Anda di halaman 1dari 14

MODUL PELATIHAN

TEKNIK PAP SMEAR


UNTUK MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

TIM PENGAJAR PATOLOGI ANATOMI


LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI FKUB
MODUL PELATIHAN PAP SMEAR

Pendahuluan

Keganasan pada leher rahim (cervix) merupakan penyebab kematian karena neoplasma terbanyak di
Indonesia selama beberapa tahun terakhir. Hal ini menunjukkan bahwa masalah keganasan pada
leher rahim tetap menjai prioritas untuk dicegah dengan berbagai upaya, salah satunya adalah
dengan menyiapkan calon tenaga kesehatan pada layanan primer untuk ikut serta melakukan
pencegahan dan penatalaksanaan sedini mungkin pada kasus keganasan baru. Penatalaksanaan dini
pada keganasan leher rahim terbukti mampu meningkatkan kualitas serta lama hidup penderita. Pap
smear (hapusan pap) yang direkomendasikan oleh WHO terutama untuk negara berkembang guna
menurunkan tingkat morbiditas pada kasus keganasan leher rahim.

Sasaran Pembelajaran

Di akhir pembelajaran modul, peserta pelatihan diharapkan mampu:

- Mengetahui gambaran epidemiologis dan pentingnya melakukan upaya pencegahan


terhadap kejadian keganasan servik
- Melakukan Pap smear pada manikin dengan menjelaskan indikasi, efek samping serta
kontraindikasinya di bawah supervisi dokter pendidik (Level 3B)
- Menuliskan ringkasan pemeriksaan Pap smear pada data rekam medis dan mengisi formulir
pengantar pemeriksaan Pap smear ke Spesialis Patologi Anatomi
- Mengintrepetasikan hasil pemeriksaan Pap smear
- Memahami hasil pemeriksaan Pap smear serta memberikan edukasi dan penjelasan kepada
pasien terkait dengan upaya pencegahan serta penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan
hasil Pap smear yang diterima

Metode Pembelajaran

Pembelajaran Keterampilan Medis yang ada di dalam Modul menggunakan metode pelatihan
simulasi dengan menggunakan prinsip-prinsip supervisi.
Referensi

The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on Standards of Practice, 1997, Guidelines of
the Papanicolaou Society of Cytopathology for Fine-Needle Aspiration Procedure and Reporting,
Diagnostic Cytopathology, Vol 17, No 4

Denny,L., Quinn, M., Sankaranarayanan, R., 2006, Chapter 8. Screening for Cervical Cancer in
Developing Countries, Vaccine 24S3: S3/71-S3/77

World Health Organization, 2006, Comprehensive Cervical Cancer Control : A Guide to Essential
Practice, Switzerland, WHO Press.

National Comprehensive Cancer Control Network, 2013, NCCN Clinical Practice Guideline in
Oncology (NCCN Guidelines) : Cervical Cancer version 2,2013. http://www.NCCN.org accessed
November 2011.
PAP SMEAR

Definisi

Pap Smear merupakan salah satu bentuk pemeriksaan sitologi dengan mengambil representasi sel-
sel yang lepas dari sistem reproduksi wanita terutama sel-sel di zona transformasi (serviks, endo &
ekto serviks serta endometrium) untuk kemudian dievaluasi terhadap kemungkinan ada/tidaknya
suatu lesi pra ganas atau kondisi patologis lain.

