o Intervensi Rasional

1 Pantau dan catat tanda-tanda awal Adanya tanda awal nyeri sering
nyeri kepala, penurunan, lokasi, terjadi pada pasien migren
lamanya, dan tanda-tanda lainnya sehingga dapat diidentifikasi
upaya pencegahan
2 Anjurkan pasien untuk mencatat Mengetahui reaksi pemberian obat
perkembangan tingkat nyeri apakah ada perubahan penurunan
tingkat nyeri
3 Anjurkan pada klien untuk Menghindari stimulus nyeri dan
mengurangi aktivitas yang berat dan meningkatkan rasa nyaman.
menambah waktu istirahat
4 Massage kepala dan leher Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan ketegangan otot
5 Kompres hangat atau dingin pada Kompres dingin dapat
daerah kepala mengakibatkan vasodilatasi,
sehingga dapat menurunkan nyeri
kepala. Kompres hangat dapat
meningkatkan sirkulasi darah dan
menurunkan tegangan otot
6 Kolaborasi pemberian obat: Mengurangi rasa nyeri skala
aspirin dengan metoklopramid ringan hingga sedang dan rasa
mual

c. Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan: peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Tujuan: melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/tidak terkontrol
Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Mempertahankan tirah baring selama
1. Meminimalkan stimulasi atau
fase akut. menurunkan relaksasi.
2. Berikan kompres dingin pada dahi,2. Menurunkan tekanan vaskuler
pijat punggung, dan leher, tenang, serebral dan yang memperlambat/
redupkan lampu kamar, tehnik memblok respon simpatis efektif
relaksasi. dalam menghilangkan sakit kepala
dan komplikasi.
3. Menyebabkan sakit kepala pada
3. Hilangnya/minimalkan aktifitas adanya tekanan vaskuler serebral
vasokonstriksi yang dapat karena aktifitas yang meningkatkan
menurunkan dan sakit kepala, vaskonotraksi.
misalnya: batuk panjang, mengejan
saat BAB, dan lain-lain.
4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai4. Pusing dan pengelihatan kabur sering
 INTERVENSI RASIONAL
kebutuhan. berhubungan dengan sakit kepala.
5. Menaikkan kenyamanan kompres
5. Berikan cairan, makanan lunak, hidung dapat mengganggu menelan
perawatan mulut yang teratur bila atau membutuhkan nafas dengan
terjadi perdarahan hidung atau mulut, menimbulkan stagnasi sekresi
kompres di hidung telah dilakukan oral dan mengeringkan mukosa.
untuk menghentikan perdarahan. 6. Dapat mengurangi tegangan dan
ketidaknyamanan yang diperbuat oleh
6. Kolaborasi dalam pemberian stress.
analgesic dan antiancietas.

Intervensi (Rencana Tindakan) Rasional

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi 1. Untuk mengetahui berapa
nyeri yang dialami pasien. berat nyeri yang dialami
pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang 2. Pemahaman pasien tentang
sebab-sebab timbulnya nyeri. penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan
pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak
bekerjasama dalam melakukan
tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang. 3. Rangsangan yang berlebihan
dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan 4. Teknik distraksi dan relaksasi
relaksasi. dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman 5. Posisi yang nyaman akan
mungkin sesuai keinginan pasien. membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massase dan kompres luka6. Massase dapat meningkatkan
dengan BWC saat rawat luka. vaskulerisasi dan pengeluaran
pus sedangkan BWC sebagai
desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk 7. Obatobat analgesik dapat
pemberian analgesik. membantu mengurangi nyeri
pasien.
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang

KH: - Menunjukkan tingkatan nyeri, misal skala nyeri 2

- Klien tampak rileks

 Intervensi:

1. Kaji karakteristik nyeri

Rasionalnya untuk membantu mengkaji kebutuhan intervensi, dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi

2. Pantau tanda-tanda vital

Rasionalnya perubahan frekuansi jantung atau tekanan darah menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri

3. Berikan posisi nyaman (semi fowler)

Rasionalnya duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan

4. Ajarkan latihan nafas dalam

Rasionalnya untuk meningkatkan ventilitas maksimal dan oksigenasi

5. Ajarkan distraksi relaksasi

Rasionalnya untuk meningkatkan kemampuan koping pasien terhadap nyeri

6. Kompres air hangat

Rasionalnya karena hangat dapat menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan sirkulasi pada area hipoksia

7. Kolaborasi pemberian obat analgetik

Rasionalnya untuk meredakan nyeri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PRINSIP
Membina hubungan saling percaya
mengenal tentang pentingnya
kebersihan diri.
INTERVENSI RASIONAL
a.Berikan salam setiap berinteraksi. Rasa saling percaya adalah fasilitas
b. Perkenalkan nama, nama untuk ekspresi pikiran/perasaan
panggilan perawat secara terbuka.
dan tujuan perawat berkenalan.
c. Tanyakan nama dan panggilan
kesukaan klien.
d. Tunjukan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi.
e. Tanyakan perasaan dan masalah
yang dihadapi klien.
f. Buat kontrak interaksi yang jelas.
g. Dengarkan ungkapan perasaan
klien dengan empati. Pengetahun tentang pentingnya
h. Penuhi kebutuhandasar klien perawatan diri meningkatkan
motivasi.

Diskusikan bersama klien

Membimbing dan menolong klien
pentingnya kebersihan diri
dengan cara menjelaskan
pengertian tentang arti bersih
dan tanda- tanda bersih.
c. Dorong klien untuk
menyebutkan 3 dari 5 tanda
kebersihan diri.
merawat diri.
melakukan kebersihan perawatan
diri secara mandiri.
mempertahankan kebersihan diri
secara mandiri.
d. Diskusikan fungsi
kebersihan diri dengan Bimbingan perawat akan
menggali pengetahuan klien mempermudah pasien melakukan
terhadap hal yang perawatan diri.
berhubungan dengan
kebersihan diri.
e. Bantu klien
mengungkapkan arti
kebersihan diri
dantujuan memelihara
kebersihan diri.
f. Beri reinforcement positif
setelah klien mampu
mengungkapkan arti
kebersihan diri.
g. Ingatkan klien untuk
memelihara kebersihan diri
seperti: mandi 2 kali pagi dan
sore, sikat gigi minimal 2
kali sehari (sesudah makan
dan sebelum tidur), keramas
Meningkatkan motivasi akan
dan menyisir rambut, gunting
pentingnya kebersihan,dan
kuku jika panjang.
mudah untu melakukannya
a.Motivasi klien untuk
mandi.
b. Beri kesempatan untuk
mandi, beri kesempatan klien
untuk mendemonstrasikan Membiasakan diri untuk
cara memelihara kebersihan melakukan perawatan diri
diri yang benar. sendiri.
c. Anjurkan klien untuk
mengganti baju setiap hari.
d. Kaji keinginan klien untuk
memotong kuku dan
merapikan rambut.
e. Kolaborasi dengan perawat
ruangan untuk pengelolaan
fasilitas perawatan
kebersihan diri, seperti mandi
dan kebersihan kamar mandi.
 Monitor klien dalam
melakukan kebersihan diri
secara teratur, ingatkan untuk
mencuci rambut, menyisir,
gosok gigi, ganti baju dan
pakai sandal.

Klien selalu tampak rapi

Beri reinforcement positif

jika berhasil melakukan
kebersihan diri.

3. Defisit Setelah -Kaji -Mengkaji kemampuan pasien

Perawatan Diri : dilakukan kemampuan untuk melakukan perawatan
Mandi asuhan pasien untuk diri memudahkan intervensi
+3 berhubungan keperawatan melakukan selanjutnya.
dengan selama 2 x 20 perawatan diri.
-Mengganti pakaian
kelemahan menit:
melindungi pasien dari kuman
ditandai dengan
-Pasien dan dan meningkatkan rasa
pasien belum
keluarga nyaman.
mampu bergerak
mampu
bebas, pasien -Memberikan pujian membuat
merawat diri
belum mampu pasien merasa tersanjung dan
sendiri
mandi dan lebih kooperatif dalam
berpakaian, -Ganti pakaian
tampak Kriteria Hasil: yang kotor kebersihan.
lemah, kulit dengan yang
-Pasien tampak -Membimbing keluarga dan
kusam, lembab, bersih.
bersih dan segar pasien agar keterampilan
berbau dan
dapat diterapkan
pakaian tampak -Pasien mampu
kotor. melakukan
perawatan diri
secara mandiri
atau dengan -Berikan pujian
bantuan. pada pasien
tentang
kebersihannya.

-Bimbing
keluarga pasien
memandikan /
menyeka pasien