Anda di halaman 1dari 15

Peritonitis

PENDAHULUAN
Peritonitis merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran
infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus
gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka
tembus abdomen.
Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri secara inokulasi kecil-
kecilan. Kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, penurunan resistensi, dan adanya
benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan faktor-faktor yang memudahkan terjadinya
peritonitis. Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap
keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan
analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

DEFINISI
Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera
dalam rongga perut. Peritoneum adalah lapisan tunggal dari sel-sel mesoepitelial diatas dasar
fibroelastik. Terbagi menjadi bagian viseral, yang menutupi usus dan mesenterium; dan bagian
parietal yang melapisi dinding abdomen dan berhubungan dengan fasia muskularis.
Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom
dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada
usus dapat dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau
regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia
misalnya pada kolik atau radang seperti apendisitis, maka akan timbul nyeri. Pasien yang
merasaka nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjuk dengan tepat letak nyeri sehingga
biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menujuk daerah yang nyeri.
Peritoneum parietale dipersarafi oleh saraf tepi, sehingga nyeri dapat timbul karena
adanya rangsang yang berupa rabaan, tekanan, atau proses radang. Nyeri dirasakan seperti
seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan dengan tepat lokasi nyeri.
Area permukaan total peritoneum sekitar 2 meter, dan aktivitasnya konsisten dengan
suatu membran semi permeabel. Cairan dan elektrolit kecil dapat bergerak kedua arah.
Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu gaster, hepar, vesica fellea, lien,
ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum);
pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter (retroperitoneum).

ANATOMI
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Dibagian
belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah
pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis
kulit yang terdiri dari kuitis dan sub kutis, lemak sub kutan dan facies superfisial ( facies
scarpa ), kemudian ketiga otot dinding perut m. obliquus abdominis eksterna, m. obliquus
abdominis internus dan m. transversum abdominis, dan akhirnya lapis preperitoneum dan
peritoneum, yaitu fascia transversalis, lemak preperitonial dan peritonium. Otot di bagian depan
tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya yang di garis tengah
dipisahkan oleh linea alba.
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada
permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua
rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi
usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm
tersebut kemudian menjadi peritoneum.
Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale mendekati
peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat terjadi perlekatan. Akibat
perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan
sekarang terletak disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian
yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk
oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut disebut cavum
peritonei. Dengan demikian:
Duodenum terletak retroperitoneal;
Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan penggantung mesenterium;
Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung disebut mesocolon
transversum;
Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung mesosigmoideum; cecum
terletak intraperitoneal;
Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung mesenterium.
Dataran peritoneum yang dilapisis mesotelium, licin dan bertambah licin karena peritoneum
mengeluarkan sedikit cairan. Peritoneum yang licin ini memudahkan pergerakan alat-alat intra
peritoneal satu terhadap yang lain.

