Facultad de Odontologa
Escuela de Fonoaudiologa
Otoneurologa
Patologas de Odo
Externo, Medio e
Interno.
El odo est dividido en tres partes: odo externo, odo medio y odo interno.
Las estructuras del odo externo (pabelln y el conducto auditivo) recogen el sonido y
lo dirigen hacia la membrana del tmpano. El odo medio (tmpano, martillo, yunque y
estribo) transmite las vibraciones sonoras hacia los lquidos del odo interno. La cmara
del odo interno (laberinto) est rodeado por hueso y llena de lquido (endolinfa y
perilinfa). Estos fluidos baan las delicadas terminaciones de los rganos de audicin y
del equilibrio.
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Otitis
Otitis:
Cualquier cosa que interfiera en ese peridico abrir y cerrar de la trompa de Eustaquio
producir una disminucin auditiva y/u otros sntomas en el odo.
En los adultos puede ocurrir que la trompa permanezca abierta por perodos
prolongados. Esta anormalidad puede producir sntomas molestos como ser: sensacin
de odo tapado, or la propia respiracin o sentir reverberar la propia voz .No produce
disminucin efectiva.
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Tratamiento Mdico:
A medida que la infeccin aguda de las vas respiratorias superiores pasa, puede dejar al
paciente con una sinusitis crnica.
El pus proveniente de la sinusitis drena y pasa por la trompa de Eustaquio produciendo
un bloqueo inflamatorio persistente en la misma. El tratamiento con antibiticos debe
ser indicado.
Tratamiento quirrgico:
El objetivo primario del tratamiento quirrgico de la otitis media severa serosa crnica
es restablecer la ventilacin en el odo medio, devolviendo la audicin a un nivel normal
y evitando la infeccin recurrente que puede daar las membranas del tmpano y los
huesillos del odo medio.
Esto se consigue a travs de la insercin de una vlvula temporaria que asegura la
ventilacin del odo medio.
A travs de la miringotoma se extrae el lquido del odo medio colocando una vlvula
plstica que evita que se cierre la trompa de Eustaquio, permitiendo as la ventilacin
del odo medio.
Beneficios de la ciruga:
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Hipoacusias
Tipos de Hipoacusias:
Hipoacusias Leves:
Las leves son aquellas que casi siempre se detectan alrededor de los cinco a seis aos,
cuando el nio empieza el jardn de infantes o en los exmenes de rutina (vista o
auditivo) que se piden para ingresar a primer grado.
Un rasgo caracterstico de la Hipoacusia es que el nio parece distrado cuando se le
habla, repite constantemente qu?.
En clase se distrae y la maestra le adjudica mal comportamiento. Tambin es comn que
pronuncien mal las letras y que tengan problemas de diccin.
Estas afecciones son comunes y aproximadamente el 20 a 30% de los nios la padecen
en edad escolar.
La madre, ante la menor duda debe consultar al especialista, quien efectuar una
audiometra ( medicin de la audicin).
La causa ms comn de este tipo de Hipoacusias es la obstruccin de la Trompa de
Eustaquio, el conducto que une la parte posterior de la nariz con el odo medio y por
donde llega el aire a esa cavidad. Aquello que las bloquea generalmente es la hipertrofia
de adenoides, resfros o sinusitis. Pero con el tratamiento adecuado se recupera el total
de la audicin perdida.
Hipoacusias Moderadas:
Las Hipoacusias moderadas son aquellas en las que los padres advierten la prdida
auditiva a edades ms tempranas.
Son ms marcadas, se demora el desarrollo del lenguaje y generalmente hay
alteraciones notorias en la comprensin del habla y de la diccin.
Puede deberse a infecciones crnicas del odo (otitis crnicas), perforaciones timpnicas
o problemas en el sistema neurosensorial del odo, lugar en donde el sonido se
transforma en estmulo nervioso.
En algunos casos se requerir de una operacin para recuperar la audicin y en otros
casos ser necesario colocar audfonos lo antes posible.
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Hipoacusias Severas y profundas:
Las Hipoacusias severas y profundas son aquellas en las cuales el nio tiene dificultades
para comprender la palabra hablada.
En las primeras, a travs de los audfonos, el nio puede or bastante bien y aprende a
hablar normalmente con el apoyo de una fonoaudiloga o profesora de sordos, pudiendo
asistir a una escuela normal.
En cambio en las profundas an con el uso del audfono y con la asistencia de
profesionales especializados no podr comprender (oyendo) el lenguaje hablado, deber
aprender a leer los labios (labiolectura) y hablar por medios mecnicos (no escucha lo
que habla).
Para este tipo de casos, surgi una esperanza: los implantes cocleares u odos binicos
cuyo inventor fue el Dr. William House ( un slo canal), y luego gracias al Prof.
Graeme Clarke, de la Universidad de Melbourne, Australia fue perfeccionando a
multicanal, como se lo usa en la actualidad.
Este implante reemplaza las estructuras del odo medio e interno recibiendo los sonidos
del ambiente y estimulando, a travs de una pequea computadora, directamente el
nervio auditivo.
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Patologas de Odo Externo
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PATOLOGIAS DEL ODO EXTERNO
El odo externo puede ser definido como un aparato de transmisin, ya que recoge las
ondas sonoras del ambiente y las conduce al odo interno.
Est formado por el pabelln auricular, el conducto auditivo externo (CAE.) y por la
superficie externa del tmpano.
TIMPANO NORMAL
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Las enfermedades que afectan al odo externo se pueden dividir en:
Malformaciones congnitas
Patologas de origen infeccioso
Tapn de cerumen
Tumores (benignos y malignos)
Cuerpos extraos.
Exzemas
1. Malformaciones congnitas
Las malformaciones del conducto auditivo externo (CAE) se pueden clasificar en dos
grandes tipos: mayor y menor. La mayor se caracteriza por un CAE ausente o existente
de forma filiforme, la membrana timpnica no se ve, en la imagenologa se ve una caja
timpnica pequea, el martillo y el yunque forman un hueso hbrido y hay microtia
variable (deformidad de severidad variable que compromete el pabelln auricular y se
caracteriza por la presencia de remanente cartilaginoso malformados cubiertos de piel y
lbulo de la oreja mal posicionado).
MICROTIA ANOTIA
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formada por un tejido embrionario diferente. El real problema, es el paso del sonido del
exterior hacia el interior del odo est bloqueado, sin embargo, como el sonido tambin
se puede transmitir por mastoides hacia el odo interno, la sordera pocas veces llega a
ser grave.
Otoscopia
Atresia: no se realiza
Audiometra
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Va sea: Normal
Acumetra
Prueba de Weber: si la hipoacusia es unilateral lateraliza hacia el odo con mayor
prdida conductiva (ya que est indemne la transmisin sea y no existe el efecto
enmascarante del ruido ambiente)
Si el bilateral o simtrica no hay lateralizacin.
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
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Impedanciometra: curva A (estenosis)
Oreja en asa:
Que se ve con cierta frecuencia. Se debe a una falta de plegadura del cartlago del
pabelln o a un excesivo abombamiento del cartlago de la concha. El tratamiento si el
paciente lo desea, es la ciruga cosmtica.
Anotia y Microtia:
Ausencia de pabelln y pabelln pequeo respectivamente, son otras alteraciones
congnitas, de relativa frecuencia. La microtia tiene distintos grados, segn la alteracin
el pabelln.
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Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
Impedanciometra: Curva A
Reflejos: positivos
Otitis externa
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otorrea, la cual generalmente no es muy abundante y de olor ftido. Pueden existir
adenopatas retro-auriculares. Se presenta de dos formas:
El diagnostico es fcil con la otoscopa, donde se observa edema del CAE, pus, otalgia a
la compresin del trago y en algunos casos adenopatas en la regin.
Va sea: Normal
12
Discriminacin auditiva: 100% de discriminacin, a una intensidad que sobrepase la
prdida conductiva. PTP +30 dB
Acumetra
Prueba de Rinne: Negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea
que por va area del odo examinado.
Impedanciometra: curva A
Reflejos: positivos.
La infeccin del conducto es por hongos, es una afeccin de relativa frecuencia dentro
de la patologa de ORL. El diagnstico se realiza por prurito intenso, en algunas
ocasiones acompaado de otalgia y un exudado alodonoso de coloracin variable, que
puede ir desde el blanco amarillento hasta el verde oscuro. En ocasiones puede existir
un cierto grado de hipoacusia, atribuible al acumulo de pus y detritus en el lumen del
conducto.
El tratamiento es en primer lugar un aseo prolijo del conducto (bajo microscopio), tras
lo cual se indican gotas. Junto con esto es muy importante evitar tocarse y mojarse el
odo.
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Caractersticas de los Exmenes
Otoscopia
Membranas grises y blanquesinas
Audiometra: Hipoacusia de Conduccin Leve.
Va sea: Normal
Acumetra
Prueba de Rinne: Negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea
que por va area del odo examinado.
Impedanciometra
Timpanograma: curva A
Reflejos: positivos.
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c) Otitis Externa Viral
Se caracteriza por una otalgia, con una inflamacin hmeda de coloracin azulada y
formacin de ampollas que pueden extenderse a la membrana timpnica, siendo muchas
veces de contenido hemorrgico.
Va sea: normal
Acumetra
Impedanciometra
Timpanograma: curva A
Reflejos: positivo.
Clnicamente comienza como una otitis externa comn, pero a poco andar la diabetes
del paciente se descontrola y la otitis se extiende. La bacteria causante es la
pseudomona, y su tratamiento es la combinacin de la ciruga resectiva amplia (todo el
tejido comprometido) y altas dosis de cefalosporinas de tercera generacin. Pese a un
tratamiento oportuno, un porcentaje de estos pacientes morir a raz de la infeccin.
o Otitis externa leve: Suele encontrarse inflamada la piel del CAE con exudados.
Hay edema leve del conducto con su consiguiente estrechamiento. Su
tratamiento consiste en cortar tejido si es necesario. Aplicar gotas ticas
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dirigidas a tratar pseudomonas. Recientemente, han aparecido en el mercado
antibiticos como ciprofloxacina y ofloxacina que han dado buenos resultados
en la terapia antipseudomona.
o Otitis externa moderada: El CAE suele estar estrecho por edema de la piel, hay
exudados. El tratamiento consiste en un corte de tejido que habitualmente es
necesario. Adems, se insertan materiales expansibles como el Merocel,
impregnados en gotas ticas antimiobiales, de modo de poner en contacto la
piel con la solucin.
(*) La hipoacusia de conduccin que produce este tipo de Patologa de odo externo,
depende de si obstruye en mayor o menor grado el CAE, obstaculizando el paso de la
onda sonora. El grado de la hipoacusia por lo general no excede los 60 db.
Otoscopia
Tejido granulomatosa activa en el CAE, entre la unin de las porciones cartilaginosas y
seas.
Audiometra
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Va sea: Normal
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.
Discriminacin auditiva: 100% de discriminacin, a una intensidad que sobrepase la
prdida conductiva. PTP +30 dB
Acumetra
Prueba de Rinne: Negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea
que por va area del odo examinado.
Impedanciometra
Reflejos: reflejo estapedial estara presente, sino estara afectado el VII par.
Pericondritis
Todos los cartlagos estn rodeados de una capa de tejido delgado, denominada
pericondrio, que ayuda a suministrar nutrientes al cartlago. La infeccin de este tejido
delgado se denomina pericondritis y es usualmente ocasionada por un trauma del odo,
ya sea accidental o como resultado de una ciruga, perforacin del odo (especialmente
perforacin del cartlago) o por deportes de contacto.
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Aunque la pericondritis no es una infeccin comn, puede ocasionar un dao severo en
el odo si sta progresa hasta convertirse condritis.
Audiometra
Va Area: descendida con un perfil por lo general plano. La perdida auditiva no excede
los 60 db y depende del grado de obstruccin del CAE.
Va sea: Normal
Acumetra
Prueba de Rinne: Negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea
que por va area del odo examinado.
Impedanciometra
No es recomendable realizarla, ya que existe inflamacin y causa dolor en la zona.
