TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Ruangan : D1
Diagnosa medis : Kejang demam
No. Register : 52xxxx
Tgl/jam MRS : 14 April 2017 / 09.14 WIB
Tgl/jam pengkajian : 14 April 2017 / 16.00 WIB
I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. L
Umur/tanggal lahir : 20 Oktober 2009
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan darah :
Bahasa yang dipakai : Jawa, Madura dan Indonesia
Anak ke : 3 (Tiga)
Jumlah saudara : 2 (Dua)
Alamat : Bendul Merisi, Surabaya
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
B. Psikososial Keluarga
Anak tinggal di rumah sendiri bersama kedua orang tua dan kedua
saudaranya. Lingkungan rumah berada di tengah kota. Hubungan
antar anggota keluarga baik. An. L diasuh oleh kedua orang tuanya
dan paling dekat dengan ibunya.
2. Ekstremitas Atas:
a. Tidak ada luka atau bekas luka pada ektremitas atas kanan
dan kiri.
b. Pergerakan sendi bebas.
3. Ekstremitas Bawah:
a. Tidak ada luka atau bekas luka pada ektremitas atas kanan
dan kiri.
b. Pergerakan sendi bebas.
4. Tulang belakang:
Tidak ada gangguan pada tulang belakang.
5. Warna kulit:
Sawo matang
6. Akral:
HKM (hangat, kering, merah).
7. Turgor kulit:
Normal (dapat kembali dengan cepat).
8. Kekuatan Otot:
D S
5555 5555
5555 5555
G. Sistem endokrin
1. Karakterisktik seks skunder:
An. L berjenis kelamin laki-laki.
2. Riwayat tumbuh kembang fisik:
a. Tengkurap usia 5 bulan.
b. Tumbuh gigi usia 5 bulan.
c. Duduk usia 8 bulan.
d. Berdiri usia 12 bulan.
e. Bicara 14 bulan.
f. Berjalan usia 16 bulan.
B. Terapi
Tanggal, 14 April 2017
Infus NS 700 cc/24 jam
Cinam 3 x 800 mg
Antrain 250 mg (k/p)
Ranitidine 2 x 25 mg
Penythoin 3 x 5 mg
(Kelompok 4A)
DO:
1. Antropometri:
IMT:
BB/(TB)2
= 25/(1,2)2
= 25/1,44
= 17,36
2. Biokimia:
Hb: 11,1 gr/dl.
3. Clinis:
a. Membran mukosa
kering.
b. Perut pasien saat
diperkusi hipertimpani.
4. Diet:
Makan pasien habis
porsi.
3.4 RENCANA TINDAKAN
Nama Pasien : An. L
No. Rekam Medik : 52xxxx
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. PK: Kejang b.d Tujuan: Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital. 1. Monotir tanda-tanda vital
peningkatan suhu tindakan keperawatan bertujuan untuk mengetahui
tubuh selama 4 x 24 jam, keadaan umum pasien dan
(hipertermia). diharapkan tidak akan menentukan rencana keperawatan
terjadi kejang kembali. selanjutnya.
Kriteria Hasil: 2. Pantau suhu tubuh. 2. Pemantauan suhu tubuh untuk
1. Kesadaran kompos mengetahui keadaan umum pasien
mentis. dan bila didapatkan suhu tubuh
2. GCS 456. yang meningkat maka bisa
3. PEWS: 0 direncanakan tindakan
4. Pasien tenang. keperawatan untuk selanjutnya
5. Suhu tubuh dalam dengan mencegah terjadinya
rentang normal (36- kejang.
37,5oC). 3. Hitung frekuensi kejang. 3. Perhitungan frekuensi kejang
6. Nadi dalam rentang bertujuan untuk mengetahui
normal (62-130 berapa banyak pasien mengalami
x/menit). kejang dan menentukan tindakan
7. Pernapasan dalam keperawatan selanjutnya.
rentang normal (18-30 4. Anjurkan keluarga untuk 4. Pemberian pengawasan yang ketat
x/menit). memantau atau mengawasi kondisi terhadap pasien akan mengetahui
pasien. secara cepat terjadinya kejang bila
timbul kembali atau mengawasi
perkembangan pasien setelah
terjadinya kejang.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Pemberian injeksi antrain
pemberian obat antipiretik, yaitu bertujuan untuk menurunkan
injeksi antrain 250 mg (k/p). demam secara signifikan. Jika
demam turun dengan signofikan,
maka dapat menurunlan terjadinya
kejang kembali.
