BAB I

STATUS KHUSUS COASS NEUROLOGI

Departemen Neurologi RST dr. Soedjono Magelang

No. Reg : 22. 09. 066874

Nama pasien : Tn. B
Umur : 56 tahun
Alamat (KTP) : Gondangan kulon, Magelang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

I. Subjektif :
A. Keluhan : tidak sadar
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum dirawat dirumah sakit. Pasien datang ke IGD dengan keluhan jam
yang lalu setelah bangun tidur sekitar jam 06.30 WIB pasien saat duduk tiba-tiba
terjatuh dan tidak sadarkan diri. Sehari sebelumnya sepulang dari sawah kepada
keluarga pasien mengeluh pandangan kabur, kepala pusing / nyeri kepala (+),
muntah (-), kaki kanan dan tangan kanannya lemah. Saat datang di IGD pasien
masih dalam keadaan tidak sadar.
Saat pasien dirawat 4 hari di rumah sakit pasien sudah sadar namun tidak dapat
diajak komunikasi (bicara). Demam (-), muntah (-), sesak nafas (-), kejang (-),
BAB dan BAK baik. Nafsu makan dan minum kurang.
C. Riwayat Penyakit Dulu :
Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama.
Riwayat trauma kepala disangkal.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi, dan gula darah tinggi
Riwayat penyakit jantung, nyeri dada disangkal.
Riwayat kejang disangkal.
Riwayat penyakit sesak nafas disangkal.
Riwayat konsumsi obat dan jamu-jamuan sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
II. Objektif .

1
A. Status Interna
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 170 / 110 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Kepala : mesochepal
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Cor : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Sn. Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : thympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-

B. Status Neurologi
GCS : E4 M5 Vafasia

1. Meningeal Sign :
a. Kaku kuduk : (-)
b. Kernig sign : (-)
c. Brudzinki I-IV : (-)

2. Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius (N.I)
Subjektif : tidak dilakukan

2
 Dengan bahan : tidak dilakukan
b. N. Optikus (N. II)
Kanan Kiri
Tajam Penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
c. N. Okulomotorius, Troklearis, Abducen (N. III, IV, VI)
Kanan Kiri
Gerakan Bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Pupil (besar/bentuk) 3 mm / isokor 3 mm / isokor
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek konsensual (+) (+)

Reflek konvergensi (+) (+)

Reflek akomodasi (+) (+)

d. N. Trigeminus (N. V)
1. Sensorik : sulit dinilai
2. Motorik
a. Merapatkan gigi : sulit dinilai
b. Membuka Mulut : sulit dinilai
c. Menggigit tongue spatel kayu : tidak dilakukan
d. Menggerakkan rahang : sulit dinilai
3. Refleks
a. Maseter/mandibula : dalam batas normal
b. Kornea : dalam batas normal
e. N. Facialis (N. VII)
1. Motorik :
a. Kondisi diam : dalam batas normal
b. Kondisi bergerak : tidak dilakukan
2. Sensorik khusus
a. Lakrimasi : tidak dilakukan
b. Refleks Stapedius : tidak dilakukan
c. Pengecapan 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan
f. N. Statoakustikus (N.VIII)
Kanan Kiri
Suara Bisik Sulit dinilai Sulit dinilai

Detik Arloji Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes Garpu tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g. N. Glosopharingius, Vagus (N.IX, X)
1. Inspeksi oropharing
a. Keadaan istirahat : simetris

3
 b. Saat fonasi : simetris
2. Refleks (muntah/batuk) : tidak dilakukan
3. Sensorik khusus (pengecapan 1/3 belakang lidah) : tidak
dilakukan
4. Suara (serak/parau) : sulit dinilai
5. Menelan (sukar menelain cair/padat) : (-)
h. N. Acesorius (N. IX)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
Memalingkan muka Dalam batas normal Dalam batas normal
i. N. Hipoglosus (N. XII)
a. Kondisi diam : dalam batas normal
b. Kondisi bergerak : dalam batas normal

C. Status Motorik
1. Observasi : sulit dinilai
2. Palpasi : dalam batas normal
3. Perkusi : dalam batas normal
4. Tonus : dalam batas normal
5. Kekuatan otot
a. Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
M. Deltoid Sulit dinilai Sulit dinilai
M. Biceps brakii Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Triceps Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Brakioradialis Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Pronator teres Sulit dinilai Sulit dinilai