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3. Tapn de Cerumen
Todos tenemos pequeas clulas llamadas ceruminosas, que son las encargadas de
fabricar naturalmente la cera de nuestros odos. As, el cerumen esta conformado por la
secrecin de las glndulas sebceas y ceruminosas, junto a restos de descamacin
cutnea y pelos, por lo tanto, es una secrecin fisiolgica, cuya funcin es la de lubricar
el CAE y protegerlo por lisozimas e inmunoglobulinas, de agresiones bacterianas o
agentes que intentan ingresar al odo.
Debemos tener especial cuidado con el uso de jabones o shampoo e irritantes de la piel,
as como tambin con el grataje con distintos elementos que alteran la eliminacin del
cerumen. Cuando las clulas productoras funcionan mal, producen cera en exceso, lo
que puede dar lugar a la formacin del tapn de cera.
Este mal funcionamiento puede deberse a diversas causas. La ms comn es por una
intensa estimulacin del CAE, lo que puede ocurrir por la costumbre de introducir
objetos extraos, con el fin de limpiar. Estas medidas alteran la normal migracin del
epitelio del tmpano, hacia el meato. Tambin se altera el normal PH bajo en el CAE,
obteniendo cidos grasos y lisozimas de la cera, todo lo cul ayuda al CAE en su
defensa contra los grmenes; pero tambin puede generarse por problemas de otra
ndole, como un aumento de la secrecin de las glndulas ceruminosas existentes en el
CAE. Cuando no se elimina normalmente la cera se va acumulando hasta formar el
tapn.
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Al examen se observa una masa caf o amarillo oscuro, que ocluye el lumen, existiendo
dos tipos de cera.
La nica manera de evitar la formacin del tapn que puede implementarse es dejar que
el CAE funcione espontneamente. El mismo tiene un sistema de auto limpieza, es
decir, unos vellos que eliminan el cerumen al exterior, y no requiere de ningn tipo de
higiene. Por ello, todos los elementos extraos, no solo ayudan a mantener limpia la
zona, sino que aumentan el taponamiento, puesto que empujan el cerumen hacia el
interior.
Para eliminar la acumulacin de cerumen en los odos, basta con limpiarlo de manera
adecuada:
2. Ponga calor local: la temperatura local, ya sea el calor de una ampolleta o un pao
caliente puede ayudar a remover el cerumen.
o Un lavado con agua temperada a 37, con una jeringa para tal efecto, que tienen
gran capacidad y su punta es redondeada.
o Bajo visin directa, extraerlo con curetas o con aspiracin (esto con
microscopio), lo que permite ir visualizando directamente lo que se est
haciendo. Este mtodo, es tambin el adecuado, en le caso de presentar el
antecedente de perforacin timpnica.
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Caractersticas de los Exmenes
Otoscopia
Masa color caf o amarillo oscuro (que obstruye el conducto), que ocluye el lumen,
existiendo dos tipos de cera; la pegajosa, suave y caf, encontrada en los caucsicos y
negros, y la seca, con aspecto de arroz, encontrada en las razas mongoloides.
Audiometra
Hipoacusia de Conduccin Leve.
Va Area: descendida con un perfil por lo general plano. La perdida auditiva no excede
los 60 db y depende del grado de obstruccin del CAE.
Va sea: Normal
Acumetra
Prueba de Rinne: Negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea
que por va area del odo examinado.
4. Tumores
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o Osteomas: stos ocurren de dos formas. La primera, es la exostosis, los cuales
son los tumores mas frecuentes del CAE. Son raros en nios y muchos ms frecuentes
en hombres que en mujeres. Adems, suelen ser bilaterales. Su etiologa est muy
relacionada con la exposicin por largo tiempo con agua muy fra y es por esta razn
que se ve usualmente en nadadores. Clnicamente, se ven como lesiones redondeadas
mltiples, muy duras, cubiertas de piel normal. Los sntomas dependen del tamao, ya
que en fase inicial suelen ser asintomticos; en la medida en que su tamao aumenta se
puede ocasionar una hipoacusia conductiva y dificultad para la limpieza del CAE. Si la
sintomatologa es muy abundante su extraccin quirrgica est indicada. La segunda, es
el osteoma propiamente dicho. ste, a diferencia del anterior es ms extrao y semeja
un cuerpo extrao o un quiste. Los sntomas son hipoacusia y malestar en el odo. Su
tamao es variable y llegan a medir hasta 2 cm.
b) Tumores malignos: Las lesiones malignas de la oreja son mucho ms frecuentes que
las lesiones del CAE. Representan el 4 al 8 % de todos los cnceres cutneos. El 80 al
85% de los tumores malignos del odo son del pabelln auricular, 10 al 15% del CAE y
entre el 5 y el 10% del odo medio y la mastoides. Algunos de ellos son: Epitelioma
basocelular, adenocarcinoma, cistadenocarinoma, carcinoma escamocelular, melanoma
maligno y rabdomiosarcoma.
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o Carcinoma Escamocelular: Es el tumor maligno ms frecuente y ocurre 6 veces
ms en el pabelln que en el CAE. Suele afectar la porcin posterosuperior del pabelln.
Su crecimiento es lento y las metstasis ganglionares son tardas. Inicialmente, se
manifiesta como engrosamiento con descamacin, con posterioridad se esfacela y se
ulcera. El tratamiento es la escisin local amplia. Ocasionalmente se requiere
radioterapia. La tasa de curacin es del 95% a 5 aos.
Los sntomas dependen mucho del estadio del tumor y del grado de invasin.
Usualmente se puede presentar un acfeno tipo pulstil, otalgia, otorrea y la hipoacusia
de tipo conductivo, siendo esta ltima el sntoma ms frecuente.
Audiometra
Acumetra
Prueba de Rinne: Negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea
que por va area del odo examinado.
Impedanciometra
Timpanometra: En los casos de estenosis pueden obtenerse curvas B (planas) debido a
problemas tcnicos en el sello de CAE sino se cuenta con el material adecuado. De
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lograrse un sello en buenas condiciones puede obtenerse curva A (no existe alteracin
del odo medio)
Reflejo acstico: positivo
5. Cuerpos Extraos
Son uno de los motivos de consulta ms frecuente en nios preescolares, causando gran
angustia en los padres y malestar e incomodidad en el nio,
Existe gran variedad de cuerpos extraos, lo cual nos permite clasificarlos en cuerpos
extraos animados e inanimados. En el primer grupo se encuentran una variedad de
insectos especialmente moscas que penetran en el CAE para depositar sus huevos.
Cuando nos encontramos frente a un insecto en el CAE es vital llenarlo con solucin
salina, agua oxigenada o aceite mineral y dejarlo obliterado por unos pocos minutos;
posteriormente se practica la aspiracin del lquido y la extraccin del insecto ya
muerto. En estos casos vale la pena observar al paciente peridicamente con el fin de
controlar la aparicin de larvas. Recuerde que esta condicin est asociada con pobres
medidas de higiene.
Con respecto a los cuerpos extraos inanimados se han descrito gran variedad de ellos,
algunos de material inerte y otros de origen vegetal. Los de origen vegetal deben ser
identificados lo antes posible ya que incrementan su tamao rpidamente y tienen gran
afinidad por el agua, lo cual dificulta enormemente su extraccin. Es importante tener
en cuenta que para sacarlo requiere de instrumental especializado y siempre debe
realizarse bajo visin directa o microscpica, evitando lacerar las paredes del CAE y, tal
vez lo ms importante, evitar la perforacin de la membrana timpnica por
manipulacin inadecuada. La sobreinfeccin suele ser frecuente por lo que el manejo
tpico con antibiticos es de gran ayuda. En casos seleccionados se requiere la
administracin de antiinflamatorios no esteroideos.
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Caractersticas de los Exmenes
Audiometra
Prueba de Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que
por va area del odo examinado.
Impedanciometra
Curva tipo B. (planas) debido a problemas tcnicos en el sello del CAE sino se cuenta
con el material adecuado. De lograrse un buen sello en buenas condiciones puede
obtenerse curva A (no existe alteracin en el odo medio)
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El tipo agudo lo tpico es la inflamacin rojiza del CAE, con formacin en ocasiones de
ampollas y de pstulas hmedas, que luego se transforman en costras y a veces una
imagen como de una otitis externa inespecfica y leve.
En la versin crnica, la piel se vuelve atrfica, seca, con aspecto descamativo, llegando
a la liquenificacin.
Audiometra
Va sea: Normal
Reflejos: positivos
6. Miscelnea
Pueden existir lesiones tan diversas como tofos de la enfermedad de la Gota, que se ven
como ndulos que estn llenos de cristales de acido rico. Los queloides del lbulo de
la oreja, que se forma en algunas mujeres por el uso de aros. Las heridas cortantes y los
otohematomas traumticos. Estos ltimos son subpericndricos, y deben ser drenados
de inmediato y adems realizar vendaje compresivo para evitar su reproduccin y la
cosecuente organizacin por fibrosis de ste, que deja marcadas alteraciones del
cartlago (oreja en coliflor). Tambin estn las quemaduras y las lesiones por
congelacin.
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Patologas de Odo Medio
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PATOLOGAS DE ODO MEDIO
El odo medio es una cavidad llena de aire, que contiene diversos elementos
anatmicos. Se encuentra en el espesor del hueso temporal, entre el conducto auditivo
externo y el odo interno. Forman parte del odo medio: la caja del tmpano que contiene
la cadena de huesosillos, la trompa de Eustaquio y el antro mastodeo con parte del
sistema neumtico del hueso temporal.
Las alteraciones que pueden afectar al odo medio son las siguientes:
Patologas de origen inflamatorio
o Tubotimpanitis Aguda
o Disfuncin de la Trompa de Eustaquio
o Otitis media secretora
o Otitis media aguda
o Otitis media crnica
o Otitis media Adhesiva
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1. Patologas de origen inflamatorio
o Tubotimpanitis Aguda
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Estas funciones de la trompa se pueden alterar por diversos factores, como por ejemplo:
Reacciones infecciosas
Reacciones alrgicas
Factores mecnicos que obstruyen la trompa
Factores constitucionales de la trompa
Estas alteraciones hacen que la trompa falle en sus funciones, impidiendo la ventilacin
del odo, la presin del odo medio se torna negativa, pues no se igualan presiones y el
OM queda sellado, y su mucosa comienza a absorber el oxgeno. De esta manera
aparece el signo caracterstico de la disfuncin; la retraccin timpnica, que tiene una
serie de implicancias audiolgicas.
Audiometra
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Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
Impedanciometra
Curva tipo C
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Respecto, a la obstruccin de la Trompa de Eustaquio, sta puede producirse por
factores anatmicos funcionales:
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aumento de la vascularizacin. El martillo puede estar algo ms horizontal y su apfisis
corta ms prominente. Slo en muy contados casos se aprecian burbujas en el odo
medio o bien un nivel lquido.
Audiometra
Hipoacusia de Conduccin, generalmente bilateral, de grado variable, que a veces es
fluctuante ya que ello es funcin de la trompa de Eustaquio
Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
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Impedanciometra
Curva tipo B
Respecto a los factores de riesgo, muchos son los aspectos involucrados en los pacientes
con OMA, entre ellos encontramos los siguientes: historia familiar, alergias, edad del
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primer episodio, tabaco, inmunidad alterada, fisura palatina, malformaciones
craneofaciales, fibrosis qustica, alteracin de los cilios. Tal vez, uno de los aspectos
ms importantes es el cuidado de la salud del nio, ya que estudios recientes han
demostrado que la asistencia peridica a las guarderas, aumenta la probabilidad de
producir una otitis media aguda.
Por otra parte, entre los grmenes involucrados en el desarrollo de este cuadro se
encuentran: Streptococcus pneumoniae que es ms frecuente en nios, en cambio
Haemophilus influenzae no tipificables es el ms caracterstico en adultos. Adems,
podemos encontrar, Moraxella, Branhamella, y virus tales como rinovirus y adenivirus.
