Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Desenvolvimento da verso em portugus

da Escala Administrada pelo Clnico para
Avaliao de Mania (EACA-M): Escala
de Mania de Altman

Flvio Shansis*
Marcelo T. Berlim**
Betina Mattevi***
Gabriela Maldonado****
Ivan Izquierdo*****
Marcelo Fleck******

INTRODUO restringem sua utilidade clnica e diagnstica8.

Apesar da importante prevalncia do Trans-
torno do Humor Bipolar (THB) (em torno de 1%
da populao e de at 3 a 6% se utilizado o
conceito de espectro bipolar1) e da grande
morbi-mortalidade a ele associada, apenas seis
instrumentos voltados para a avaliao do esta-
do manaco pelo clnico foram at hoje desen-
volvidos2-7. Dentre esses instrumentos, a maio-
ria apresenta limitaes metodolgicas que
Trabalho realizado nos Departamentos de Bioqumica e de Psiquiatria e
Medicina Legal da UFRGS.
Agncias de fomento: CAPES, FAPERGS e Propesq/UFRGS.
* Mdico Psiquiatra do Servio de Psiquiatria do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre (HCPA). Mestre em Bioqumica pela Universidade Federal do
Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutorando em Bioqumica (UFRGS).
** Mdico, Aluno do Curso de Especializao em Psiquiatria do
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Mestrando em
Psiquiatria pela UFRGS.
*** Mdica, Residente do Servio de Psiquiatria do HCPA.
**** Mdica, Residente do Servio de Dermatologia Sanitria da Secretaria
da Sade do estado do Rio Grande do Sul.
***** Professor Titular do Departamento de Bioqumica da UFRGS.
****** Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
da UFRGS.
Por exemplo, muitas destas escalas no foram
testadas para vrias qualidades psicomtricas;
o construto conceitual da maioria destes instru-
mentos baseia-se, em geral, apenas na clssi-
ca apresentao de mania eufrica, e os sinto-
mas psicticos so pouco valorizados. Em
pases de lngua portuguesa, a situao ainda
mais problemtica, na medida em que h ape-
nas um instrumento de avaliao da mania vali-
dado que a Escala de Mania de Young
modificada para o portugus9. A escala de
Young5 foi criada em 1978 e , ainda hoje em
dia, a mais utilizada em ensaios clnicos que
avaliam novas drogas anti-manacas. Apesar
de ser uma escala bastante fcil de ser usada,
esta escala possui uma srie de limitaes me-
todolgicas.
Dessa forma, os autores do presente es-
tudo, desenvolveram a verso em portugus da
Clinician-Administered Rating Scale for Mania
(CARS-M) de Altman e colaboradores7, a fim de
disponibilizar em nossa Lngua mais um instru-
mento de avaliao do estado manaco, alm
de ser a escala de mania mais recentemente
elaborada. Ainda que esta escala tenha sido

