Anda di halaman 1dari 14

Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Desenvolvimento da verso em portugus


da Escala Administrada pelo Clnico para
Avaliao de Mania (EACA-M): Escala
de Mania de Altman

Flvio Shansis*
Marcelo T. Berlim**
Betina Mattevi***
Gabriela Maldonado****
Ivan Izquierdo*****
Marcelo Fleck******

INTRODUO restringem sua utilidade clnica e diagnstica8.


Por exemplo, muitas destas escalas no foram
Apesar da importante prevalncia do Trans- testadas para vrias qualidades psicomtricas;
torno do Humor Bipolar (THB) (em torno de 1% o construto conceitual da maioria destes instru-
da populao e de at 3 a 6% se utilizado o mentos baseia-se, em geral, apenas na clssi-
conceito de espectro bipolar1) e da grande ca apresentao de mania eufrica, e os sinto-
morbi-mortalidade a ele associada, apenas seis mas psicticos so pouco valorizados. Em
instrumentos voltados para a avaliao do esta- pases de lngua portuguesa, a situao ainda
do manaco pelo clnico foram at hoje desen- mais problemtica, na medida em que h ape-
volvidos2-7. Dentre esses instrumentos, a maio- nas um instrumento de avaliao da mania vali-
ria apresenta limitaes metodolgicas que dado que a Escala de Mania de Young
modificada para o portugus9. A escala de
Young5 foi criada em 1978 e , ainda hoje em
Trabalho realizado nos Departamentos de Bioqumica e de Psiquiatria e dia, a mais utilizada em ensaios clnicos que
Medicina Legal da UFRGS.
avaliam novas drogas anti-manacas. Apesar
Agncias de fomento: CAPES, FAPERGS e Propesq/UFRGS.
de ser uma escala bastante fcil de ser usada,
* Mdico Psiquiatra do Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre (HCPA). Mestre em Bioqumica pela Universidade Federal do
esta escala possui uma srie de limitaes me-
Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutorando em Bioqumica (UFRGS). todolgicas.
** Mdico, Aluno do Curso de Especializao em Psiquiatria do Dessa forma, os autores do presente es-
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Mestrando em tudo, desenvolveram a verso em portugus da
Psiquiatria pela UFRGS.
Clinician-Administered Rating Scale for Mania
*** Mdica, Residente do Servio de Psiquiatria do HCPA.
(CARS-M) de Altman e colaboradores7, a fim de
**** Mdica, Residente do Servio de Dermatologia Sanitria da Secretaria
da Sade do estado do Rio Grande do Sul. disponibilizar em nossa Lngua mais um instru-
***** Professor Titular do Departamento de Bioqumica da UFRGS. mento de avaliao do estado manaco, alm
****** Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal de ser a escala de mania mais recentemente
da UFRGS. elaborada. Ainda que esta escala tenha sido

412 Recebido em 15/07/2003. Revisado em 12/08/2003. Aprovado em 12/08/2003.

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

validada para a amostra de pacientes em que do entre 0 a 4. Esses itens foram selecionados
se originou, aguardam-se, a partir de agora, da SADS com base na sua habilidade em ca-
estudos testando a sua validade em nosso racterizar a apresentao manaca. Dentre es-
meio. A escala em portugus chamar-se- Es- tes, esto includos todos os sintomas maiores
cala Administrada pelo Clnico para Avaliao listados na definio de THB em fase manaca
de Mania (EACA-M) ou Escala de Mania de do DSM-III-R11, alm de itens que avaliam a
Altman Verso administrada pelo clnico. presena de sintomas psicticos como alucina-
Dessa forma, os objetivos desse artigo so: (1) es e delrios. Itens especficos para depres-
descrever a metodologia de elaborao da ver- so e ansiedade foram excludos de forma pro-
so em portugus da CARS-M, (2) transmitir as posital, pois so provavelmente melhor avalia-
impresses dos profissionais que a utilizaram e dos por escalas especficas, como, por
(3) disponibilizar a escala na ntegra em lngua exemplo, pela Escala de depresso de Hamil-
portuguesa (Anexo 1). ton12. Por fim, diferentemente de muitas esca-
las, a maioria dos itens contm perguntas pa-
MTODOS dronizadas que auxiliam o clnico na coleta das
informaes. A CARS-M administrada, em
Procedimentos para adaptao da geral, em 15 a 30 minutos, e sua pontuao
CARS-M para ser utilizada em contempla aspectos outros que no apenas os
nosso meio relatados pelo paciente ou observados pelo en-
trevistador (como, por exemplo, o comporta-
Inicialmente, um grupo formado por 2 psi- mento do paciente observado pela equipe da
quiatras e 3 acadmicos de medicina brasilei- Unidade de Internao, fora da entrevista). O
ros traduziu, com permisso do autor principal, perodo de tempo para a avaliao dos sinto-
a escala original para o portugus. Em seguida, mas refere-se geralmente aos sete ltimos dias,
uma tradutora especializada fez a verso dessa ainda que possa ser mais curto se for necess-
escala do portugus para o ingls (back-trans- rio para propsitos clnicos ou de investigao.
lation). Essa verso em ingls foi, ento, envia-
da para o primeiro autor da CARS-M (Edward Propriedades Psicomtricas
Altman) para que ele a confrontasse com a da Escala Original
escala original em ingls. As discrepncias en-
contradas foram discutidas entre o autor e o As informaes apresentadas abaixo so
grupo brasileiro com trocas de e-mails, a partir oriundas do artigo de validao da verso origi-
do que foi obtida a traduo definitiva para o nal da EACA-M em ingls: CARS-M (para maio-
portugus. Esse procedimento, abrangendo a res detalhes vide Altman et al, 19947).
um s tempo o conhecimento dos dois idiomas
e do construto clnico de mania, favoreceu a A) Avaliao da Confiabilidade
obteno de uma verso equivalente original, A.1) Confiabilidade Inter-avaliadores
tanto do ponto de vista da estrutura lingstica, A confiabilidade inter-avaliadores foi deter-
quanto do ponto de vista do contedo semnti- minada a partir da pontuao por parte de
co. dois psiquiatras, um psiclogo e dois assisten-
tes de pesquisa de 14 entrevistas filmadas
Desenvolvimento da Verso Original com pacientes portadores de diversos transtor-
em Ingls da Escala nos psiquitricos (incluindo esquizofrenia (n=3),
depresso maior (n=2), THB em fase manaca
A escala descrita no presente artigo, intitu- (n=8) e THB em fase depressiva (n=1)). Desses
lada Clinician-Administered Rating Scale for pacientes, oito eram do sexo masculino e seis
Mania (CARS-M)7, foi desenvolvida para ser do sexo feminino, sendo que sua idade variou
aplicada na forma de uma entrevista semi-es- de 18 a 49 anos. Todos eles haviam sido inter-
truturada breve conduzida pelo clnico. A CARS- nados devido agudizao de seu quadro clni-
M investiga a presena versus a ausncia de co, tendo sido entrevistados antes do incio do
sintomas manacos, sua severidade e sua mu- tratamento.
dana em resposta ao tratamento. Ela deriva- O Coeficiente de Correlao Intraclasse
da primariamente da Schedule for Affective (ICC) que avalia a confiabilidade inter-valia-
Disorders and Schizophrenia (SADS)10 e con- dores dos itens da CARS-M entre os cinco
tm 15 itens cuja pontuao, em seis graus, pontuadores para cada um dos 14 pacientes
pode variar entre 0 (ausente) e 5 (extremo); um entrevistados variou de 0.54 a 0.99, com uma
dos itens da escala (insight) pode ser pontua- mdia de 0.81. O ICC da avaliao dos oito 413

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

pacientes manacos variou de 0.54 a 0.97, com se, consiste dos itens 11 a 15 e avalia sinto-
uma mdia de 0.80. Alm disso, foi investigada, mas predominantemente psicticos.
entre os mesmos cinco pontuadores, a confia- Diferentemente de todas as outras escalas
bilidade de cada um dos 15 itens individuais da de mania, a anlise estatstica da CARS-M pos-
CARS-M. A anlise indicou uma excelente con- sibilitou gerar os seguintes pontos de corte para
cordncia entre os pontuadores para a grande os escores do Fator 1 (mania): 0-7, mania
maioria dos itens (variou de 0,66 a 0,94, com questionvel ou ausente; 8-15, mania leve; 16-
uma mdia de 0,83). Por fim, a ICC para os 25, mania moderada; e 26 ou mais, sintomas
escores totais da CARS-M foi de 0.93. Esses manacos severos. Isto permite ao clnico um
resultados demonstram que a CARS-M apre- aproximao mais objetiva no sentido de quan-
senta uma excelente confiabilidade inter-avali- tificar a apresentao sintomatolgica de deter-
adores13. minado paciente.
Cabe ressaltar que os dois fatores obtm
A.2) Confiabilidade Teste-Reteste pontuaes diferenciadas: uma pontuao para
A Confiabilidade teste-reteste foi determi- mania (Fator 1) e outra para psicose (Fator 2).
nada em uma outra amostra com 36 pacientes Estas pontuaes so independentes e, ainda
(16 pacientes bipolares e 20 no bipolares). que se possa som-las para se obter um fator
Dois avaliadores pontuaram de forma indepen- geral de mania, no aconselhado realizar esta
dente estes pacientes logo aps sua admisso soma, tanto do ponto de vista psicomtrico,
e em dias separados (mdia de dois dias entre quanto do clnico14.
as duas pontuaes).
Aps a anlise, a confiabilidade teste-re- B.4) Consistncia Interna
teste da CARS-M entre os pacientes bipolares Os coeficientes de Cronbach dos dois
(n=16), utilizando-se o coeficiente de correla- fatores da CARS-M foram, respectivamente
o de Pearson, foi, respectivamente, de 0.78 0.88 (fator 1) e 0.63 (fator 2), indicando exce-
(p<0.01) e 0.95 (p<0.01) para o fator 1 (sinto- lente confiabilidade para o fator mania e confi-
mas manacos) e para o fator 2 (sintomas psi- abilidade regular para o fator psicose.
cticos) (ver adiante).
Impresso dos profissionais que
B) Avaliao da Validade utilizaram a EACA-M
B.1) Validade de Contedo
A validade de contedo da CARS-M justifi- A verso em portugus da Escala Adminis-
ca-se por ela ser derivada da SADS (Schedule trada pelo Clnico para Avaliao de Mania
for Affective Disorders and Schizophrenia)10. (EACA-M) mostrou ser este um intrumento bas-
tante fcil e objetivo de ser utilizado. As nco-
B.2) Validade Concorrente de Construto ras explicativas que existem em cada item pro-
A validade concorrente foi medida atravs porcionam uma segurana maior ao entrevista-
do coeficiente de correlao de Pearson entre dor, o que no ocorre na grande maioria de
os escores totais da CARS-M e os da Young escalas existentes em psiquiatria. Estas expli-
Mania Rating Scale (YMRS)5 em uma terceira caes aparecem tanto como definies con-
amostra de 96 pacientes (sendo 24 com esqui- ceituais ao lado do ttulo de cada item, como
zofrenia, 26 com depresso maior, 27 com THB tambm aparecem na forma de exemplos em
em fase manaca, 5 com THB em episdio mis- cada um dos nveis de severidade. Isto facilita
to e 14 com transtorno esquizoafetivo). A corre- enormemente a tarefa de pontuao. Ao final
lao entre os escores foi de 0.94, indicando de cada item, h perguntas ou orientaes que,
que a CARS-M apresenta excelente validade alm de serem extremamente teis, tornam
concorrente. mais objetiva a entrevista com o paciente e
permitem uma maior homogeinizao na inqui-
B.3) Anlise dos Componentes Principais sio e aferio dos sintomas. Ainda, a diviso
A anlise dos compontes principais, na da avaliao em sintomas mais caracteristica-
amostra dos 96 pacientes anteriormente cita- mente manacos distintos dos ditos sintomas
dos, revelou a presena de dois fatores proemi- psicticos, possibilita uma viso psicopatolgi-
nentes na CARS-M que foram responsveis por ca mais rica e definida da apresentao de uma
49% da varincia total. O primeiro deles, identi- sndrome manaca. Finalmente, a soma dos es-
ficado como fator mania, consiste dos itens 1 cores totais do Fator 1 em mania questionvel,
a 10 e avalia sintomas classicamente mana- leve , moderada e severa permite ao avaliador
414 cos. O segundo fator, identificado como psico- confrontar a sua impresso clnica com uma