Usualmente, el paciente con OMA presenta sntomas agudos y severos que incluyen:
otalgia pulstil, hipoacusia, tinitus y autofona. En nios puede haber fiebre y
compromiso del estado en general. Los signos ms notorios son disminucin de la
movilidad de la membrana timpnica, la cual suele estar enrojecida, opaca, abombada e
incluso, se puede evidenciar salida de material purulento a travs de una perforacin.
Sntoma: otalgia, muy severa al principio, de tipo pulstil. Tambin existe hipoacusia,
tinnitus y autofona. Los nios presentan adems compromiso del estado general y es
posible encontrar fiebre. Tambin pueden coexistir sntomas de infeccin del rbol
respiratorio alto, lo que tambin puede evidenciarse en el exmen fsico.
Dentro de la OMA, se han identificado cuatro fases clnicas, las cuales son:
Fase hipermica
Caracterizada por un enrojecimiento de la membrana timpnica en forma difusa.
Fase de trasudado
Se pueden apreciar burbujas o nivel hidroareo en el odo medio. Adems, se presenta
una limitacin de la movilidad de la membrana timpnica.
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Otitis media con MT abombada
Fase de supuracin
Presencia de material purulento que sale a travs de una perforacin de la membrana
timpnica.
Otitis media con MT perforada en fase aguda
Por ltimo, el tratamiento sigue siendo debatido hasta el momento. Es as como el uso
de antibiticos no ayuda a resolver los sntomas de la totalidad de los pacientes con
OMA sin embargo, se ha demostrado que s disminuyen la posibilidad de
complicaciones tales como: mastoiditis aguda, infeccin intracraneal y perforacin de la
membrana timpnica.
Audiometra
Va Area: descendida, con curva plana caracterstica de masa y rigidez, con una
perdida de30 a 50 db.
Va sea: Normal
Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
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Impedanciometra
a. Mastoiditis aguda
Propagacin de la infeccin al antro y celdillas mastoideas los que, por el edema de la
mucosa del aditus ad antrum, quedan sin ventilacin. En la mastoides inflamada y poco
ventilada puede ocurrir una periostitis y osteitis con formacin de pus y obstruccin de
las celdillas areas (mastoiditis coalescente). Generalmente ocurre en nios en los
cuales durante el curso de una otitis aguda
b. Laberintitis
Inflamacin del odo interno por contigidad. Cuando se produce ocurre una hipoacusia
sensorioneural y vrtigo. El tratamiento es el del proceso inflamatorio, ms sedantes
vertiginosos. Existe la posibilidad que el proceso inflamatorio se propague a las
meninges.
c. Meningitis
Pueden ocurrir por diferentes vas. A travs del tegmen tmpani en direccin a fosa
media, por tromboflebitis del seno lateral o sigmoideo a fosa posterior y a travs de una
laberintitis al espacio subaracnoideo.
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o Otitis media crnica (OMC)
Se puede presentar como una complicacin de una otitis media aguda que no recibi
tratamiento o porque no fue tratada correctamente. Los agentes encargados de su
aparicin son: proteus, pseudinoma, staphylococo A, klebsiella, bacteroides frgilis,
clostridrium, peptoestreptococo. Se manifiesta por otorrea crnica o intermitente,
perforacin timpnica que puede ser central o perifrica, siendo sta ltima de peor
pronstico porque puede ocasionar colesteatoma al igual que las perforaciones totales.
Generalmente, est acompaada por una hipoacusia. En cuanto a la incidencia, en los
menores de catorce aos corresponde al 2 a 4%.
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Clasificacin:
Activa o hmeda.
Inactiva o seca.
Acumetra
Rinne: negativo.
40
que va creciendo y destruye el hueso circundante, por un triple mecanismo: infeccin
asociada, presin sobre los tejidos adyacentes (isquemia) y por las enzimas que se
liberan. El colesteatoma de un modo sencillo se podra decir que es piel que crece
dentro del odo medio formando un saco lleno de queratina.
Por otro lado, el diagnstico se realiza mediante otoscopia que muestra una perforacin
marginal (en la pars flccida o en el cuadrante posterosuperior, que interesa el anillo
fibroso). A travs de la perforacin se aprecian escamas blanquecinas perladas. La
perforacin puede estar oculta por la presencia de secreciones, cerumen, clulas
descamadas o un plipo inflamatorio.
Complicaciones de la OMC
Intratemporales:
o Mastoiditis
o Laberintitis
o Petrositis
o Parlisis facial.
Intracraneales:
o Meningitis
o Abscesos (extradural, subdural, cerebral, cerebeloso).
o Tromboflebitis del seno lateral.
o Hidrocefalia otgena.
Por otra parte, la presencia de otalgia, vrtigo o parlisis facial en un paciente con OMC
nos alerta de un posible colesteatoma con complicacin intratemporal. Igualmente, la
disminucin del nivel de conciencia apunta hacia una complicacin intracraneal. En
ambos casos hemos de derivar con carcter urgente a ORL de hospital, ya que estos
pacientes suelen ser candidatos a ciruga inmediata.
41
Secuelas
Audiometra
42
- En el caso de que exista disrupcin en la cadena la prdida conductiva ser
mayor con un mximo de 60 Db y de curva ascendente.
43
Impedanciometria: NO se puede realizar, no se puede cerrar el CAE
44
La otopata adhesiva se puede clasificar segn el compromiso o la magnitud de la
alteracin producida sobre el odo medio. De este modo, se encuentra el grado 1, en el
cual hay un bolsillo de retraccin cuyo fondo se visualiza limpio y aparentemente no
progresa. En estos casos el seguimiento cuidadoso es el tratamiento de eleccin.
Por ltimo, se est frente a una otitis adhesiva grado 3, cuando el fondo del bolsillo de
retraccin no es posible de controlar, adems, hay una atrofia y fijacin de la membrana
timpnica al promontorio y a la cadena de huesillos (atelectasia timpnica), o la
presencia de un colesteatoma. En este caso, el tratamiento es una timpanoplasta
o Otoesclerosis
Es una enfermedad del hueso del odo medio / o interno, localizada en la cpsula tica.
Se trata de una patologa, que produce prdida auditiva. Est caracterizada por zonas
rarefaccin (se pierde la estructura del hueso) y por reas de neoformacin sea
(formacin nueva del hueso). Este proceso se puede difundir al estribo, al odo interno o
a ambas reas.
45
constante por encima del umbral auditivo. Este fenmeno es leve en las lesiones
sensoriales y es grave en las neurales. Esta alteracin se conoce como Paracusia De
Willis, la persona entiende mejor en ambientes ruidosos, debido a su ensordecimiento el
ruido no le afecta.
En cuanto a los datos que otorga la audiometra, se puede percibir una hipoacusia de
transmisin generalmente con mayor compromiso de los tonos graves. sta
generalmente es 80% bilateral y simtrica. Sin embargo, tambin puede inducir una
hipoacusia sensorioneural, sobre todos si los focos estn contiguos a la rampa media.
Audiometra
46
Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
47
Impedanciometra: Curva As (evidencia de rigidez). Se describe tambin
excepcionalmente la presencia de curva A.
Reflejo Acstico: negativo.
Secuelas de otitis
Tmpanoesclerosis
La timpanosclerosis es un estado benigno que representa el resultado final de la
inflamacin y la respuesta final reparadora del cuerpo ante repetitivas infecciones del
odo medio. Esta patologa consiste en el engrosamiento de la tnica propia del
tmpano, con presencia de colgeno hialinizado anormal. Tambin pueden observarse
depsitos cartilaginosos o calcificados. Asimismo, la capa fibrosa central est
adelgazada o ausente y el pequeo resto puede estar endurecido. Si bien, habitualmente
la timpanosclerosis involucra solo al tmpano, posteriormente puede afectar al odo
medio y la cadena de huesecillos. En este caso, logra quedar fijo el yunque o el martillo
finalmente, el estribo y los tendones musculares de ste y del tensor del tmpano.
48
Va Area: descendida, curva de rigidez en un comienzo (ascendente), luego se va
haciendo plana.
Va sea: Normal, aunque se describe en algunos casos un NOTCH DE CARHART o
cada de la va area y sea simultaneas en la frecuencia 2000 Hz.
Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
Impedanciometra
49
Miringoesclerosis
50
prevenir el desarrollo de un Colesteatoma (Quiste de piel en el odo medio), que causa
infeccin crnica y destruccin de las estructuras del odo.
Ahora bien, si el mdico cree que esta tcnica no proveer un pronto y adecuado cierre
del orificio timpnico, considerar la ciruga. Hay una variedad de tcnicas, pero todas
bsicamente colocan tejido a travs de la perforacin permitiendo la cicatrizacin. El
nombre de ste es la llamada "timpanoplasta". Este procedimiento habitualmente es
muy exitoso, logrando el cierre de la perforacin en forma permanente, y una mejora de
la audicin.
Se pueden producir diversas lesiones de origen traumtico.
Los traumatismos del odo externo y medio son frecuentes y estn asociados a fracturas
del hueso temporal. La clasificacin de las diversas fracturas craneales depende de la
relacin entre el plano de la fractura y el eje mayor del peasco. Es por esta razn que
las fracturas del hueso temporal se pueden clasificar en fractura longitudinal,
transversal y mixta.
Fracturas longitudinales
Son el tipo ms frecuente de lesiones y ocurren entre el 85% de los casos. Son
ocasionadas por golpes en la regin temporal o parietal y siguen el eje del peasco. Este
tipo de fracturas inician en la escama del temporal, cruzan el CAE, el techo del odo
medio y terminan en el agujero redondo menor. Por lo general, hay desgarro de la piel
del CAE y de la Membrana Timpnica (MT) causando otorragia. Con mucha frecuencia
suelen presentar alteraciones de los mecanismos de conduccin del odo medio como
pueden ser la articulacin incudoestapedial, luxacin del martillo o fractura de las cruras
del estribo, produciendo una hipoacusia de tipo conductivo. En casos excepcionales
suele aparecer hemotmpano. Las lesiones del odo interno normalmente no son de tipo
directo y puede producirse por contragolpe. El compromiso del nervio facial ocurre en
un 20% ocasionando una paresia y en casos ms severos parlisis del nervio.
51
Caractersticas de los Exmenes
Audiometra
Va Area: descendida, curva plana. Prdida auditiva conductiva variable, llegando a los
60 db.
Va sea: Normal.
Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
52
Impedanciometra
o Barotrauma
Audiometra
53
Discriminacin auditiva: 100%, a una intensidad que sobrepase la prdida conductiva.
PTP +30 db.
Acumetra
Impedanciometra
o Discontinuidad de Cadena
Audiometra
54
Acumetra
Rinne: negativo, es decir, existe una mayor percepcin auditiva por va sea que por va
area del odo examinado.
Impedanciometra
Curva tipo Ad
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Patologas de Odo Interno
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PATOLOGIAS DE ODO INTERNO
El odo interno o laberinto se encuentra dentro del hueso temporal en la porcin del
peasco. Puede dividirse morfolgicamente en laberinto seo y laberinto membranoso.
Consta de dos aparatos receptores funcionalmente distintos.: El vestbulo junto con los
canales semicirculares, y el caracol o cclea
HSN HEREDITARIAS
o Hereditaria congenita
Congnita Simple
Congnita Compleja
o Hereditaria no congenita
HSN ADQUIRIDA
o Congnita
o No Congnita
Presbiacusia
Sordera Sbita
Traumatismo Acstico
Fractura transversal del peasco
Hipoacusia Autoinmune
Laberintitis
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Ototoxicidad
Enfermedad de Menire
Neurolaberintitis lutica o sfilica
Matabolopatas
Estados infecciosos de cclea
Neurinoma del Acstico
HSN Hereditarias
Alrededor del 59% de todas las hipoacusias pueden atribuirse a factores genticos. Este
hecho resulta perturbador si se toma en cuenta que la mayora no tiene tratamiento, el
nico recurso es por lo tanto la prevencin y deteccin precoz del problema.
La mayora de las HSN hereditarias son recesivas. Suele ocurrir que las personas
portadoras de este tipo de hipoacusia se casen entre s, lo que no contribuye
necesariamente a una mayor incidencia, pues es poco probable que ambos progenitores
tengan el mismo defecto gentico. Sin embargo a todo portador de HSN hereditaria se le
debe hacer asesora gentica para reconocer la posibilidad de que afecte a sus hijos.
Congnita Simple:
Se manifiestan desde el nacimiento y generalmente se deben a una alteracin del
desarrollo del odo interno. Se les denomina aplasias y segn el grado de disgenesia
poseen diferente nombre propio (MICHEL, MONDINI, ALEXANDER).
Congnita Compleja:
En un tercio de los casos, la sordera forma parte de un sndrome clnico identificado, y
los dos tercios restantes se deben buscar otras alteraciones orgnicas para tratar de
identificar un sndrome ya descrito o bien describir uno nuevo
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B. HSN Hereditaria No Congnita
HSN ADQUIRIDA
Congnita
Del listado anterior queda claro que el mejor tratamiento en este tipo de hipoacusia es la
prevencin, que se logra con el adecuado control del embarazo y la atencin hospitalaria
del parto, que reduce su prevalencia.
No Congnita
Presbiacusia
sta corresponde a la prdida normal de audicin que se experimenta a medida que
envejecemos. Est causada por la perdida de las clulas sensoriales de la cclea sin ser
sustituidas. ste rgano se encarga de procesar el sonido y de enviarlo al cerebro donde
se interpreta como lenguaje, msica, ruido y otros. La presbiacusia, puede comenzar en
torno a los 20 aos de edad, pero se manifiesta por encima de los 65. Tambin, cabe destacar que los
hombres se ven ms afectados que las mujeres, tanto en nmero como en severidad. Adems, es
importante sealar que se trata de una sordera bilateral simtrica, que se puede
acompaar de acfenos y vrtigo postural. No se puede dejar de mencionar que la
presbiacusia afecta generalmente las frecuencias agudas. Como el lenguaje que empleamos
habitualmente contiene estos sonidos, su primera manifestacin ser cierta dificultad para or y
discriminar lo que se est diciendo. As pues, se sospecha de una presbiacusia cuando la persona presenta
las siguientes caractersticas:
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Da la impresin que las personas que se dirigen a ellos lo hacen hablando entre
dientes ms que de forma clara.
Les tienen que repetir varias veces algo antes de entender lo que les estn
diciendo.
Tienen dificultades para discriminar lo que se les dice en lugares ruidosos,
cafeteras, metro, etc.
Les resulta laborioso mantener una conversacin con distintas personas de un
grupo.
Les resulta agotador seguir una conversacin, ya que tienen que estar
tremendamente concentrados si se quieren comprender lo que se est diciendo.
Otras personas creen que tienen la televisin o el equipo de msica a un
volumen excesivamente alto, y ellos no son capaces de orlo si se les baja.
Con frecuencia tienen dificultades para entender por telfono lo que se les est
diciendo.
Esta patologa se diagnostica por medio de la audiometra, una otoscopia o exploracin del
conducto auditivo externo en su parte ms profunda y del tmpano; de este modo, descartar otras posibles
causas de prdida auditiva como los tapones de cera, los cuerpos extraos o las infecciones. Con relacin
al tratamiento, no existen medicamentos, ni ciruga que sea eficaz. Sin embargo, algunos especialistas
recomiendan el uso de vitaminas y vasodilatadores. Adems, se recomienda evitar la exposicin a ruidos
intensos y recurrir a las prtesis auditivas cuando verdaderamente exista incomunicacin y disminucin
en la capacidad de relacionarse socialmente. Esta adaptacin del audfono en muchos casos es difcil de
aceptar.
Algunos investigadores como Schuknecht la han clasificado en cuatro tipos de
presbiacusia:
1. Sensorial: Con la atrofia del rgano de Corti y del nervio auditivo en la base de la
cclea. Se caracteriza por una cada abrupta de los tonos agudos.
4. Mecnica: Con curva auditiva con pendiente a la derecha por decremento lineal de la
funcin auditiva. Se debe a rigidez de la membrana basilar con hialinizacin y depsitos
de calcio (Mayer 1919).
Tratamiento
Depender de algunos factores:
Edad del paciente, su estado general de salud y su historia mdica, lo avanzado de la
enfermedad, expectativas para la trayectoria de la enfermedad, tolerancia del paciente
ante determinados medicamentos o terapias.
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Evitar ruidos fuertes y reducir la exposicin al ruido, utilizar tapones para los odos,
utilizar audfonos en uno o ambos odos, amplificadores telfonicos, aprender a leer los
labios.
Pruebas supraliminares
- Obligatoria: LDL presencia de molestia antes de los 80dB a partir del umbral
auditivo (campo auditivo dinmico acortado).
- Alternativa: SISI > 60% indica reclutamiento (el paciente oye + del 60% de
los saltitos de 1 dB. Los normales no perciben ms del 20% de los cambios de 1
dB)
Weber
- En este caso se consider un diapasn de 500 Hz.
Para diapasones de frecuencias bajas weber lateraliza a ambos odos (la persona siente
igual sonoridad a ambos odos.)
Si el diapasn es de frecuencia aguda el paciente no lo oir por ningn odo, por lo que
no lateraliza.
Rinne
- (+)
Reflejo acstico
Puede o no presentarse:
- (-) dependiendo del grado de hipoacusia
- (+) por reclutamiento
Impedanciometra: curva A
Fatiga auditiva
Sin fatiga auditiva
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Sordera Sbita Parlisis Coclear Sbita
Vasodilatadores.
Estos se comenzaron a utilizar en 1919 por Lermoyes quien implic como posible
etiologa de la sordera sbita un vasoespasmo de la cclea. El uso racional de
vasodilatadores promueve el aumento de flujo a nivel de la cclea y hace que el
vasoespasmo sea reversible; sin embargo, los estudios realizados por Suga, Kubo y
Kronenberg demostraron experimentalmente que stos tienen un mnimo efecto sobre el
flujo sanguneo coclear. El uso del carbgeno reportado por Fish, demostr que no tiene
efecto sobre el flujo coclear. La utilizacin de la prostaglandina como un potente
62
vasodilatador e inhibidor plaquetario fue descrito por Nakashima sin experimentar
beneficio alguno en este aspecto.
Corticoides.
El uso de corticoides se inicia en 1950 por Hilger, posteriormente Wilson y Laird
demostraron un posible efecto benfico en pacientes con sordera sbita con prdidas
auditivas intermedias mientras que en los pacientes con prdidas severas o profundas el
beneficio era mnimo. El principal mecanismo de accin en estos pacientes radica en su
efecto antiinflamatorio. Dentro de los medicamentos utilizados se cuentan: la
dexametasona, la metilprednisolona, la betametasona y la prednisolona.
Antivirales.
El uso de los antivirales se basa en la posible etiologa de virus, especialmente Herpes
tipo I, el cual desarrolla una cocleitis de tipo viral, documentada en muchos casos en
pacientes con resonancia magntica con contraste, principalmente en las secuencias T1.
El estudio de Stokroos y colaboradores basado en la hiptesis de la seroconversin de
anticuerpos virales, en los estudios de resonancia magntica que indicaban la presencia
de laberintitis viral y en los estudios experimentales histopatolgicos de la cclea,
promovi la utilizacin de antivirales y corticosteroides con el fin de evaluar su eficacia
en el tratamiento. La conclusin obtenida al final de su estudio es que no existe una
diferencia estadsticamente significativa entre los pacientes tratados con la combinacin
de corticoide y antiviral con respecto a los que recibieron nicamente corticoide. A
pesar de esta conclusin negativa, el uso combinado de corticosteroides y antivirales
utiliza las propiedades antiinflamatorias de los primeros e impide la reactivacin viral,
ya que se ha documentado que el Herpes simple tipo I mantiene un estado de latencia en
el ganglio espiral de los seres humanos pudiendo ser reactivado por circunstancias
especiales de inmunosupresin. Dicho virus mantiene afinidad con algunas estructuras
de la cclea que pueden llevar a dao irreversible.
63
Se caracteriza por la aparicin brusca (de minutos a horas) de tinnitus y disminucin de
la audicin de grado variable (principalmente de frecuencias agudas y medias), a veces
llegando a cofosis (si es que no se trata dentro de 10 das aprox), por lo que la
discriminacin de la palabra es acorde a la hipoacusia que se presente. Generlmente es
unilateral. Presenta reclutamiento y tinnitus positivo. No presenta fatiga auditiva. En la
impendanciometra se observa curva A; los reflejos acusticos pueden ser positivos
(reclutamiento) o negativos (debido al grado de hipoacusia). Puede presentarse a
cualquier edad, pero es mucho ms frecuente en los adultos.
Traumatismo Acstico
El trauma acstico o sordera por ruido es un cuadro que se observa cada
vez con mayor frecuencia, principalmente en los pases industrializados. Cuando una
persona se expone a sonidos intensos de ms de 90 decibeles puede producirse una
lesin de las clulas del rgano de Corti, encargado de la percepcin y decodificacin
de los sonidos en el odo interno. Su funcin primordial es transformar la onda sonora
en energa bioelctrica, la cual se dirige hacia el cerebro por el nervio auditivo.
Los ruidos capaces de generar este tipo de sordera pueden ser divididos en
continuos, como los producidos por motores; y discontinuos, generados por alguna
explosin, armas de fuego, etc; siendo los ms dainos estos ltimos.
No todas las personas expuestas a ruidos continuos en un mismo ambiente
desarrollan un trauma acstico; que ste se desarrolle depende de la intensidad del
sonido (desde 80 85 db), del tiempo de exposicin y de la sensibilidad del odo ante la
agresin. Tambin, depende del tono del sonido, ya que son mucho ms agresivos los
tonos agudos que los graves.
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Prevenir la aparicin o evitar la progresin de la sordera por ruido es de vital
importancia, adoptando para ello una serie de medidas bsicas, como disminuir el
tiempo de exposicin y la intensidad del sonido, aislar a las personas de la fuente
sonora, utilizar protectores acsticos en los ambientes ruidosos, entre otras. Es muy
importante realizar campaas de prevencin acerca del dao irreversible que puede
ocasionar la exposicin a ruidos intensos y por perodos prolongados.
Una vez que el cuadro se ha instalado, los medicamentos empleados para atenuar
los sntomas no son de gran utilidad. Lo que est indicado es la administracin de
vitaminas A, B y medicamentos vasodilatadores como la cinarizina.
La exposicin a un ruido intenso de cierta duracin, da lugar a una lesin del
odo interno, causando una prdida auditiva sensorial, de tipo cortiptica con tres
sntomas caractersticos:
reclutamiento
algiacusia
diploacusia
en algunos casos se puede acompaar de acfeno.
Esta alteracin puede ser una lesin temporal, es decir, durando minutos, horas y
hasta das, luego de cesado el estmulo. En cambio, si la exposicin es repetitiva, la
lesin del odo interno puede producir una prdida auditiva permanente como
consecuencia de una lesin indeleble.
Por otro lado, el rea ms daada por los ruidos en la cclea, es el segundo
cuadrante de la Espira Basal (a unos 10 mm de la Ventana oval). De esta forma, la
frecuencia 4000 Hz es la principal afectada por el traumatismo acstico, ya que en esa
rea se encuentran sus clulas receptoras. En consecuencia, se puede observar en la
curva audiomtrica una brusca cada de su umbral auditivo.
A causa de la permanencia en la exposicin al ruido, la noxa se prolonga, y as
va abarcando progresivamente las frecuencias de 6000 - 3000 -2000 y 1000 Hz. De esta
manera, se afectara el rango de la palabra.
65
Susceptibilidad individual: se podra valorar a travs de la fatiga y adaptacin
auditiva.
TRAUMA AGUDO:
Estas exposiciones intensas y cortas llevan a un dao mecnico del rgano de Corti, con
lesin a nivel de las clulas ciliadas externas cerca de ventana oval.
En la audiometra podemos encontrar desde una muesca en los 4000 Hz hasta anacusia.
Una vez producido el dao no existe tratamiento, por lo que se hace indispensable la
prevencin.