412 Recebido em 15/07/2003. Revisado em 12/08/2003. Aprovado em 12/08/2003.

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003

 Desenvolvimento da verso Shansis et alii
validada para a amostra de pacientes em que
se originou, aguardam-se, a partir de agora,
estudos testando a sua validade em nosso
meio. A escala em portugus chamar-se- Es-
cala Administrada pelo Clnico para Avaliao
de Mania (EACA-M) ou Escala de Mania de
Altman Verso administrada pelo clnico.
Dessa forma, os objetivos desse artigo so: (1)
descrever a metodologia de elaborao da ver-
so em portugus da CARS-M, (2) transmitir as
impresses dos profissionais que a utilizaram e
(3) disponibilizar a escala na ntegra em lngua
portuguesa (Anexo 1).
MTODOS
Procedimentos para adaptao da
CARS-M para ser utilizada em
nosso meio
Inicialmente, um grupo formado por 2 psi-
quiatras e 3 acadmicos de medicina brasilei-
ros traduziu, com permisso do autor principal,
a escala original para o portugus. Em seguida,
uma tradutora especializada fez a verso dessa
escala do portugus para o ingls (back-trans-
lation). Essa verso em ingls foi, ento, envia-
da para o primeiro autor da CARS-M (Edward
Altman) para que ele a confrontasse com a
escala original em ingls. As discrepncias en-
contradas foram discutidas entre o autor e o
grupo brasileiro com trocas de e-mails, a partir
do que foi obtida a traduo definitiva para o
portugus. Esse procedimento, abrangendo a
um s tempo o conhecimento dos dois idiomas
e do construto clnico de mania, favoreceu a
obteno de uma verso equivalente original,
tanto do ponto de vista da estrutura lingstica,
quanto do ponto de vista do contedo semnti-
co.
Desenvolvimento da Verso Original
em Ingls da Escala
A escala descrita no presente artigo, intitu-
lada Clinician-Administered Rating Scale for
Mania (CARS-M)7, foi desenvolvida para ser
aplicada na forma de uma entrevista semi-es-
truturada breve conduzida pelo clnico. A CARS-
M investiga a presena versus a ausncia de
sintomas manacos, sua severidade e sua mu-
dana em resposta ao tratamento. Ela deriva-
da primariamente da Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia (SADS)10 e con-
tm 15 itens cuja pontuao, em seis graus,
pode variar entre 0 (ausente) e 5 (extremo); um
dos itens da escala (insight) pode ser pontua-
R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003
do entre 0 a 4. Esses itens foram selecionados
da SADS com base na sua habilidade em ca-
racterizar a apresentao manaca. Dentre es-
tes, esto includos todos os sintomas maiores
listados na definio de THB em fase manaca
do DSM-III-R11, alm de itens que avaliam a
presena de sintomas psicticos como alucina-
es e delrios. Itens especficos para depres-
so e ansiedade foram excludos de forma pro-
posital, pois so provavelmente melhor avalia-
dos por escalas especficas, como, por
exemplo, pela Escala de depresso de Hamil-
ton12. Por fim, diferentemente de muitas esca-
las, a maioria dos itens contm perguntas pa-
dronizadas que auxiliam o clnico na coleta das
informaes. A CARS-M administrada, em
geral, em 15 a 30 minutos, e sua pontuao
contempla aspectos outros que no apenas os
relatados pelo paciente ou observados pelo en-
trevistador (como, por exemplo, o comporta-
mento do paciente observado pela equipe da
Unidade de Internao, fora da entrevista). O
perodo de tempo para a avaliao dos sinto-
mas refere-se geralmente aos sete ltimos dias,
ainda que possa ser mais curto se for necess-
rio para propsitos clnicos ou de investigao.
Propriedades Psicomtricas
da Escala Original
As informaes apresentadas abaixo so
oriundas do artigo de validao da verso origi-
nal da EACA-M em ingls: CARS-M (para maio-
res detalhes vide Altman et al, 19947).
A) Avaliao da Confiabilidade
A.1) Confiabilidade Inter-avaliadores
A confiabilidade inter-avaliadores foi deter-
minada a partir da pontuao por parte de
dois psiquiatras, um psiclogo e dois assisten-
tes de pesquisa de 14 entrevistas filmadas
com pacientes portadores de diversos transtor-
nos psiquitricos (incluindo esquizofrenia (n=3),
depresso maior (n=2), THB em fase manaca
(n=8) e THB em fase depressiva (n=1)). Desses
pacientes, oito eram do sexo masculino e seis
do sexo feminino, sendo que sua idade variou
de 18 a 49 anos. Todos eles haviam sido inter-
nados devido agudizao de seu quadro clni-
co, tendo sido entrevistados antes do incio do
tratamento.
O Coeficiente de Correlao Intraclasse
(ICC) que avalia a confiabilidade inter-valia-
dores dos itens da CARS-M entre os cinco
pontuadores para cada um dos 14 pacientes
entrevistados variou de 0.54 a 0.99, com uma
mdia de 0.81. O ICC da avaliao dos oito 413
 Desenvolvimento da verso Shansis et alii
pacientes manacos variou de 0.54 a 0.97, com
uma mdia de 0.80. Alm disso, foi investigada,
entre os mesmos cinco pontuadores, a confia-
bilidade de cada um dos 15 itens individuais da
CARS-M. A anlise indicou uma excelente con-
cordncia entre os pontuadores para a grande
maioria dos itens (variou de 0,66 a 0,94, com
uma mdia de 0,83). Por fim, a ICC para os
escores totais da CARS-M foi de 0.93. Esses
resultados demonstram que a CARS-M apre-
senta uma excelente confiabilidade inter-avali-
adores13.
A.2) Confiabilidade Teste-Reteste
A Confiabilidade teste-reteste foi determi-
nada em uma outra amostra com 36 pacientes
(16 pacientes bipolares e 20 no bipolares).
Dois avaliadores pontuaram de forma indepen-
dente estes pacientes logo aps sua admisso
e em dias separados (mdia de dois dias entre
as duas pontuaes).
Aps a anlise, a confiabilidade teste-re-
teste da CARS-M entre os pacientes bipolares
(n=16), utilizando-se o coeficiente de correla-
o de Pearson, foi, respectivamente, de 0.78
(p<0.01) e 0.95 (p<0.01) para o fator 1 (sinto-
mas manacos) e para o fator 2 (sintomas psi-
cticos) (ver adiante).
B) Avaliao da Validade
B.1) Validade de Contedo
A validade de contedo da CARS-M justifi-
ca-se por ela ser derivada da SADS (Schedule
for Affective Disorders and Schizophrenia)10.
B.2) Validade Concorrente de Construto
A validade concorrente foi medida atravs
do coeficiente de correlao de Pearson entre
os escores totais da CARS-M e os da Young
Mania Rating Scale (YMRS)5 em uma terceira
amostra de 96 pacientes (sendo 24 com esqui-
zofrenia, 26 com depresso maior, 27 com THB
em fase manaca, 5 com THB em episdio mis-
to e 14 com transtorno esquizoafetivo). A corre-
lao entre os escores foi de 0.94, indicando
que a CARS-M apresenta excelente validade
concorrente.
B.3) Anlise dos Componentes Principais
A anlise dos compontes principais, na
amostra dos 96 pacientes anteriormente cita-
dos, revelou a presena de dois fatores proemi-
nentes na CARS-M que foram responsveis por
49% da varincia total. O primeiro deles, identi-
ficado como fator mania, consiste dos itens 1
a 10 e avalia sintomas classicamente mana-
414 cos. O segundo fator, identificado como psico-
R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003
se, consiste dos itens 11 a 15 e avalia sinto-
mas predominantemente psicticos.
Diferentemente de todas as outras escalas
de mania, a anlise estatstica da CARS-M pos-
sibilitou gerar os seguintes pontos de corte para
os escores do Fator 1 (mania): 0-7, mania
questionvel ou ausente; 8-15, mania leve; 16-
25, mania moderada; e 26 ou mais, sintomas
manacos severos. Isto permite ao clnico um
aproximao mais objetiva no sentido de quan-