6. Kolaborasi pemberian obat 6. Pemberian injeksi penythoin
antikonvulsi, seperti penythoin 3 x bertujuan untuk pengobatan
5 mg. selama terjadinya kejang dan
mencegah timbulnya kejang
kembali.
2. Ketidakefektifan Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital, yaitu suhu, 1. Pemantauan tanda-tanda vital
termoregulasi b.d tindakan keperawatan nadi dan pernapasan. bertujuan untuk mengetahui
proses penyakit selama 4 x 24 jam, keadaan umum pasien dan
diharapkan suhu tubuh menentukan rencana keperawatan
dalam rentang yang selanjutnya.
diharapkan. 2. Beri selimut dingin atau anjurkan 2. Penggunaan selimut yang dingin
Kriteria hasil: untuk memakai pakaian yang tipis. atau penggunaan pakaian yang tipis
1. Suhu tubuh dalam bertujuan untuk menghilangkan
rentang normal (36- panas tubuh sehingga dapat
37,5oC). menurunkan panas.
2. Nadi dalam rentang 3. Berikan kompres air biasa pada 3. Pemberian kompres air biasa pada
normal (62-130 dahi dan ketiak. dahi bertujuan untuk menurunkan
x/menit). panas tubuh secara umum dan
3. Pernapasan dalam pemberian kompres pada lipatan
rentang normal (18-30 tubuh bertujuan untuk
x/menit. mempercepat penguapan panas
4. Kulit teraba hangat. tubuh sehingga dapat menurunkan
5. Kesadaran kompos panas dalam tubuh.
mentis. 4. Anjurkan pasien dan keluarga 4. Minum air yang banyak bertujuan
6. GCS: 456. pasien untuk minum air yang untuk mengeluarkan panas tubuh
7. PEWS: 0. banyak + 1600cc/24 jam. sehingga dapat menurunkan panas
8. Mukosa mulut lembab. tubuh. Pengukuran kebutuhan
cairan tubuh berdasarkan berat
badan pasien.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Pemberian injeksi antrain bertujuan
pemberian obat antipiretik, yaitu untuk menurunkan demam secara
injeksi antrain 250 mg (k/p). signifikan.
3. Risiko cedera Tujuan: Setelah dilakukan 1. Catat berbagai gerakan tubuh 1. Jenis gerakan dan lamanya
sekunder akibta tindakan keperawatan pasien dan freuensi terjadinya terjadinya kejang membantu
kejang b.d gerakan selama 4 x 24 jam, kejang. memastikan jenis kejang yang
klonik yang tidak diharapkan tidak akan dialami oleh pasien.
terkontrol selama terjadi cedera. 2. Kaji status pernapasan pasien. 2. Pasien memerlukan resusitasi
episode kejang. Kriteria Hasil: pernapasan jika mengalami apnea
1. Kesadaran kompos selama atau setelah kejang.
mentis. 3. Lakukan kewaspadaan terjadinya 3. Kewaspadaan ini mencegah pasien
2. GCS: 456. kejang, seperti pasang penghalang jatuh, cedera, kepleset dan
3. PEWS: 0 tempat tidur. mengurangi risiko komplikasi
4. Pernapasan dalam lebih jauh.
rentang normal (18-30 4. Kolaborasi pemberian obat 4. Pemberian injeksi penythoin
x/menit). antikonvulsi, seperti penythoin 3 x bertujuan untuk pengobatan selama
5. Irama napas reguler. 5 mg. terjadinya kejang dan mencegah
6. Taktil fremitus teraba timbulnya kejang kembali.
pada kedua lapang
dada.
4. Risiko infeksi b.d Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital, terutama 1. Peningatan suhu tubuh
tidak adekuat tindakan keperawatan suhu tubuh. menandakan adanya infeksi dalam
pertahanan selama 4 x 24 jam, tubuh pasien.
sekunder diharapkan pasien tidak 2. Pantau adanya tanda dan gejala 2. Tanda dan gejala infeksi diantranya
jatuh dalam keadaan dari infeksi. kemerahan (rubor), nyeri (dolor),
infeksi. panas (kalor), bengkak (tumor) dan
Kriterai Hasil: kematian jaringan (fungsio laesa)
1. Pasien tenang. penandaan tersebut merupakan
2. Kesadaran kompos awal untuk mengetahui adanya
mentis. infeksi pada tubuh pasien.
3. GCS: 456. 3. Peningkatan leukosit, penurunan
4. PEWS: 0 3. Pantau hasil laboratorium, seperti hemoglobin dan hematokrit
5. Suhu tubuh dalam leukosit, hemoglobin dan menandakan bahwa dalam tubuh
rentang normal (36-37, hematokrit. pasien mengalami infeksi.