TRAUMA CRONICO:
La exposicin a ruido crnico, lleva a un deterioro permanente del umbral auditivo. Este
tipo de hipoacusia es casi siempre bilateral simtrica.
66
La lesin principal es a los 8-10 mm de la cclea, que corresponde a los 4000 Hz, por
ser esta la zona de mayor vibracin de la membrana Basilar.
Audiometra: cada a nivel de los 3000-4000 y 6000 Hz, la cual avanza hacia las
frecuencias ms bajas s la exposicin al ruido continua. Presenta reclutamiento y
tinnitus positivo. No presenta fatiga auditiva.
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En general los traumatismos de odo representan slo el 2 a 3% de todos los
traumatismos, sin embargo corresponden al 45% de las fracturas de base de crneo.
Pueden ir desde la conmocin laberntica, hasta la fractura de peasco.
Otoscopa: normal
Audiometra: suele estar representada por una curva audiomtrica con prdida variable
en los tonos agudos, especialmente en los 4 Khz. Suele ser irreversible. En otras
ocasiones se comporta como una hidropesa con curva plana y tiene mejor pronstico.
Ambos tipos de fractura deben considerarse dentro de los TEC abiertos y por lo tanto
tienen el riesgo latente de una infeccin intracerebral, por lo que deben recibir
tratamiento antibitico de amplio espectro.
El diagnstico se realiza en base a la clnica y radiografas de peasco.
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limpiarse y valorar el tmpano y CAE. Se debera medir a grandes rasgos la
audicin (uso de diapasones).
Uso de antibiticos de amplio espectro
Existe indicacin quirrgica en caso de:
- Parlisis facial
- La licuorrea debe evaluarse junto con el neurocirujano, en la mayora de
los casos suele mejorar con tratamiento conservador (reposo, mantener
estril la zona del odo, evitar manipulaciones sin instrumental estril,
reposo en cama con elevacin de la cabeza). Slo si luego de 2 semanas
no cede se piensa en la reparacin quirrgica con equipo mixto otlogo-
neurocirujano.
Otoscopia
Hemotmpano.
Tambin puede ocurrir que despus que la sangre se ha reabsorbido, el odo medio
puede llenarse de LCR, por lo tanto se ver un tmpano abombado.
Audiometra
Se produce una Hipoacusia sensorio neural, provocada por el dao coclear. El odo sin
fractura puede presentar con gran frecuencia una hipoacusia sensorio neural ms leve
que el lado afectado, producto de la fuerte contusin.
Logoaudiometra:
Al ser una HSN la discriminacin en el odo afectado se encontrara bajo los 50 dB,
debido a la presencia de reclutamiento, al igual que en el odo sin fractura pero con
compromiso auditivo.
Pruebas Supraliminares:
69
Hz. Debido a que el paciente por el reclutamiento puede sentir mas incrementos de
intensidad.
Acumetria:
Weber:
Rinne
Impedanciometra
Debido a la presencia de hemotmpano se puede evidenciar una curva tipo B, luego de
la reabsorcin de sangre, la curva puede cambiar a A o en el caso de presencia de
LCR esta se mantenga en B, producto de una excesiva presin al interior del odo
medio.
Reflejos: positivos
Octavo par
Nervios craneales:
El los casos que los paciente presente laceracin del Nervio facial presentaran paresia o
parlisis de toda la musculatura que este inerva.
Equilibrio
En las pruebas de equilibrio esttico se puede ver que si el paciente con dao moderado
del odo interno (HSN) presentar un Romberg Positivo hacia el lado de la lesin, la
cual se podr evidenciar a travs de la observacin de oscilaciones hacia ese lado. Por lo
tanto se puede suponer que el Romberg Sensibilizado tambin ser positivo,
evidenciando cadas hacia el lado afectado.
En la pruebas de equilibrio cintico el paciente presentar en la marcha con los ojos
cerrados hacia delante y atrs desviaciones hacia el lado afectado, mientras que en la
marcha sobre una lnea habr lateropulsiones tambin hacia el lado lesionado. En la
prueba de marcha con los ojos abiertos esta evidenciar tambin desviacin hacia la
derecha, aunque en caso no estar muy daado el sistema vestibular esto lograr
compensarlo con la utilizacin del sistema visual.
En el caso de una gran lesin como la Cofosis todos resultados de las pruebas ya
mencionadas sarn las mismas, aunque sus resultados estn incrementados. Solo habr
70
una excepcin en la Cofosis; no bastar la compensacin del sistema visual para la
realizacin de la marcha, observndose en esta, desviacin hacia el lado afectado.
Cerebelo
Las pruebas de Temblor Intencional, Prueba de la Indicacin, Disimetra y Disinergia,
Disdiadococinesias no evidencian alteraciones, por lo tanto estas se consignan como N.
E. (nada especial).
Nistagmo Espontneo
La Direccin de este nistagmo ser hacia el odo contrario a la lesin.
Nistagmo Provocado
Nistagmo Posicional
No presentarn alteraciones en esta prueba, aunque en casos extremadamente aislados
puede existir una leve alteracin, producto de la contusion del golpe, especialmente en
el lado contrario a la lesin.
Nistagmo Post-Calrico
En esta prueba se evidenciar principalmente diferencias y alteraciones en los
parmetros de duracin y frecuencia, pues estos se vern disminuidos, en relacin a la
normalidad. Siendo esto unas de las caractersticas fundamentales de las paresias
vestibulares.
El ritmo del nistagmo se encontrar adecuado (Rtmico), la amplitud se encontrar
mediana y los signos vegetativos como el vrtigo, las nauseas y el vmito se
encontrarn presentes en esta lesin.
Hipoacusia Autoinmune
Se suele presentar como una hipoacusia progresiva en semanas o meses, generalmente
bilateral y asimtrica, que afecta a las frecuencias medias y agudas, pudiendo llegar a
sorderas profundas, por lo que la discriminacin de la palabra es variable. Por lo
general, se acompaa de tinnitus. Tambin se presenta reclutamiento sin fatiga auditiva.
En la impedanciometra se aprecia curva A. los reflejos acsticos pueden ser positivos
(reclutamiento) o negativos (dependiendo del grado de hipoacusia). Se puede
acompaar de sntomas vestibulares. Puede presentarse como una enfermedad primaria
del odo interno o bien como parte de una enfermedad autoinmune multisistmica
(vasculitis, LES, artritis reumatoide, etc).
Si el diagnostico es oportuno (dentro de los primeros 15 das), se puede tener
buenos resultados auditivos con el uso de inmunosupresores. El diagnostico se basa en
la clnica.
71
HSN bilateral, simetrica o asimetrica, con caidas en las frecuencias medias y agudas.
La discriminacin de la palabra acorde con la prdida. Presenta reclutamiento, sin fatiga
auditiva, con tinnitus positivo. El la impedanciometra curva A; con reflejos positos (por
reclutamiento) y negativos (acorde al grado de la hipoacusia)
Logoaudiometria: variable.
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Sndromes Vestibulares Perifricos
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Patologias
Etiopatiogenia.
1) Idioptico: la mayora de los pacientes portadores de VPPB no tienen en su
historia clnica antecedentes de otra enfermedad asociada.
2) Secundaria a traumatismo encfalo-craneano.
3) Alteraciones vasculares.
4) Ciruga y patologa tica
5) Otras patologas: Se han publicado casos de VPP con nistagmo posicional en
pacientes portadores de Macroglobulinemia.
Fisiopatologa:
Teora de la cupulolitiasis
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Propone que el origen de este material es otoltico, en concreto restos de la mcula
otoltica utricular, desprendidos de su ubicacin normal y que se desplazan hasta
adherirse a la cpula del conducto semicircular posterior.
Teora de la canalitiasis
Resultado de Examenes
Acumetria:
Impedanciometra:
El paciente presentara una curva tipo A que indica una integridad del tmpano. El
umbral del reflejo acstico se desencadenar dentro del rango normal, el que va desde
85 a 100 dB, tanto ipsilateral como contralateral en ambos lados. Se consigna como (+).
Examen vestibular:
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Cabe destacar que la posicin en que se desencadene el nistagmo posicional va a
depender del canal semicircular al cual se desplacen los otolitos, lo ms frecuente es que
esto ocurra hacia el canal semicircular posterior.
La prueba calrica es generalmente normal.
Cuadro Clnico:
- crisis de vrtigo objetivo desencadena con bruscos cambios de posicin ceflica,
son de corta duracin y acompaada de nauseas.
- Periodos de das semanas.
Otoscopa Normal
Audiometra Normal
Weber No lateraliza
Rinne +
Logoaudiometra 100% de discriminacin
Impedanciometra Curva A
Reflejo + (Normal)
Sin deterioro del reflejo
Exmen funcional del -Pares craneanos: N.E
octavo par
-Equlibrio esttico: N.E
Cintico: N.E
-Cerebelo: N.E
- Nistagmo Espontneo: no se
observa
- Nistagmo posicional: Tipo
rotatorio, dirigido al odo inferior,
precedido de latencia, transitorio,
paroxstico, fatigable, corta duracin,
Vrtigo postural, nuseas.
S a E y E a S: hacia el lado
afectado
E-CC: hacia el lado afectado
CC- E: hacia el aldo contrario
-Nistagmo Post- Calrico: normal
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1. NEURONITIS VESTIBULAR
Sntomas:
La primera crisis de vrtigo es intensa, objetiva, persistente que se acompaa
de nuseas y vmitos y dura de 7 a 10 das. Sin alteracin de la audicin.
Desequilibrio severo. Nistagmo horizontal espontneo, grado l, ll, lll, segn
magnitud del dao.
Puede manifestarse como un nico ataque aislado o bien como una serie de
ataques a lo largo de 12 a 18 meses. Cada ataque es ms breve y menos grave
que el anterior.
Edad: 20 a 40 aos.
Patogenia: viral y vascular: lesin del nervio vestibular o del receptor vestibular
causado por el virus.
Exmenes:
- Audiograma:
Otoscopa: normal.
Audiometra: El examen auditivo es normal, por lo tanto no es necesario realizar
pruebas supraeliminares.
Logoaudiometra: 100% de discriminacin.
Acumetra: Weber lateraliza a ambos lados y el Rinne sera (+) por ser un paciente con
la audicin normal.
Impedanciometra:
Curva tipo: A , lo que indica normalidad timpnica.
Umbral del reflejo acstico: rango normal (85 a 100 dB), para el ipsilateral y
contralateral en ambos lados. Cosigna (+).
Deterioro del reflejo: No presenta.
Evolucin y pronstico:
La neuronitis tiene una resolucin espontnea en un tiempo variable, desde una semana
a varios meses. Es decir, los sntomas van disminuyendo hasta desaparecer, por
77
compensacin central, en plazo variable de 1 mes hasta 3 meses. Su mejora depende de
la edad del paciente, de su estado de salud general y de la capacidad de sistema nervioso
central para compensar el dficit. En muchas ocasiones es de gran ayuda la realizacin
de una rehabilitacin vestibular dirigida.
Tratamiento: Drogas antivertiginosas de potencia mediana: Difenidol (Vontroluntario),
Cinarizina, Flunarizina, etc.
Cuadro Clnico:
- vrtigo objetivo espontneo o por cambios de posicin, de duracin de horas o
das, con nuseas y a veces vmitos,
- generalmente unilateral.
Otoscopia normal
Audiometra normal
Weber Lateraliza a ambos lados
Rinne +
Logoaudiometra 100% de discriminacin
Impedanciometra Curva A
Reflejo +
Sin deterioro del reflejo
-Cerebelo: N.E
78
2. PARLISIS O PARESIA
Definicin:
La cuanta del dao del nervio vestibular determinar si se est frente a paresia (poco
dao) o parlisis (mucho dao).
Etiologas:
Idiopticas, viral o vascular.