tificar a apresentao sintomatolgica de deter-
minado paciente.
Cabe ressaltar que os dois fatores obtm
pontuaes diferenciadas: uma pontuao para
mania (Fator 1) e outra para psicose (Fator 2).
Estas pontuaes so independentes e, ainda
que se possa som-las para se obter um fator
geral de mania, no aconselhado realizar esta
soma, tanto do ponto de vista psicomtrico,
quanto do clnico14.
B.4) Consistncia Interna
Os coeficientes de Cronbach dos dois
fatores da CARS-M foram, respectivamente
0.88 (fator 1) e 0.63 (fator 2), indicando exce-
lente confiabilidade para o fator mania e confi-
abilidade regular para o fator psicose.
Impresso dos profissionais que
utilizaram a EACA-M
A verso em portugus da Escala Adminis-
trada pelo Clnico para Avaliao de Mania
(EACA-M) mostrou ser este um intrumento bas-
tante fcil e objetivo de ser utilizado. As nco-
ras explicativas que existem em cada item pro-
porcionam uma segurana maior ao entrevista-
dor, o que no ocorre na grande maioria de
escalas existentes em psiquiatria. Estas expli-
caes aparecem tanto como definies con-
ceituais ao lado do ttulo de cada item, como
tambm aparecem na forma de exemplos em
cada um dos nveis de severidade. Isto facilita
enormemente a tarefa de pontuao. Ao final
de cada item, h perguntas ou orientaes que,
alm de serem extremamente teis, tornam
mais objetiva a entrevista com o paciente e
permitem uma maior homogeinizao na inqui-
sio e aferio dos sintomas. Ainda, a diviso
da avaliao em sintomas mais caracteristica-
mente manacos distintos dos ditos sintomas
psicticos, possibilita uma viso psicopatolgi-
ca mais rica e definida da apresentao de uma
sndrome manaca. Finalmente, a soma dos es-
cores totais do Fator 1 em mania questionvel,
leve , moderada e severa permite ao avaliador
confrontar a sua impresso clnica com uma
 Desenvolvimento da verso Shansis et alii
medida mais objetiva. Por tudo isso, os profis-
sionais que utilizamos a EACA-M neste primei-
ro momento percebemos esta escala como sen-
do um instrumento com muito bom potencial, de
fcil manejo e que possibilita uma ampla avalia-
o de um quadro manaco. Resultados objeti-
vos das qualidades psicomtricas da verso
em portugus da EACA-M sero objeto de futu-
ras publicaes.
Adaptao da CARS-M para
outras lnguas
Existe apenas um nico estudo de adapta-
o da escala para outra lngua que no a
lingua inglesa original. Foi realizado um estudo
na Espanha14, de adaptao da CARS-M para o
espanhol, no qual foram utilizados 24 pacientes
(9 homens e 15 mulheres), sendo 19 internados
e 13 ambulatoriais, em um total de 81 entrevis-
tas. Neste estudo, a consistncia interna da
subescala de mania (Fator 1), medida pelo coe-
ficiente de Cronbach, foi bastante alta, de
0,91 (variando entre os diferentes itens entre
0,49 a 0,78). J a confiabilidade inter-avaliado-
res avaliada pelo Coeficiente de Correlao In-
tra-Classe (ICC) desta subescala de mania, foi
de 0,94 (variando entre os diferentes itens en-
tre 0,77 a 0,93), e de 0,90 (variando entre 0,55
e 0,95) para a subescala de psicose (Fator 2).
Estes resultados so considerados bastante sa-
tisfatrios e praticamente os mesmos do artigo
original7. Este artigo em espanhol, entretanto,
no realiza uma anlise dos componentes prin-
cipais e baseia toda a sua avaliao psicomtri-
ca no resultado da anlise dos componentes
principais do artigo original (que encontrou o
Fator 1 de mania e o Fator 2 de psicose),
comparando resultados nestas duas provveis
subescalas. Apesar de os colegas espanhis14
produzirem um artigo consistente, temerrio
analisar os dados simplesmente replicando uma
possvel estrutura (mas no comprovada por
mais estudos) desta escala, a partir da anlise
original dos componentes principais, na qual
ela possuira as duas subescalas de mania e de
psicose. De qualquer forma, interessante ob-
servar os bons resultados que a verso em
espanhol apresenta.
DISCUSSO
A escala de mania de Altman e colaborado-
res (CARS-M)7 representa um avano em rela-
o s demais escalas que avaliam o estado
manaco. Isto se d no apenas por ela ser a
escala mais recentemente elaborada mas, e
R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003
principalmente, pela forma como foi concebida
e avaliada. Desta forma, a CARS-M conside-
rada como sendo o intrumento de avaliao do
estado manaco com as melhores propriedades
psicomtricas citadas at os dias de hoje14. Di-
ferentemente da escala de Young5, que hoje
considerada a escala padro em estudos com
pacientes bipolares (em especial, em estudos
que envolvam comparao entre drogas), a
CARS-M preencheu desde sua elaborao uma
srie de pr-requistos que hoje so exigidos
quando da criao de uma nova escala. A co-
mear pela sua validao de contedo, que se
deriva de um instrumento j reconhecido pela
comunidade cientfica: o SADS10. O contedo
que originou a escala de Young 5 derivou de
reviso da literatura e da experincia clnica
dos autores no ano de 1978. Em funo disso,
esta ltima escala apresenta falhas na avalia-
o de sintomas to importantes em apresenta-
es manacas, como os sintomas psicticos,
por exemplo, que so pontuados em apenas
um dos 11 itens da escala. Alm disso, a escala
de Young 5 faz uma escolha absolutamente arbi-
trria de trs itens que recebem pontuao
maior do que os oito restantes. Em relao
confiabilidade inter-avaliadores, a CARS-M
apresenta resultados bem consistentes, utili-
zando-se do Coeficiente de Correlao Intra-
classe (ICC), que hoje considerado o melhor
padro de mensurao desta qualidade psico-
mtrica. J a escala de Young, na sua verso
original, avaliou esta confiabilidade atravs de
outros parmetros no mais aceitos como to
adequados hoje em dia. Por outro lado, foi rea-
lizado em nosso meio um estudo de validao
desta escala muito bem conduzido por Vilela e
Loureiro9. Este estudo brasileiro empregou o
ICC para avaliar este aspecto e demonstrou
excelente confiabilidade inter-avaliadores. Em
relao avaliao de sua validade, a CARS-M
apresenta excelentes resultados quando so
avaliadas a sua consistncia interna e valida-
o concorrente, assim como apresenta uma
anlise dos componentes principais bastante
interessante com dois fatores diversos. a pri-
meira escala de avaliao de mania que, a
partir da anlise dos componentes principais,
apresenta dois fatores distintos clinicamente
importantes: o fator de sintomas classicamente
manacos e o fator com sintomas psicticos.
Isto particularmente importante quando se
valoriza cada vez mais a complexidade das
diversas apresentaes no THB, assim como
tambm importante na distino entre os efei-
tos antimanacos e/ou antipsicticos de novas
drogas que vm sendo testadas no THB (como, 415
 Desenvolvimento da verso Shansis et alii
por exemplo, os antipsicticos atpicos). O tra-
balho original da escala de Young5 no realizou
uma anlise dos componentes principais, tarefa
esta que foi realizada por nossos colegas brasi-
leiros quando da validao deste instrumento
em nosso meio9. Entretanto, alguns trabalhos
de anlise dos componentes principais com a
escala de Young, realizados nos ltimos
anos15,16, tm divergido em seus resultados.
Entretanto, apesar do avano que a CARS-
M representa em relao s escalas anterior-
mente criadas e dos cuidados na sua elabora-
o, alguns pontos merecem crticas. Primeiro,
dos 14 pacientes no estudo inicial da confiabili-
dade inter-avaliadores, apenas 8 eram efetiva-
mente manacos. Segundo, dos 36 pacientes
