 atau H
seumur hidup

Catatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TB

2.10 Komplikasi
a. Hidrosefalus
b. Edema otak
c. Abses otak
d. Renjatan septik
e. Pneumonia (karena aspirasi)

23
2.11 Diagnosis Banding
a. Meningismus
Pada meningismus juga terjadi iritasi meningeal, nyeri kepala, kaku kuduk, tanda
kernig, kejang dan koma. Meningismus kebanyakan terdapat pada bayi dan anak
yang lebih besar, dengan gejala tiba-tiba panas, terdapat tonsillitis, pneumonia,
pielitis, dapat terjadi bersamaan dengan apendisitis akut, demam tifoid,malaria,
batuk rejan. Pada CSS tidak terdapat kuman, sedangkan jumlah sel dan kadar
glukosa normal. Umumnya gejala-gejala hilang dalam beberapa hari dan tidak
meninggalkan gejala sisa.1
b. Penyakit behcet
Terdapat ulserasi selaput lender mulut dan faring yang berulang-ulang, dan orkhitis.
Dalam CSS tidak terdapat bakteri dan kadar gula normal.1
c. Meningitis limfositik
Disebut pula meningitis aseptic, merupakan radang selaput otak yang akut dan
bersifat self limited. Dalam CSS terdapat peningkatan limfosit, tetapi CSS tetap
steril dan kadar glukosa normal.
d. Bentuk infeksi lain
Meningitis kadang-kadang sulit dibedakan dengan ensefalitis dan infeksi virus.
Untuk ini perlu pemeriksaan fisik-neurologik yang cermat, demikian juga
pemeriksaan virologik. Pada dasarnya jarang sekali terdapat meningitis/ensefalitis
yang murni. Kebanyakan dalam bentuk meningoensefalitis.1
2.12 Prognosis
Prognosis bergantung pada beberapa keadaan, antara lain jenis kuman dan
hebatnya penyakit pada permulaannya, umur penderita, lamanya gejala atau sakit
sebelum dirawat, kecepatan ditegakkan diagnosis, antibiotic yang diberikan, serta
adanya kondisi patologik lainnya yang menyertai meningitis.1

BAB III
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

24
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Umur : 35 Tahun
Alamat : Pekanbaru
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 4 Oktober 2014

B. Anamnesis : Alloanamnesis
I. Keluhan utama : Penurunan kesadaran

II. Riwayat penyakit sekarang :


Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD dengan penurunan
kesadaran. Hal ini telah dialami pasien lebih kurang dalam 3 hari ini secara perlahan-
lahan saat pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus,
pasien dipanggil keluarganya tidak ada berespon untuk menjawab. Kemudian hari
berikutnya keadaan pasien masih sama dengan sebelumnya dan nafsu makan
menurun. Hari berikutnya pasien menggigil dan kesadarannya turun kembali.
Penurunan kesadaran disertai demam sejak 3 hari yang lalu, kejang tidak ada, dan
Pasien juga merasakan nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu, sakit dirasakan hilang
timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk atau kepala bagian belakang, sakit
kepala seperti tertusuk-tusuk dan berat pada leher. Juga disertai muntah (+).
III. Riwayat penyakit dahulu :
Sejak 1 bulan yang lalu pasien pernah mengalami sakit kepala, riwayat DM tidak ada,
riwayat TB tidak ada.

IV. Riwayat penyakit keluarga :


Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat TB, DM
dalam keluarga tidak ada
V. Riwayat pribadi dan sosial :
- Pekerjaan : Pedagang
- Pola makan : Baik
-
C. Pemeriksaan Fisik
I. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Soporo coma
GCS : E2M3V1
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 60 kg

25
Tanda vital
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit, regular
- Frekuensi pernafasan : 19 x/menit
- Suhu : 37,6 oC
Kelenjar getah bening
- Leher : Tidak ada pembesaran
- Aksila : Tidak ada pembesaran
- Inguinal : Tidak ada pembesaran
Kepala
Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks pupil +/+
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir kering (-)
Telinga : Kelainan kongenital (-), keluar cairan dari telinga (-)
Leher : Spasme otot-otot leher (-), spasme otot bahu (-), nyeri (-)

Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan kiri, bentuk dada normal.
Palpasi : Gerak dinding dada simetris kanan kiri.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-.
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : Batas jantung normal
- Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
- Batas jantung kiri : SIC V 1 jari lateral linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, kelemahan -/-

26
Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, kelemahan -/-

II. Status Neurologis


A. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : Positif
Brudzinski I : Positif
Brudzinski II : Positif
Kernig Sign : Positif
B. Tanda peningkatan intrakranial
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
C. Pemeriksaan saraf cranial
N. III, IV, VI Doll eyes phenomenon (+/+)
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
N. V (N. Trigeminus)
Sensorik :
Divisi Optalmika
Refleks kornea Normal Normal

Divisi Mandibula
+ +
Tes nyeri TMJ

N. VII (N. Facialis)


Kanan Kiri
Raut wajah/lipatan Simetris Simetris
nasolabial

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)


Kanan Kiri
Tepukan tangan Respon (+) Respon (+)

N. IX gag refleks (+)


N. XII (N. Hipoglossus)

27
Kanan Kiri
Kedudukan lidah di Simetris Simetris
dalam

D. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas nyeri (+)

E. Sistem Refleks
Refleks Kanan Kiri
Fisiologis

Kornea (+) (+)

Dinding perut

Atas Negatif Negatif

Bawah Negatif Negatif

Tengah Negatif Negatif

Biseps + +

Triseps + +

APR + +

KPR + +

Refleks Kanan Kiri


Patologis

Lengan

Hoffman- Negatif Negatif


Tromner

Tungkai

Babinski Negatif Negatif

Chaddoks Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

Gordon Negatif Negatif

28
Schaeffer Negatif Negatif

Klonus kaki Negatif Negatif

III. Fungsi Otonom


Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal

IV. Motorik : - Tes nyeri : (+)


- Tes posisi : posisi tungkai sama kanan kiri
- Tes jatuh : sama jatuhnya tungkai kanan dan kiri
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Radiologi
- Rontgen thoraks
c. Rencana pemeriksaan tambahan
- Lumbal pungsi
- CT Scan kepala
E. Masalah
- Penurunan kesadaran
- Rangsang meningeal (+)
- Nyeri kepala hebat
- Demam
F. Diagnosis
Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran + rangsang meningeal (+)
Diagnosis topik : Meningens
Diagnosis etiologi : Meningitis bakteri spesifik (Micobacterium tuberculosis)/meningitis
TB
Diagnosis sekunder : Riwayat TB
G. Pemecahan Masalah
1. Terapi umum
- Diet rendah KH, protein, rendah lemak
- Cairan infuse 25 TPM,dibutuhkan 5 kolof cairan/hari
- Terpasang kateter
- Terpasang oksigen
2. Terapi khusus
- Neuroprotektor : Injeksi citicolin 2x250 mg
- Antasida : Injeksi ranitidin 2x1 ampul
- Antibiotik : Injeksi seftriakson 1x2 gr
- Antiinflamasi: Injeksi dexamethason 3x1 ampul
- Antituberkulosis : rifampisin 1 x 600 mg
Isoniazid 1 x 300 mg
Pirazinamid 3 x 500 mg

29
Injeksi streptomisin 1 x 900 mg/hari
3. Terapi nonfarmakologi : -

Follow-up 5 Oktober 2014


Keadaan umum: Tampak sakit berat, Keadaan semakin memburuk
Kesadaran : soporo coma
Tekanan darah: 138/78
Suhu : 37,3oC
HR : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Rangsang meningeal (+)
Follow up 6 Oktober 2014
Keadaan umum : Tampak sakit berat, Keadaan semakin memburuk
Tekanan darah : 120/60
Suhu : 36,3oC
HR : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Rangsang meningeal (+)
Follow-up 7 Oktober 2014
Keadaan umum : Tampak sakit berat, Keadaan semakin memburuk
Tekanan darah : 144/76
Suhu : 37,8oC
HR : 100 x/menit
RR : 18 x/menit
Rangsang meningeal (+), Pasien meninggal
BAB IV
PEMBAHASAN