Sntomas principales:
Se caracteriza por una brusca crisis de vrtigo objetivo espontneo (es slo una, pero
puede durar das), de intensidad variable (generalmente intensa) y sntomas
neurovegetativos (lo cual depender de la cuanta del dao, si se est frente a mucho
dao se observarn nauseas y vmitos). Luego se contina con un periodo de
compensacin, el cual depende de la intensidad de la lesin, de la edad del paciente,
condiciones generales y posibles enfermedades. Durante este periodo de compensacin
no se presentan crisis vertiginosa, pero si desequilibrio y crisis de vrtigos posturales
que decrecen progresivamente hasta desaparecer.
Con respecto a la audicin, se observa una hipoacusia sbita y Tinnitus de tonos agudos
o ruido.
Cuadro Clnico:
- hipoacusia de inicio brusco acompaada de tinnitus.
- Crisis de Vertigo espontneo y despes de la crisis viene un perodo de
compensacin con desequilibrio y vrtigo postural.
Otoscopa Normal
Audiometra HSN con cadas en las frecuencias
agudas y medias (descendente), o
normal
Weber Lateraliza al sano
Rinne +
Pruebas supraliminares LDL +
Fowler +
Iwa +
79
Logoaudiometra 80% de discriminacin
Impedanciometra Curva A
Reflejo +
Sin deterioro del reflejo
Metz +
Reflejo acstico: (+) reclutamiento
(-) Grado de
hipoacusia
Exmen funcional del 8 par -Pares craneanos: N.E
-Equlibrio esttico: (+) hacia lesin
en parlisis. En paresia R.
sensibilizado (+)
cintico: (+), hacia lado de
la lesin.
-Cerebelo: N.E
-Nistagmo espontneo: Horizontal
grado III hacia lesin en un ppio, dp
II (central), finalmente I (contrario a
lesin)
-Movimientos oculares voluntarios y
de persecusin: +
- Dismetra ocular: -
- Nistagmo posicional: N.E
-Nistagmo Post- Calrico:
Inicialmente direccin hacia lado
sano igual que nistagmo.
En parlisis no hay hacia ese lado.
Sin nauseas
Ototoxicidad
Este tipo de patologa etiolgicamente se puede dividir en endgenas y exgenas. Entre
las primeras, se encuentran las sorderas por diabetes y uremia en primer trmino y luego
los trastornos hormonales, las enfermedades del colgeno, los txicos endgenos
producidos por grmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentera, brucelosis. Entre
las causas exgenas, se hallan algunos productos industriales, medicamentos y medios
de consumo como la nicotina, el alcohol y los narcticos. Entre los productos
industriales tenemos: el monxido de carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio,
fsforo, plata, nitrobenzol, anilinas.
Los medicamentos son la causa ms comn de ototoxisidad, es por este motivo que se
detallar sobre los efectos que producen cada uno de ellos. Estos son:
80
puede progresar despus de la terapia discontinua con aminoglucsidos. No es raro para un
20-30% de los pacientes tratados con aminoglucsidos experimentar una prdida
apreciable de audicin. La mayor parte de la ototoxicidad producida por aminoglucsidos
est relacionada con terapia parenteral, seguida de la tpica, oral, y uso de estos
medicamentos mediante irrigacin, especialmente neomicina. Los posibles factores que
predisponen a la ototoxicidad incluyen: funcin renal reducida, duracin de la terapia,
dosis total recibida, niveles plasmticos que exceden el rango teraputico, uso previo de
aminoglucsidos, uso concurrente de otros medicamentos ototxicos, deshidratacin y
edad avanzada. Las audimetras consecutivas pueden ser tiles en la deteccin temprana de
la ototoxicidad. Cada aminoglucsido tiene un espectro de ototoxicidad ligeramente
diferente. El esquema siguiente puede servir como gua para conocer el potencial de
ototoxicidad de estos medicamentos.
Ototoxicidad potencial
COCLEAR VESTIBULAR
Amikacina ++ +
Gentamicina + ++
Kanamicina +++ +
Neomicina ++++ +
Netilmicina + ++
Sisomicina + ++
Estreptomicina + +++
Tobramicina + ++
81
Diurticos: La rpida prdida de audicin es una caracterstica frecuente de dosis
alta, administracin intravenosa rpida de cido etacrnico y furosemida. El fallo renal es
normalmente un factor predisponente, pero los pacientes con dficit renal son los que
ms probablemente reciben grandes dosis por va IV. La administracin conjunta con
antibiticos aminoglucsidos frecuentemente acaba en ototoxicidad aumentada, pero un
estudio de su uso concomitante no encontr evidencias de esto. El deterioro de la
audicin es normalmente transitoria, pero tambin se han comunicado casos de prdida
permanente, ms frecuentes con cido etacrnico que con furosemida. La toxicidad
vestibular y el dficit de audicin despus de la terapia oral, tambin se ha producido. La
Bumetanida puede producir menos ototoxicidad que furosemida.
Cuadro Clnico:
- inestabilidad en la marcha, nauseas
- Los sntomas se aumenta en las noches.
82
Otoscopa Normal
Audiometra HSN bilateral simtrica, con
compromiso de frecuencias agudas y
despus avanza hacia las graves
(descendente)
Weber Lateraliza al mejor odo
Rinne +
Logoaudiometra Hasta 88%
Pruebas supraliminares LDL +
SISI + sobre 60 dB
Impedanciometra Curva A
Reflejo +
Sin deterioro del reflejo (-) sin fatiga
Metz +
Exmen funcional del 8 par -Pares craneanos: N.E
-Equlibrio esttico: (+)
cintico:(+) desva hacia
lado de la lesin
-Cerebelo: N.E
-Nistagmo espontneo: N.E
- Nistagmo posicional: N.E
-Nistagmo Post- Calrico: paresia
vestibular del lado de la lesin.
83
a) Idioptica: Corresponde a la Enfermedad de Mnire.
b) Embrioptico: Corresponde aquellos casos en los cuales algunas noxas
interrumpe el desarrollo del laberinto en el tero.
c) Adquirido: Incluye los casos en los cuales existe un antecedente inflamatorio
(por ejemplo en caso de sfilis) o traumtico, con desarrollo de la sintomatologa
propia del hidrops posteriormente, en un laberinto previamente normal.
d) Retardado: Consiste en la aparicin de crisis vertiginosas repetidas, con
caractersticas propias del Enfermedad de Mnire en paciente portadores de
hipoacusia sensorioneural unilateral antigua, ya sa congnita o bastante anterior
al comienzo de los vrtigos.
ENFERMEDAD DE MENIRE
Caractersticas principales:
La enfermedad de Menire es una de las afecciones menos conocidas, cuya
presentacin clnica es variable, su diagnstico impreciso, y la efectividad del
tratamiento es dudosa, causando un efecto depresivo en el paciente.
Esta afeccin es muy poco frecuente en nios y adolescentes, inicindose
habitualmente la sintomatologa entre la tercera y cuarta dcadas de la vida, y con
menos frecuencia, a edades avanzadas.
La enfermedad de Menire se considera una forma idiopatica y sintomtica de
hydrops endolinftico, consistente en una dilatacin del laberinto membranoso por
aumento de la endolinfa. Cuando es posible determinar la etiologa del hydrops
hablamos entonces de Sndrome de Menire.
La enfermedad de Menire se caracteriza fundamentalmente por la triada
sintomtica de hipoacusia, tinnitus y por crisis vertiginosas recurrenciales.
La hipoacusia puede ser de comienzo sbito, habitualmente con amplias
fluctuaciones durantes las etapas iniciales de la enfermedad, pudiendo regresar aun a
valores normales acompandose, de distorsin auditiva en el odo afectado (diplacusia)
y desagrado frente a ruidos intensos; tambin suele observarse sensacin de odo
tapado, que puede ser el sntoma inicial en algunos pacientes. Ms adelante, la
hipoacusia tiende a progresar y acentuarse pudiendo llegar a la anacusia.
Los sntomas vestibulares caracterizados por crisis vertiginosas suelen iniciarse
en un 50% a 60% de los casos dentro de los primeros seis meses despus del comienzo
de su hipoacusia. Solo un 5 % de los pacientes inician su cuadro clnico solamente con
vrtigos agregndose mas adelante los sntomas auditivos, generalmente durante el
primer ao; cuando el periodo es superior a un ao y aun no se inicia la hipoacusia
persistiendo las crisis vertiginosas, debe pensarse de otra etiologa.
En etapas mas avanzadas, los vrtigos tienden a disminuir en itensidad y
frecuencia. Durante la evolucin de la enfermedad pueden haber periodos asintomticos
de semanas, meses o aos, a veces reaparecen posteriormente los sntomas. En periodos
avanzados, la hipoacusia suele hacerse severa, habiendo tendencia a una disminucin de
los vrtigos, con frecuencia variable y la afeccin puede comprometer al otro oido.
Ahora bien, al comienzo la enfermedad puede manifestarse solo con ataques de
vrtigo o con sntomas cocleares (hipoacusia, acfenos). Sin embargo, transcurrido un
ao suelen estar presentes todos los sntomas y las crisis se hacen entonces muy
frecuentes. Despus, con el tiempo, las crisis de vrtigo se van haciendo discretas y
84
separadas. Posteriormente, la audicin se va perdiendo pudiendo llegar a una anacusia,
para finalmente producirse la muerte del laberinto.
Suele ser fluctuante y variar de un control a otro, puede regresar a niveles
normales.
Cuadro Clnico:
- La principal diferencia es que meniere es ideoptico y el Hidrops puede ser
embriptico, inflamatorio, traumtico etc.
Otoscopa Normal
Audiometra HSN unilateral
etapa 1: curva ascendente
moderada
etapa 2: curva un poco ms plana
severa
etapa 3: curva plana profunda/
anacusia
Weber Lateraliza al mejor odo
Rinne +
Logoaudiometra - Hasta 88% de discriminacin
(dependiendo de la etapa)
Pruebas supraliminares Fowler +
LDL +
SISI +
Impedanciometra Curva A
Reflejo +
Sin deterioro del reflejo
Metz +
Exmen funcional del -Pares craneanos: N.E
octavo par -Equlibrio esttico: (+) Hacia lado
lesin (durante o despus de las
crisis)
cintico: (+) Hacia lado lesin
(durante o despus de las crisis)
-Cerebelo: N.E
-Nistagmo espontneo: I, II, III
horizontal hacia lado bueno.
Nistagmo recuperacin nistagmo
horizontal hacia lesin.
- Nistagmo posicional: N.E
-Nistagmo Post- Calrico: Paresia
lado de la lesin.
85
4. NEUROLABERINTITIS SIFILTICA
Enfermedad causada por el treponema pallidum que puede comprometer el odo interno y
nervio auditivo en diferentes etapas de su evolucin, causando una neurolaberintitis.
b) Adquirida:
-Primera etapa: No se ha descrito compromiso ccleo vestibular.
-Segunda etapa: Se compromete el sistema vestibular, no suele haber hipoacusia.
-Tercera etapa: La mayora de los casos de esta patologa corresponde a esta fase de la
enfermedad.
Puede comprometer tanto el laberinto anterior como el posterior o ambos, unilateral o
bilateralmente, teniendo como resultado una hipoacusia sensorioneural, tinnitus,
sensacin de odo tapado y crisis vertiginosas recurrenciales semejantes a la
enfermedad de Mnire, pudiendo comprometer el SNC.
Alteraciones biolgicas del hueso temporal: en ambos se puede producir ostetis asociada con
un hidrops importante del laberinto membranoso pudiendo observarse:
Disminucin de las clulas cocleares.
Atrofia del rgano de corti.
Zonas de ostetis cercanas a los canales semicirculares.
Rupturas de los canales semicirculares con prdida de las clulas ciliadas de la cresta
ampular.
Obstruccin del conducto endolinftico por ostetis, lo que explicara el hidrops
endolinftico.
Gomas en algunas zonas del hueso temporal.
Engrosamiento de la duramadre a nivel del conducto auditivo externo.
Cuadro clnico.
Congnita:
-Precoz: Con frecuencia se afecta el sistema nervioso central, pudiendo comprometer el
sistema vestibular. La mayora de los nios fallecen en los primeros aos de vida.