descritos nos segundo estudo de confiabilidade
teste-reteste, apenas 16 eram bipolares. Ter-
ceiro, na amostra de 96 pacientes a partir da
qual foram realizadas a validade concorrente, a
anlise dos componentes principais e a consis-
tncia interna, apenas 27 eram pacientes bipo-
lares em fase manaca. Estudos com amostras
maiores so esperados. Apesar destas crticas
(em especial no que diz respeito pouca repre-
sentao relativa de pacientes manacos nas
amostras estudadas), a concepo da escala e
a avaliao criteriosa de sua qualidades psico-
mtricas tornam esta escala do ponto de vista
terico a escala de mania melhor elaborada
at agora. Quando ela foi comparada escala
de Young, no artigo que a originou, a mesma
apresentou resultados bastante semelhantes na
avaliao de pacientes manacos7. Mais estu-
dos, portanto, comparando a CARS-M a outras
escalas de mania so aguardados para confir-
mar ou no, em diferentes amostras, as suas
qualidades psicomtricas.
Em relao a sua verso em portugus a
EACA-M todos os cuidados foram tomados
para que a mesma mantivesse em outra lngua
as suas caractersticas originais, tanto do ponto
de vista da estrutura lingstica, quanto do pon-
to de vista do contedo semntico. Para tanto,
os autores do presente artigo preocuparam-se
em realizar todas as etapas necessrias para
este fim, a saber: a) painel bilnge de traduo
e discusso de todos os itens; b) retrotraduo
por pessoa habilitada e com larga experincia
em verses de escalas em nosso meio; c) envio
ao prprio autor da escala da nova verso em
ingls originada a partir da sua traduo para o
portugus; d) discusso com o autor dos pontos
pendentes bem como nova discusso entre os
participantes do grupo de pesquisadores brasi-
leiros at se chegar a um consenso.
416 A utilizao da EACA-M foi considerada
R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003
bastante fcil pelos avaliadores brasileiros. As
ncoras explicativas permitem definir clara-
mente o que a escala pretende avaliar em cada
item, tornando, com isso, o trabalho de avalia-
o mais criterioso. Por fim, os pontos de corte
apresentados pela escala (sem mania, mania
leve, moderada e severa) auxiliam o investiga-
dor a comparar a sua impresso clnica com
uma medida mais objetiva. Com isso, entende-
se que a verso que agora est sendo disponi-
bilizada comunidade cientfica de lngua por-
tuguesa a mais prxima possvel da escala
original.
CONCLUSES
Sendo o THB um transtorno prevalente,
urge a elaborao e a disponibilizao de ins-
trumentos que possam melhor avaliar a apre-
sentao manaca, da mesma forma como j
existem alguns instrumentos para avaliao da
depresso. Em nosso meio, temos apenas a
verso j validada em portugus da escala de
Young modificada (EAM-m)9. Ainda que esta
seja a escala mais amplamente utilizada em
ensaios clnicos, algumas crticas sobre ela vm
gradativamente ocorrendo na comunidade cien-
tfica, em especial sobre a validade de seu
contedo em relao complexidade das apre-
sentaes de uma sndrome manaca e falta
de mais trabalhos avaliando as suas proprieda-
des psicomtricas. Neste sentido, o surgimento
de novas escalas para avaliao do estado
manaco, em especial com maior rigor metodo-
lgico tanto na sua elaborao, quanto na
avaliao de seus parmetros psicomtricos
sempre bem-vindo. A CARS-M preenche mui-
tos destes critrios. A sua verso em portugus
denominada de EACA-M vem, portanto,
preencher este espao na comunidade cientfi-
ca de lngua portuguesa a partir de uma verso
bem cuidada e com a anuncia do prprio autor
da escala original. Desta forma, os autores do
presente trabalho esperam estar disponibiliza-
do uma nova escala de mania em portugus,
que apresenta robustez nas suas qualidades
psicomtricas em sua verso original em in-
gls. Aguardam-se estudos em nosso meio tes-
tando se estas qualidades psicomtricas confir-
mar-se-o ou no em portugus. Finalmente,
os autores do presente artigo esperam que a
mesma possa ser utilizada em nosso meio, tan-
to na comunidade acadmica para fins de pes-
quisa, quanto na clnica psiquitrica, servindo
como mais um instrumento a melhor guiar a
prtica diria do clnico que lida no cotidiano
com pacientes manacos.
 Desenvolvimento da verso Shansis et alii
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RESUMO
Objetivos: No presente artigo apresentado o
desenvolvimento da verso em portugus da Clinici-
an-Administered Rating Scale for Mania (CARS-M)
de Altman e colaboradores intitulada: Escala Admi-
nistrada pelo Clnico para Avaliao de Mania (EACA-
M) ou Escala de Mania de Altman. Os objetivos
desse artigo so: (1) descrever a metodologia de
elaborao da verso em portugus da CARS-M, (2)
transmitir as impresses dos profissionais que a utili-
zaram e (3) disponibilizar a escala na ntegra em
lngua portuguesa. Mtodos: Os mtodos utilizados
R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 412-424, set./dez. 2003
foram: a) painel bilnge de traduo e discusso de
todos os itens; b) retrotraduo por pessoa habilita-
da; c) envio ao prprio autor da escala da nova
verso em ingls originada a partir da sua traduo
para o portugus; d) discusso com o autor dos
pontos pendentes, bem como nova discusso entre
os participantes do grupo de pesquisadores brasilei-
ros at se chegar a um consenso. Concluses: A
impresso dos autores a de que a EACA-M permite
no apenas a fcil pontuao de todos os escores,
mas tambm cobre o largo espectro de apresentao
de uma sndrome manaca. Com este artigo, a comu-
nidade cientfica de Lngua Portuguesa passa a dis-
por de um importante instrumento para avaliao do
estado manaco.
Descritores: Escalas de avaliao, mania, transtorno
de humor bipolar.
ABSTRACT
Objectives: The following article presents the
development of the Portuguese-language version of
the Clinician-Administered Rating Scale for Mania
(CARS-M) by Altman and collaborators. The
objectives of the article are: 1. to describe the
methodology used to prepare the Portuguese-
language version of CARS-M 2. to transmit the
impressions of professionals who have worked with it,
and 3. to make the whole scale available in the
Portuguese language. Methods: The methods used
were: a. bilingual panel to translate and discuss all
items; b. a backtranslation by an able person; c.
sending the author the new English version of the
scale in its new English version developed from its
translation into Portuguese and d. discussing the
pending points with the author, and a new discussion
among the members of the Brazilian group of
researchers until they achieve a consensus.
Conclusions: The authors impression is that the
EACA-M not only makes it easy to establish all
scores, it also covers the broad spectrum of
presentation of a maniac syndrome. With this article,
the Portuguese-language scientific community will
have a major instrument to evaluate a maniac state.
Key-words: Bipolar disorders, mania, rating scales.
Title: Development of the Portuguese-language
versin of the Clinician-Administered Rating Scale for
Mania (CARS-M): Altman Scale for Mania
RESUMEN
Objetivos: En el siguiente artculo se presenta el
desarrollo de la versin en portugus de la Clinician-
Administered Rating Scale for Mania (CARS-M) de
Altman y sus colaboradores titulada: Escala Admi-
nistrada por el Clnico para la Evaluacin de Mana
(EACA-M), o Escala de Altman. Los objetivos de
417
 Desenvolvimento da verso Shansis et alii

este artculo son: 1) describir la metodologa de ela- mento para la evaluacin del estado manaco.
boracin de la versin en portugus de la CARS-M. 2)
transmitir las impresiones de los profesionales que la Palabras-clave: Escalas de evaluacin; mana; tras-
utilizaron. 3) disponibilizar la escala en su ntegra, en torno de humor bipolar.
lengua portuguesa. Mtodos: los mtodos utilizados
son: a) panel bilinge de traduccin y discusin de Ttulo: Desarrollo de la versin para Portugus de la
todos los tems; b) retro traduccin por una persona Escala Administrativa por el Clnico para Avaluacin
habilitada; c) envo, al propio autor de la escala, de la de Mana (EACA M): Escala de Mana de Altman
nueva versin en ingls, originada a partir de su
traduccin al portugus y d) discusin con el autor,
Endereo para correspondncia:
sobre los puntos pendientes, as como una nueva
Flvio Shansis
discusin entre los participantes del grupo de investi-
Avenida Taquara, 586/606
gadores brasileos, hasta llegar a un consenso. Con-
90460-210 Porto Alegre RS
clusiones: la impresin de los autores, es de que la
E-mail: shansis.ez@terra.com.br
EACA-M, permite no slo la fcil puntuacin de todos
los escores, as como tambin cubre, el largo espec-
tro de presentacin de un sndrome manaco. Con
este artculo, la comunidad cientfica de lengua por- Copyright Revista de Psiquiatria
tuguesa, pasa a disponer de un importante instru- do Rio Grande do Sul SPRS