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

medida mais objetiva. Por tudo isso, os profis- principalmente, pela forma como foi concebida
sionais que utilizamos a EACA-M neste primei- e avaliada. Desta forma, a CARS-M conside-
ro momento percebemos esta escala como sen- rada como sendo o intrumento de avaliao do
do um instrumento com muito bom potencial, de estado manaco com as melhores propriedades
fcil manejo e que possibilita uma ampla avalia- psicomtricas citadas at os dias de hoje14. Di-
o de um quadro manaco. Resultados objeti- ferentemente da escala de Young5, que hoje
vos das qualidades psicomtricas da verso considerada a escala padro em estudos com
em portugus da EACA-M sero objeto de futu- pacientes bipolares (em especial, em estudos
ras publicaes. que envolvam comparao entre drogas), a
CARS-M preencheu desde sua elaborao uma
Adaptao da CARS-M para srie de pr-requistos que hoje so exigidos
outras lnguas quando da criao de uma nova escala. A co-
mear pela sua validao de contedo, que se
Existe apenas um nico estudo de adapta- deriva de um instrumento j reconhecido pela
o da escala para outra lngua que no a comunidade cientfica: o SADS10. O contedo
lingua inglesa original. Foi realizado um estudo que originou a escala de Young 5 derivou de
na Espanha14, de adaptao da CARS-M para o reviso da literatura e da experincia clnica
espanhol, no qual foram utilizados 24 pacientes dos autores no ano de 1978. Em funo disso,
(9 homens e 15 mulheres), sendo 19 internados esta ltima escala apresenta falhas na avalia-
e 13 ambulatoriais, em um total de 81 entrevis- o de sintomas to importantes em apresenta-
tas. Neste estudo, a consistncia interna da es manacas, como os sintomas psicticos,
subescala de mania (Fator 1), medida pelo coe- por exemplo, que so pontuados em apenas
ficiente de Cronbach, foi bastante alta, de um dos 11 itens da escala. Alm disso, a escala
0,91 (variando entre os diferentes itens entre de Young 5 faz uma escolha absolutamente arbi-
0,49 a 0,78). J a confiabilidade inter-avaliado- trria de trs itens que recebem pontuao
res avaliada pelo Coeficiente de Correlao In- maior do que os oito restantes. Em relao
tra-Classe (ICC) desta subescala de mania, foi confiabilidade inter-avaliadores, a CARS-M
de 0,94 (variando entre os diferentes itens en- apresenta resultados bem consistentes, utili-
tre 0,77 a 0,93), e de 0,90 (variando entre 0,55 zando-se do Coeficiente de Correlao Intra-
e 0,95) para a subescala de psicose (Fator 2). classe (ICC), que hoje considerado o melhor
Estes resultados so considerados bastante sa- padro de mensurao desta qualidade psico-
tisfatrios e praticamente os mesmos do artigo mtrica. J a escala de Young, na sua verso
original7. Este artigo em espanhol, entretanto, original, avaliou esta confiabilidade atravs de
no realiza uma anlise dos componentes prin- outros parmetros no mais aceitos como to
cipais e baseia toda a sua avaliao psicomtri- adequados hoje em dia. Por outro lado, foi rea-
ca no resultado da anlise dos componentes lizado em nosso meio um estudo de validao
principais do artigo original (que encontrou o desta escala muito bem conduzido por Vilela e
Fator 1 de mania e o Fator 2 de psicose), Loureiro9. Este estudo brasileiro empregou o
comparando resultados nestas duas provveis ICC para avaliar este aspecto e demonstrou
subescalas. Apesar de os colegas espanhis14 excelente confiabilidade inter-avaliadores. Em
produzirem um artigo consistente, temerrio relao avaliao de sua validade, a CARS-M
analisar os dados simplesmente replicando uma apresenta excelentes resultados quando so
possvel estrutura (mas no comprovada por avaliadas a sua consistncia interna e valida-
mais estudos) desta escala, a partir da anlise o concorrente, assim como apresenta uma
original dos componentes principais, na qual anlise dos componentes principais bastante
ela possuira as duas subescalas de mania e de interessante com dois fatores diversos. a pri-
psicose. De qualquer forma, interessante ob- meira escala de avaliao de mania que, a
servar os bons resultados que a verso em partir da anlise dos componentes principais,
espanhol apresenta. apresenta dois fatores distintos clinicamente
importantes: o fator de sintomas classicamente
DISCUSSO manacos e o fator com sintomas psicticos.
Isto particularmente importante quando se
A escala de mania de Altman e colaborado- valoriza cada vez mais a complexidade das
res (CARS-M)7 representa um avano em rela- diversas apresentaes no THB, assim como
o s demais escalas que avaliam o estado tambm importante na distino entre os efei-
manaco. Isto se d no apenas por ela ser a tos antimanacos e/ou antipsicticos de novas
escala mais recentemente elaborada mas, e drogas que vm sendo testadas no THB (como, 415