-Tarda: Algunas veces la enfermedad puede comenzar con: crisis de vrtigo objetivas
espontneas, recurrenciales, acompaadas de sntomas neurovegetativos, pudiendo
asociarse con hipoacusia y tinnitus fluctuante unilateral o bilateral. Tambin puede iniciarse
como una hipoacusia sbita unilateral (mayor frecuencia) sin lesiones vestibulares.
Adquirida:
-Secundaria: Puede haber afeccin en las vas vestibulares centrales, sin compromiso
auditivo.
-Terciaria: Puede haber solo compromiso del octavo par o acompaarse con alteraciones
del SNC. Se da en pacientes en la quinta o sexta dcada de la vida, suele ser mas frecuente
en mujeres.
86
El cuadro clnico se caracteriza por: hipoacusia sensorioneural unilateral o bilateral de
intensidad variable, comienzo insidioso con evolucin progresiva.
La hipoacusia puede ser asimtrica tendiendo a progresar pudiendo llegar a una sordera
bilateral.
Tambin es posible observar tinnitus que guarda relacin con el tipo y grado de la
hipoacusia. Suele observarse crisis vertiginosas recurrenciales (generalmente persisten,
produciendo un grado de invalidez importante) de tipo objetivo, espontneas y de duracin
variable, precedidas por prdromos, con sintomatologa neurovegetativa.
Trada de Hutchinson:
Dientes de Hutchinson: Fundamentalmente se ven comprometidos los incisivos
superiores centrales. Dientes anchos, presencia de diastemas.
Queratitis intersticial: Refleja una reaccin local antgeno anticuerpo en un tejido ya
sensibilizado previamente por una invasin transitoria, durante el perodo fetal.
Sordera: Generalmente bilateral.
Diagnstico diferencial:
Mnire
Paresia coclear sbita
Sndrome de ngulo ponto cerebeloso
Cuadro Clnico:
- Neuronitis Sifiltica congnita: vertigo objetivo epsontneo recurrencial;
hipoacusia uni o bilateral, tinnitus.
- Neuronitis Sifiltica adquirida: HSN uni o bilateral simtrica de evolucin
progresiva o sbita, tinnitus y vrtigo objetivo recurrencial.
Otoscopa Normal
Audiometra HSN uni o bilateral asimtrica de
curva plana o decendente
Weber Lateraliza al mejor odo
Rinne +
Logoaudiometra Hasta 88% de discriminacin
Pruebas supraliminares Fowler +
LDL +
Impedanciometra Curva A
Reflejo +
Sin deterioro del reflejo
Metz +
87
Exmen funcional del -Pares craneanos: N.E
octavo par -Equlibrio: esttico: N.E
Cintico: Marcha ciega,
desva hacia el lado de la lesin,
marcha sobre una lnea lateropulsin
-Cerebelo: N.E
-Nistagmo espontneo: N.E, alejado
de las crisis
- Nistagmo posicional: N.E
-Nistagmo Post- Calrico: Normal,
sin nuseas ni vrtigo
Se puede producir por accin directa de las variaciones de presin sobre las
estructuras ms frgiles del odo interno o por alteraciones de la vascularizacin
laberntica que conduce a hipoxia y anoxia celular.
La transmisin al odo interno puede realizarse por intermedio del sistema
timpanoosicular o por rotura laberntica a nivel de ventanas.
Durante la inmersin se produce una retraccin timpnica, debido a la hipopresin
negativa del odo medio. La cadena de huesecillos tambin se retrae hundiendo la
platina del estribo en la ventana oval. Se origina as una hiperpresin perilinftica
en la rampa vestibular que se transmite a travs del helicotrema a la rampa
timpnica abombando la membrana de la ventana redonda en el odo medio. Ya de
por s estos cambios de presin transmitidos al laberinto originan lesiones de las
estructuras del conducto coclear y del aparato vestibular tratndose de un
barotrauma por golpe de pistn.
Durante la emersin o ascenso, puede ocurrir que por golpe de pistn de sentido
inverso, es decir succin de la ventana oval y sobrepresin en la ventana redonda, se
produzca el barotruma.
Sntomas:
88
Cuadro Clnico:
- Aparicin brusca
- HSN uni o bilateral acompaada de tinnitus agudos e intensos, vrtigo, nauseas,
vmitos y alteraciones del equilibrio.
Otoscopa normal
Audiometra HSN con importante componente
coclear. Cada todas las frecuencias
+ en agudas
Weber Lateraliza al mejor odo
Rinne +
Logoaudiometra 88% de discriminacin
Pruebas supraliminares LDL +
Impedanciometra Curva A
Reflejo +
Sin deterioro del reflejo
Metz +
Exmen funcional del -Pares craneanos: N.E
octavo par -Equlibrio esttico: R N.E
Cintico: (+) Hacia lado
de la lesin
-Cerebelo: N.E
-Nistagmo espontneo: Horizontal
rotatorio hacia el lado bueno
- Nistagmo posicional: N.E, vrtigos,
nauseas, vmito, en caso de estar en
crisis
-Nistagmo Post- Calrico: N.E,
vrtigos, nauseas, vmito, en caso de
estar en crisis.
LABERINTITIS SEROSA.
89
Etiologa.
Otitis media aguda
Raramente por otitis media crnica
Caractersticas Clnicas.
Vrtigo moderado con nistagmo espontneo hacia el lado de la lesin, es decir,
hacia el odo con el proceso ottico.
Hipoacusia neurosensorial moderada.
Tratamiento.
Respecto al tratamiento, se utilizarn antibiticos por va parenteral, corticoides,
sedantes vestibulares y, en caso de existir un colesteatoma, ste deber
intervenirse quirrgicamente. Si el proceso desencadenante es una otitis media
se realizar una timpanocentesis y colocacin de un drenaje temporal.
Si no cede, o se trata de una infeccin crnica puede producir mastoidectoma y
laberintectoma en casos de cofsis.
Otoscopa Normal
LABERINTITIS SUPURADA.
Tambin denominada aguda supurada, destructiva o necrosante. Invasin de los espacios
labernticos por penetracin de grmenes, con formacin de exudado serofifbrinoso,
infiltracin de piocitos, y formacin de tejido de granulacin. Al ceder la infeccin, la
cicatrizacin forma fibrosis. En casos severos se ha observado que todas las cavidades del
odo interno han sido ocupadas por tejidoseo de neoformaciones.
Etiologa.
Otitis media aguda.
Otitis media crnica.
Mastoiditis.
Meningitis.
90
La infeccin se propaga desde el odo medio al laberinto por una osteitis
que llega a producir efraccin sea que lo ms frecuente es que sea por erosin del CSE y
ms raramente a travs de las ventanas o del promontorio.
Tambin puede propagarse si efraccin sea a travs del ligamento de la
platina del estribo.
Caractersticas Clnicas.
El cuadro clnico se caracteriza por rpida hipoacusia, hasta llegar con rapidez a la
sordera, acompaada de tinnitus intenso, permanente; acentuada crisis vertiginosa de
tipo objetivo, espontnea, acompaada de nauseas y vmitos; observndose nistagmo
espontneo inicialmente hacia el lado afectado, invirtindose rpidamente hacia el lado
opuesto (sano), compensndose posteriormente. Al examen vestibular, persiste una
parlisis vestibular unilateral.
Tratamiento.
A travs de antibiticos y quirrgico en caso de:
Otitis media aguda sin respuesta al tratamiento o aparecen complicaciones
endocranales.
Otitis media crnica. No debe de realizar laberintectoma en caso de que quede algn
resto auditivo.
Timpanoplastia, si existe colesteatoma.
Pronstico.
La resolucin de la inflamacin es lo ms frecuente que acarree dao permanente por
fibrosis y neoformacin sea (laberintitis osificante).
Muchos autores afirman que no es posible diferenciar entre una laberintitis serosa de
una supurada hasta valorar el estado ccleo-vestibular a posteriori, es decir, si existe o
no reversibilidad en la audicin.
Aunque raro, puede evolucionar a una difusin endocraneal de la infeccin, originando
una meningitis o un absceso endocraneal.
Otoscopa normal
Audiometra Hipoacusia Mixta
Weber lateraliza al mejor odo
Rinne +
Logoaudiometra 70% de discriminacin
Impedanciometra Curva B
Exmen funcional del 8 -Pares craneanos: N.E
par -Equlibrio esttico: R (+)
cintico: + hacia el lado de la lesin
-Cerebelo: N.E
- Nistagmo Espontneo: hacia el lado
de la lesin
- Nistagmo posicional: N.E
-Nistagmo Post- Calrico: Se realiza
con aire, para descartar parlisis
91
Sndromes Vestibulares
Centrales
92
1. SINDROME DE LA LINEA MEDIA FOSA POSTERIOR
2. SINDROME DEL NGULO PONTOCEREBELOSO
6. SINDROME CEREBELOSO
Este sndrome se caracteriza por el dao de las estructuras de la lnea media de la fosa
posterior, en especial del tronco cerebral. Este puede ser de origen traumtico,
inflamatorio, vascular, degenerativo, secundario a enfermedades desmielinizantes o
tumorales.
El compromiso troncocerebral se caracteriza, bajo un punto de vista otoneurolgico, por
el dao o sufrimiento de la neurona vestibulo-oculomotora, que une los ncleos
vestibulares a los ncleos oculomotores VI, IV y III (y que, por lo tanto, atraviesa gran
parte del tronco cerebral); esta neurona vestibulo-oculomotora es la responsable del
reflejo del nistagmo, y por consiguiente su compromiso clnicamente se caracteriza por
la aparicin de un nistagmo con caracteres centrales o nistagmo patolgico, que es el
singo fundamental que permite identificar a ste sndrome (Riesco Mac- Clure, 1954).
La audicin generalmente es normal debido a la decusacin anatmica de las
vas auditivas centrales. Sin embargo, el compromiso de las vas auditivas centrales, se
pone de manifiesto con la aparicin de un deterioro tonal tipo III o mediante el uso de
pruebas de logoaudiometra sensibilizada. Adems presenta fatiga y reclutamiento.
Las manifestaciones de nistagmo patolgico, pueden ser de naturaleza variada,
pudiendo corresponder a la aparicin de nistagmo espontneo, posicional o alteraciones
cualitativas del nistagmo optokintico o post calrico.
De los diferentes tipos de nistagmo patolgico, el nistagmo espontneo es el de
aparicin ms frecuente, encontrndose en alrededor del 70% de los enfermos con
lesiones de fosa posterior (morales y cols. 1977).
En lo que respecta a su direccin, el nistagmo espontneo de origen central puede ser
uni, bi, o multidireccional; de ellos, el de observacin ms frecuente es el unidireccional
(morales y cols, 1977).
A diferencia de nistagmo espontneo de origen perifrico, el central es de mas larga
duracin, es decir, dura ms de 3 semanas o bien puede ser permanente.
Las lesiones del tronco cerebral que comprometen el fascculo longitudinal medio, entre
los ncleos del III y VI pares, producen un cuadro clnico caracterstico conocido como
oftalmopljia internuclear.
93
Otoscopia Normal
Audiometra Normal
Weber Lateraliza a ambos lados
Rinne (+)
Impedanciometra Curva A
Metz (+)
Logoaudiometra 30 % a 50 dB
Deterioro Tonal Carhart Tipo III
Pares craneanos (III-IV-V) Oftalmoplejia
Equilibrio esttico Romberg hacia atrs, retropulsin
Equilibrio cintico Marcha ojos abiertos secundaria a ataxia
troncal. En las demas se cae.
Cerebelo Normal
Nistagmo espontneo Vertical uni (mayormente), bi o
multidireccional. Se exacerba con fijacin
ocular.
Nistagmo posicional N.E
Nistagmo post-calrico Ritmico o disritmico, sin vrtigo ni
nauseas, ni vmito.
El sndrome del ngulo pontocerebeloso se caracteriza por el dao del VIII nervio que
cuando se encuentra en su trayecto endocraneano, ocupa la regin del ngulo
pontocerebeloso. El signo fundamental que caracteriza a este sndrome es el hallazgo de
una paresia ccleo-vestibular, generalmente unilateral.