Genggaman Tangan Sulit dinilai Sulit dinilai

b. Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
M. Illiopsoas Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Kwadriceps femoris Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Hamstring Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Tibialis anterior Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Gastrocnemius Sulit dinilai Sulit dinilai

M. Soleus Sulit dinilai Sulit dinilai

4
 Sulit dinilai dikarenakan pasien tidak kooperatif (aphasia global)

D. Status Sensorik
1. Ekteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : sulit dinilai
2. Propioseptik (gerak/posisi, getar, dan tekan) : sulit dinilai
3. Kombinasi
Sterognosis : sulit dinilai
Barognosis : sulit dinilai
Graphestesia : sulit dinilai
Two point tactile discrimination : sulit dinilai
Sensory extinction : sulit dinilai
Loss body image : sulit dinilai
E. Reflek Fisiologis
1. Reflek superfisial
No. Kanan Kiri
1. Dinding Perut/BHR (+) (+)
Epigastrik (+) (+)

Supraumbilical (+) (+)

Umbilical (+) (+)

Infraumbilical (+) (+)

2. Cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Reflek tendon/periosteum
a. BPR/ Biceps : (+1 / +2)
b. TPR/ Triceps : (+1 / +2)
c. KPR/ Patela : (+1 / +2)
d. APR/ Achilles : (+1 / +2)
e. Klonus : Lutut/ patela : (- / -)
Kaki/ ankle : (- / -)

F. Reflek Patologis
Kanan Kiri
Babinski (+) (-)
Chaddock (+) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaffer (-) (-)
Gonda (-) (-)
Stransky (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)

5
 G. Reflek Primitif
Kanan Kiri
Grasp Reflex (-) (-)
Palmo-mental reflex (-) (-)

H. Pemeriksaan Cerebelum
1. Koordinasi
a. Sinergia : sulit dinilai
b. Diadokinesia : sulit dinilai
c. Metria : sulit dinilai
d. Tes Memelihara Sikap
Rebound Phenomenon : sulit dinilai
Tes Lengan Lurus : sulit dinilai
2. Keseimbangan
a. Sikap duduk : tidak dilakukan
b. Sikap Berdiri : tidak dilakukan
c. Berjalan/ gait : tidak dilakukan
3. Tonus pendular : tidak dilakukan
4. Tremor intension : tidak dilakukan
I. Pemeriksaan Fungsi Luhur
1. Aphasia : (+) aphasia global
2. Alexia : sulit dinilai
3. Apraksia : sulit dinilai
4. Agraphia : sulit dinilai
5. Akalkulia : sulit dinilai
6. Right-left disorientation : sulit dinilai
7. Fingeragnosia : sulit dinilai

J. Tes Sendi Sakroiliaka

1. Patricks : tidak dilakukan
2. Contra patricks : tidak dilakukan

K. Tes Provokasi n. Ischiadicus

1. Laseque : tidak dilakukan
2. Sicards : tidak dilakukan
3. Bragards : tidak dilakukan
4. Minors : tidak dilakukan
5. Neris : tidak dilakukan
6. Door Bell Sign : tidak dilakukan
7. Kemp Sign : tidak dilakukan

III. ASSASMENT
A. Klinis : lateralisasi dan hemiparesis dekstra,hipertensi,aphasia global
B. Topis : kapsula interna sinistra, hemisphere cerebri sinistra
C. Etiologi : stroke hemoragik / CVA bleeding
D. DD : CVA infark emboli

6
IV. PLANING
A. Diagnosis
- SSS : (2,5 x consciousness) + (2 x vomitus) + (2 x
headache) + (0,1 x diastolic blood preasure) ((2,5 x consciousness) + (2 x
vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastolic blood preasure) (3 x atheroma)
12.
- Px. Laboratorium : GDS/2jam, profil lipid
- Px. Radiologi : CT-Scan kepala tanpa kontras

B. Therapi
Infus Asering + cernevit 14 tpm
Serfac 3 x 1 amp
Noralges 3 x 1 amp
Extrace 500 2 x 1 amp
Primperan 3 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Zibag 2 x 1 amp
Lapibal 1 x 1 amp ad aqua 9 cc

C. Monitoring
Keadaan Umum
Vital Sign terutama tekanan darah
Kadar gula darah dan profil lipid

D. Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan komplikasinya.
- Hindari makanan yang terlalu manis, asin, tinggi lemak dan cholesterol.
- Minum obat dan kontrol teratur sesuai anjuran dokter.
- Istirahat dan makan minum teratur serta olah raga yang cukup.

V. PROGNOSA
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam