Anda di halaman 1dari 27

BAB 1

PENDAHULUAN

Subclavian steal syndrome (SSS) dapat terjadi jika terdapat penyempitan

atau penyumbatan bagian proksimal Arteri Subclavia. Penyempitan atau

penyumbatan tersebut menyebabkan terjadinya gangguan aliran darah bahkan

tidak bisa mengalir ke arteri aksilaris, sehingga arteri brakialis yang mengurusi

ekstremitas superior mengalami gangguan. Sebagai kompensasinya maka

sebagian darah untuk sistem vertebrobasiler (arteri vertebralis ipsilateral)

mengalami aliran balik (retrogade) untuk memasok daerah wilayah distal dari

arteri Subclavia yang tersumbat atau menyempit tersebut. Subclavian steal

syndrome sering kali tidak bergejala, karena vaskularisasi di kepala, leher, dan

bahu yang banyak kolateralnya. Subclavian steal syndrome sering ditemukan

secara kebetulan pada pemeriksaan ultra sonografi (USG) dan pemeriksaan

angiografi pada pasien dengan keluhan melemahnya pulsasi ekstremitas pada satu

sisi. Karena tidak bergejala maka hal ini yang menyebabkan pasien tidak datang

berobat. Gejala baru timbul sampai pasien mengalami penurunan perfusi serebral

akibat insufisiensi arteri di otak (insufisiensi vertebrobasilar). 1,2 Gejala-gejala pada

ekstremitas superior baru terjadi, jika pasokan darah ke ekstremitas superior

mengalami gangguan. Subclavian steal syndrome umumnya terjadi pada pasien

berusia lebih dari 55 tahun dimana memiliki rasio 2: 1 pada laki-laki dan

perempuan.2 Secara klinis, SSS dapat dicurigai bila pada pemeriksaan tekanan

darah, terdapat perbedaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan melebihi 20
mmHg.

Hubungan klinis subclavian steal dijelaskan pada tahun 1961 oleh Reivich,

Holling dan Roberts; Namun, pengenalan aliran arteri vertebral retrograde sudah

ada 100 tahun sebelumnya oleh Harrison dan Smyth. Beberapa artikel,

menganjurkan untuk membatasi istilah subclavian steal hanya untuk pasien

dengan gejala neurologis, namun ini salah dalam pandangan banyak literatur yang

menggunakan istilah ini untuk menggambarkan masalah aliran hemodinamik

vertebral retrograde dan penyakit arteri subklavia proksimal.2


BAB 2

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

.1 Definisi
Subclavian steal syndome merupakan kumpulan gejala yang disebabkan

tersumbat atau tidak lancarnya aliran darah subclavia, sehingga pendarahan

pada bagian tubuh yang berasal dari cabang arteri subclavia tersebut

mengalami gangguan.3
Aterosklerosis merupakan penyebab paling umum dari SSS. Insiden

terjadinya SSS yang tersering pada sisi kiri, hal ini disebabkan karena

topografi arteri subclavia kiri, yang memungkinkan peningkatan turbulensi

aliran darah sehingga memercepat proses aterosklerosis terjadi.5

.2 Epidemiologi
Meskipun penyakit arteri perifer mempengaruhi sekitar 20-25% orang

Amerika yang berusia lebih dari 70 tahun, pembuluh darah ekstremitas atas

lebih sering terkena daripada yang berada pada ekstremitas bawah. Karena

kebanyakan pasien tidak memeriksakan diri kecuali jika terjadi gejala,

prevalensi sebenarnya dari penyakit oklusi arteri subklavia dan sindrom

subklavian steal tidak diketahui.6


Arteri subklavia kiri adalah cabang aorta yang paling sering terkena

aterosklerosis; Oleh karena itu, tidak heran bahwa arteri subklavia kiri

dikaitkan dengan subclavian steal syndrome tiga kali lebih sering daripada

arteri subklavia kanan.6


Dalam Studi Gabungan Extracranial Arterial Occlusion, Fields dan Lemak

menemukan bahwa 17% dari 6534 pasien yang dirawat menunjukkan hasil

arteriografi stenosis subclavian atau innominate lebih dari 30% oklusi;


Namun, hanya 168 pasien yang memiliki gejala subclavian steal syndrome.

Berguer dkk menemukan bahwa hanya setengah dari pasien dengan oklusi

subklavia yang signifikan menunjukkan pembalikan aliran darah dari arteri

vertebral ipsilateral.6
.3 Etiologi
Faktor mendasar yang menyebabkan subclavian steal adalah oklusi arteri

subklavia proksimal atau stenosis berat. Kebanyakan kasus, diakibatkan oleh

penyakit arteri aterosklerotik, yang paling banyak terjadi di sebelah kiri. Di

sebelah kanan, inominate artery disease atau oklusi dapat menyebabkan oklusi

pangkal arteri subklavia. 7


Faktor risiko terdapatnya plak aterosklerotik telah diakui sebagai penyebab

dari subclavian steal syndrome dan dikategorikan menjadi 2 kategori, yaitu

yang tidak dapat dimodifikasi atau dapat dimodifikasi. 7


Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah sebagai berikut: 7
Usia
Seks
Laki-laki
Riwayat keluarga

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi: 7

Merokok
Hiperkolesterolemia
Diabetes mellitus
Hipertensi
Hyperhomocysteinemia

Meskipun aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis didapatkan pada

angiografi berhubungan dengan oklusi arteri subklavia proksimal, subclavian steal


juga dapat terjadi akibat hemodinamik yang signifikan dari stenosis arteri

subklavia.8

Penyebab umum lainnya dari penyakit oklusif subklavia termasuk arteriopati

inflamasi seperti Takaysu arteritis atau Giant cell arteritis. Anomali kongenital

juga dapat menyebabkan isolasi arteri subklavia dan penggunaan arteri subklavia

proksimal dalam operasi aorta (misalnya, Prosedur Blalock-Taussig pada tetralogy

of fallot).Sindrom kompresi torak dapat menyebabkan oklusi arteri subklavia,

namun ini biasanya tidak melibatkan arteri subklavia yang mempercabangi arteri

vertebralis.8

.4 Anatomi

Sirkulasi darah dalam keadaan normal sebagai berikut: darah yang berasal dari

jantung akan dipompakan ke seluruh tubuh melalui Aorta Ascenden, Arcus Aorta

dan Aorta Descenden. Aorta Ascenden yang bertanggung jawab untuk organ

jantung melalui kedua cabangnya yaitu; Arteri Koronaria dekstra dan sinistra

dengan cabang-cabangnya. Arcus Aorta bercabang 3 yaitu: Truncus

Brakiocefalika, Arteri Karotis Kommunis sinistra, dan Arteri Subclavia sinistra,

sedangkan Arteri Subclavia dektra dan Arteri Karotis Kommunis dektra berasal

dari cabang Arteri Brakiocefalika. Arteri Karotis Kommunis baik dektra maupun

sinistra akan bercabang menjadi arteri Karotis Ekterna dan Karotis Interna. Arteri

Karotis Ekterna melalui cabang-cabangnya bertanggung jawab untuk sebagian

regio leher dan muka, sedangkan Arteri Karotis Interna bersama dengan Arteri

Vertebralis (Vertebrobasiler) membentuk sirkulus Wilisi, yang bertanggung jawab

untuk sirkulasi serebral. Arteri Subclavia tiga dektra maupun sinistra akan
bercabang menjadi: Arteri Mamaria Interna yang mengurus perdarahan untuk

regio toraks, Trunkus Tireoservikalis melalui cabang-cabangnya mengurus

pendarahan untuk regio leher, Arteri Vertebralis (berjalan melalui foramen

Prosesus Transversalis ossa Vertebrae), bersama dengan Arteri Karotis Interna

membentuk sistem Vertebrobasiler. Arteri Subclavia baik dektra maupun sinistra

mulai pada tepi lateral kosta 1 akan berlanjut menjadi Arteri Aksilaris. Melalui

cabang-cabangnya Arteri Aksilaris mengurus daerah bahu depan dan sebagian

torak bagian depan. Arteri Aksilaris mulai dari tepi lateral muskulus Pektoralis

minor akan beralih menjadi Arteri Brakialis, yang melalui percabangannya

mengurus regio ekstremitas superior.

Circulus arteriosus Willisi adalah suatu lingkaran pembuluh darah arteri

yang terletak mengelilingi chiasma opticum, tuber cinereum dan fossa

interpeduncularis. Circulus ini dibentuk oleh :

1. A.communicans anterior

2. A.communicans posterior

3. A.cerebri anterior

4. A.cerebri media

5. A.cerebri posterior

Ramus corticalis yang memberi suplai darah kepada hemispherium cerebri

dipercabangkan oleh a.cerebri anterior, a.cerebri media dan a.cerebri posterior.


Gambar 1: Sirkulasi darah normal dan sirkulasi yang mengalami Subclavian

steal syndrome

AORTA DAN VASA PULMONALIS

Aorta merupakan pembuluh darah yang berasal dari ventriculus sinister,

mempunyai dexter kira-kira 3 cm, berjalan ke arah cranial (pendek saja), lalu

membelok ke kiri belakang (dorsal) melewati radix pulmonis sinister.

Selanjutnya berjalan didalam cavitas thoracis, berada di sebelah kiri columna

veartebralis, menuju ke cavum abdominis dengan melewati hiatus aorticus

diaphragmatis.

Aorta dibagi menjadi :

aorta ascendens

arcus aortae
aorta descendens (aorta thoracalis dan aorta abdominalis)

AORTA ASCENDENS

Mempunyai ukuran panjang kira-kira 5 cm, ditutupi oleh pericardium

viscerale bersama-sama dengan arteria pulmonalis. Pangkal aorta ascendens

berada setinggi tepi caudal cartilago costae ke- 3 di sebelah dorsal kiri sternum,

kemudian pembuluh tadi berjalan oblique ke arah cranial, anterior dan ke

kanan sesuai arah axis cordis, dan terletak setinggi tepi cranial cartilago costae

ke- 2 kanan, kira-kira 6 cm di sebelah dorsal sternum. Pada pangkalnya

terdapat tiga buah pelebaran yang disebut sinus aorticus, yaitu sinus aorticus

anterior, sinus aorticus sinistra dan sinus aorticus dexter.