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

por exemplo, os antipsicticos atpicos). O tra- bastante fcil pelos avaliadores brasileiros. As
balho original da escala de Young5 no realizou ncoras explicativas permitem definir clara-
uma anlise dos componentes principais, tarefa mente o que a escala pretende avaliar em cada
esta que foi realizada por nossos colegas brasi- item, tornando, com isso, o trabalho de avalia-
leiros quando da validao deste instrumento o mais criterioso. Por fim, os pontos de corte
em nosso meio9. Entretanto, alguns trabalhos apresentados pela escala (sem mania, mania
de anlise dos componentes principais com a leve, moderada e severa) auxiliam o investiga-
escala de Young, realizados nos ltimos dor a comparar a sua impresso clnica com
anos15,16, tm divergido em seus resultados. uma medida mais objetiva. Com isso, entende-
Entretanto, apesar do avano que a CARS- se que a verso que agora est sendo disponi-
M representa em relao s escalas anterior- bilizada comunidade cientfica de lngua por-
mente criadas e dos cuidados na sua elabora- tuguesa a mais prxima possvel da escala
o, alguns pontos merecem crticas. Primeiro, original.
dos 14 pacientes no estudo inicial da confiabili-
dade inter-avaliadores, apenas 8 eram efetiva- CONCLUSES
mente manacos. Segundo, dos 36 pacientes
descritos nos segundo estudo de confiabilidade Sendo o THB um transtorno prevalente,
teste-reteste, apenas 16 eram bipolares. Ter- urge a elaborao e a disponibilizao de ins-
ceiro, na amostra de 96 pacientes a partir da trumentos que possam melhor avaliar a apre-
qual foram realizadas a validade concorrente, a sentao manaca, da mesma forma como j
anlise dos componentes principais e a consis- existem alguns instrumentos para avaliao da
tncia interna, apenas 27 eram pacientes bipo- depresso. Em nosso meio, temos apenas a
lares em fase manaca. Estudos com amostras verso j validada em portugus da escala de
maiores so esperados. Apesar destas crticas Young modificada (EAM-m)9. Ainda que esta
(em especial no que diz respeito pouca repre- seja a escala mais amplamente utilizada em
sentao relativa de pacientes manacos nas ensaios clnicos, algumas crticas sobre ela vm
amostras estudadas), a concepo da escala e gradativamente ocorrendo na comunidade cien-
a avaliao criteriosa de sua qualidades psico- tfica, em especial sobre a validade de seu
mtricas tornam esta escala do ponto de vista contedo em relao complexidade das apre-
terico a escala de mania melhor elaborada sentaes de uma sndrome manaca e falta
at agora. Quando ela foi comparada escala de mais trabalhos avaliando as suas proprieda-
de Young, no artigo que a originou, a mesma des psicomtricas. Neste sentido, o surgimento
apresentou resultados bastante semelhantes na de novas escalas para avaliao do estado
avaliao de pacientes manacos7. Mais estu- manaco, em especial com maior rigor metodo-
dos, portanto, comparando a CARS-M a outras lgico tanto na sua elaborao, quanto na
escalas de mania so aguardados para confir- avaliao de seus parmetros psicomtricos
mar ou no, em diferentes amostras, as suas sempre bem-vindo. A CARS-M preenche mui-
qualidades psicomtricas. tos destes critrios. A sua verso em portugus
Em relao a sua verso em portugus a denominada de EACA-M vem, portanto,
EACA-M todos os cuidados foram tomados preencher este espao na comunidade cientfi-
para que a mesma mantivesse em outra lngua ca de lngua portuguesa a partir de uma verso
as suas caractersticas originais, tanto do ponto bem cuidada e com a anuncia do prprio autor
de vista da estrutura lingstica, quanto do pon- da escala original. Desta forma, os autores do
to de vista do contedo semntico. Para tanto, presente trabalho esperam estar disponibiliza-
os autores do presente artigo preocuparam-se do uma nova escala de mania em portugus,
em realizar todas as etapas necessrias para que apresenta robustez nas suas qualidades
este fim, a saber: a) painel bilnge de traduo psicomtricas em sua verso original em in-
e discusso de todos os itens; b) retrotraduo gls. Aguardam-se estudos em nosso meio tes-
por pessoa habilitada e com larga experincia tando se estas qualidades psicomtricas confir-
em verses de escalas em nosso meio; c) envio mar-se-o ou no em portugus. Finalmente,
ao prprio autor da escala da nova verso em os autores do presente artigo esperam que a
ingls originada a partir da sua traduo para o mesma possa ser utilizada em nosso meio, tan-
portugus; d) discusso com o autor dos pontos to na comunidade acadmica para fins de pes-
pendentes bem como nova discusso entre os quisa, quanto na clnica psiquitrica, servindo
participantes do grupo de pesquisadores brasi- como mais um instrumento a melhor guiar a
leiros at se chegar a um consenso. prtica diria do clnico que lida no cotidiano
416 A utilizao da EACA-M foi considerada com pacientes manacos.