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI


Etiologi penyakit bergantung pada tipe dan lokasi dari peritonitis;
Peritonitis primer
Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) merupakan infeksi bakteri akut dari cairan ascites.
Kontaminasi cavum peritoneum diduga disebabkan oleh translokasi bakteri melewati dinding
usus atau jaringan limfatik mesenterium, dan lebih jarang, secara hematogen dengan adanya
bakteremia.
Lebih dari 90% kasus SBP disebabkan oleh infeksi monomikroba. Pathogen yang paling sering
adalah organisme gram negative (misalnya, E. Coli [40%], K. Pneumonia [7%], pseudomonas
sp., proteus sp., dan spesies gram negative lainnya[20%]) dan organisme gram positif (misalnya,
Streptococcus pneumonia [15%], spesies Streptococcus lainnya [15%], spesies Staphylococcus
lainnya [3%]).
Peritonitis sekunder
Penyebab peritonitis sekunder yang paling sering adalah perforasi apendisitis, perforasi gaster
atau ulkus duodenum, perforasi colon sigmoid disebabkan diverticulitis, volvulus, atau kanker;
dan strangulasi usus halus.
Pathogen peritonitis sekunder berbeda pada traktus gastrointestinal proksimal dan distal.
Organisme gram positif mendominasi traktus gastrointestinal atas, dengan pergeseran ke arah
organisme gram negative pada traktus gastrointestinal atas pada pasien dengan terapi supresi
asam lambung untuk jangka waktu yang lama. Peritonitis yang terjadi hampir selalu bersifat
polimikroba, dengan gabungan bakteri aerob dan anaerob dengan dominan organisme gram
negative.
Penyebab paling umum peritonitis postoperative adalah anastomotic leak, dengan gejala
biasanya muncul sekitar hari kelima sampai hari ketujuh postoperasi.
Peritonitis tersier
Peritonitis tersier terjadi lebih sering pada pasien imunokompromised. Walaupun jarang
diobservasi pada uncomplicated peritoneal infections, insidens peritonitis tersier pada pasien
yang perlu rawat ICU untuk infeksi abdomen berat dapat sebesar 50-74%.
Peritonitis kimiawi
Peritonitis kimiawi (steril) dapat disebabkan oleh iritan, seperti empedu, darah, barium, dan
bahan lainnya atau oleh inflamasi organ visceral transmural tanpa adanya inokulasi bakteri pada
cavum peritoneum. Tanda dan gejala klinis tidak dapat dibedakan dari peritonitis sekunder atau
abses peritoneal.
Abses peritoneal. Kebanyakan abses terjadi setelah peritonitis sekunder. Pembentukan abses
dapat juga merupakan komplikasi dari operasi. Insiden pembentukan abses setelah operasi
abdomen kurang dari 1-2%, bahkan ketika operasi dilakukan untuk proses inflamasi akut. Risiko
abses meningkat 10-30% abses pada kasus perforasi preoperatif dari kontaminasi feces yang
signifikan dari rongga peritoneal, iskemia usus, diagnosis dan terapi yang lambat pada awal
peritonitis, dan kebutuhan untuk reoperation, serta dalam pengaturan imunosupresi.
Pembentukan abses adalah penyebab utama infeksi persisten dan perkembangan peritonitis
tersier.
PATOFISOLOGI
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.
Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena
kapiler dan membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan
agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya
interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan
selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan
cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi
awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.
Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem.
Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi.
Pengumpulan cairan di dalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh
organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal
menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan
yang tidak ada, serta muntah.
Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan
tekanan intra abdomen, membuat usaha pernapasan menjadi sulit dan menimbulkan penurunan
perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang.
Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
sirkulasi dan oliguria.

MANIFESTASI KLINIS
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda tanda
rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular,
pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun
sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus.
Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi
takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan nyeri
pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri
subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan.
Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes
lainnya.

DIAGNOSIS
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan
laboratorium dan X-Ray.
a. Gambaran klinis
Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis organisme
yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang
biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri lepas
tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan gambaran klinis pada
peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba, hebat,
dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi menyebar keseluruh
bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-mula dikarenakan
penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri,
pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik,
septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang
lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau menghilang. Gambaran
klinis untuk peritonitis non bakterial akut sama dengan peritonitis bakterial.
Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat
malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang peritonitis
granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang hebat, demam dan adanya
tanda-tanda peritonitis lain yang muncul 2 minggu pasca bedah.
b. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang meningkat
dan asidosis metabolik.
Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3
gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum
per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan
merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.

c. Pemeriksaan X-Ray
Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis; usus halus dan usus besar
berdilatasi. Udara bebas dapat terlihat pada kasus-kasus perforasi.

GAMBARAN RADIOLOGIS
Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam
memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3
posisi. Gambaran radiologis pada peritonitis secara umum yaitu tampak adanya perselubungan
pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas
subdiafragma atau intra peritoneal.