Pangkal aorta ascendens ditutupi oleh pangkal arteria pulmonalis, auricula

dextra, dan lebih ke cranial dipisahkan dari sternum oleh pericardium, pleura

dextra, tepi anterior pulmo dexter, jaringan ikat dan sisa dari kelenjar thymus;

di sebelah posterior dibatasi oleh atrium sinistrum dan arteria pulmonalis

dexter. Di sebelah kanan dibatasi oleh vena cava superior dan atrium dextrum.

Di sebelah kiri dibatasi oleh pangkal arteria pulmonalis. Dari aorta ascendens

dipercabngkan arteria coronaria sinistra dan arteria coronaria dextra.

ARCUS AORTA

Dimulai setinggi tepi cranial articulatio sternocostalis yang kedua di

sebelah kanan, berjalan ke arah cranial dan dorsal, menuju ke kiri dan berada di
sebelah ventral trachea. Selanjutnya berjalan menuju ke dorsal ke bagian kiri

dari trachea, lalu descendens di sebelah kiri corpus vertebrae thoracalis. Di tepi

caudal corpus vertebrae tersebut arcus sortae merubah menjadi aorta

descendens.

Di sebelah kiri dari arcus aortae terdapat nervus phreenicus sinister, Nervus

vagus sinister dan ramus cardiacus sinister. Di sebelah caudal arcus aortae

terdapat bifurcatio arteria pulmonalis dan radix pulmonis sinister. Ligamentum

arteriosum Botalli menghubungkan arcus aortae dengan ramus sinister arteria

pulminalis (ligamentum ini adalah sisa dari ductus arteriosus). Nervus

phrenicus sinister melingkungi sisi inferior arcus aortae dan berada di sebelah

kiri dari ligamentum arteriosum Botalli. Biasanya arcus aortae menyebabkan

terbentuknya suatu cekungan pada bagian kiri oesophagus.

Dari arcus aortae dipercabangkan :

arteria anonyma (= brachiocephalic trunk)

arteria carotis communis sinistra

arteria subclavia sinistra

di sebelah distal dari percabangan tersebut tadi diameter aorta menjadi lebih

kecil.

ARTERI PULMONALIS

a.pulmonalis suatu pembuluh darah yang membawa darah venousdari

ventriculus dexter menuju ke pulmo, dan merupakan kelanjutan dari conus


arteriosus ventriculus dexter. Diliputi oleh pericardium bersama-sama dengan

aorta. Mempunyai ukuran panjang kira-kira 5 cm, lalu bercabang dan

membentuk ramus sinister dan ramus dexter arteria pulmomalis.

Ramus dexter arteria pulmonalis bentuknya lebih besar dan lebih panjang

daripada ramus sinister, berjalan di sebelah caudal dari arcus aortae, berada di

sebelah ventral bronchus dexter, lalu masuk kedalam hilus pulmonis dexter.

Ramus sinister arteria pulmonalis lebuh pendek dan lebih kecil dari yang

dexter, berada di sebelah ventral bronchus sinister dan masuk kedalam hilus

pulmonis sinister.

VENAE PULMONALES

Ada empat buah vena yang bermuara kedalam atrium sinistrum. Bagian

caudal vena pulmonalis desxtra berjalan di bagian dorsal atrium dextrum,

berada diantara vena cava superior dan vena cava inferior, sedangkan bagian

cranial berada pada facies dorsalis vena cava superior. Venae pulmonales

sinistrae berada di sebelah caudal arteria pulmonalis.

.5 Patofiologi

Subclavia Steal Syndrome dapat terjadi bila stenosis yang signifikan pada

arteri subkavial yang mengkompromi perfusi dari distal ke IMA, arteri vertebralis,

atau arteri aksilaris. Seiring dengan meningkatnya progresifitas stenosis dari arteri

subclavia, tekanan distal terhadap stenosis pada akhirnya akan turun di bawah

tekanan yang ditransmisikan oleh arteri vertebralis kontralateral (tanpa kompromi)

melalui arteri basilar atau oleh arteri karotid melalui Lingkaran Willis dan arteri
basilar (Gambar 2). Hasilnya adalah gradien tekanan yang mendukung aliran

darah terbalik (aliran retrograde) di distal arteri vertebra dan ipsilateral ke stenosis

subklavia.1

Atherosclerosis adalah penyebab stenosis subklavia yang paling umum dan

dengan demikian manifestasi klinisnya tidak diperhatikan.2,5,6 Namun, vaskulitis

arteri besar, sindrom outlet toraks, dan stenosis setelah operasi perbaikan

koarktasio aorta atau tetralogi Fallot (dengan shunt Blalock-Taussig) adalah

penyebab lain yang mungkin terjadi. Kelainan kongenital, seperti right-sided

aortic arch dengan arteri subklavia kiri yang terisolasi, juga dapat menyebabkan

penyempitan arteri subclavia dan steal syndrome dan harus dipertimbangkan

terutama jika menyerang pada pasien yang lebih muda.