Esta alteracin en el nervio est producida en un 70% por tumores (generalmente
unilaterales) que son relativamente infrecuentes, ya que representan no ms del 6 a 8%
de los tumores intracraneanos; denominados neurinomas del acstico. Los neurinomas
del acstico, se encuentran con ms frecuencia en el sexo femenino y, generalmente,
aparecen entre los 35 y los 60 aos de edad, siendo raros en sujetos menores de 20 aos.
Sntomas principales
Los sntomas auditivos son la hipoacusia leve a moderada y el tinnitus como primer
sntoma. La hipoacusia generalmente es unilateral (del lado donde esta el neurinoma),
de comienzo insidioso, permanente (no fluctuante) y progresiva; la hipoacusia ocasiona
poca incapacidad y muchas veces pasa desapercibida. El tinnitus, generalmente
unilateral, puede o no acompaar a la hipoacusia; rara vez es marcado y no tiene ningn
tono o carcter especial.
94
marcha, que a veces se asocia a lateropulsiones hacia el lado enferma. El enfermo puede
en ocasiones experimentar mareos o vrtigos posturales. Las grandes crisis vertiginosas
son excepcionales.
Las pruebas audiolgicas, en este tipo de patologa, demuestran fatiga auditiva. Esta
fatiga auditiva es caracterstica de las lesiones neurales o de los ncleos cocleares, pero
tambin pueden presentarse hallazgos audiolgicos que apuntan a lesin del odo
interno como es el reclutamiento.
Otra caracterstica es el compromiso de la discriminacin auditiva, la que no est en
relacin con la prdida de audicin. Es as que con poca prdida auditiva puede existir
un gran compromiso de la discriminacin.
Los neurinomas son neoplasias encapsuladas de las raices nerviosas de los nervios
perifricos; aunque pueden afectar a cualquier nervio craneano, con excepcin del
nervio olfatorio y ptico, la inmensa mayora compromete al VIII par. Son de color y
consistencia variable; generalmente de consistencia blanda y coloracin amarillenta. La
capsula es firme y bien delineada.
Los neurinomas el acstico son generalmente unilaterales; los neurinomas bilaterales
son raros.
95
Los neurinomas del acstico se originan de las clulas schwann y de la vaina del nervio
vestibular, en la regin de los ganglios de escarpa, a nivel del fondo del conducto
auditivo interno; alrededor del 95% de los neurinomas del acstico se originan del
nervio vestibular superior.
Cuadro clnico
Los neurinomas del acstico se encuentran con ms frecuencia en el sexo femenino y
generalmente aparecen entre los 35 y 60 aos de edad, siendo claros en sujetos menores
de 30 aos.
Evolucin clnica:
- otolgica: en la que el tumor se encuentra dentro del conducto auditivo
interno y ,
- neurolgica: en la que el tumor sale por el meato auditivo interno y
penetra a la fosa craneal posterior, en la regin del ngulo
pontocerebeloso.
Etapa otolgica
96
las alteraciones de la prueba calrica; en ella es frecuente encontrar una paresia severa
o parlisis vestibular en el lado afectado.
Etapa neurolgica
El tumor sale del conducto auditivo interno y ocupa la regin del ngulo
pontocerebeloso, comprimiendo el tronco cerebral, el cerebelo y otros nervios craneanos
(en especial el V y VII par). A los sntomas auditivos y vestibulares ya descritos en la
etapa otolgica, se agregan ahora otros que derivan de la compresin de las estructuras
mencionadas a nivel del ngulo pontocerebeloso.
El compromiso del trigmino puede manifestarse a travs de sensaciones parestsicas o
de trastornos de la sensibilidad (especialmente tctil y trmica) en la hemicara
correspondiente. Otras veces el paciente puede experimentar un dolor facial con las
caractersticas de una neuralgia del trigmino. En etapas avanzadas, cuando se producen
la seccin completa de las fibras del nervio facial, adems de la parlisis facial
completa, pueden presentarse trastornos de la lacrimacin por lesin del nervio
intermediario, as como perdida de la sensacin gustativa de los 2/3 anteriores de la
hemilengua correspondiente, debido a la interrupcin de las fibras gustativas que vienen
a travs de la cuerda del tmpano. El compromiso de otros nervios craneanos es una
manifestacin tarda, de ellos, la ms frecuente es probablemente la diplopa por
parlisis del VI par.
Puede haber tambin incoordinacin de las extremidades, por compromiso cerebeloso, y
desequilibrio de la marcha que puede ser de origen cerebeloso o vestibular.
Al examen neurolgico es muy frecuente el compromiso de trigmino; tambin puede
encontrarse un trastorno de la sensibilidad superficial de la cara (especialmente al tacto
y dolor) que en general compromete a las tres divisiones del V par.
En pacientes con tumores grandes puede observarse un desequilibrio importante de la
marcha. Tambin, por compresin del cerebelo, pueden encontrarse signos
neocerebelosos ipsilaterales (dismetria, disinergia o disdiadocosinesias) siendo estos
generalmente ms marcados en las extremidades inferiores. Los signos piramidales
solamente se encuentran en tumores de gran tamao y pueden ser unilaterales
(ipsilaterales o contralaterales) o bilaterales. Los trastornos sensitivos son raros y slo se
encuentran en pacientes con tumores avanzados.
El examen otoneurolgico revelar ahora, adems de la paresia o parlisis
cocleovestibular unilateral, la aparicin de signos derivados del sufrimiento de la
neurona vestivulo-oculomotora (o neurona de nistagmo), por compresin del tronco
cerebral a nivel bulboprotuberancial. Estos signos aparecern en forma de diferentes
tipos de nistagmo patolgico , es decir, nistagmo espontneo, posicional o
alteraciones cualitativas del nistagmo optokintico o post-calrico. Adems, se
producirn alteraciones en el registro tanto de los movimientos oculares sacdicos como
en los de seguimientos. El nistagmo espontneo se encuentra en un alto porcentaje de
los casos. En un comienzo el nistagmo espontneo es horizontal y generalmente es de
primer grado hacia el lado sano; posteriormente se hace bidireccional (horizontal hacia
la derecha e izquierda) y en casos ms avanzados puede aparecer tambin nistagmo
vertical. Al hacerlo con los ojos cerrados, el nistagmo desaparece; sin embargo con los
ojos abiertos en la oscuridad el nistagmo aumenta su amplitud, pero se hace ms lento
en lo que respecta a la velocidad de la componente lenta. El nistagmo posicional
aparece alrededor de la mitad de los casos y generalmente es de tipo central o de tipo
intermedio (es decir, con caracteres mixtos centrales y perifricos). Tambin pueden
aparecer alteraciones cualitativas del nistagmo post-calrico manifestadas generalmente
por deficiencia de la componente rpida (que se visualiza en la forma de una desviacin
97
tnica de los ojos en el sentido de la componente lenta) o por la aparicin de una
disrritmia ( por compromiso del cerebelo o de las vas vestibulocerebelosas en el tronco
cerebral).
Cuando el tumor es de gran tamao se produce generalmente una distorsin importante
del tronco cerebral y pueden observarse sntomas contralaterales. De ellos, uno de los
primeros en aparecer es la paresia vestibular bilateral, con parlisis vestibular del lado
de la lesin y paresia o paresia del lado opuesto. Al examen neurolgico la distorsin
del tronco se manifiesta por compromiso piramidal con reflejo plantar extensor
ipsilateral o bien bilateral.
Etapa otolgica
Otoscopia Normal
Audiometra HSN descendente de moderada a severa
unilateral progresiva
Weber Lateraliza al sano
Rinne (+)
Pruebas Supraliminares LDL (-)
Impedanciometra Curva A
Reflejo: en odo alterado: (-) ipsi (+)
contralateral.
Metz (-)
Logoaudiometra Muy alterada, disociacin con prdida
auditiva.
Deterioro reflejo Tipo III
Pares craneanos N.E
Equilibrio esttico N.E
Equilibrio cintico Alterado hacia el lado de la lesin
Cerebelo Normal
Nistagmo espontneo No presenta
Etapa Neurolgica
Otoscopia Normal
Audiometra HSN descendente de moderada a severa
unilateral progresiva
Weber Lateraliza al sano
Rinne (+)
Pruebas Supraliminares LDL (-)
Impedanciometra Curva A
Reflejo: en odo alterado: (-) ipsi (+)
contralateral.
Metz (-)
Logoaudiometra Muy alterada, disociacin con prdida
auditiva. 10% a 55 dB en odo malo
98
Deterioro reflejo Tipo III
Pares craneanos III-IV-V: diplopa
V: trastorno sensibilidad y dolor facial
VII: paresia facial, prdida sensitiva del
gusto
IX-X-XI-X: nada especial
Equilibrio esttico R (+) cae al lado malo. Tabtico en fase
terminal.
Equilibrio cintico (+) Desva (en marcha tb)
Cerebelo Desva a lado alterado.
Nistagmo espontneo N.E
MENINGIOMA
COLESTEATOMA
99
huesos pequeos del odo medio, puede producir sordera, desequilibrio y vrtigos.
Puede tambin afectar y erosionar la estructura del hueso que separa el cerebro del odo
y facilitar una infeccin cerebral con complicaciones serias.
Otoscopia Normal
Audiometra Hipoacusia de conduccin
Weber Lateraliza al odo malo
Rinne (-)
Impedanciometra No se puede realizar, pues no se puede
sellar el CA
SINDROME CEREBELOSO
Alteracin en vermis
100
Otoscopia Normal
Audiometra Normal
Weber No lateraliza
Rinne (+)
Impedanciometra Curva A
Logoaudiometra Normal
Deterioro reflejo (-)
Pares craneanos N.E
Equilibrio esttico R (+) tabtico o (-) con lateropulsiones.
Equilibrio cintico Con ojos abiertos atxica. Macha ciega y
sobre una lnea no las puede realizar.
Cerebelo Temblor intencional, disinergia,
disdiadococinesia. (+) sin lateralizacin
Nistagmo espontneo Vertical bidireccional
Alteracin en hemisferio
Otoscopia Normal
Audiometra Normal
Weber No lateraliza
Rinne (+)
Impedanciometra Curva A
Logoaudiometra Normal
Deterioro reflejo (-)
Pares craneanos Puede verse alterado alguno, excepto el
VIII
Equilibrio esttico R (+) tabtico o (-) con lateropulsiones.
Equilibrio cintico Con ojos abiertos atxica. Macha ciega y
sobre una lnea no las puede realizar.
Cerebelo Temblor intencional, disinergia,
disdiadococinesia. (+) sin lateralizacin
Nistagmo espontneo Vertical bidireccional
101
RESUMEN
102
INDICE
2. Malformaciones congnitas 9
Malformaciones del pabelln 11
Malformaciones del CAE 11
4. Tapn de Cerumen 21
5. Tumores 23
Tumores benignos 23
Osteomas: 23
Hemangiomas 24
Tumores malignos 24
Carcinoma Escamocelular: 24
Carcinoma basocelular 25
6. Cuerpos Extraos 26
7. Eczemas del conducto 27
8. Miscelnea 28
Tubotimnpanitis Aguda 31
Disfuncin de la Trompa de Eustaquio 31
Otitis media secretora 33
Otitis media aguda (OMA) 36
Otitis media con lquido en odo medio 37
Otitis media con MT abombada 38
103
Otitis media con MT perforada en fase aguda 38
1. HSN Hereditarias 59
A. HSN Hereditaria Congnita 59
Congnita Simple 59
Congnita Compleja 59
Presbiacusia 60
Sordera Sbita Parlisis Coclear Sbita 62
Traumatismo Acstico 65
Trauma agudo 67
Trauma crnico 67
104
3. Sndromes Vestibulares Perifricos 74
Bibliografa 104
105
BIBLIOGRAFA
o http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/8762.htm
o http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ApuntesOtorrino/AnatomiaOidoMd
.html
o http://auditio.com/fcps/timpano.htm
o http://www.sinfomed.org.ar/Mains/mtnew.asp (otoscopias).
o http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ApuntesOtorrino/AnatomiaOidoInt.
html
o http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ApuntesOtorrino/Impedanciometria
.html
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