Berbagai metode skrining untuk Kanker Serviks


Pap smear merupakan salah satu metode yang direkomendasikan sebagai alat skrining keganasan
pada kanker serviks. Metode lain yang dapat dilakukan antara lain:

1. Sitologi berbasis sediaan cair (Liquid based cytology)


2. Inspeksi Visual
3. Kolposcopy
4. Cervicography
5. HPV DNA testing.
6. Kombinasi berbagai metode

PAP Smear dapat dilakukan untuk kepentingan sebagai berikut

1. Diagnosa kelainan prakanker


2. Diagnosa keganasan ( deteksi dini, follow up, diagnosa ca stadium lanjut)
3. Diagnosa keradangan dan penyebabnya
4. Evaluasi sitohormonal

Kontra Indikasi

1. Wanita yang belum menikah


2. Menstruasi
3. Didapatkan Massa yang diduga keganasan pada portio cervix.
4. Pasien melakukan Hubungan badan kurang dari 24 jam
5. Pasien minum obat kontrasepsi, melakukan pembersihan organ kewanitaan (Douche),
penggunaan tampon, krim kontrasepsi dalam 24 jam terakhir
6. Terapi lokal kurang dari 1 minggu
7. Post partum, setelah operasi, radiasi dalam 6 minggu terakhir
Komplikasi & Keterbatasan

Komplikasi sangat jarang terjadi meskipun mungkin saja terjadi secara teoritik, diantaranya
perdarahan minor dan infeksi. Oleh karena itu pasien perlu diberi tahu bahwa terjadinya bercak
perdarahan (spotting) setelah pap smear ( 1 x 24 jam) merupakan hal yang normal terjadi setelah
pap smear.

Meskipun Pap smear merupakan salah satu tes skrining terbaik yang mampu menurunkan insiden Ca
Cervix hingga lebih dari 50% pada suatu populasi, namun ia tetap memiliki keterbatasan. Pertama,
sensitivitas dari Pap smear untuk dysplasia serviks memiliki gap yang cukup lebar dengan kisaran 30-
87% (dengan rerata 58%). Selain itu reliabilitas intraobserver dan interobserver berkisar antara 43-
68% Hampir setengah dari kasus kanker serviks baru ditemukan pada pasien yang tidak pernah
melakukan Pap Smear, namun demikian kejadian false negative Pap smear juga masih berkontribusi
pada pada terjadinya 30% kasus kanker serviks baru.

HPV DNA testing merupakan salah satu tes yang dapat meningkatkan sensitivitas pemeriksaan
sitologi serviks, namun demikian spesifisitasnya masih tetap rendah. Pada wanita berusia di atas 30
tahun, sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan HPV DNA untuk mendeteksi CIN 2 keatas secara
kasar 95% dan 87%.
Tabel 1 Panduan Skrining Kanker Serviks pada Wanita (Rekomendasi Terkonsolidasi)

ACS, ASCCP, dan ASCP 2012 USPSTF ACOG 2012


Kapan mulai skrining Usia 21. Wanita usia dibawah 21 tidak boleh Usia 21 (Rekomendasi A). Tidak usia 21 tanpa mempertimbangkan usia
menjalani skrining tanpa memperhatikan usia direkomendasikan untuk wanita usia <21 melakukan hubungan seksual. Wanita usia
mulai hubungan seksual maupun resiko lain (Rekomendasi D) dibawah usia 21 tidak boleh diskrining tanpa
(Rekomendasi Kuat) mempertimbangkan usia memulai hubungan
seksual ataupun adanya faktor resiko terkait
perilaku yang lain (Bukti Level A)
Pernyataan untuk Skrining tiap tahun Wanita usia berapapun tidak boleh di skrining Pasien dan dokter dapat menggunakan Wanita usia 30-65 tahun, tidak boleh
tiap tahun oleh metode apapun kunjungan Skrining Pap sebagai kesempatan menjalani skrining rutin tahunan. (Level A).
(Rekomendasi kuat) untuk mendiskusikan masalah kesehatan lain Pasien dikonseling bahwa kunjungan
dan perhitungan pencegahan. Pasien, dokter tahunan tetap dianjurkan meskipun tidak
dan sistem kesehatan harus mencari cara setiap kali dilakukan skrining.
yang efektif untuk memfasilitasi layanan
pencegahan berkala yang bermanfaat bagi
pasien.
Metode Skrining & Interval
Sitologi (Konvensional 21 29 th Setiap 3 tahun Setiap 3 tahun Setiap 3 tahun
atau berbasis cairan) 30 - 65 th Setiap 3 tahun Setiap 3 tahun Setiap 3 tahun
21 29 th HPV co testing tidak boleh dilakukan pada wanita Merekomendasikan penolakan untuk HPV co testing tidak boleh dilakukan pada
usia < 30 th melakukan HPV co-testing pada wanita usia < wanita usia < 30 th
30 th (Level A)
HPV oo-test (sitology +
(Rekomendasi D)
HPV bersama)
30 - 65 th Setiap 5 tahun (rekemendasi kuat), merupakan Untuk wanita yang menghendaki Setiap 5 tahun dan ini adalah metode pilihan
metode pilihan (rekomendasi lemah) peningkatan frekuensi skrining, HPV co (preferred methods)
testing merupakan pilihan. (Rekomendasi A) (Level A)
HPV testing Primer Untuk wanita usia 30-65 th, skrining dengan HPV Menolak skrining dengan HPV pada wanita Tidak disebutkan
testing saja tidak direkomendasikan pada semua usia <30 th (sendiri atau kombinasi dengan
setting klinik sitology)
(Weak Recommendation)
Kapan menghentikan skrining Usia >65 tahun dengan catatan skrining yang Usia >65 tahun dengan catatan/riwayat Usia >65 tahun dengan catatan skrining yang
cukup skrining yang cukup cukup
Keterangan:
- Tabel 1 diatas tidak dapat digunakan untuk wanita yang telah didiagnosis High grade precancerous lesion (CIN 2 atau 3) atau diagnosis ca cerviks,
wanita dengan paparan dietilstilbesterol, atau wanita immunocompromised atau HIV positif

- Sitologi konvensional (PAP smear) atau sitology berbasis cairan memiliki kualitas yang sama dalam kedudukannya sebagai alat skrining

- Untuk wanita usia >21 tahun, pemeriksaan bimanual rutin tahunan merupakan suatu upaya pencegahan meskipun tidak harus dilakukan skrining
sitology.
Langkah-langkah Pap smear

Pada pemeriksaan Pap Smear sampel sel diambil dari serviks uteri dengan bantuan spatula atau
brush, dibuat hapusannya pada slide, kemudian diperiksa dengan mikroskop untuk mencari sel
abnormal (precancer atau cancer). Ketika hasil Pap Smear menunjukkan sel epitel abnormal maka
dilaporkan hasilnya sebagai positif. Pada umumnya mereka yang memiliki hasil Pap Smear positif
membutuhkan tes konfirmasi lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis dan menentukan terapi.

Alat-alat dan Bahan :

1. Sabun dan air untuk mencuci tangan


2. Savlon untuk desinfeksi vulva
3. Sumber cahaya untuk memeriksa serviks
4. Meja periksa yang dialasi kain bersih

Gambar 1. Contoh Meja Periksa Ginekologi Standar

5. Spekulum (yang telah di Desinfeksi Tingkat Tinggi)


6. Handschoen (disposable atau yang telah di Desinfeksi Tingkat Tinggi)
7. Spatula dan Cytobrush
8. Objek glass
9. Cairan Fiksasi
10. Formulir pencatatan
11. Baskom air hangat untuk spekulum
12. Larutan Chlorin 0,5% untuk dekontaminasi instrumen dan handschoen
Keterangan :
a. Spatula Ayre
b. Endocervical
brush
c. Brush plastik

Gambar 2. Tiga Jenis Aplikator untuk PAP Smear (Dengan Izin dari WHO)

Hal-Hal yang diperhatikan saat pengambilan sampel pap smear

1. Sebaiknya tidak mengambil sampel Pap Smear dari wanita yang sedang menstruasi banyak
atau mengalami infeksi genetalia akut. Perdarahan minimal masih diperbolehkan.
2. Wanita hamil tidak diindikasikan untuk Pap Smear karena dapat memberikan hasil
pemeriksaan yang rancu.

A. Tahap Persiapan
1. Menjelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien, hasil pemeriksaan, dan pentingnya
pasien untuk datang kembali mengambil hasil tes dan penjelasan mengenai tindakan
lanjut jika diperlukan. Pastikan bahwa pasien telah memahami penjelasan yang
diberikan dan meminta inform consent pasien.
2. Memasang spekulum cocor bebek yang telah disesuaikan dengan diameter introitus
vagina dengan cara dimiringkan dan kemudian diputar ke kanan 90 derajat kemudian
mengkondisikan lever pengatur sampai tampak portio servik kemudian memutar fiksasi
spekulum.
3. Mengidentifikasi ektoserviks dan endoserviks untuk menentukan jenis spatula. Bila
endoservik telah tampak, maka digunakan spatula Ayre untuk mengambil sampel
sitologi ektoservik dan endoservik. Tapi bila endoservik tidak tampak, misalnya pada
nulipara atau pasca menopause maka digunakan spatula Ayre dan citobrush. Spatula
Ayre untuk mendapatkan ektoservik, sedangkan citobrush untuk mendapatkan sitologi
endoservik.

B. Tahap Pengambilan Sampel


4. Masukkan ujung panjang dari spatula ke dalam ostium, putar spatula 1 lingkaran penuh
(360 derajat)

Gambar 3. A. Ilustrasi Posisi Spekulum dan Spatula Ayre, B. Spatula Ayre diputas 360 Derajat

5. Usapkan masing-masing sisi spatula pada objek glass dengan satu atau dua kali apusan.
Jika terdapat abnormalitas sampel yang diambil, usapkan terpisah pada objek glass yang
lain.
6. Segera fiksasi tiap-tiap slide. Dapat menggunakan fiksasi spray dengan sudut yang tepat
dengan jarak 20 cm, atau menggunakan larutan alkohol 96% (bagian objek glass yang
terdapat bahan sitologi direndam selama minimal 5 menit kemudian dikeringkan).

Jika slide tidak langsung difiksasi, sel akan kering dan hasil pembacaannya akan tidak
akurat.
7. Masukkan Cytobruch ke kanal serviks (sedalam 2 cm), putar 180 derajat sekali, cabut
dan lakukan langkah 4-6 diatas (jika diperlukan penggunaan citobrush).
8. Tutup dan tarik kembali spekulum dengan gentle.
9. Tempatkan seluruh instrumen pada baskom berisi larutan desinfektan.

C. Tahap Setelah Pengambilan Pap Smear


10. Berilah label pada tepi objek glass yang berisi nama pasien, nomer urut, dan tanggal.
11. Pada data rekam medis pasien catatlah segala temuan yang penting, seperti visibility
zona transformasi, adanya inflamasi, ulkus, lesi lainnya, atau sekret abnormal.
Perhatikan riwayat pap smear terdahulu, tes penyakit kelamin tertentu, apakah pasien
pernah dirujuk ke tempat lain, kepada siapa dan dimana.
12. Tanyakan apakah masih ada hal-hal yang tidak dimengerti pasien.
13. Informasikan kepada pasien kapan dan dimana dia dapat mengambil hasil test, pastikan
pasien memahami pentingnya datang kembali untuk follow up hasil tes. Biasanya hasil
test dapat diambil setelah 2 sampai 3 minggu. Tidak disarankan pada laboratorium untuk
memberikan hasil test setelah 1 bulan.
14. Jika ditemukan suatu kelainan tertentu yang memerlukan rujukan pada level kesehatan
yang lebih tinggi, jelaskan alasannya kepada pasien, serta kemana, kapan, dan kepada
siapa pasien harus berkonsultasi. Tekankan pentingnya hal ini.
15. Sarankan kepada pasien untuk mengajak anggota keluarga, sahabat yang berada di usia
target untuk menjalani pap smear.

D. Follow Up
16. Saat pasien datang kembali, berikan hasil tesnya, jelaskan interpretasi hasil tes tersebut
dan berikan arahan apa yang harus dilakukan pasien :
- Jika hasil tes negatif (normal), pasien disarankan menjalani Pap Smear lagi setelah 1
tahun;
- Jika hasil tes menunjukkan gambaran inflamasi karena mikroorganisme, maka
diterapi sesuai jenis mikroorganisme (jika penyebabnya bakteri diberikan antibiotik,
jika penyebabnya jamur misalnya kandida diberikan anti fungal);
- Jika hasil tes menunjukkan gambaran prakanker (dysplasia) atau kanker, maka
pasien dirujuk ke Sp OG.
17. Jika pasien tidak datang kembali, sementara hasil Pap Smearnya abnormal atau
inadekuat, cobalah menghubunginya.
Interpretasi hasil Pap Smear

Interpretasi hasil PAP Smear disajikan dalam laporan tertulis berdasarkan kriteria sitologi yang telah
disepakati, baik dengan menggunakan sistem Pap, WHO atau Bethesda. Hingga saat ini, sistem
Bethesda dijadikan consensus Internasional untuk menentukan hasil pemeriksaan Pap Smear.
Perbandingan ketiga sistem evaluasi sitologi disajikan pada Tabel 2.

Tabel 1 Klasifikasi Hasil Sitologi Pap Smear berdasarkan kriteria Papanikolau awal (1954)

Kelas Deskripsi Tindakan Lanjutan


Sitologi
I Tidak ditemukan sel-sel abnormal Sesuai usia dan resiko1
II Sitologi atipik, tidak ada bukti keganasan Diterapi atau sesuain dengan
tindakan kelas I
III Diduga keganasan namun tidak dapat dipastikan Diterapi dengan antimikroba yang
secara konklusif sesuai
IV Dugaan kuat secara sitologis suatu keganasan Kolposkopi
V Secara sitologis konklusif untuk keganasan Kolposkopi

Tabel 2 Perbandingan Sistem Pelaporan Sitologi Pap, WHO dan Bethesda

Papanicolaou WHO CIN Bethesda


Class I Dalam batas normal
Class II Perubahan seluler jinak
ASC
Class III Mild dysplasia CIN1 Low-grade SIL
Moderate dysplasia CIN2
Severe dysplasia
CIN3 High-grade SIL
Class IV Carcinoma in situ CIN3
Class V Microinvasice carcinoma Invasive Invasive carcinoma
Invasive carcinoma carcinoma
Singkatan : CIN: Cervical intraepithelial neoplasia; ASC:Atypical squamous cells; SIL: Squamous Intraepithelial
Lesions [Papanikoloau, (1954); Riotten et al. (1973); Richart, (1968), (1973); Solomon et al, (2002)]

1
Lihat lampiran
CEKLIS PELATIHAN PAP SMEAR

NAMA MAHASISWA :..


NIM :.....
Hari/Tanggal :..

SCORE
No LANGKAH 0 1 2
A PERSIAPAN
Beri salam ke pasien dengan penuh perhatian, buat pasien merasa nyaman dan pastikan nama,
1.
tanggal lahir, dan data medis.
Jelaskan secara singkat mengapa PAP Smear penting dan jelaskan gambaran prosedur yang akan
2.
dilakukan dan yakinkan pasien untuk tidak takut menjalani prosedur
Pastikan pasien sudah mengosongkan buli-buli atau instruksikan untuk BAK bila perlu. Dan
3. instruksikan pasien untuk melepaskan pakaian bawahan serta berbaring pada meja periksa dalam
posisi litotomi. Yakinkan saat itu privacy pasien terjaga.
4. Lakukan cuci tangan dan kenakan sarung tangan periksa
B SAAT MELAKUKAN SMEAR
Inspeksi & evaluasi keadaan genetalia eksterna dan evaluasi patensi uretra termasuk ada/tidaknya
5.
discharge/secret
6. Lakukan desinfeksi pada vulva
Masukan Spekulum kedalam vagina dan tampilkan portio cervix dengan sempurna. Atur posisi lampu
7.
sorot agar tepat memvisualisasikan cervix dan memudahkan melakukan evaluasi visual
8. Amati ada/tidaknya erosi leukoplakia atau nodul pada cervix
Masukkan ujung panjang dari spatula Ayre ke dalam ostium cervix, putar spatula 1 lingkaran penuh
9.
(360 derajat) sekali
Usapkan masing-masing sisi spatula pada objek glass dengan satu atau dua kali apusan. Jika terdapat
10.
abnormalitas sampel yang diambil, usapkan terpisah pada objek glass yang lain.
Segera fiksasi tiap-tiap slide dengan fiksasi spray dengan sudut yang tepat dengan jarak 20 cm, atau
11.
mencelupkan pada ethanol 95% minimal 5 menit
12. Masukkan cytobrush ke dalam canalis cervicis uteri (2cm) dan putar sekali 180 derajat
13. Usapkan spesimen yang didapatkan dari cytobrush ke slide yang berbeda dan lakukan fiksasi
Pastikan sampel slide diberi label pada tepi objek glass yang berisi nama pasien, nomer urut, dan
14.
tanggal
15. Lepaskan Spekulum secara gentle dengan terlebih dulu memutar fiksator
16. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tempat sampah serta cuci tangan.
Catat segala temuan yang penting saat melakukan inspeksi (benjolan, perdarahan, ulkus dsb) ke
17.
rekam medis pasien
Sampaikan kepada pasien kalau pemeriksaan sudah selesai, dan sampaikan kapan pasien harus
18.
kembali untuk mendapatkan hasil & penjelasannya
TOTAL SKOR

KOMENTAR TUTOR:

Mengetahui Tutor (TT & Nama)

( )
Sistem Bethesda (2001)

A. Kriteria Kelengkapan Spesimen (Specimen Adequacy)


23
Memuaskan untuk evaluasi
Tidak memuaskan untuk evaluasi (dengan alasan spesifik)
- Specimen tertolak/tidak diproses (dengan alasan spesifik)
- Specimen diproses dan diperiksa namun tidak memuaskan untuk evaluasi sel epithelial
abnormal karena .. (dengan alasan spesifik)
B. Kategori Umum Hasil Pemeriksaan (General categorization)
Negatif untuk lesi intraepithelial atau keganasan
Sel epithelial abnormal
Lain-lain
C. Hasil Intrepetasi
1. Negatif untuk suatu lesi keganasan (Negative for intraepithelial lesion or malignancy)
Organisme
o Trichimonas vaginalis
o Fungi yang konsisten dengan Candida
o Perubahan flora normal yang konsisten dengan spesies Actinomyces
o Perubahan seluler yang konsisten dengan infeksi virus herpes simpleks
Etiologi lain non neoplastic
o Perubahan sel reaktif karena inflamasi (termasuk penyembuhan), radiasi,
pemasangan IUD
o Sel-sel glanduler postirektomi
o Atropi
2. Abnormalitas sel epithelial (Epithelial cel abnormalities)
Sel Skuamous
Atypical squamous cell (ASC)
of undetermined significance (ASCUS)
Cannot exclude HSIL (ASC-H)
Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) (can use modifiers to separate into
CIN2 dan CIN3)
Squamous Cell carcinoma
Sel Glanduler (Glandular cells)
Atypical glandular cells (AGC) (Spesifik untuk endoservikal, endometrial atau
yang lain yang tidak spesifik)
Atypical glandular cells, favor neoplastic (specify endocervical or not
otherwise specified)
Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
Adenocarcinoma

Lain-lain (List not comprehensive)


Sel-sel Endometrial pada wanita usia 40 tahun

2
: Pada sitology konvensional, harus didapatkan setidaknya 8000-12000 sel-sel skuamous yang
tervisualisasikan dengan baik
3
Untuk sitology berbasis cairan (liquid-based cytology), sebanyak 5000 sel harus didapatkan.