Bila bagian proximal dari arteri subklavia stenosis paling tidak moderat (>

50%), > 90% pasien akan mengalami pembalikan aliran intermiten atau kontinu di

arteri vertebral, meskipun tidak semua akan bergejala. Duplex ultrasonography

dan transkranial Doppler tampak lebih sensitif daripada angiografi konvensional

untuk mendeteksi pembalikan aliran. Pada sebagian besar pasien, stenosis

subklavia dengan atau tanpa aliran reversal di arteri vertebral ipsilateral tampak

tidak bergejala. Namun, pasien dengan pembalikan aliran dapat menjadi

simptomatik jika suplai darah dari sirkulasi vertebrobasilar tidak dapat

mengakomodasi peningkatan permintaan, seperti saat berolahraga atau dalam

setting fistula arteriovenosa.


Pada minoritas pasien yang menunjukkan gejala yang berhubungan dengan

stenosis subklavia, klaudikasi lengan adalah keluhan yang paling umum terjadi

yang terdiri dari nyeri lengan yang diinduksi olahraga atau kelelahan. Kadang-

kadang parestesia di ekstremitas dapat ditemukan saat istirahat atau dengan

pengerahan tenaga. Pembalikan aliran balik vertebra secara unilateral dapat

disebabkan karena terjadinya serangan transien iskemik tapi jarang ditemukan.

olahraga ekstremitas atas dengan mengurangi resistensi arteri dapat meningkatkan

aliran darah ke lengan dan dapat memicu gejala lateral dari insufisiensi

vertebrobasilar di antara orang-orang tanpa aliran kolateral yang cukup.1,3 Serupa

dengan itu, fenomena mencuri juga dapat terjadi pada pasien dialisis dengan

arteriovenosus yang ipsilateral. Perlu juga dicatat bahwa pembalikan aliran

vertebral bilateral dapat dikaitkan dengan iskemia serebral nonlaterialisasi.

Insufisiensi vertebrobasiler secara klasik memperlihatkan "drop attacks",

tetapi mungkin juga bermanifestasi sebagai pusing, diplopia, nistagmus, tinnitus,

atau bahkan kehilangan pendengaran.1,3 Namun, bahkan ketika pembalikan aliran

pada sistem vertebra diamati, neurologis iskemik dapat disebabkan oleh proses

lain, seperti tromboembolisme atau embolisasi bahan aterosklerotik dari penyakit

subklavia proksimal, dan tidak harus terkait dengan steal syndrome.


Gambar 2: Gambaran skematik sirkulasi yang terlibat dalam fenomena pencurian

subklavia dan adaptasi aliran sebagai respons terhadap stenosis subklavia

proksimal.

Terjadinya penyumbatan bagian proksimal Arteri Subclavia,

mengakibatkan arteri Vertebra bersama dengan Arteri Karotis Interna yang

seharusnya berkontribusi membentuk sirkulus Wilisi. akan terjadi retrograde

aliran darah Vertebra untuk memenuhi kebutuhan aliran darah pada ekstremitas

superior. Sebagai akibatnya aliran darah dari Arteri Vertebralis untuk sistem

Vertebrobasiler tidak memadai, sehingga menyebabkan terjadinya insufisiensi

serebral.
Dengan exercise, dapat menginduksi terjadinya vasodilatasi yang dapat

menyebabkan penurunan resistensi perifer pada pembuluh darah bagian atas, dan

ketidak seimbangan antara suplai darah pada arteri dan kebutuhan sel dapat

menyebabkan terjadi klaudikasio pada lengan. Selanjutnya, peningkatan aliran

retrograde melalui arteri vertebral ipsilateral dapat "mencuri" darah dari sirkulasi

serebral. 6

Pada kasus ini, gejala neurologis yang muncul sesuai dengan gejala

iskemia serebral atau iskemik batang otak. Dalam penelitian tahun 1991 terhadap

43 pasien yang mengalami aliran retrograde arteri vertebralis menjalani studi

dupleks karotis, didapatkan 16% memiliki gejala sirkulasi posterior (pusing,

vertigo, penglihatan kabur, diplopia, dan near-syncope) saat melakukan exercise

lengan ipsilateral; 30% memiliki gejala serupa yang muncul bahkan saat istirahat;

21% memiliki gejala sirkulasi hemisfer anterior yang merujuk ke wilayah karotis;

Dan 33% asimtomatik.6

.6 Gejala dan Gambaran Klinis

Pada ektremitas atas yang terkena terjadi nadi yang lemah bahkan tidak teraba,

perbedaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan yang lebih dari 20 mmHg

akibat dari gangguan aliran darah ke lengan. SSS mungkin dicurigai bila terjadi

penurunan tekanan darah pada lengan yang terkena 15-20 mmHg. Jika lengan

dilakukan latihan akan terjadi gejala neurologi seperti pusing, vertigo, sinkop,

ataksia, perubahan visual, disartria, kelemahan otot, dan gangguan sensorik

sebagai akibat gangguan serebrovaskular.7


Gejala yang paling umum meliputi :6

Claudication lengan terjadi secara berkala.