Seorang pasien laki-laki usia 35 tahun dibawa keluarga ke UGD dengan keluhan
penurunan kesadaran yang dialami secara perlahan-lahan lebih kurang dalam 3 hari ini,

30
disertai dengan rasa lemas. Demam tinggi dijumpai lebih kurang 3 hari ini, serta sakit
kepala dan muntah (+). Sebulan yang lalu pernah mengalami sakit kepala.
Pasien mengalami penurunan kesadaran, disertai demam dan juga merasakan nyeri
kepala hebat, mengalami muntah dan dari pemeriksaan tanda rangsang meningeal positif,
hal tersebut Akibat peradangan atau inflamasi pada meninges.
Pada pasien ini diberikan cairan kristaloid berupa ringer laktat yang bersifat
isotonik Cairan kristaloid pada hanya berfungsi sebagai maintenance. Berikut cara
menghitung kebutuhan cairan perhari:
Maintenance/ jam Maintenance pasien/ jam

4 x10 kg BB = cc 4 x10 kg BB = 40
2 x 10 kg BB = cc 2 x 10 kg BB = 20
1 x sisa BB = cc 1 x 40 BB =40
-----------------------------+ --------------------------------+
= cc/jam = 100 cc/jam
Kebutuhan cairan / hari = 24 x 100 = 2400 cc = 5 kolof cairan/hari
(kristaloid)
Menghitung kecepatan cairan
TPM = cc /jam x tetesam makro : jam x 60 menit
TPM = 100 x 15 : 1 x 60
= 25 TPM
2,4 detik = 1 tetes
Menghitung balance ( intake output)
Cara menghitung intake :
Cairan (air,manan/minum) = cc
Cairan infus = cc
Terapi injeksi = cc
Air metabolisme (5cc x BB/ hari) = cc
---------------------------------------------------+
Intake = cc
Cara menghitung output :
Urin = cc
Feses (1 BAB =100cc) = cc
Muntah, perdarahan,
drinase, luka, ngt =cc
IWL (15 ccx kg x hari = cc
--------------------------------------------------+
Output = cc

Farmakoterapi yang diberikan pada pasien adalah berupa injeksi citocolin 2x250
mg merupakan vasodilator dan aktivator serebral yang meningkatkan kesadaran karena

31
kerusakan otak, trauma serebral, atau infark serebral, dan juga mempercepat rehabilitas
ekstremitas pada pasien dengan hemiplegia. Kemudian pasien diberikan injeksi ranitidin
2x1 ampul, merupakan mukoprotektor lambung. Pasien juga diberikan ceftriaksone 1x2
gr merupakan golongan sefalosporine generasi ke-3 yang bersifat bakterisid yaitu
membunuh bakteri terutama gram negatif dan ceftriaxone ini terdistribusi luas di LCS.
Pasien juga diberikan dexametasone 3x1 ampul yang merupakan antiinflamasi golongan
kortikosteroid yang berfungsi menekan proses radang yang berlebihan.
Pasien juga diberikan obat antituberkulosis yaitu isoniazid 1 x 300 mg Bersifat
bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan ekstrasel, dapat
berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis,
cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adversere action yang rendah.
Rifampisin 1 x 600 mg bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki
semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh
isoniazid. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk
liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik
pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan dari pada keadaan
normal. Pirazinamid 3 x 500 mg derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan
dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada
intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dan injeksi
streptomisin 1 x 900 mg/hari bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman
ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh
kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan
tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis
tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan
secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan
kadar puncak 45-50 g/ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati
selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak
meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan
diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan
resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas
utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan

32
pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing.
Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan
dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi
akan menderita tuli berat .

