TINJAUAN PUSTAKA

Dermatosis pada Kehamilan

Rebecca Agustine Kristian
Dokter PTT Puskesmas Lendang Nangka, Kabupaten Lombok Timur,
Nusa Tenggara Barat, Indonesia

ABSTRAK

De matosis pada kehamilan me upakan sekelompok pen akit pe adan an pada kulit an be hubun an den an kehamilan dan/atau
postpa tum se ta a an atau tidak pe nah didapatkan di lua kehamilan. ebe apa de matosis pada kehamilan dapat san at men an u
bahkan membuat ibu st es ka ena san at atal. Selain itu de matosis lain dapat be akibat atal te hadap anin sepe ti dist es anin kelahi an
p ematu dan kematian anin. Dia nosis awal dan te api an tepat san at dipe lukan untuk mempe baiki p o nosis ibu dan anin.
Kata kunci: De matosis dia nosis kehamilan tatalaksana.

ABSTRACT

he de matoses o p e nanc ep esent a hete o eneous oup o p u itic in lammato skin diseases elated to p e nanc and/o the
postpa tum pe iod and also a e o neve ound in out o p e nanc pe iod. Some de matoses a e dist essin to the mothe because o seve e
p u itus and othe s a e associated with etal isks includin etal dist ess p ematu it and stillbi th. a l dia nosis and p ompt t eatment a e
essential o imp ovin mate nal and etal p o nosis. Rebecca Agustine Kristian. Dermatoses in Pregnancy
Keywords: De matoses dia nosis p e nanc t eatment.