Rasa sakit istirahat bukanlah gejala yang biasanya berhubungan dengan

stenosis subklavia.
Tromboemboli akan dipertimbangkan dalam keadaan nyeri saat istirahat.
Penurunan penglihatan, yang bisa berkisar dari kebutaan total hingga

kehilangan bidang visual unilateral atau amaurosis fugas.


Vertigo, Syncope, Diploplia, disartria, ataksia, dan disfagia
Pulsatile tinnitus
Mati rasa atau kesemutan pada wajah, hemiparesis sementara, atau sensori

Hemianaesthesia

Subclavian steal syndrome yang sesungguhnya tidak dapat terjadi tanpa aliran

darah yang retrograde pada arteri vertebralis yang dihubungkan dengan stenosis

atau oklusi arteri subklavia ipsilateral . Pada individu yang sehat, tekanan darah di

kedua lengan harus sama. Tanpa perbedaan tekanan darah yang signifikan antara

lengan pasien, beda halnya jika terdapat stenosis atau oklusi subklavia proksimal.7

Temuan invariabel pada pasien dengan gejala sindrom subclavian steal adalah

perbedaan denyut ekstremitas atas dan tekanan darah sistolik brachial antara

keduan lengan pasien. Oleh karena itu, dengan pemeriksaan fisik yang sederhana,

klinisi dapat secara efektif menghilangkan kecurigaan terhadap lesi pada arteri

subklavia tanpa memerlukan angiografi atau duplex ultrasonography. 6

Arteri mammary interna (IMA) muncul dari bagian inferior arteri subklavia

proksimal, yang berlawanan dengan arteri vertebralis. Gejala angina pektoris

berulang setelah revaskularisasi koroner yang berhasil dengan cangkok IMA kiri
(LIMA) mungkin juga mengindikasikan perubahan hemodinamik pada stenosis

subkavial kiri bagian proksimal. 6

Lesi aterosklerotik (stenosis atau oklusi) pada arteri vertebral proksimal dapat

menghasilkan gejala yang serupa. Penyakit inklusif pada arteri vertebralis harus

dipertimbangkan jika gejala sirkulasi posterior terjadi pada tekanan darah normal

pada kelompok yang terkena. 6

Pemeriksaan Penunjang

Setelah melakukan pemeriksaan fisik , pemeriksaan laboratorium rutin

harus dilakukan untuk mengatasi faktor risiko aterosklerosis. Tes ini harus

mencakup profil lipid puasa dan glukosa darah. Pencitraan yang dapat

dipertimbangkan meliputi duplex ultrasonography, computed tomography (CT)

angiography (CTA), four-vessel cerebral arteriography, magnetic resonance

angiography (MRA), chest radiography, and electrocardiography (ECG) 7

Ultrasonografi Duplex

Ultrasonography adalah tes yang paling penting untuk ekstracranial carotis

dan arteri vertebra, serta arteri subklavia. pemeriksaan ini dapat menunjukkan

aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis dan oklusi pada arteri karotis

.Sindrom subclavian steal sekarang paling sering didiagnosis selama pemeriksaan

ultrasonografi Doppler pada arteri subclavia.7


Angiografi

Jika tekanan arteri brakialis menurun secara signifikan (> 20%)

dibandingkan dengan sisi kontralateral, arch aortography harus dilakukan untuk

menentukan masalah dan rencana operasi atau intervensi lebih lanjut. 7

Meskipun angiografi konvensional tetap merupakan gold standar untuk diagnosis

penyakit oklusif subclavian di kebanyakan tempat, CTA telah mengganti

modalitas ini sebagai uji lini pertama. CTA ini memiliki sensitivitas dan

spesifisitas tinggi dan dapat digunakan mengidentifikasi kelainan lain pada

pembuluh lengkung (arch vessels). 7

Four-vessel cerebral arteriography

Four-vessel arteriography konvensional adalah pemeriksaan yang lebih

tepat, karena memungkinkan diagnosis dan perawatan dilakukan pada saat yang

bersamaan. Four-vessel cerebral arteriography dapat menentukan masalah secara

anatomis, menunjukkan aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis dan

oklusi pada arteri subklavia proksimal yang menyertainya. Selain itu, arteriografi
berfungsi sebagai jalan untuk kemungkinan perbaikan (bedah atau endovaskular)

arteri subklavia. 7

MRA

MRA telah menjadi alternatif sebagai angiografi konvensional untuk

penilaian sindrom subklavian steal, terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal.