BAB V
KESIMPULAN
Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada
cairan otak yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis dapat disebabkan
oleh virus, bakteri, riketsia, jamur, cacing dan protozoa. Penyebab paling sering adalah virus
dan bakteri. Meningitis yang disebabkan oleh bakteri berakibat lebih fatal dibandingkan
meningitis penyebab lain karena mekanisme kerusakan dan gangguan otak yang disebabkan
oleh bakteri maupun produk bakteri lebih berat. Pasien meningitis dengan kesadaran
menurun cenderung mengalami gangguan asupan gizi, karena secara otomatis Intake peroral
yang dibutuhkan untuk mendukung terapi hidrasi yang terbatas untuk mencegah komplikasi
edem cerebri menjadi berkurang, selain untuk memenuhi kebutuhan energi bagi pasien.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
UGM. Yogyakarta: 2011.
2. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. UGM. Cetakan ke-6. Yogyakarta: 2007.
3. Meningitis Foundation of America. What is meningitis?. USA: Meningitis Foundation of
America. Available from:
http://www.meningitisfoundationofamerica.org/templates/section-view17/index.html.
[Accessed 5 Oktober 2014].
4. Dugdale, DC., Vyas, JM., 2010. Meningitis. Medine plus. Available from:
http://www.nlm.nih.gov/medineplus/ency/article/000680htm.[Accessed 5 Oktober 2014 ]
5. Roos, K.L., Tyler, K.L., Meningitis, Encephalitis, Brain abcess, and Empyema. In:
Kasper, D.L., Braundwald, E., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Longo, D.L., and Jameson, J.L.
Harrisons Principles of Internal Medicine.16thed. New York:McGraw-Hill, 2005.
6. Mangunatmadja I, Pendekatan Klinik Berbagai Kasus Neurologi Anak yang
Membutuhkan Pemeriksaan Imaging. Sari Pediatrik, Vol.5, No.2, September 2003.

34
7. Snell SR.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta : EGC, 2006.
8. Snell SR. Neuroanatomi Klinik. Edisi 7. Jakarta: EGC. 2011.
9. Ostegaard, C., Konradsen, H.B., Samuelsson, S., 2005. Clinical presentation and
prognostic factor of streptococcus pneumonia. Meningitis According to the focus of
infection. Biomed Central.
10. Logan SA, MacMahon E (January 2008). "Viral meningitis". BMJ (Clinical research ed.)
11. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (July 1999). "The rational clinical examination.
Does this adult patient have acute meningitis?". Journal of the American Medical
Association.
12. Lapeyssonnie L (1963). "Cerebrospinal meningitis in Africa". Bulletin of the World
Health Organization.
13. Greenwood B (1999). "Manson Lecture. Meningococcal meningitis in Africa". Trans. R.
Soc. Trop. Med. Hyg.
14. World Health Organization (1998). Control of epidemic meningococcal disease, practical
guidelines, 2nd edition, WHO/EMC/BA/98 (PDF)
15. WHO (2003). "Detecting meningococcal meningitis epidemics in highly-endemic African
countries" (PDF). Weekly Epidemiological Record
16. Sez-Llorens X, McCracken GH (June 2003). "Bacterial meningitis in children".
17. Wilder-Smith A (October 2007). "Meningococcal vaccine in travelers". Current Opinion
in Infectious Diseases
18. Ginsberg L (March 2004). "Difficult and recurrent meningitis". Journal of Neurology,
Neurosurgery, and Psychiatry.
19. Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (ed.
2nd ed.). New York: Springer.
20. Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE. Essentials of clinical mycology (ed.
2nd ed.). New York: Springer.
21. Park, Benjamin J; Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG,
Chiller TM. (1 February 2009). "Estimation of the current global burden of cryptococcal
meningitis among persons living with HIV/AIDS".
22. Sirven JI, Malamut BL (2008). Clinical neurology of the older adult (ed. 2nd ed.).
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
23. Graeff-Teixeira C, da Silva AC, Yoshimura K (Apr 2009). "Update on eosinophilic
meningoencephalitis and its clinical relevance". Clinical Microbiology Reviews.
24. Gleissner B, Chamberlain MC (May 2006). "Neoplastic meningitis". Lancet Neurol.
25. Moris G, Garcia-Monco JC (June 1999). "The Challenge of Drug-Induced Aseptic
Meningitis". Archives of Internal Medicine.