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

foram: a) painel bilnge de traduo e discusso de


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
todos os itens; b) retrotraduo por pessoa habilita-
da; c) envio ao prprio autor da escala da nova
1. Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar
disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol verso em ingls originada a partir da sua traduo
1996; 16: 4S-14S. para o portugus; d) discusso com o autor dos
2. Petterson U, Fyro B, Sedvall G. A new scale for the pontos pendentes, bem como nova discusso entre
longitudinal rating of manic states. Acta Psychiatrica os participantes do grupo de pesquisadores brasilei-
Scand 1973; 49: 248-256. ros at se chegar a um consenso. Concluses: A
3. Blackburn I, Loudon J, Ashworth C. A new scale for impresso dos autores a de que a EACA-M permite
measuring mania. Psychol Medicine 1977; 7: 453-458.
no apenas a fcil pontuao de todos os escores,
4. Bech P, Rafaelsen O, Kramp P, Bolwig T. The mania mas tambm cobre o largo espectro de apresentao
rating scale: scale construction and inter-observer agree-
ment. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431. de uma sndrome manaca. Com este artigo, a comu-
nidade cientfica de Lngua Portuguesa passa a dis-
5. Young R, Biggs J, Ziegler V, Meyer D. A rating scale for
mania: reliability, validity and sensivity. British J Psychia- por de um importante instrumento para avaliao do
try, 1978; 133: 429-435. estado manaco.
6. Secunda S, Katz M, Swann A, Koslow S. Mania. Diagno-
sis, state measurement and prediction of treatment res- Descritores: Escalas de avaliao, mania, transtorno
ponse. J Affect Disorders 1985; 8: 113-121. de humor bipolar.
7. Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis
JM. The Clinician-Administered Rating Scale For Mania
(CARS-M): Development, reliability, and validity. Biol
Psychiatry 1994; 36:124-34. ABSTRACT
8. Poolsup, N, Li Wan, A, Oyebode, F. Measuring mania
and critical appraisal of rating scale. J Clin Pharmacy and Objectives: The following article presents the
Therapeutics 1999; 24: 433-443. development of the Portuguese-language version of
9. Vilela J, Loureiro S. Escala de Avaliao de Mania de the Clinician-Administered Rating Scale for Mania
Young Estudo das qualidades psicomtricas da verso (CARS-M) by Altman and collaborators. The
brasileira. In: Gorentsein C, Andrade L, Zuardi A., edito-
objectives of the article are: 1. to describe the
res. Escalas de Avaliao Clnica em Psiquiatria e Psico-
farmacologia. So Paulo: Lemos Editorial; 2000. p. 113- methodology used to prepare the Portuguese-
23. language version of CARS-M 2. to transmit the
10. Endicott J, Spitzer R. A diagnostic interview. The Sche- impressions of professionals who have worked with it,
dule for Affective Disorder and Schizophrenia. Arch Gen and 3. to make the whole scale available in the
Psychiatry 1978; 35: 837-844. Portuguese language. Methods: The methods used
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statis- were: a. bilingual panel to translate and discuss all
tical manual of mental disorders, 3rd revised (DSM-III R).
items; b. a backtranslation by an able person; c.
Washington DC: American Psychiatric Association; 1990.
sending the author the new English version of the
12. Hamilton, M. A rating scale for depression. J Neurol
Neurosurg 1960; 23: 56-62. scale in its new English version developed from its
translation into Portuguese and d. discussing the
13. Fleiss JL. Statistical Methods for Rates and Proportions.
2nd ed. New York: Wiley & Sons ;1981. pending points with the author, and a new discussion
14. Livianos L, Rojo L, Guillem J, Pino A, Mora R, Vila M, among the members of the Brazilian group of
Domnguez A Adaptacin de la Escala para la Valoracin researchers until they achieve a consensus.
de la Mana por Clnicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr Conclusions: The authors impression is that the
2000; 28 (3): 169-77. EACA-M not only makes it easy to establish all
15. Double D. The factor structure of manic rating scales. J scores, it also covers the broad spectrum of
Affect Disorders 1990; 18: 113-19.
presentation of a maniac syndrome. With this article,
16. Youngstrom E, Danielson C, Findling R, Garcious B, the Portuguese-language scientific community will
Calabrese J. Factor structure of the Young Mania Rating
Scale for use with youths ages 5 to 17 years. J Clin Child have a major instrument to evaluate a maniac state.
and Adolescent Psychology, 2002; 4: 567-72.
Key-words: Bipolar disorders, mania, rating scales.

RESUMO Title: Development of the Portuguese-language


versin of the Clinician-Administered Rating Scale for
Objetivos: No presente artigo apresentado o Mania (CARS-M): Altman Scale for Mania
desenvolvimento da verso em portugus da Clinici-
an-Administered Rating Scale for Mania (CARS-M)
de Altman e colaboradores intitulada: Escala Admi- RESUMEN
nistrada pelo Clnico para Avaliao de Mania (EACA-
M) ou Escala de Mania de Altman. Os objetivos Objetivos: En el siguiente artculo se presenta el
desse artigo so: (1) descrever a metodologia de desarrollo de la versin en portugus de la Clinician-
elaborao da verso em portugus da CARS-M, (2) Administered Rating Scale for Mania (CARS-M) de
transmitir as impresses dos profissionais que a utili- Altman y sus colaboradores titulada: Escala Admi-
zaram e (3) disponibilizar a escala na ntegra em nistrada por el Clnico para la Evaluacin de Mana
lngua portuguesa. Mtodos: Os mtodos utilizados (EACA-M), o Escala de Altman. Los objetivos de
417