Sayangnya, MRA sering menunjukkan nilai yang terlalu tinggi untuk derajat

obstruksi arteri dan dikaitkan dengan tingkat positif palsu yang tinggi. 7

Pemeriksaan lainnya, Chest radiography dilakukan untuk mencari

penyebab penyumbatan arteri subklavia yang tidak biasa (misalnya cervical

rib).Karena banyak dari pasien ini memiliki penyakit jantung iskemik secara

bersamaan, dianjurkan melakukan pemeriksaan EKG. 7

.7 Penatalaksanaan

Sampai sekarang penangan secara farmakologis tidak efektif untuk mengobati

SSS. Saat ini terapi yang dilakukan pada pasien SSS, adalah terapi bedah atau

intervensi (balon angioplasti atau angioplasti dengan pemasangan cincin) pada

pembuluh darah yang mengalami kelainan, dengan tujuan untuk memulihkan

aliran darah anterograde pada arteri vertebralis. 1

Beberapa studi observasional retrospektif menyatakan bahwa stenting

(Pemasangan ring) lebih unggul dari balon angioplasti saja. Pada pasca operasi,

gejala gangguan neurologis harus dipantau, posisi elevasi kepala pendeita dapat

mengurangi pembengkakan di sayatan bedah, dan tekanan darah Arteri Brakialis

pada kedua lengan diharapkan hampir sama setelah prosedur intervensi ini. 1
Pasien dengan plak oklusi aterosklerotik di arteri subklavia biasanya

asimtomatik dan karena itu tidak memerlukan perawatan. Namun, jika gejala

vertebrobasilar atau nyeri lengan akibat aktifitas terjadi, penelusuran penyakit

oklusi arteri subklavia harus dilakukan.8

Tidak ada terapi medis yang diketahui mampu mengobati secara efektif

sindrom subclavian steal . Namun, jika penyebab sindrom subklavian steal

ditentukan sebagai stenosis aterosklerotik atau oklusi arteri subklavia proksimal,

pasien harus diobati dengan terapi antiplatelet seumur hidup untuk mengurangi

risiko infark miokard terkait, stroke, dan penyebab kematian vaskular lainnya.8

Jika gejala iskemik disebabkan oleh aliran darah arteri vertebral

retrograde, terapi bedah atau intervensi (misalnya, angioplasti atau stenting)

diindikasikan. Tujuannya adalah untuk mengembalikan aliran darah yang

terdegradasi ke arteri vertebralis, sehingga mengurangi gejala. Tujuan ini dapat

tercapai dengan mengembalikan tekanan perfusi yang memadai ke lengan yang

terkena sehingga aliran darah kolateral dari kepala dan leher tidak diperlukan

selama aktifitas lengan.8

Perawatan bedah atau intervensi tidak boleh ditawarkan untuk mengobati

stenosis atau oklusi arteri subklavia tanpa gejala yang berhubungan dengan

iskemia lengan serebral atau ipsilateral. Gejala (misalnya ataksia, disartria,

diplopia, dan kram otot di lengan) harus dikaitkan dengan olahraga dan sembuh

dengan cepat setelah berhenti latihan.8


Proksimal Subklavia Endarterektomi

Pertama kali dijelaskan pada tahun 1962 oleh DeBakey, pendekatan

transthoracic untuk endarterectomy memberikan pandangan anatomis yang sangat

baik untuk revaskularisasi arteri subklavia. Saat ini, pendekatan bedah langsung

ke arteri subklavia proksimal hanya bersifat historis, karena endarterektomi

sebagian besar telah diganti dengan prosedur bypass ekstrathoracous yang tidak

invasif; Angka kematian intraoperatif berkisar antara 6% sampai 19%.7

Karena lesi oklusif pada arteri subklavia kiri proksimal berkembang

sebagai perpanjangan plak dari lengkung aorta, oklusi parsial pada lengkungan

harus dilakukan untuk memastikan bahwa keseluruhan lesi dikeluarkan secara

efektif. Di sisi kiri, pembedahan harus dilakukan melalui torakotomi anterolateral

di ruang interkostal ketiga. Di sisi kanan, pembedahan bisa dilakukan melalui

sayatan melintang di pangkal leher tanpa memerlukan torakotomi. 7

Intervensi karotis

Pada pasien yang bersamaan dengan penyakit arteri karotid yang berat ,

kondisi ini dapat menyebabkan hipoperfusi serebral pada subklavian steal.

Endarterektomi karotid untuk penyakit bifurkasio karotis dapat memperbaiki

perfusi serebral. 7

Bedah Bypass atau Transposisi

Extrathoracic carotid-subclavian bypass

Extrathoracic carotid-subclavian bypass menggunakan saluran prostetik

sebagian besar telah menggantikan endarterektomi subclavian; angka kematian

0,5%. Pembukaan pembedahan mudah didapat melalui insisi melintang di pangkal


leher yang membentang 5-7 cm secara lateral dari sternal sejajar dengan

klavikula.Secara konvensional, 6-8 mm Dacron atau polytetrafluoroethylene

(PTFE) prostetik digunakan; Vena autogenous memiliki tingkat patensi 5 tahun

yang kurang baik. Anastomosis end-to-side (graft-to-artery) dapat dilakukan tanpa

kesulitan. 9

Transposisi subklavia

Arteri subklavia juga dapat dialihkan ke sisi arteri karotid. Operasi ini juga

dilakukan melalui insisi transversal di bagian dasar leher dan memiliki kelebihan