35
26. Tebruegge M, Curtis N (July 2008). "Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis
of recurrent bacterial meningitis". Clinical Microbiology Reviews.
27. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. (November 2004). "Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis". Clinical Infectious Diseases.
28. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (January 2006). "Community-
acquired bacterial meningitis in adults". The New England Journal of Medicine.
29. Hsu HE, Shutt KA, Moore MR et al. (2009). "Effect of pneumococcal conjugate vaccine
on pneumococcal meningitis". N Engl J Med.
30. Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ (January 2008). "Can
we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis?".
Clin. Infect. Dis.
31. Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J (March 2000).
"Tuberculous meningitis". Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry.
32. Tebruegge M, Curtis N (July 2008). "Epidemiology, etiology, pathogenesis, and diagnosis
of recurrent bacterial meningitis". Clinical Microbiology Reviews.
33. Swierzewski, S., 2002, Meningitis, Insidens and Prevalence.
http://www.neurologychanel.com/menigitisincidence.html.
34. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (October
2004). "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis"
(PDF). The New England Journal of Medicine.
35. Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (June 2008).
"Management of invasive meningococcal disease in children and young people:
Summary of SIGN guidelines". BMJ.
36. Management of invasive meningococcal disease in children and young people.
Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). May 2008.
37. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (July 2002). "The diagnostic accuracy of
Kernig's sign, [[Brudzinski neck sign]], and nuchal rigidity in adults with suspected
meningitis". Clinical Infectious Diseases.
38. Chaudhuri A, MartinezMartin P, Martin PM et al. (July 2008). "EFNS guideline on the
management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force
on acute bacterial meningitis in older children and adults". European Journal of
Neurolology.
39. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J (October 2006). "How do I perform a lumbar
puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis?". Journal of the
American Medical Association.

36
40. Heyderman RS, Lambert HP, O'Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA (February
2003). "Early management of suspected bacterial meningitis and meningococcal
septicaemia in adults". The Journal of infection. formal guideline at British Infection
Society & UK Meningitis Research Trust (December 2004). "Early management of
suspected meningitis and meningococcal septicaemia in immunocompetent adults".
British Infection Society Guidelines.
41. Maconochie I, Baumer H, Stewart ME (2008). "Fluid therapy for acute bacterial
meningitis". In MacOnochie, Ian K. Cochrane Database of Systematic Reviews.
42. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al (2010). "Clinical practice guidelines for the
management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of
america". Clinical Infectious Diseases.
43. Sakushima, K; Hayashino, Y; Kawaguchi, T; Jackson, JL; Fukuhara, S (2011 Apr).
"Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis
from aseptic meningitis: a meta-analysis.". The Journal of infection.
44. Bicanic T, Harrison TS (2004). "Cryptococcal meningitis". British Medical Bulletin.
45. Sloan D, Dlamini S, Paul N, Dedicoat M (2008). "Treatment of acute cryptococcal
meningitis in HIV infected adults, with an emphasis on resource-limited settings". In
Sloan, Derek. Cochrane Database of Systematic Reviews.
46. Warrell DA, Farrar JJ, Crook DWM (2003). "24.14.1 Bacterial meningitis". Oxford
Textbook of Medicine Volume 3 (ed. Fourth). Oxford University Press.
47. Prasad, K; Kumar, A; Gupta, PK; Singhal, T (2007 Oct 17). "Third generation
cephalosporins versus conventional antibiotics for treating acute bacterial meningitis.".
Cochrane database of systematic reviews (Online).

37