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 Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Anexo 1: Escala Administrada pelo Clnico para Avaliao de Mania (EACA-M) (Altman e cols,
1994): verso em portugus Adaptao: Shansis F, Berlim M, Mattevi B, Maldonado G, Izquierdo I,
Fleck M.

Paciente:
Data: / / Avaliador:
Fator 1 (item 1-10): Fator 2 (item 11-15): Pontuao total:

Nota: Para completar esta escala, as informaes devem ser obtidas no apenas a partir da
entrevista com o paciente, mas tambm de outras fontes confiveis, incluindo familiares, equipe de
enfermagem, registros hospitalares, etc. Em geral, o perodo de tempo para a aferio dos sintomas
deve ser o dos ltimos 7 dias, podendo ser mais longo quando for necessrio.

1. Humor Elevado/Eufrico (Otimismo inapropriado relacionado com o presente ou com o futuro,

que tenha se mantido por pelo menos vrias horas e que tenha sido desproporcional s
circunstncias).

0 Ausente
1 Discreto, por exemplo, animado, mais alegre do que os outros, de questionvel significncia
clnica.
2 Leve, mas com o humor definidamente elevado ou expansivo, excessivamente otimista e
relativamente desproporcional s circunstncias.
3 Moderado, humor e viso de mundo claramente desproporcionais s circunstncias.
4 Severo, humor claramente eufrico.
5 Extremo, claramente exaurido, sentimentos extremos de bem-estar, riso inapropriado e/ou
cantando.

Houve momentos, na ltima semana ou ms, em que voc se sentiu estranhamente bem,
alegre ou feliz?
Voc sentiu como que se todas as coisas fossem se realizar exatamente da maneira como
voc queria?
Isso difere de seu humor normal? Quanto tempo durou?

2. Irritabilidade/Agressividade (O paciente demonstrou, recentemente, tanto na entrevista

quanto fora dela, expresso evidente de raiva, irritabilidade ou aborrecimento. No incluir
meros sentimentos subjetivos de raiva/aborrecimento, a menos que sejam expressados
abertamente).

0 Ausente
1 Discreta, aborrecimento ocasional, de questionvel significncia clnica.
2 Leve, relativamente argumentativo, expressa prontamente aborrecimento com pacientes,
equipe ou entrevistador, ocasionalmente irritado durante a entrevista.
3 Moderada, freqentemente pragueja, perde a calma, ameaa, irrita-se excessivamente com
alguns tpicos, isolamento pode ser necessrio, freqentemente irritvel durante a entrevista.
4 Severa, ocasionalmente agressivo, pode arremessar objetos, danificar bens, necessrio
impor limites, irritao inapropriada ou excessiva, conteno pode ser necessria, a entrevis-
ta tem de ser interrompida devido a excessiva irritabilidade.
5 Extrema, episdios de violncia contra as pessoas ou objetos, conteno fsica necessria.

Como voc tem lidado, em geral, com as pessoas?

Voc tem se sentido irritvel ou raivoso? O quanto do seu dia voc se sente assim?
Voc se envolveu mais do que o usual em discusses ou brigas? Com que freqncia?

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 Desenvolvimento da verso Shansis et alii

3. Atividade Hipermotora (Demonstrou, recentemente, tanto na entrevista quanto fora dela,

manifestaes visveis de hiperatividade motora generalizada. No incluir meros sentimentos
subjetivos de inquietao no relacionados medicao).

0 Ausente
1 Discreto aumento, de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, caminha ocasionalmente, incapaz de sentar calmamente na cadeira.
3 Moderada, caminha com freqencia na Unidade, incapaz de ficar sentado.
4 Marcada, movimentando-se ou caminhando de forma quase constante.
5 Extrema, sinais contnuos de hiperatividade, tal que o paciente precisa ser contido para evitar
exausto.

Houve momentos nos quais voc era incapaz de ficar sentado ou momentos em que voc teve
que ficar se movimentando ou dando passos para trs e para a frente?

4. Presso para Falar (Quantidade e ritmo de discurso aumentado, acelerado ou premente, tanto
na entrevista quanto fora dela).

0 Ausente
1 Discreto aumento, de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, notadamente mais verborrico do que o normal, mas a conversao no difcil.
3 Moderada, to verborrico que a conversao difcil; alguma dificuldade para interromper o
discurso do paciente.
4 Marcada, a conversao do paciente to rpida que difcil mant-la, marcadamente difcil
interromper o discurso.
5 Extrema, o discurso to rpido ou contnuo que o paciente no pode ser interrompido.

5. Fuga de Idias/Pensamentos Acelerados (Discurso acelerado com mudanas abruptas de

tpico para tpico, usualmente baseado em associaes compreensveis, estmulos distrativos
ou jogos de palavras. Quando severa, as associaes podem ser to difceis de entender que
frouxido de associao ou incoerncia tambm podem estar presentes. Acelerao de pensa-
mento refere-se ao relato subjetivo do paciente quanto a estar tendo pensamentos rpidos
dentro de sua mente).