karena tidak memerlukan bahan prostatik. Pembedahan yang diperlukan lebih luas

daripada yang dibutuhkan untuk bypass karotis-subclavian, dan perawatan harus

dilakukan untuk menghindari cedera pada saluran toraks di sisi kiri. Anastomosis

subclavian-to-carotid end-to-side dilakukan.Hasil jangka panjang serupa dengan

bypass karotid-subclavian. 7

Endovascular Treatment

Saat ini, pengobatan endovaskular (berbasis kateter) pada arteri subklavia

proksimal adalah pendekatan yang paling umum terhadap pengelolaan lesi

subklavia proksimal. Meskipun bypass terbuka atau transposisi merupakan gols

standar, analisis retrospektif menunjukkan bahwa pada pasien yang tepat,

perawatan endovaskular memiliki hasil yang sama. 7

Tingkat keberhasilan teknis adalah 86-100%. Dibandingkan dengan teknik

terbuka, komplikasi dengan teknik endovaskular dikaitkan lebih banyak dengan

emboli plak dan pendarahan dari lokasi akses dibandingkan dengan cedera saraf
lokal. Selain itu, sebagian besar prosedur endovaskular ini dapat dilakukan dengan

sukses pada pasien rawat jalan. 7

Meskipun sampai saat ini, belum ada uji coba terkontrol yang

membandingkan balon angioplasti saja dengan angioplasti dan stenting, tinjauan

sistematis terhadap beberapa penelitian observasional retrospektif menyimpulkan

bahwa stenting lebih unggul daripada angioplasti balon saja. 7

Penatalaksanaan dan stortifikasi endovaskular memperbaiki perfusi ke

lengan dan mengobati sindrom subclavian steal . Karena plak di arteri subklavia

proksimal sebenarnya adalah bagian dari lesi aterosklerosis di lengkung aorta,

stent harus melintasi seluruh plak dan menonjol sedikit ke dalam lumen lengkung

aorta. 7
Farmakoterapi

Tujuan farmakoterapi adalah mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.10

Agen Antiplatelet, Kardiovaskular

Agen antiplatelet menghambat agregasi trombosit dan mengurangi

kejadian iskemik. Pasien harus diobati dengan terapi antiplatelet seumur hidup

untuk mengurangi risiko infark miokard terkait, stroke, dan penyebab kematian

vaskular lainnya, jika penyebab sindrom subklavian steal ditentukan sebagai

stenosis aterosklerotik atau oklusi arteri subklavia proksimal.10

Aspirin (Aspirin Bayer, Ascriptin Kekuatan Maksimum, Ecotrin, Bufferin)


Aspirin menghambat sintesis prostaglandin, yang mencegah terbentuknya

platelet-agregat tromboksan A2.


Clopidogrel (Plavix)
Clopidogrel secara selektif menghambat adenosine difosfat (ADP) yang

mengikat reseptor trombosit dan aktivasi kompleks glikoprotein (GP) IIb /

IIIa yang dimediasi ADP, sehingga menghambat agregasi trombosit.


Ticlopidine
Ticlopidine hydrochloride mengganggu fungsi membran trombosit dengan

menghambat pengikatan platelet-fibrinogen yang diinduksi adenosin

diphosphate (ADP) dan interaksi platelet-platelet selanjutnya. Ini

digunakan sebagai terapi antiplatelet lini kedua untuk pasien yang tidak

toleran terhadap terapi aspirin atau di antaranya terapi semacam itu gagal.

.8 Komplikasi

Pembedahan
Komplikasi yang terkait dengan pembedahan dapat diklasifikasikan

sebagai lokal atau serebral. Komplikasi lokal terkait dengan cedera pada struktur

yang berdekatan yang mungkin ditemui selama operasi berlangsung (misalnya,

cedera saluran toraks atau saraf frenik) dan sangat jarang terjadi.Komplikasi

serebral berhubungan dengan gejala iskemik otak dan dapat disebabkan oleh

trombosis atau embolisme pada arteri karotis atau arteri vertebra selama prosedur

berlangsung. Iskemia serebral selama oklusi karotis paling tidak biasa; Oleh

karena itu, shunt tidak digunakan untuk prosedur ini. Tingkat stroke pasca operasi

berada pada kisaran 1,5-2,1%.8

Endovascular treatment

Komplikasi yang terkait dengan Endovascular treatment dapat terjadi di

lokasi akses (arteri femoral atau brakialis) atau pada pembuluh target (subclavian

atau vertebral artery). Akses situs pendarahan atau hematoma sangat jarang terjadi

tapi bisa terjadi. Trombosis pembuluh darah, pembedahan, atau emboliisasi distal

juga telah dilaporkan. Komplikasi ini terjadi kurang dari 4%.10

Dalam sebuah studi yang membandingkan hasil Endovascular treatment

jangka pendek dan jangka panjang dari penyakit steno-occlusive arteri subklavia

pada 245 pasien (125 dengan stenosis subklavia dan 120 dengan oklusi

subklavia), Karpenko dkk melaporkan adanya serangan iskemik transien

intraoperatif pada sistem vertebrobasilar dalam satu Pasien dari kelompok 1 dan

tiga dari kelompok 2. Sembilan pasien dari kelompok 1 dan 12 dari kelompok 2

memiliki intervensi berulang dalam jangka panjang. Paten stent 4 tahun pertama

kumulatif adalah 89,8% pada kelompok 1 dan 87% pada kelompok 2.Ada
peningkatan risiko trombosis stent atau restenosis stent pada pasien dengan stent

lebih dari 40 mm.8

2.6.9 Prognosis

Pasien dengan retrograde aliran asimtomatik di arteri vertebral memiliki

riwayat yang tidak berbahaya, dan tidak diperlukan perawatan khusus. 7

Dengan proximal subclavian artery occlusive disease, pasien lebih sering

datang pertama kali berobat dengan gejala klaudikasi pada lengan yang diinduksi

oleh aktifitas daripada gejala neurologis yang terkait dengan aktifitas lengan.

Selanjutnya, jika pasien telah menjalani revaskularisasi koroner dengan cangkok

LIMA, angina onset baru mungkin menyebabkan stenosis subklavia proksimal di

sisi kiri . pada sindrom subclavian steal, jika gejala neurologis terjadi, hal ini

cenderung bersifat sementara (misalnya, hypoperfusive transient ischemic attack)

dan jarang menyebabkan stroke. 7

Morbiditas dan mortalitas operatif secara substansial lebih tinggi pada

revaskularisasi arteri subklavia transthoraks daripada perbaikan ekstrathoraks,

terutama karena morbiditas yang terkait dengan torakotomi. Ahli bedah telah

hampir mengabaikan hal ini untuk mendukung revaskularisasi ekstrathoraks

dalam bentuk bypass karotid-subclavian atau transposisi subklavia. Kematian

operatif untuk salah satu prosedur ekstrathoraks ini mendekati nol, dan morbiditas

sangat rendah. 11

BAB III

KESIMPULAN
Subclavian steal syndrome (SSS), merupakan kumpulan tanda dan gejala

yang timbul dikarenakan aliran darah retrograde di arteri vertebralis, akibat

proksimal stenosis atau oklusi arteri subklavia. Lengan bisa disuplai oleh darah

yang mengalir arah retrograde ke arteri vertebral dengan mengorbankan sirkulasi

vertebrobasilar ini disebut subklavian steal.

Temuan invariabel pada pasien dengan gejala sindrom subclavian steal adalah

perbedaan denyut ekstremitas atas dan tekanan darah sistolik brachial antara

keduan lengan pasien. Oleh karena itu, dengan pemeriksaan fisik yang sederhana,

klinisi dapat secara efektif menghilangkan kecurigaan terhadap lesi pada arteri

subklavia tanpa memerlukan angiografi atau duplex ultrasonography.

Pasien dengan plak oklusi aterosklerotik di arteri subklavia biasanya

asimtomatik dan karena itu tidak memerlukan perawatan. Namun, jika gejala

vertebrobasilar atau nyeri lengan akibat aktifitas terjadi, penelusuran penyakit

oklusi arteri subklavia harus dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fonseka N, Dunn J, Andrikopoulou E, et al ; Coronary Subclavian Steal


Syndrome. Am J Med. 2014 Mar 20. pii: S0002- 9343(14)00233-2. doi:
10.1016/j.amjmed.2014.03.006.
2. Potter BJ, Pinto DS ; Subclavian steal syndrome. Circulation. 2014 Jun
3;129(22):2320-3. doi: 10.1161/Circulationaha.113.006653.
3. B. Iman , R.L. Vincent MD Subclavian steal syndrome diunduh dari
emedicine.medscape.com/article/462036- overview tanggal 12 Desember
2015.
4. G Psillas, G Kekes, J Constantinidis, S Triaridis, and V Vital.Subclavian steal
syndrome: neurotological manifestations diunduh dari
www.ncbi.nlm.nih.gov/... Tanggal 21 April 2017
5. Hwang HY, Kim JH, Lee W, et al. Left subclavian artery stenosis in coronary
artery bypass: prevalence and revascularization strategies. Ann Thorac Surg
2010; 89:1146.
6. Potter BJ. Pinto DS. Subclavian Steal Syndrome. 2014. Circulation; 129:2320-
2323
7. Bayat I. Subclavian steal syndrome. [Online] 2015 [Diakses, 25 April 2017]
dari : http://emedicine.medscape.com/article/462036
8. Amini R, Gornik HL. Gilbert L. Whitelaw S. Shishehbor M. Case report :
Bilateral Subclavian Steal Syndrome. 2011. Case reports in cardiology Vol
2011, article DI 146267
9. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, et al. Carotid-subclavian bypass: a twenty-
two-year experience. J Vasc Surg 1994;20:411-8.
10. Walling AD. Subclavian Steal Syndrome : A Rare Cause of Syncope. 2001.
Am Fam Physician ; 64 (9): 1625
11. Bakken AM, Palchik E, Saad WE, et al. Outcomes of endoluminal therapy for
ostial disease of the major branches of the aortic arch. Ann Vasc Surg
2008;22:388-94.