TERAPI
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan
secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan
penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab
radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan
nyeri.
Resusitasi dengan larutan saline isotonik sangat penting. Pengembalian volume
intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme
pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai
keadekuatan resusitasi.
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik
berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian diubah jenisnya setelah hasil kultur
keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab.
Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis
yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan
masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi
ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan
kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada
umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup,
mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi. 17
Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan
larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak
terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika ( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal
povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan
lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat
lain.
Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu
dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk
bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang
terus-menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat
direseksi.
KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi
tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :
a. Komplikasi dini
Septikemia dan syok septik
Syok hipovolemik
Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi sistem
Abses residual intraperitoneal
Portal Pyemia (misal abses hepar)
b. Komplikasi lanjut
Adhesi
Obstruksi intestinal rekuren

PROGNOSIS
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis
umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.

DAFTAR PUSTAKA
Jong WD, Sjamsuhidayat R. Gawat Abdomen. Dalam Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
1997. Hal 221-239
Reksoprodjo S. Bedah anak. Dalam kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: FKUI. Hal 105-108
Schwartz SJ, Shires ST, Spencer FC. Peritonitis dan Abses Intraabdomen. Dalam Intisari prinsip-
prinsip ilmu bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2000.
Sulton D. Gastroenterologi, dalam Buku ajar Radiologi untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5.
Jakarta: Hipokrates. 1995. Hal 34-38
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
2.1. Anatomi
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang,
struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada
tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit
yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa);
kemudian ketiga otot dinding perut, m.oblikus abdominis eksternus, m.oblikus abdominis
internus, dan m.tranversus abdominis; dan akhirnya lapis preperitoneal, dan peritoneum. Otot di
bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah
dipisahkan oleh linea alba.3
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Perdarahan dinding
perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh pendarahan dari cabang
aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa
superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior. Kekayaan vaskularisasi ini
memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan
pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan
n.lumbalis I.3
Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang
juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan membran yang
membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi
organ dinamakan peritoneum viscerale. Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda
peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya,
serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar
masing-masing organ diberi nama-nama khusus.2

Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas,
pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada
usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh
darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus
besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti
celemek di sebelah atas depan usus bernama olentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi
lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan
melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus
yang terentang antara lambung dan liver.2

2.2. Pengertian
Peritonitis adalah keadaan akut abdomen akibat peradangan sebagian atau seluruh selaput
peritoneum parietale ataupun viserale pada rongga abdomen4,5,6. Peritonitis seringkali
disebabkan dari infeksi yang berasal dari organ-organ di cavum abdomen. Penyebab tersering
adalah perforasi dari organ lambung, colon, kandung empedu atau apendiks. Infeksi dapat juga
menyebar dari organ lain yang menjalar melalui darah.6

2.3. Etiologi
Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam
rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal,
colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh
trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami
strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis
dari mesenterium/emboli).4
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran
infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau
dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup
dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk
dari luar.7