0 Ausente
1 Discreta, episdios ocasionais de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, episdios ocasionais de mudana abrupta de tpico com pequeno prejuzo na compre-
ensibilidade ou paciente relata pensamentos acelerados ocasionais.
3 Moderada, episdios freqentes com algum prejuzo na compreensibilidade, ou o paciente
relata pensamentos acelerados freqentes que so disruptivos ou aflitivos.
4 Severa, episdios muito freqentes com prejuzo definido.
5 Extrema, a maior parte do discurso consiste de rpidas mudanas de tpico que so difceis
de acompanhar.

Voc se sentiu incomodado por ter muitos pensamentos de uma s vez?

Voc teve pensamentos acelerados dentre de sua mente? Com que freqncia? Isso impediu
seu funcionamento?

6. Distrao (A ateno muito facilmente direcionada para estmulos externos no importantes

ou irrelevantes; i.e., barulho de uma sala contgua, livros numa prateleira, roupas do entrevista-
dor, etc. Excluir distrao devida a intruses de alucinaes visuais e/ou auditivas ou delrios.
Pontue baseado apenas na observao).

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0 Ausente
1 Discreta, de duvidosa significncia clnica.
2 Leve, presente, mas no interfere na tarefa ou na conversao.
3 Moderada, alguma interferncia na conversao ou na tarefa.
4 Severa, freqente interferncia na conversao ou na tarefa.
5 Extrema, impossvel direcionar a ateno do paciente para uma tarefa ou conversao.

7. Grandiosidade (Auto-estima aumentada e avaliao no realista ou inapropriada do valor,

importncia, poder, conhecimento ou habilidade pessoal).

0 Ausente.
1 Auto-estima ou confiana discretamente aumentada, mas de questionvel significncia clni-
ca.
2 Leve, auto-estima definidamente inflada ou percepo exagerada das habilidades relativa-
mente desproporcional s circunstncias.
3 Moderada, auto-estima inflada claramente desproporcional s circunstncias, idias de inten-
sidade delirante fronteiria.
4 Severa, delrios de grandeza definidos.
5 Extrema, absorto em delrios de grandeza.

Voc se sentiu mais auto-confiante do que o usual?

Voc sentiu que era uma pessoa particularmente importante ou que voc tinha poderes
especiais, conhecimento ou habilidades fora do comum?
H alguma misso ou propsito especial para sua vida?
Voc tem alguma relao especial com Deus?

8. Necessidade Diminuda de Sono (Menor necessidade de sono do que o usual para sentir-se
descansado. No pontue dificuldade na forma de insnia inicial, intermediria ou tardia).

0 Ausente
1 At 1 hora a menos de sono do que o usual.
2 At 2 horas a menos de sono do que o usual.
3 At 3 horas a menos de sono do que o usual.
4 At 4 horas a menos de sono do que o usual.
5 Quatro ou mais horas a menos de sono do que o usual.

Quanto tempo voc precisa dormir normalmente?

Voc vem necessitando dormir menos do que o usual para se sentir descansado?
Quanto tempo a menos de sono voc precisa/precisou?

9. Energia Excessiva (Com energia incomum ou mais ativo do que o usual sem a esperada fadiga,
durando pelo menos vrios dias).

0 Ausente.
1 Discretamente com mais energia, de questionvel significncia.
2 Aumento definido no nvel de atividade ou menos fatigado do que o usual, no atrapalha o
funcionamento.
3 Claramente mais ativo do que o usual com pouca ou nenhuma fadiga, interferncia ocasional
no funcionamento.
4 Muito mais ativo do que o usual com pouca fadiga e clara interferncia no funcionamento
normal.
5 Extrema, ativo durante todo o dia com pouca ou nenhuma fadiga ou necessidade de dormir.

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 Desenvolvimento da verso Shansis et alii

Voc teve mais energia do que o usual para fazer as coisas?

Voc tem sido mais ativo do que o usual ou teve o sentimento de que voc poderia funcionar
por todo o dia sem se sentir cansado?

10. Julgamento Empobrecido (Excessivo envolvimento em atividades sem o reconhecimento do

grande potencial de conseqncias dolorosas; intromisso, chamando inapropriadamente a
ateno para si prprio).

0 Ausente.
1 Discreto, mas de questionvel significncia clnica (i.e., aumento de chamadas telefnicas,
intromisso ocasional).
2 Leve, mas exemplos definidos (i.e., relativamente intrometido, sexualmente provocativo,
cantando inapropriadamente).
3 Moderado, assume tarefas ou responsabilidades sem o treinamento apropriado, imprudnci-
as financeiras, gastando dinheiro alm dos seus limites financeiros ou da necessidade,
intromisso freqente.
4 Severo, promiscuidade sexual, hipersexualidade, comportamento extremamente intrometido,
coloca-se em dificuldades econmicas significativas.
5 Extremo, comportamento intrometido contnuo requerendo imposio de limites, excessivas
chamadas telefnicas a toda hora, comportamento antisocial, envolvimento excessivo em
atividades, desconsiderando as conseqncias.

Quando voc estava se sentindo eufrico ou irritvel, voc fez coisas que causaram problemas
para voc ou sua famlia?
Voc gastou dinheiro inconseqentemente?
Voc assumiu responsabilidades para as quais voc no era qualificado?

11. Transtorno de Pensamento (Pensamentos do paciente com prejuzo na capacidade de

compreeenso como manifestado pela sua fala. Isto pode ser devido a um ou a uma combina-
o dos seguintes fatores: incoerncia, frouxido de associao(es), neologismos, pensa-
mento ilgico. No pontue fuga de idias, a menos que seja severa).