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

este artculo son: 1) describir la metodologa de ela- mento para la evaluacin del estado manaco.
boracin de la versin en portugus de la CARS-M. 2)
transmitir las impresiones de los profesionales que la Palabras-clave: Escalas de evaluacin; mana; tras-
utilizaron. 3) disponibilizar la escala en su ntegra, en torno de humor bipolar.
lengua portuguesa. Mtodos: los mtodos utilizados
son: a) panel bilinge de traduccin y discusin de Ttulo: Desarrollo de la versin para Portugus de la
todos los tems; b) retro traduccin por una persona Escala Administrativa por el Clnico para Avaluacin
habilitada; c) envo, al propio autor de la escala, de la de Mana (EACA M): Escala de Mana de Altman
nueva versin en ingls, originada a partir de su
traduccin al portugus y d) discusin con el autor,
Endereo para correspondncia:
sobre los puntos pendientes, as como una nueva
Flvio Shansis
discusin entre los participantes del grupo de investi-
Avenida Taquara, 586/606
gadores brasileos, hasta llegar a un consenso. Con-
90460-210 Porto Alegre RS
clusiones: la impresin de los autores, es de que la
E-mail: shansis.ez@terra.com.br
EACA-M, permite no slo la fcil puntuacin de todos
los escores, as como tambin cubre, el largo espec-
tro de presentacin de un sndrome manaco. Con
este artculo, la comunidad cientfica de lengua por- Copyright Revista de Psiquiatria
tuguesa, pasa a disponer de un importante instru- do Rio Grande do Sul SPRS

418

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Anexo 1: Escala Administrada pelo Clnico para Avaliao de Mania (EACA-M) (Altman e cols,
1994): verso em portugus Adaptao: Shansis F, Berlim M, Mattevi B, Maldonado G, Izquierdo I,
Fleck M.

Paciente:
Data: / / Avaliador:
Fator 1 (item 1-10): Fator 2 (item 11-15): Pontuao total:

Nota: Para completar esta escala, as informaes devem ser obtidas no apenas a partir da
entrevista com o paciente, mas tambm de outras fontes confiveis, incluindo familiares, equipe de
enfermagem, registros hospitalares, etc. Em geral, o perodo de tempo para a aferio dos sintomas
deve ser o dos ltimos 7 dias, podendo ser mais longo quando for necessrio.

1. Humor Elevado/Eufrico (Otimismo inapropriado relacionado com o presente ou com o futuro,


que tenha se mantido por pelo menos vrias horas e que tenha sido desproporcional s
circunstncias).

0 Ausente
1 Discreto, por exemplo, animado, mais alegre do que os outros, de questionvel significncia
clnica.
2 Leve, mas com o humor definidamente elevado ou expansivo, excessivamente otimista e
relativamente desproporcional s circunstncias.
3 Moderado, humor e viso de mundo claramente desproporcionais s circunstncias.
4 Severo, humor claramente eufrico.
5 Extremo, claramente exaurido, sentimentos extremos de bem-estar, riso inapropriado e/ou
cantando.

Houve momentos, na ltima semana ou ms, em que voc se sentiu estranhamente bem,
alegre ou feliz?
Voc sentiu como que se todas as coisas fossem se realizar exatamente da maneira como
voc queria?
Isso difere de seu humor normal? Quanto tempo durou?

2. Irritabilidade/Agressividade (O paciente demonstrou, recentemente, tanto na entrevista


quanto fora dela, expresso evidente de raiva, irritabilidade ou aborrecimento. No incluir
meros sentimentos subjetivos de raiva/aborrecimento, a menos que sejam expressados
abertamente).

0 Ausente
1 Discreta, aborrecimento ocasional, de questionvel significncia clnica.
2 Leve, relativamente argumentativo, expressa prontamente aborrecimento com pacientes,
equipe ou entrevistador, ocasionalmente irritado durante a entrevista.
3 Moderada, freqentemente pragueja, perde a calma, ameaa, irrita-se excessivamente com
alguns tpicos, isolamento pode ser necessrio, freqentemente irritvel durante a entrevista.
4 Severa, ocasionalmente agressivo, pode arremessar objetos, danificar bens, necessrio
impor limites, irritao inapropriada ou excessiva, conteno pode ser necessria, a entrevis-
ta tem de ser interrompida devido a excessiva irritabilidade.
5 Extrema, episdios de violncia contra as pessoas ou objetos, conteno fsica necessria.

Como voc tem lidado, em geral, com as pessoas?


Voc tem se sentido irritvel ou raivoso? O quanto do seu dia voc se sente assim?
Voc se envolveu mais do que o usual em discusses ou brigas? Com que freqncia?

419

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

3. Atividade Hipermotora (Demonstrou, recentemente, tanto na entrevista quanto fora dela,


manifestaes visveis de hiperatividade motora generalizada. No incluir meros sentimentos
subjetivos de inquietao no relacionados medicao).

0 Ausente
1 Discreto aumento, de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, caminha ocasionalmente, incapaz de sentar calmamente na cadeira.
3 Moderada, caminha com freqencia na Unidade, incapaz de ficar sentado.
4 Marcada, movimentando-se ou caminhando de forma quase constante.
5 Extrema, sinais contnuos de hiperatividade, tal que o paciente precisa ser contido para evitar
exausto.

Houve momentos nos quais voc era incapaz de ficar sentado ou momentos em que voc teve
que ficar se movimentando ou dando passos para trs e para a frente?

4. Presso para Falar (Quantidade e ritmo de discurso aumentado, acelerado ou premente, tanto
na entrevista quanto fora dela).

0 Ausente
1 Discreto aumento, de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, notadamente mais verborrico do que o normal, mas a conversao no difcil.
3 Moderada, to verborrico que a conversao difcil; alguma dificuldade para interromper o
discurso do paciente.
4 Marcada, a conversao do paciente to rpida que difcil mant-la, marcadamente difcil
interromper o discurso.
5 Extrema, o discurso to rpido ou contnuo que o paciente no pode ser interrompido.

