Anda di halaman 1dari 7

SENSUS HARIAN RAWAT INAP

HARI: .................... TANGGAL: ....................

Ruang Rawat Inap: ..............................


TT Tersedia: Kelas Utama TT
Kls I TT
Kls II TT
Kls III A TT
Kla III B TT

Nama RS:
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
NO NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS Dari Ruang/ Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5

PASIEN KELUAR RUANGAN


PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN KELUAR RUMAH SAKIT
CARA PASIEN KELUAR
DIRUJUK MATI
KE RUANG/ TANGGAL MASUK
NO NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS NAMA PASIEN NOMOR RM KELAS DIIZINKAN PINDAH KE PULANG
KELAS RS KE RS LEBIH KE RS LEBIH LARI
PULANG KE PUSKESMAS RS LAIN PAKSA <48 JAM >48 JAM
TINGGI RENDAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
3
4
5

Resume
Kls U Kls I Kls II Kls II A Kls U Kls I Kls II Kls II A
Pasien awal Pasien dipindahkan
Pasien masuk Mati kurang 48 jam
Pasien pindahan Mati selama 48 jam & lebih
Total pasien dirawat Total pasien keluar
Pasien diizinkan pulang Banyaknya pasien masih dirawat
Pasien dirujuk Pasien masuk dan keluar
Pasien pindah ke RS lain Pada hari yang sama
Pasien pulang paksa
Pasien melarikan diri
Total pasien keluar hidup

Dibuat tanggal,
Kepala Ruang Rawat Inap

Sumber: Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2005:6)
33

Gambar 1.2
Rekapitulasi Sensus Harian Pasien Rawat Inap

REKAPITULASI HARIAN PASIEN RAWAT INAP

Nama RS: Ruang Rawat:


Data Bulan: Tempat Tidur Tersedia:

Pasien Keluar/Masuk Pada

Pasien Sisa (Yang Masih


Perincian Perincian Jumlah

Pasien Keluar Hidup


Pasien Dipindahkan

Pasien Mati (9+10)


Pasien Pindahan

Hari Yang Sama


Jumlah (2+3+4)

Jumlah (6+7+8)

Lama Dirawat
Pasien Masuk
Pasien Awal

Kelas Utama/Vip
48 Jam & Lebih

Dirawat)
Kurang 48 Jam
Tanggal

Kelas IIIb
Kelas IIIa
Kelas II
Kelas I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah

2. Data triwulan: ............................... (......................)


Perincian Pasien Perincian Jumlah Hari Rawat Per Kelas
Maximum Sensus Harian
Jumlah Lama Dirawat
Pasien Keluar Hidup

Pasien Mati (9+10)

Jumlah Hari Rawat

Keterangan *)
Kelas Utama/Vip
Pasien Masuk

48 Jam & Lebih


Pasien Awal

Kurang 48 Jam

Pasien Sisa

Kelas IIIb
Kelas IIIa
Kelas II
Kelas I

Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Bulan I
Bulan II
Bulan III
Jumlah
Triwulan
*) isilah dengan angka yang tertinggi Kordinator pelaporan rs:
selama satu triwulan yang bersangkutan
*) isilah dengan hari, dimana Tanda tangan :
tempat tidur terisi penuh Nama terang :

Sumber: Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2005:11)
SENSUS HARIAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG

Ruang Rawat Inap : .....................................................................

Hari/ Tanggal : .....................................................................

PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP

PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

UMUR DAN JENIS


KELAMIN DIAGNOSA
NO NOMOR RM NAMA PASIEN RUANG KELAS DOKTER YANG MERAWAT NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS DARI RUANG
SAAT MASUK
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PASIEN KELUAR RUANGAN

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN KELUAR RUMAH SAKIT

CARA PASIEN KELUAR


UMUR DAN JENIS
KELAMIN
DIAGNOSA TANGGAL DIRUJUK MATI
NO NOMOR RM NAMA PASIEN RUANG KELAS KE RUANG NOMOR RM NAMA PASIEN KELAS
SAAT KELUAR MASUK RS DIIZINKAN PINDAH KE RS PULANG
LARI
PULANG KE RS LEBIH KE RS LEBIH LAIN PAKSA
L P KE PUSKESMAS <48 JAM >48 JAM
TINGGI RENDAH
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

5
No Bulan Tanggal Ketetapan Tanggal Pengumpulan

1 Januari 03 Februari 2015 07 Februari 2015


2 Februari 03 Maret 2015 05 Maret 2015
3 Maret 03 April 2015 03 April 2015
4 April 03 Mei 2015 03 Mei 2015
5 Mei 03 Juni 2015 04 Juni 2015
6 Juni 03 Juli 2015 05 Juli 2015
7 Juli 03 Agustus 2015 05 Agustus 2015
8 Agustus 03 September 2015 04 September 2015
9 September 03 Oktober 2015 03 Oktober 2015
10 Oktober 03 November 2015 05 November 2015
11 November 03 Desember 2015 04 Desember 2015
12 Desember 03 Januari 2016 08 Januari 2016
Lamanya
Keterlambatan
(Hari)
4
2
0
0
1
2
2
1
0
2
1
5

Anda mungkin juga menyukai