0 Ausente.
1 Situaes ocasionais que so de questionvel significncia clnica.
2 Algumas situaes definidas, mas pouco em nenhum prejuzo na compreenso.
3 Situaes freqentes e pode haver algum prejuzo na compreenso.
4 Severo, situaes muito freqentes com marcado prejuzo na compreenso.
5 Extremo, a maioria ou toda a fala est distorcida, tornando impossvel compreender sobre o
que o paciente est falando.

12. Delrios (Crenas falsas fixas, variando desde idias delirantes a delrios completos incluin-
do grandiosidade).
Especifique o tipo:

Determine se humor-congruente: ou humor-incon-

gruente: .

0 Ausente.
1 Suspeito ou provvel.
2 Definitivamente presente, mas no completamente convicto, incluindo idias de referncia ou
persecutrias sem absoluta convico.
422

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 Desenvolvimento da verso Shansis et alii

3 Definitivamente presente com completa convico, mas pouca, se existe alguma, influncia
no comportamento.
4 O delrio possui um efeito significativo sobre os pensamentos, sentimentos ou comportamento
do paciente ( p.ex., preocupado com a crena de que os outros esto tentando prejudic-lo).
5 Aes baseadas em delrios possuem importante impacto sobre o paciente ou os outros
(p.ex., parar de se alimentar devido crena de que a comida est envenenada, bater em
algum devido crena de que os outros o esto prejudicando).

Voc sentiu que algum estava tentando lhe prejudicar ou lhe machucar sem razo? Voc
pode dar um exemplo?
Voc sentiu como se voc estivesse sendo controlado por uma fora ou um poder externo?
(Exemplo?)
Voc sentiu como se as pessoas no rdio ou na televiso estivessem falando para voc, sobre
voc, ou se comunicando com voc de alguma forma especial? (Exemplo).
Voc teve alguma (outra) crena ou idia estranha ou no usual?
Estas crenas interferiram com o seu funcionamento de alguma maneira?

13. Alucinaes (Uma percepo sensorial sem estimulao externa em relevante rgo senso-
rial).
Especifique o tipo:

Determine se humor-congruente: ou humor-incon-

gruente: .

0 Ausente
1 Suspeito ou provvel.
2 Presente, mas o sujeito est geralmente consciente de que isto se deve a sua imaginao e
pode ignor-la.
3 Definitivamente presente com completa convico, mas pouca, se existe alguma, influncia
no comportamento.
4 As alucinaes possuem efeito significativo sobre os pensamentos, sentimentos ou aes do
paciente (p.ex., trancar as portas para evitar perseguidores imaginrios).
5 As aes baseadas em alucinaes possuem importante impacto no paciente e nos outros
(p.ex., o paciente conversa tanto com as vozes que isto interfere com o seu funcionamento
normal).

Voc ouviu sons ou vozes de pessoas falando quando no havia ningum ao redor? (Exem-
plo.)
Voc enxergou algumas vises ou sentiu alguns odores que os outros no perceberam?
(Exemplo.)
Voc teve algumas (outras) percepes estranhas ou no usuais?
Estas experincias interferiram com o seu funcionamento de alguma forma?

14. Orientao ( Prejuzo na memria recente ou remota, ou desorientao quanto a pessoas,

lugares ou tempo).

0 Ausente
1 Discreto prejuzo, mas de questionvel significncia clnica (p.ex. esquece datas.)
2 Leve, mas prejuzo definido (p.ex, inseguro quanto orientao de tempo e espao, ou algum
prejuzo em poucos aspectos da memria recente ou remota).
3 Moderada ( p.ex, confuso sobre onde ele (a) est ou no consegue se lembrar de eventos
muito importantes da sua vida).
4 Severa ( Desorientado ou grave prejuzo na memria). 423

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 Desenvolvimento da verso Shansis et alii

5 Extrema ( p.ex, completamente desorientado quanto ao tempo, espao, pessoas e/ou

incapaz de recordar numerosos eventos importantes da sua vida).

Voc teve recentemente problemas em se lembrar de quem voc era, datas ou de eventos
atuais?
Voc sabe o dia da semana, o ms, o ano e o nome deste lugar?

15. Insight (Dimenso na qual o paciente demonstra uma conscincia ou entendimento de sua
doena emocional, comportamento aberrante e/ou uma necessidade correspondente por trata-
mento psiquitrico/psicolgico.)

0 Insight est presente (p.ex, o paciente admite doena, mudana de comportamento ou

necessidade de tratamento.)
1 Insight parcial est presente (p.ex, o paciente sente que ele (a) possa possivelmente estar
doente ou necessitando de tratamento, mas no est seguro disso.)
2 O paciente admite mudana de comportamento, doena ou necessidade de tratamento, mas
atribui isso a fatores externos plausveis ou no-delirantes ( p.ex, conflito marital, dificuldades
no trabalho, estresse.)
3 O paciente admite mudana de comportamento, doena ou necessidade de tratamento, mas
d explicaes delirantes (p.ex, est sendo controlado por foras externas, morrendo de
cncer, etc.)
4 Falta completa de insight. O paciente nega mudana de comportamento, doena ou necessi-
dade de tratamento.

Voc sente que atualmente sofre de problemas emocionais ou psicolgicos de algum tipo?
Como voc explicaria o seu comportamento ou sintomas?
Voc atualmente acredita que precisa de tratamento psiquitrico?

Soma dos itens do Fator 1:

0-7 = Nenhuma ou questionvel mania

8-15 = Mania leve
16-25 = Mania moderada
26 ou mais = Sintomas manacos severos

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Anncio Bristol
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