5. Fuga de Idias/Pensamentos Acelerados (Discurso acelerado com mudanas abruptas de


tpico para tpico, usualmente baseado em associaes compreensveis, estmulos distrativos
ou jogos de palavras. Quando severa, as associaes podem ser to difceis de entender que
frouxido de associao ou incoerncia tambm podem estar presentes. Acelerao de pensa-
mento refere-se ao relato subjetivo do paciente quanto a estar tendo pensamentos rpidos
dentro de sua mente).

0 Ausente
1 Discreta, episdios ocasionais de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, episdios ocasionais de mudana abrupta de tpico com pequeno prejuzo na compre-
ensibilidade ou paciente relata pensamentos acelerados ocasionais.
3 Moderada, episdios freqentes com algum prejuzo na compreensibilidade, ou o paciente
relata pensamentos acelerados freqentes que so disruptivos ou aflitivos.
4 Severa, episdios muito freqentes com prejuzo definido.
5 Extrema, a maior parte do discurso consiste de rpidas mudanas de tpico que so difceis
de acompanhar.

Voc se sentiu incomodado por ter muitos pensamentos de uma s vez?


Voc teve pensamentos acelerados dentre de sua mente? Com que freqncia? Isso impediu
seu funcionamento?

6. Distrao (A ateno muito facilmente direcionada para estmulos externos no importantes


ou irrelevantes; i.e., barulho de uma sala contgua, livros numa prateleira, roupas do entrevista-
dor, etc. Excluir distrao devida a intruses de alucinaes visuais e/ou auditivas ou delrios.
Pontue baseado apenas na observao).

420

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

0 Ausente
1 Discreta, de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, presente, mas no interfere na tarefa ou na conversao.
3 Moderada, alguma interferncia na conversao ou na tarefa.
4 Severa, freqente interferncia na conversao ou na tarefa.
5 Extrema, impossvel direcionar a ateno do paciente para uma tarefa ou conversao.

7. Grandiosidade (Auto-estima aumentada e avaliao no realista ou inapropriada do valor,


importncia, poder, conhecimento ou habilidade pessoal).

0 Ausente.
1 Auto-estima ou confiana discretamente aumentada, mas de questionvel significncia clni-
ca.
2 Leve, auto-estima definidamente inflada ou percepo exagerada das habilidades relativa-
mente desproporcional s circunstncias.
3 Moderada, auto-estima inflada claramente desproporcional s circunstncias, idias de inten-
sidade delirante fronteiria.
4 Severa, delrios de grandeza definidos.
5 Extrema, absorto em delrios de grandeza.

Voc se sentiu mais auto-confiante do que o usual?


Voc sentiu que era uma pessoa particularmente importante ou que voc tinha poderes
especiais, conhecimento ou habilidades fora do comum?
H alguma misso ou propsito especial para sua vida?
Voc tem alguma relao especial com Deus?

8. Necessidade Diminuda de Sono (Menor necessidade de sono do que o usual para sentir-se
descansado. No pontue dificuldade na forma de insnia inicial, intermediria ou tardia).

0 Ausente
1 At 1 hora a menos de sono do que o usual.
2 At 2 horas a menos de sono do que o usual.
3 At 3 horas a menos de sono do que o usual.
4 At 4 horas a menos de sono do que o usual.
5 Quatro ou mais horas a menos de sono do que o usual.

Quanto tempo voc precisa dormir normalmente?


Voc vem necessitando dormir menos do que o usual para se sentir descansado?
Quanto tempo a menos de sono voc precisa/precisou?

9. Energia Excessiva (Com energia incomum ou mais ativo do que o usual sem a esperada fadiga,
durando pelo menos vrios dias).

0 Ausente.
1 Discretamente com mais energia, de questionvel significncia.
2 Aumento definido no nvel de atividade ou menos fatigado do que o usual, no atrapalha o
funcionamento.
3 Claramente mais ativo do que o usual com pouca ou nenhuma fadiga, interferncia ocasional
no funcionamento.
4 Muito mais ativo do que o usual com pouca fadiga e clara interferncia no funcionamento
normal.
5 Extrema, ativo durante todo o dia com pouca ou nenhuma fadiga ou necessidade de dormir.

421

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Voc teve mais energia do que o usual para fazer as coisas?


Voc tem sido mais ativo do que o usual ou teve o sentimento de que voc poderia funcionar
por todo o dia sem se sentir cansado?

10. Julgamento Empobrecido (Excessivo envolvimento em atividades sem o reconhecimento do


grande potencial de conseqncias dolorosas; intromisso, chamando inapropriadamente a
ateno para si prprio).

0 Ausente.
1 Discreto, mas de questionvel significncia clnica (i.e., aumento de chamadas telefnicas,
intromisso ocasional).
2 Leve, mas exemplos definidos (i.e., relativamente intrometido, sexualmente provocativo,
cantando inapropriadamente).
3 Moderado, assume tarefas ou responsabilidades sem o treinamento apropriado, imprudnci-
as financeiras, gastando dinheiro alm dos seus limites financeiros ou da necessidade,
intromisso freqente.
4 Severo, promiscuidade sexual, hipersexualidade, comportamento extremamente intrometido,
coloca-se em dificuldades econmicas significativas.
5 Extremo, comportamento intrometido contnuo requerendo imposio de limites, excessivas
chamadas telefnicas a toda hora, comportamento antisocial, envolvimento excessivo em
atividades, desconsiderando as conseqncias.

Quando voc estava se sentindo eufrico ou irritvel, voc fez coisas que causaram problemas
para voc ou sua famlia?
Voc gastou dinheiro inconseqentemente?
Voc assumiu responsabilidades para as quais voc no era qualificado?

11. Transtorno de Pensamento (Pensamentos do paciente com prejuzo na capacidade de


compreeenso como manifestado pela sua fala. Isto pode ser devido a um ou a uma combina-
o dos seguintes fatores: incoerncia, frouxido de associao(es), neologismos, pensa-
mento ilgico. No pontue fuga de idias, a menos que seja severa).

0 Ausente.
1 Situaes ocasionais que so de questionvel significncia clnica.
2 Algumas situaes definidas, mas pouco em nenhum prejuzo na compreenso.
3 Situaes freqentes e pode haver algum prejuzo na compreenso.
4 Severo, situaes muito freqentes com marcado prejuzo na compreenso.
5 Extremo, a maioria ou toda a fala est distorcida, tornando impossvel compreender sobre o
que o paciente est falando.

12. Delrios (Crenas falsas fixas, variando desde idias delirantes a delrios completos incluin-
do grandiosidade).
Especifique o tipo:

Determine se humor-congruente: ou humor-incon-


gruente: .

0 Ausente.
1 Suspeito ou provvel.
2 Definitivamente presente, mas no completamente convicto, incluindo idias de referncia ou
persecutrias sem absoluta convico.
422

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

3 Definitivamente presente com completa convico, mas pouca, se existe alguma, influncia
no comportamento.
4 O delrio possui um efeito significativo sobre os pensamentos, sentimentos ou comportamento
do paciente ( p.ex., preocupado com a crena de que os outros esto tentando prejudic-lo).
5 Aes baseadas em delrios possuem importante impacto sobre o paciente ou os outros
(p.ex., parar de se alimentar devido crena de que a comida est envenenada, bater em
algum devido crena de que os outros o esto prejudicando).

Voc sentiu que algum estava tentando lhe prejudicar ou lhe machucar sem razo? Voc
pode dar um exemplo?
Voc sentiu como se voc estivesse sendo controlado por uma fora ou um poder externo?
(Exemplo?)
Voc sentiu como se as pessoas no rdio ou na televiso estivessem falando para voc, sobre
voc, ou se comunicando com voc de alguma forma especial? (Exemplo).
Voc teve alguma (outra) crena ou idia estranha ou no usual?
Estas crenas interferiram com o seu funcionamento de alguma maneira?

13. Alucinaes (Uma percepo sensorial sem estimulao externa em relevante rgo senso-
rial).
Especifique o tipo:

Determine se humor-congruente: ou humor-incon-


gruente: .

0 Ausente
1 Suspeito ou provvel.
2 Presente, mas o sujeito est geralmente consciente de que isto se deve a sua imaginao e
pode ignor-la.
3 Definitivamente presente com completa convico, mas pouca, se existe alguma, influncia
no comportamento.
4 As alucinaes possuem efeito significativo sobre os pensamentos, sentimentos ou aes do
paciente (p.ex., trancar as portas para evitar perseguidores imaginrios).
5 As aes baseadas em alucinaes possuem importante impacto no paciente e nos outros
(p.ex., o paciente conversa tanto com as vozes que isto interfere com o seu funcionamento
normal).

Voc ouviu sons ou vozes de pessoas falando quando no havia ningum ao redor? (Exem-
plo.)
Voc enxergou algumas vises ou sentiu alguns odores que os outros no perceberam?
(Exemplo.)
Voc teve algumas (outras) percepes estranhas ou no usuais?
Estas experincias interferiram com o seu funcionamento de alguma forma?

14. Orientao ( Prejuzo na memria recente ou remota, ou desorientao quanto a pessoas,


lugares ou tempo).

0 Ausente
1 Discreto prejuzo, mas de questionvel significncia clnica (p.ex. esquece datas.)
2 Leve, mas prejuzo definido (p.ex, inseguro quanto orientao de tempo e espao, ou algum
prejuzo em poucos aspectos da memria recente ou remota).
3 Moderada ( p.ex, confuso sobre onde ele (a) est ou no consegue se lembrar de eventos
muito importantes da sua vida).
4 Severa ( Desorientado ou grave prejuzo na memria). 423

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

5 Extrema ( p.ex, completamente desorientado quanto ao tempo, espao, pessoas e/ou


incapaz de recordar numerosos eventos importantes da sua vida).

Voc teve recentemente problemas em se lembrar de quem voc era, datas ou de eventos
atuais?
Voc sabe o dia da semana, o ms, o ano e o nome deste lugar?

15. Insight (Dimenso na qual o paciente demonstra uma conscincia ou entendimento de sua
doena emocional, comportamento aberrante e/ou uma necessidade correspondente por trata-
mento psiquitrico/psicolgico.)

0 Insight est presente (p.ex, o paciente admite doena, mudana de comportamento ou


necessidade de tratamento.)
1 Insight parcial est presente (p.ex, o paciente sente que ele (a) possa possivelmente estar
doente ou necessitando de tratamento, mas no est seguro disso.)
2 O paciente admite mudana de comportamento, doena ou necessidade de tratamento, mas
atribui isso a fatores externos plausveis ou no-delirantes ( p.ex, conflito marital, dificuldades
no trabalho, estresse.)
3 O paciente admite mudana de comportamento, doena ou necessidade de tratamento, mas
d explicaes delirantes (p.ex, est sendo controlado por foras externas, morrendo de
cncer, etc.)
4 Falta completa de insight. O paciente nega mudana de comportamento, doena ou necessi-
dade de tratamento.

Voc sente que atualmente sofre de problemas emocionais ou psicolgicos de algum tipo?
Como voc explicaria o seu comportamento ou sintomas?
Voc atualmente acredita que precisa de tratamento psiquitrico?

Soma dos itens do Fator 1:

0-7 = Nenhuma ou questionvel mania


8-15 = Mania leve
16-25 = Mania moderada
26 ou mais = Sintomas manacos severos

424

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003


Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Anncio Bristol
pgina 425

425

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003