6. Badan pasien terasa 4. Penggunaan teknik aseptik
hangat. 4. Gunakan teknik aseptik bila bertujuan untuk mencegah adanya
7. Leukosit dalam rentang melakukan tindakan kepada infeksi silang.
normal: 4.000 pasien. 5. Meminta pengunjung mencuci
10.000/ul. 5. Instruksikan kepada pengunjung tangan agar tidak ada
8. Hb dalam rentang untuk mencuci tangan saat mikroorganisme yang tertinggal d
normal: 12,0 16,0 memasuki dan keluar dari ruangan tangan.
gr/dl. pasien. 6. Antbitik sebagai terapi
9. Ht dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian obat farmakologis untuk mengatasi dan
normal: 35 49%. antibiotik, seperti injeksi cinam 3 mencegah terjadinya infeksi dalam
x 800 mg. tubuh pasien.
5. Defisit Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang 1. Menyadari terhadap bagaimana
pengetahuan b.d tindakan keperawatan kondisi pasien. infeksi ditularkan akan memberikan
kurangnya terpajan selama 3 jam, diharapkan informasi untuk merencanakan atau
dengan sumber pasien dan keluarga pasien melakukan tindakan protektif.
informasi. dapat memahami tentang 2. Berikan pendidikan kesehatan 2. Meningkatkan pemahaman dan
penyakit kejang demam tentang penyakit anak (pengertian, meningkatkan kerja dalam
pada anak. penyebab, tanda dan gejala, penyembuhan.
Kriterai Hasil: komplikasi, perawatan dan
1. Keluarga tidak bingung pencegahan).
lagi. 3. Tinjau faktor risiko individu dan 3. Mengetahui sejauh mana keluarga
2. Keluarga paham bentuk penularan atau tempat- pemahaman keluarga tentang
dengan kondisi yang tempat infeksi. keadaan pasien.
dialami oleh pasien. 4. Berikan informasi mengenai 4. Meningkatkan pemahaman dan
3. Keluarga mengetahui terjadinya penyakit dan mengenai meningkatkan kerjasama dalam
cara perawatan anak di terapi pengobatan kepada keluarga penyembuhan.
rumah. pasien.
6. Tanggal 16 April Tujuan: Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab 1. Identifikasi awal penyebab
2017 tindakan keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang ketidakseimbangan nutrisi kurang
Ketidakseimbangan selama 6 x 24 jam dari kebutuhan pada pasien. dari kebutuhan tubuh bertujuan
nutrisi kurang dari Kriterai Hasil: untuk menentukan tindakan
kebutuhan tubuh 1. Pasien tidak mual lagi. keperawatan selanjutnya.
b.d anoreksia 2. Suara perkusi pada 2. Kaji frekuensi mual, durasi, 2. Penting untuk mengetahui
abdomen perkusi. tingkat keparahan, faktor karakteristik mual serta faktor-
3. Pasien mampu frekuensi, presipitasi yang faktor yang dapat menyebabkan
mengahbiskan menyebabkan mual. mual sehingga dapat menentukan
makanan porsi. rencana keperawatan selanjutnya.
4. Membran mukosa 3. Selingi makan dan minum. 3. Makan yang diselingi dengan
lembab. minum bertujuan untuk
5. BB meningkat menjadi mempermudah makanan untuk
25,5. masuk.
6. Hb dalam rentang 4. Atur posisi semi fowler saat 4. Posisi semi fowler saat sedang
normal: 12,0 16,0 memberikan makanan. makan bertujuan untuk mencegah
gr/dl. terjadinya regurgitasi.
5. Timbang berat badan setiap hari. 5. Menimbang berat badan setiap hari
dapat memantau peningkatan atau
penurunan berat badan pasien.
6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk 6. Makan dengan sedikit tapi sering
makan sedikit tapi sering. akan meningkatkan asupan nutrisi
pasien.
7. Anjurkan pasien dan keluarga 7. Makan dengan kondisi hangat
untuk makan selagi hangat. dapat menurunkan rasa mual
sehingga intake nutrisi dapat
ditingkatkan.
8. Kolaborasi dengan dokter dalam 8. Antiemetik dapat digunakan
pemberian obat antiemetik, yaitu sebagai terapi farmakologis dalam
injeksi ranitidine 50 mg. manajemen mual dengan
menghambat sekresi asam
lambung.
3.5 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : An. L
Umur : 8 tahun
Ruangan/Kamar : D1/2A
No. Regsiter : 52xxxx