2.4. Klasifikasi
Infeksi peritoneal diklasifikasikan menjadi primer (spontan), sekunder (berhubungan dengan
proses patologi yang berlangsung di organ dalam), atau tersier (infeksi berulang yang terjadi
setelah terapi yang adekuat). Infeksi intaabdomen dapat dibagi menjadi lokal (localized) atau
umum (generalized), dengan atau tanpa pembentukan abses.9
Penyebab terbanyak dari peritonitis primer adalah peritonitis yang disebabkan karena bakteri
yang muncul secara spontan (Spontaneus Bacterial Peritonitis) yang sering terjadi karena
penyakit hati kronis.
Table 1. Common Causes of Secondary Peritonitis
Source Regions Causes
Esophagus Boerhaave syndrome
Malignancy
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*
Stomach Peptic ulcer perforation
Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor)
Trauma (mostly penetrating
Iatrogenic*
Duodenum Peptic ulcer perforation
Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*
Biliary tract Cholecystitis
Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common duct
Malignancy
Choledochal cyst (rare)
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic*
Pancreas Pancreatitis
Trauma (blunt and penetrating)
Iatrogenic*
Small bowel Ischemic bowel
Incarcerated hernia (internal and external)
Closed loop obstruction
Crohn disease
Malignancy (rare)
Meckel diverticulum
Trauma (mostly penetrating)
Large bowel and appendix Ischemic bowel
Diverticulitis
Malignancy
Ulcerative colitis and Crohn disease
Appendicitis
Colonic volvulus
Trauma (mostly penetrating)
Iatrogenic
Uterus, salpinx, and ovaries Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tuboovarian
abscess, ovarian cyst)
Malignancy (rare)
Trauma (uncommon)
*Iatrogenic trauma to the upper GI tract, including the pancreas and biliary tract and colon, often
results from endoscopic procedures; anastomotic dehiscence and inadvertent bowl injury (eg,
mechanical, thermal) are common causes of leak in the postoperative period.
2. Microbiology of Primary, Secondary, and Tertiary Peritonitis
Peritonitis
(Type) Etiologic Organisms Antibiotic Therapy
(Suggested)
Class Type of Organism
Primary Gram-negative E coli (40%)
K pneumoniae (7%)
Pseudomonas species (5%)
Proteus species (5%)
Streptococcus species (15%)
Staphylococcus species (3%)
Anaerobic species (<5%)>380C)
4. Produksi urin berkurang
5. Mual dan muntah
6. Haus
7. Cairan di dalam rongga abdomen
8. Tidak bisa buang air besar atau kentut
9. Tanda-tanda syok
Nyeri perut yang terjadi merupakan nyeri yang somatik. Nyeri somatik terjadi karena rangsangan
pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya rangsangan pada peritoneum parietalis,
dan luka pada dinding perut. Nyeri yang timbul dapat lokal, dan dapat pula merata pada seluruh
perut tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum. Karena rangsangan tersebut berlangsung
terus pada peritoneum, rasa nyeri dirasakan terus menerus.8
Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan secara tepat letaknya
dengan jari. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang
kimiawi, atau proses radang.3
Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan
menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat
menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh
maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita
gawat perut yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernapas dangkal,
dan menahan batuk.3

2.7. Diagnosis
Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali6. Diagnosis peritonitis
didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.2
Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan
keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri
abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian
infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum
parietale). Dalam beberapa kasus (misal: perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia intestinal)
nyeri abdomen akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal.9

Mual dan muntah biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi
karena gesekan organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder.9
Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan diagnosis gawat abdomen. Sifat,
letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Demikian juga muntah, kelainan
defekasi dan sembelit. Adanya syok, nyeri tekan, defans muskular, dan perut kembung harus
diperhatikan sebagai gejala dan tanda penting. Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan
selanjutnya sangat penting untuk menegakkan diagnosis.3

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu
badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda
dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.3
Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam dengan
temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia.
Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler
yang disebabkan karena mual damuntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga
abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi
semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya
peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis.9

Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan


ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa mengamati
adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut
membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase.
Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended.2

Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen,
auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan
untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum,
bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal
yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik).
Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.8

Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif.
Bagian anterir dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu
dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai
pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans
muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale
(nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan
ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan.8
Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut
menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan
menghindari gerakan atau tekanan setempat.3
Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau
cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting
dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen
hipertimpani karena adanya udara bebas tadi.8

Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan
pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis.2,3
Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di kavum doglasi kurang memberikan informasi pada
peritonitis murni; nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daeah panggul, seperti
apendisitis, abses, atau adneksitis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis.
Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada
paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula biasanya
kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk kemungkinan kelainan pada alat
kelamin dalam perempuan.3

Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan, misalnya


pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan Roentgen dan
endoskopi.
Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai hemoglobin dan hemotokrit, untuk
melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukkan
adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk
persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan gejala
mirip gawat perut.3
Pencitraan diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen 3 posisi (supine, upright and
lateral decubitus position) untuk memastikan adanya tanda peritonitis, udara bebas, obstruksi,
atau paralisis usus. Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu untuk menegakkan diagnosis
kelainan hati, saluran empedu, dan pankreas.3
Kadang-kadang, aspirasi cairan dengan jarum (peritoneal fluid culture) dapat digunakan untuk
pemeriksaan laboratorium. Dimana cairan yang diambil diperiksa untu mengetahui organisme
penyabab, sehingga dapat diketahui antibiotik yang efektif yang dapat digunakan. Prosedur ini
cukup sederhana, dan dapat dilakukan pada saat pasien berdiri atau pun berbaring.6