PENDAHULUAN folliculitis of pregnancy/PF) sitokin T-helper2.1 Semua kasus den an

ada kehamilan ban ak te adi pe ubahan
mulai da i sistem ho monal imun metabolik
dan pembuluh da ah.1 al ini men ebabkan
anta a lain te adin a pe ubahan pada
kulit dan adneksa ibu hamil baik seca a
isiolo is sepe ti st iae avida um melasma
pe ubahan pada kulit dan ambut ka ena
pen a uh ho monal maupun kelainan
kulit de matosis an disebabkan ka ena
kehamilan itu sendi i penin katan atau
eksase basi pen akit kulit an pe nah dide ita
sebelum hamil.1 2 3
De matosis pada kehamilan
me upakan sekelompok pen akit pe adan an
kulit an spesi ik pada kehamilan dan/atau
postpa tum se ta a an atau tidak pe nah
ditemukan di lua kehamilan.
Klasi ikasi de matosis padakehamilan an
te kini dan dian ap palin asional adalah
an dia ukan oleh mb os- udolph et al,
pada tahun 2006 setelah penelitian me
eka te hadap 505 wanita hamil. Klasi
ikasi te sebut adalah sbb:2 4
1. Atopic eruption of pregnancy/AEP (eczema
in pregnancy/EP, early onset prurigo of
pregnancy/PP, prurigo gestationis, pruritic
Alamat Korespondensi email:
rebecca.kristian@gmail.com
2. Polymorphic eruption of
pregnancy/PEP (toxic erythema of
pregnancy, toxemic rash of pregnancy,
late onset prurigo of pregnancy)
3. Pemphigoid gestationis/PG (syn.
herpes gestationis)
4. Intrahepatic cholestatis of pregnancy/ICP
De matosis pada kehamilan ada an tidak
be hubun an den an akto isiko te hadap
anin aitu dan tetapi ada an
be hubun an den an akto isiko te hadap
anin aitu dan IC .1
ATOPIC ERUPTION OF PREGNANCY/AEP
e upakan de matosis te se in pada
kehamilan 49 7 .2
Etiopatogenesis
adalah suatu kelainan pada kehamilan
an si atn a atal be upa eksematosa
E-type dan e upsi papula P-type pada
individu den an iwa at atopi dan/atau
iwa at kelua a mende ita atopi dan/atau
penin katan kada I se um. dian ap
dipicu oleh pe ubahan eksp esi p o il sitokin
pada kehamilan an men akibatkan eksp esi
memiliki lata belakan atopi an elas
tetapi 0 kasus mani estasi kulit de matitis
atopikn a muncul pe tama kali pada
kehamilan.2
Gejala Klinis
upsi eksematosa (E-type) an klasik
te utama men enai dae ah lipatan dan
wa ah pada 2/3 pasien sedan kan 1/3
sisan a den an lesi papula (P-type). esi
papula be upa lesi an disk et atal dan
papula eksko iasi den an tempat p edileksi di
dae ah ekstenso dan lebih a an di badan.
upsi biasan a dimulai pada awal kehamilan
sebelum t imeste keti a.1 2
Pemeriksaan Laboratorium
enin katan I total se um pada 20-70
pasien .1
Prognosis
Onset te adi sebelum kehamilan t imeste
keti a. esi dapat be espons seca a cepat
te hadap te api. Kekambuhan se in te adi
pada kehamilan be ikutn a. o nosis ibu
dan anin baik bahkan pada kasus be at.1
CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016 505
 TINJAUAN PUSTAKA
Diagnosis Banding
Microbial folliculitis dan de matitis kontak
ale i pada wanita hamil.1
Terapi
en u an i asa atal den an pembe ian
emolien ko tikoste oid potensi sedan
dan antihistamin. Benzoyl peroxide dapat
di unakan untuk lesi pada badan dan lesi
olikula . otote api dapat di unakan
untuk kasus be at.1
POLYMORHIC ERUPTION OF PREGNANCY/
PEP
e upakan de matosis te ban ak kedua pada
kehamilan 21 6 . se in te adi pada
p imi avida 73 walaupun u a dapat
te adi pada kehamilan multi avida.2 Istilah
(Pruritic Urticarial Papules and Plaques
of Pregnancy) dikenalkan oleh awle et al
pada tahun 1979 istilah ini sinonim den an
Bournes toxemic rash of pregnancy, Nurses late
onset PP, toxic erythema of pregnancy dan
polymorphic eruption of pregnancy/ . Istilah
palin se in di unakan ka ena palin
dapat men amba kan spekt um klinis an
te adi.1 2 5
Etiopatogenesis
ato enesisn a masih belum elas. idak ada
hubun an anta a den an p eeklampsia
ataupun atopi. Ka ena ekuensi tin i
pada kehamilan den an ba i kemba atau
kehamilan multipel se ta pada penin katan
be at badan ibu dan ba i didu a pemicun a
adalah pe e an an abdomen. elah
dilapo kan adan a hubun an an masih
belum dapat di elaskan anta a ke adian
den an anin be enis kelamin laki-laki dan
kelahi an seca a seksio sesa ia.1
Kenaikan be at badan seca a cepat selama
bulan-bulan te akhi kehamilan men ebabkan
distensi dindin abdomen sehin a
men ebabkan pe ubahan a in an kola en
dan/atau elastik di a ea st iae dan memicu
sistem imun mate nal te hadap an san an
non-anti enik sebelumn a sehin a
menimbulkan espons in lamasi. Selain
itu adan a DN etus pada kulit mate nal
dihubun kan den an kondisi ini.1 2
ipotesis lain men atakan:2
dan a pen elua an substansi oleh
plasenta di kehamilan t imeste keti a
ke si kulasi men ebabkan p oli e asi
506
ib oblas.
dan a esepto p o este on imuno eakti di
ke atinosit sup abasal di dae ah lesi
akto ho monal belum dapat disin ki kan
ka ena pada pen akit ini se um ko
tison seca a si ni ikan menu un.
Manifestasi Klinis
se in ditemukan pada p imi avida saat
usia kehamilan t imeste akhi biasan a pada
usia 35 min u tapi dapat u a ditemukan
pada usia kehamilan lebih awal ataupun
se e a setelah kelahi an. esi pada adalah
polimo ik dapat be upa u tika ia palin
se in vesikula pu pu a polisiklik lesi ta et
dan eksematosa. esi tipikal be upa papula
u tika ia e itematosa dan plak 1-2 mm an
dikelilin i oleh lin ka an be wa na pucat.
iasan a be mula di abdomen di sekita st iae
avida um. en ala an cepat ke paha bokon
pa uda a dan len an tidak men enai
dae ah pe iumbilikal ambut kuku dan
mukosa. alaupun a an dapat men enai
semua ba ian tubuh te masuk mata telapak
tan an dan telapak kaki. u itus pa ah
dapat men an u tidu tapi tidak pe nah
dilapo kan an uan sistemik. en akit ini
u a tidak mempen a uhi anin.1 2 5
Pemeriksaan Laboratorium
eskipun peme iksaan histopatolo i
tidak spesi ik seca a umum didapatkan
pa ake atosis spon iosis dan kadan -kadan
eksositosis eosino il eosino ilik spon iosis .
e dapat in ilt at pe ivaskule lim ohistiositik
pada de mis ba ian atas dan ten ah den an
umlah eosino il be va iasi dan te dapat
edema de mis. asil peme iksaan DI (Direct
Immunofluoroscence) tidak spesi ik.1 5
Terapi
en obatan simptomatis untuk p u itus
sepe ti antip u itus topikal antihistamin
dan ko tikoste oid topikal. e ala kulit dapat
dikont ol den an pembe ian k im ste oid
topikal potensi sedan dan emolien. Sebesa
25 kasus meme lukan antihistamin o al
klo eni amin maleat dan 9 meme lukan
ko tikoste oid sistemik an kapendek 20-
30 m /ha i . en unaan ko tikoste oid
o al biasan a a an dipe lukan tetapi
e ekti men ont ol e ala an tidak
membaik den an te api topikal. upsi dapat
men embuh seca a spontan dan cepat.
Den an men in o masikan pasien bahwa
me upakan pen akit an self limited dapat
membantu men u an i kecemasan pasien.1 2
Prognosis
se in men enai p imi avida pada
t imeste akhi kehamilan tapi dapat pula
te kena lebih awal. Da i bebe apa lapo an
didapatkan pula kasus an te adi se e a
setelah kelahi an. e ala ata- ata men hilan
dalam 3 min u 1-6 min u . emisi spontan
te adi bebe apa ha i setelah melahi kan
biasan a 7-10 ha i . Ke adian kekambuhan
pada kehamilan be ikutn a atau akibat
pa anan kont asepsi o al biasan a tidak te adi.
o nosis ibu dan anin baik.1 2
PEMPHIGOID GESTATIONIS
em i oid he pes estationis me upakan
de matosis te ban ak keti a 4 2 kasus pada
kehamilan. Kelainan ini te adi ki a-ki a pada 1
da i 50.000 kehamilan. em i oid estationis
adalah suatu kelainan kulit an disebabkan
oleh autoimun dan be si at san at atal
be upa e upsi vesikulobulosa pada usia
kehamilan pe ten ahan sampai akhi ataupun
se e a setelah kelahi an.1 2 5
Etiopatogenesis
ato enesis pem i oid estationis masih
belum elas. dan a C kelas II anti en
D 3 dan D 4 lebih se in ditemukan pada
wanita pem i oid estationis dibandin kan
den an wanita no mal. Ja in an plasenta
dan anin men andun anti en da i a in an
pate nal an me upakan benda asin ba i
sistem imun mate nal. ada pem i oid
estationis sistem imun mate nal be eaksi
abno mal te hadap anti en asin te sebut
molekul C kelas II an seha usn a tidak
ditemukan pada plasenta ditemukan pada
sel t o oblastik plasenta dan sel st oma
amnioko ionik. kibat ke usakan pa sial lapisan
sel sinsiot o oblas da i vili plasenta molekul C
kelas II masuk dan melakukan kontak
den an sistem imun mate nal men ebabkan
eaksi imun semi allo enik an melawan
molekul 1 0.6
1 0 dikenal u a seba ai 1 atau
kola en X II me upakan kunci st uktu p otein
ikatan hemidesmosom pada epide mis dan de
mis. 1 0 be isi domain int aselule dan ekst
aselule . Selain te dapat di ona memb an
basal kulit 1 0 u a ditemukan di a in an
plasenta dan memb an etus. ada pem i oid
estationis antibodi men e an epitop
1 0 an sama sepe ti pada pem i oid
CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016

bullosa.2 6 alin se in men e an epitop
an te dapat pada NC16 aitu domain
non-kola en te besa pada 1 0 antibodi
an men e an domain int aselule dan
ekst aselule 1 0 u a pe nah ditemukan.
eaksi silan anta a antibodi plasenta dan
1 0 pada kulit men ebabkan e ala kulit
pada pem i oid estationis.6
Manifestasi Klinis
ani estasin a be va iasi be upa papul atau
vesikel di atas dasa an e itema dan edema
se ta lesi u tika ia atau plak an atal di atas
kulit no mal atau e itematosa pada dae ah
abdominal 95 kasus dan pe iumbilikal
72 kasus . Dapat men eba ke abdomen
atas pun un dada ekst emitas te masuk
telapak tan an dan kaki. hampi tidak
dapat dibedakan den an baik seca a
klinis maupun histopatolo is. eme iksaan
imuno luo esensi me upakan baku emas
untuk membedakan keduan a.1 2.5
Pemeriksaan Laboratorium
ada peme iksaan imuno luo esensi lan sun
didapatkan deposisi linea komplemen C3
di pe batasan de mal-epide mal.1 2 6 Dapat
ditemukan I linea pada 25-50 kasus tapi
bukan me upakan k ite ia dia nosis utama.
eme iksaan IS 1 0 dan NC16 cukup
sensiti dan spesi ik untuk tes sk inin dan
dia nosis pem i oid estationis.6
Terapi
ada kasus in an dibe ikan ste oid topikal
potensi in an atau sedan an dapat
dikombinasikan den an antihistamin.
Jika meman san at dipe lukan ste oid
topikal poten dan san at poten sepe ti
betamethasone dipropionate dan clobetasol
propionate dapat dibe ikan dalam du asi
sin kat ka ena e ek etotoksititasn a masih
lebih in an da ipada ste oid sistemik.2 6 ntuk
kasus be at dapat dibe ikan ste oid sistemik
p ednison 20-40 m /ha i .2
Prognosis
iasan a te adi pada kehamilan t imeste
kedua atau keti a dan cende un be ulan
pada kehamilan be ikutn a. Kekambuhan
u a dapat dipicu oleh menst uasi dan
pen unaan kont asepsi o al. idak ada isiko
te adin a a in an pa ut kecuali ika te adi
eksko iasi sekunde atau in eksi sekunde .
isiko pada etus adalah kelahi an p ematu .
ada ku an da i 5 kasus te adi mani estasi
CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016
kulit pada ba i be upa lesi u tika atau bulae
an te batas dan dapat sembuh spontan.
Ke an pada neonatus pe nah dilapo kan. 1 2 5
INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY
e upakan de matosis pada kehamilan an
palin a an 3 kasus . e upakan bentuk
in an dis un si sek esi bilie int ahepatik dan
kolestasis pada akhi kehamilan an be si at
eve sibel. Jaundice te adi pada sekita 1
da i 1.500 kehamilan. Di me ika Se ikat
IC me upakan pen ebab jaundice pada
kehamilan te se in kedua setelah in eksi vi us
hepatitis. IC ban ak te adi di Skandinavia dan
me ika Selatan. n ka ke adian IC te tin i enin katan asam empedu se um adalah
an pe nah dilapo kan adalah di Chile 14 -
16 ke adian an lebih endah ditemukan
di me ika Se ikat ku an da i 0.1 -0.7
Kanada 0.1 ust alia 0.2 -1.5 dan
opa en ah 0.1 -1.5 .1 2
Etiopatogenesis
eskipun pato enesisn a belum elas tapi
pe an akto ho monal enetik lin kun an
dan makanan dipe ki akan men induksi
kolestasis biokimia pada individu an entan.
e ubahan ho monal an elas didukun
oleh bebe apa pen amatan adalah:1
1. IC adalah pen akit pada akhi kehamilan
saat kada ho mon plasenta mencapai kada
te tin i
2. IC men hilan spontan setelah kelahi an
saat konsent asi ho mon kembali no mal
3. Kehamilan kemba atau t iplet den an
penin katan konsent asi ho mon lebih tin i
dihubun kan den an te adin a IC
4. IC te adi la i pada kehamilan be ikutn a
pada sekita 45-70 pasien
a iasi eo a i dan familial clustering
men indikasikan adan a p edisposisi enetik.
IC muncul seba ai kondisi poli enetik.
en- en kandidatn a te masuk mutasi en
kolestasis bawaan sepe ti C 4 multidrug
resistance gene 3 C 11 sep dan 1 IC didapatkan no mal atau sedikit menin kat.
IC1 . Suatu pen amatan di Chile melapo kan
adan a kenaikan insidens saat musim din in
dan adan a penu unan elati kada selenium
seba ai akto lin kun an dan makanan IC .1 7
Manifestasi Klinis
iasan a te adi pada kehamilan t imeste
keti a ditandai den an e ala p u itus den an
intensitas sedan sampai be at di telapak
tan an telapak kaki atau di selu uh tubuh
tanpa lesi p ime kulit. u itus an san at
TINJAUAN PUSTAKA
hebat men ebabkan timbuln a eksko iasi
sekunde sehin a pen akit ini sebena n a
tidak te masuk de matosis p ime pada
kehamilan han a lesi kulit sekunde akibat
a ukan p u itus te sebut. waln a pasien
han a men eluhkan p u itus pada malam
ha i. e ala konstitusional sepe ti asa lelah
mual muntah dan ano eksia dapat men e tai
e ala p u itus. e kemban an klinis men adi
jaundice u in be wa na elap atau eses an
be wa na te an te adi pada sekita 1 da i 5
pasien.1 2
Pemeriksaan Laboratorium
indikato palin sensiti untuk IC . ada
kehamilan no mal asam empedu total
sedikit menin kat dan seta a den an 11 0
dian ap no mal pada akhi kehamilan.
eme iksaan biokimia pasti untuk IC masih
belum ada. ites et al men identi ikasi
bebe apa k ite ia peme iksaan untuk IC
anta a lain:1
1. Konsent asi se um lebih da i 11 0
no mal 4 6 - 7
2. asio cholic acid chenodeoxycholic acid
lebih da i 1 5 no mal 0 7-1 5 atau p opo si
cholic acid pada lebih da i 42
3. asio kon u at lise in - kon u at
tau in pada asam empedu ku an da i 1 0
no mal 0 9-2 0 atau konsent asi glycocholic
acid lebih da i 2 0 no mal 0 6 -1 5
De a at p u itus dan kepa ahan pen akit
be hubun an den an konsent asi asam
empedu. Se in ditemukan pe ubahan in an
pada tes un si hati sepe ti penin katan
t ansaminase alkalin os atase 5 nukleotidase
koleste ol t i lise ida os olipid lipop otein
X. an palin sensiti adalah alanin
t ansaminase en im ini tidak menin kat pada
kehamilan no mal tapi se in ditemukan pada
IC dan en im glutamyl transferase an
biasan a endah pada akhi kehamilan pada
ili ubin di ek/kon u at se in menin kat
pada IC . lbumin dapat sedikit menu un
2- lobulin dan lobulin menin kat pesat.
es palin utama untuk dia nosis IC adalah
kenaikan asam empedu se um IC tidak selalu
dise tai den an adan a penin katan un si
hati. eskipun seca a umum tidak pe lu
biopsi hasil biopsi hati menun ukkan adan a
peleba an pen umbatan salu an empedu
dan adan a deposit pi men empedu di
hepatosit sent ilobule .1
507
 TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis Banding
IC tidak memiliki lesi p ime . en ebab lain
kelainan hati dan jaundice, sepe ti hepatitis
vi al dan non-vi al obat-obatan obst uksi
hepatobilie dan pen akit int ahepatik
lainn a sepe ti billiary cirrhosis p ime ha us
disin ki kan. Selain itu hipe ti oid eaksi
ale i polisitemia ve a lim oma pedikulosis
dan skabies dapat be mani estasi atal pada
wanita hamil.1
Terapi
en obatan be tu uan untuk menu unkan
kada asam empedu se um. Selain itu
u a dipe lukan fetal monitoring se ak usia
kehamilan 34 min u. ada kasus be at
bebe apa penulis me ekomendasikan
induksi pe salinan lebih awal biasan a
pada usia kehamilan 37-3 min u dise tai
pematan an pa u anin. ada kasus in an
e ala ibu diatasi den an emolien dan
a en antip u itus topikal. ntihistamin dan
otote api den an te kadan u a cukup
e ekti .
Ursodeoxycholic acid DC adalah te api
an palin be una. DC me upakan asam
empedu hid o ilik alami. DC memiliki e ek
hepatop otekti den an ca a menin katkan
eksk esi asam empedu hid o obik metabolik
p o este on sul at dan bahan hepatotoksik
lainn a. DC menu unkan kada asam
empedu dalam kolost um da ah antun dan cai
an amnion. asil bebe apa penelitian acak den
an kont ol plasebo menun ukkan bahwa DC
450 m -1200 m pe ha i 15 m /
k /ha i dapat ditole ansi den an baik dan
san at e ekti men ont ol e ala klinis dan
mempe baiki abno malitas biokimia. ikasi
lebih tin i pada kombinasi pembe ian DC
den an 5-adenosylmethionine.1 2 7
Prognosis
e ala dan abno malitas biokimia membaik
dalam 2-4 min u setelah kelahi an.
Kekambuhan pada kehamilan be ikutn a
te adi pada sekita 45 -70 pasien.
ebe apa wanita men alami kekambuhan
IC setelah mendapat kont asepsi o al atau
obat lain sepe ti est o en sintetik dan a en
p o estasional.
IC umumn a tidak be baha a meskipun
pada kasus be at dapat men alami
pe da ahan postpa tum ka ena keku an an
vitamin K. ebe apa wanita dapat men alami
kecende un an mende ita kolelitiasis dan
pen akit kandun kemih. isiko pada etus
anta a lain p ematu itas 20-60 atau
be at badan lahi endah int apa tum etal
dist ess 20-30 dan kematian anin 1-
2 . Komplikasi-komplikasi ini dihubun kan
den an penin katan kada asam empedu
anoksia plasenta akut ka ena penu unan
eliminasi asam empedu toksik etus se ta
penin katan insidens meconium-stained
amniotic fluid.1 7
RINGKASAN
De matosis pada kehamilan me upakan
sekelompok pen akit pe adan an kulit an spesi
ik pada kehamilan dan/atau postpa tum
se ta a an atau tidak pe nah ditemukan di
lua kehamilan. De matosis pada kehamilan
dapat disebabkan oleh bebe apa hal sepe ti
iwa at atopi distensi abdomen ho monal
autoimun enetik dan bebe apa pen ebab
lain an masih belum elas. ebe apa
de matosis pada kehamilan tidak be akibat
se ius te hadap ibu dan anin sepe ti
dan tapi cukup mendatan kan st es
dan kecemasan pada ibu ka ena asa atal
lesi kulit se ta isiko kambuh pada kehamilan
be ikutn a. dan IC dapat be akibat
se ius pada ibu dan anin sepe ti pe da ahan
postpa tum pada ibu fetal distress be at
badan lahi endah p ematu itas kematian
anin dll. Dia nosis te api dan pendekatan
an tepat pentin una men u an i st es
dan kecemasan pada ibu se ta isiko lain
pada ibu dan anin.

DAFTAR PUSTAKA :

1. Ka en JK ome an in K. Skin chan es and diseases in p e nanc . In: ol K e ell DJ alle S ilch est Kat SI oldsmith
ene al medicine. edito s. it pat ick s de matolo
th
ed. New o k: c- aw ill 2012 1204-12.
2. uspone o o . De matosis pada kehamilan. In: Ind iatmi amono K enaldi S edito s. Ilmu pen akit kulit dan kelamin. 7th ed. Cetakan pe tama. Jaka ta:
alai ene bit K I 2015 153-5.
3. e a Islam ahman Nu J. atte n o de matoses o p e nanc in an ladeshi women. Jou nal o akistan ssociation o De matolo ists 2013 23 3 :262-6.
4. oth . Speci c p e nanc de matoses Inte net . 2009 21 2 :70-4 1. vailable om: http://www.medscape.com/viewa ticle/707663
5. Neuhaus I lston D e e James D edito s. nd ew s diseases o the skin clinical de matolo . 12th ed. hiladelphia: lsevie 2015:460-62
6. uila a akikallio K asanen K. estational pemphi oid. phanet Jou nal o a e Disease 2014 9:136.
7. usl eue s . Int ahepatic cholestasis o p e nanc . phanet Jou nal o a e Disease 2007 2:26
. u opean cadem o De matolo and ene eolo . Int ahepatic cholestasis o p e nanc Inte net . 2013 Juni 15. vailable om: http://www.eadv.o /patient-
co ne /lea ets/eadv-lea ets/int ahepatic-cholestasis-o -p e nanc -icp/
508 CDK-242/ vol. 43 no. 7 th. 2016