LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Siswi SMA
Alamat : Jl. Bejo munci
Dikirim oleh : IGD
No. RM : 165808
Dirawat di ruang : RW
Masuk rumah sakit : 20 Mei 2017

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa.
Keluhan utama : Demam dialami sejak 3 hari
Keluhan tambahan : mual (+), batuk (+)
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu,
demam bersifat menetap. OS juga mengeluh pusing dan mual, mual dirasakan
terutama setiap makan, tetapi tidak disertai muntah. Demam turun saat diberi obat
penurun panas yang kemudian naik lagi. OS juga merasa mual berkurang sejak masuk
RS.

RiwayatPenyakitDahulu :
o Riwayat penyakit dispepsia
RiwayatPenyakitKeluarga : ( - )

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit
 Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu :38,50C (aksila )
Kepala :Mesocephal, rambut normal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), konjugtiva palpebra hiperemis
(-/-), skleraikterik (-/-), reflex pupil (+/+), isokor, konjugtiva hiperemis (-/-)
THT : Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis(-)
Leher : JVP meningkat (-), trachea di tengah, pembesaran KGB
leher (-), pembesaran tiroid (-)
Paru depan :

Sisi Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus kanan kiri Stem fremitus kanan kiri
sama kuat sama kuat
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)

Paru belakang

Sisi Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis Simetris pada posisi statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Stem fremitus kanan kiri Stem fremitus kanan kiri
sama kuat sama kuat
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronki (-) Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V mid clavicularis sinistra
Perkusi: Redup
 Batas atas ICS II para sternal line sinistra
Batas kanan ICS V para sternal line dextra
Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, mur mur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

KULIT
Scar Tidak tampak
Striae Tidak tampak
Dilatasi Vena Tidak tampak
UMBILIKUS
Inflamasi Tidak tampak
Hernia Tidak tampak
KONTUR ABDOMEN Simetris, mendatar
PERISTALTIK Tidak tampak
PULSASI EPIGASTRIUM Tidak tampak

Auskultasi

Pemeriksaan Hasil
Bising usus (+) Normal
Bruit Negatif

Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan Timpani di keempat kuadran abdomen

Daerah pekak hepar Kanan : 12 cm; Kiri 8 cm
Castle sign Negatif
Nyeri ketok ginjal Negatif

Palpasi

Palpasi superfisial Supel di keempat kuadran abdomen

Nyeri tekan dan nyeri lepas terdapat nyeri tekan pada daerah
epigastrium
Palpasi hepar Sulit teraba
Palpasi lien Tidak teraba
Palpasi pada ginjal Balotemen (-) pada ginjal kanan dan kiri
 o Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kelenjar limfe -/- -/-
aksiller
Pembesaran kelenjar limfe -/- -/-
inguinal
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N

o Genitalia, anus, rektum : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Tanggal 20 Mei 2017
Hematologi

Pemeriksaan Hasil Normal

Leukosit 6.3 x103 /ul 4.0-10.0 x 103 /ul
Eritrosit 4.33 x106/ul 3.50-5.50 x106/ul
Hemoglobin 11.2 g/ dl 11.0-16.0 g/dl
Hematokrit 35.8% 37.0-48.0 %
Trombosit 70 x103 /ul 150-450 x 103 /ul
Netrofil 79.0% 50-70 %
Limfosit 14.3% 20-40 %
Monosit 6.7% 3.0-15.0%
MCV 82.9 fL 80.0-99.0 fL
MCH 25.8 pg 27.0-31.0 pg
MCHC 31.2 g/dl 32.0-37.0 g/dl

o Tanggal 21 Mei 2017

Hematologi
 Pemeriksaan Hasil Normal
Leukosit 7.700 /mm3 4.000-11.000
Eritrosit 4.47 x106/ul 3.5-5.5 jt/ul
Hemoglobin 13.6 g/ dl 11-16 g/dl
Hematokrit 37.1% 37-54 %
Trombosit 36 x103 /ul 150-450 x 103 /ul
Limfosit 37.0% 20-40 %
Monosit 8.1% 3-15%

o Tanggal 23 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Normal

Leukosit 7.0 x103 /ul 4.0-10.0 x 103 /ul
Eritrosit 4.43 x106/ul 3.5-5.5 jt/ul
Hemoglobin 11.0 g/ dl 11-16 g/dl
Hematokrit 37.0% 37-54 %
Trombosit 33 x103 /ul 150-450 x 103 /ul
Limfosit 29.0% 20-40 %
Monosit 7.3% 3-15%

PROBLEM
Demam
Trombositopenia
Dispesia

V. DIAGNOSIS BANDING
DHF derajat II
Chikungunya
Malaria

VI. TERAPI
Bed rest
Diet M II
IVFD RL 30 40 gtt/i
Inj. Ranitidin 1amp/12 j
Domperidon 3x10 mg
PCT 3x500 mg
 Inj. Novalgin 1amp/8 j
Ambroxol tab 3x1
Vit C 2x1
Antasida syr 4x cII
Psidii 3x1