Dalam mengevaluasi pasien dengan kecurigaan iritasi peritoneal, pemeriksaan fisik secara
komplit, adalah penting. Proses penyakit di thoraks dengan iritasi diafragma (misal: emyema),
proses ekstra peritoneal (misal: pyelonefritis, cystitis, retensi urin) dan proses pada dinding
abdomen (misal: infeksi, hematoma dari rektus abdominis) dapat menimbulkan gejala dan tanda
yang serupa dengan peritonitis. Selalu periksa pasien dengan hati-hati untuk menyingkirkan
hernia inkarserat yang juga menimbulkan gejala serupa.9

2.8. Penatalaksanaan
Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan memuasakan pasien,
pemberian antibiotik yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik
atau intestinal, penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena,
pembuangan fokus septik (apendiks) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin dengan
mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.7
Prinsip umum dalam menangani infeksi intraabdominal ada 4, antara lain: (1) kontrol infeksi
yang terjadi, (2) membersihkan bakteri dan racun, (3) memperbaiki fungsi organ, dan (4)
mengontrol proses inflamasi.9
Eksplorasi laparatomi segera perlu dilakukan pada pasien dengan akut peritonitis.
Penatalaksanaan peritonis meliputi, antara lain:
1. Pre Operasi
Resusitasi cairan
Oksigenasi
NGT, DC
Antibiotika
Pengendalian suhu tubuh
2. Durante Operasi
Kontrol sumber infeksi
Pencucian rongga peritoneum
Debridement radikal
Irigasi kontinyu
Ettapen lavase/stage abdominal repair
3. Pasca Operasi
Balance cairan
Perhitungan nutrisi
Monitor vital Sign
Pemeriksaan laboratorium
Antibiotika

2.9. Prognosis
Angka mortalitas umumnya adalah 40%. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis, antara
lain:
1. jenis infeksinya/penyakit primer
2. durasi/lama sakit sebelum infeksi
3. keganasan
4. gagal organ sebelum terapi
5. gangguan imunologis
6. usia dan keadaan umum penderita
Keterlambatan penanganan 6 jam meningkatkan angka mortalitas sebanyak 10-30%. Pasien
dengan multipel trauma 80% pasien berakhir dengan kematian. Peritonitis yang berlanjut, abses
abdomen yang persisten, anstomosis yang bocor, fistula intestinal mengakibatkan prognosis yang
jelek.

DAFTAR PUSTAKA
1. M Qureshi, Abrar, ...[et al.], 2005. Predictive Power Of Mannheim Peritonitis Index. Original
Article.
2. Principles of Surgery/ editor, Seymour I. Schwartz . . . [et al.], 7th ed. McGraw-Hill, A
Division of The McGraw-Hill Companies. An Enigma Electronic Publication, 1999.
3. Buku-ajar ilmu bedah/editor, R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. -Ed.2.- Jakarta: EGC, 2004.
4. The Merck Manual (Seventeenth Edition), Copyright 1999 by Merck & Co., Inc.
The Merck Manual of Geriatrics (Second Edition), Copyright 1995 by Merck & Co., Inc.
5. Molmenti, Hebe, 2004. Peritonitis. Medical Encyclopedia. Medline Plus
http://medlineplus.gov/
6. Anonim, 2003. Peritonitis. The Merck Manuals.
http://www.merck.com/
7. Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit =
Pathophysiology.clinical concepts of disease processes/Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty
Wilson; alih bahasa, Peter Anugerah; editor, Caroline Wijaya. Ed.4.- Jakarta: EGC, 1994.
8. Reksoprodjo, Soelarto, 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.
9. Genuit, Thomas,...[et al], 2004. Peritonitis and Abdominal Sepsis. Emedicine Instant Access to
The Minds of Medicine
http://www.emedicine.com/.

Labels: bedah |
Reactions

sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/penatalaksanaan-
peritonitis.html#ixzz3wYYNvgOP
Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial