ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA Ny.

S
DENGAN KASUS NHS DI RUANGAN FLAMBOYAN
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

Nama : Faradila simpu

Nim :1708045
Tempat praktik : RST Bhakti Wira Tamtama ( R.
Flamboyan)
Tanggal / jam : 21 maret 2017. Jam 12.00

I. IDENTITAS
A. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Jln. Bedagan 4881 Rt.5 Rw.2
Umur :63 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa / indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk :16 maret 2017
Diagnosa medis : NHS
No.RM : 08 87 25
A. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 57 tahun
Alamat : Jln. Bedagan 4881 Rt.5 Rw.2
Pekerjaan : wirasasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : saudara kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : pasien mengatakan pusing
2. Riwayat kesehatan sekarang :
klien datang dari IGD klien mengeluh tangan dan kaki kirinya lemas, sulit digerakan,
mulut miring kekiri, lidah miring kekiri, bicara pelo
3. Riwayat kesehatan dahulu :
keluarga klien mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sbelumnya.
Klien mempunyai riayat penyakit hipertensi
4. Riayat kesehatan keluarga :
Keluarga mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit menular

5. Genogram

KETERANGAN :
Laki laki meninggal perkawinan

keturunan
Laki laki

Perempuan meninggal klien

Perempuan tinggal serumah

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola resepsi kesehatan :
klien mengatakan harus menjaga kesehatan karena kesehatan itu penting.
2. Pola nutrisi
Sebelum di RS : Keluarga klien mengatakan napsu makan klien di rumah sangat
baik dan makan 3x1 sebanyak 1 porsi, minuum 6-7 gelas / hari

Selama di RS : keluarga klien mengatakan pasien menghabiskan 1/2 porsi nasi

rendah garam

3. Pola aktivitas
Sebelum di RS : keluarga klien mengatakan klien membantu usaha yang di buat
adiknya
Selama di RS : klien hanya bedrest terpasang alat medis

4. Pola eliminasi
Sebelum di RS : klien mengatakan BAK lancar kurang lebih 4-5 kali/hari dan
secara spontan
Selama di RS : klien memakai pampers , pampers di ganti 2x sehari, output urin
225cc / 8 jam
5. Pola istrahat dan tdur
Sebelum di RS : keluarga klien mengatakan klien tidurnya dirumah biasa tidur 6-7
jam, tidur nyenyak tanpa mengkonsumsi obat tidur dan tidur sekitar
jam 21.00 WIB bangun jam 04.00 WIB.
Selama di RS : keluarga klien mengatakan klien susah tidur

6. Pola peran
Sebelum di RS : keluarga Klien mengatakan hubungan keluarga dan lingkungan
baik, tidak ada masalah antara klien maupun tetangga
Selama di RS : hubungan klien dan perawat juga terlihat baik

7. Pola kongnitif dan persepsi :

keluarga klien mengatakan masih bisa melihat dan mendengar dengan baik
 8. Pola kebersihan diri
Sebelum di RS : klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri
Selama di RS : klien dibantu oleh saudaranya
9. Pola koping terhadap stres :
keluarga Klien mengatakan apabila mengalami masalah klien kadang
membicarakan bersama saudaranya
10. Pola seksualitas dan reproduksi : klin sudah monopause
11. Kepercayaan dan keyakinan :
keluarga klien mengatakan klien selalu melakukan sholat 5 waktu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : apatis , GCS: E 4, M 6, V 3.
3. TTV : TD : 160/100 mmHg, Nadi : 88/m, Suhu: 36,10C, RR: 20/m
4. Kepala : Distribusi rambut merata, rambut beruban
5. Mata : Mata simetris, tidak ada odema di sekitar mata, sclera tidak
ikterus, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur.
6. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada secret, hidung bersih
7. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk daun telinga normal, tidak
terdapat serumen, kebersihan telinga baik
8. Bibir dan Mulut : bibir pucat dan kotor, mulut miring kekiri, bicara pelo

9. Leher I : leher simetris,tidak ada penonjolan JVP,terlihat pulsasi

Pa : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran nodus limfa
10. Dada: I : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada sama,
Paru pernapasan cepat dan dangkal, tidak ada penonjolan rusuk.
Pa : Normal.tulang rusuk lengkap, tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas serta edema atau massa.tractil fremitus
positif kiri dan kanan.
Pe: suara dullness pada daerah jantung, dan suara resonan
pada intercosta.
 Au: Normal.tidak terdengar suara tambah pada
pernapasan (ronchi,whezing)
11. Abdomen I : bentuk simteris, umbulikalis bersih
A: tidak ada bising usus
Pe: suara timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
12 punggung -
13 Genetalia Pasien memakai pampers, BAB dan BAK di pampers.
dan anus
Extremitas - Ekstremitas atas : tangan kiri susah di gerakan
- Ekstremitas bawah kaki kiri susah digerakan
14. 5 1
5 1
Ket :
0 : tidak ada gerakan otot
1 : terlihat gerakan otot tapi tidak mampu bergeser
2 : dapat bergerak tapi tidak mampu mengankat
3: mampu mengangkat tapi tidak mampu menahan
gravitasi yang lama
4 : mampu menahan gravitasi tapi tidak mampu menahan
beban
5 : mampu menahan beban dan gravitasi
15. Kulit Kulit dan telapak tangan pucat,

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

TGL / Jam PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI WANITA
KADAR HB 10,1 12-16 gr%
HITUNG LEKOSIT 6,800 4.000-10.000 sel/mm3
18/03/2017 HITUNG TROMBOSIT 265,000 150.000-400.00 sel/mm3
12.00 WIB HEMATOKRIT 30,4 35-45 %
ERITROSIT 3,24 3-6 Juta/ mm3
M.C.V 93,8 81-101 Fl
M.C.H 31,3 27-33 Pg
M.C.H.C 32,3 31-35 gr/dl
 KIMIA DARAH
GDS 105,0 <180 mg/dl
CHOLESTROL 119, <200 mg/dl
TRIGLYCERID 62,0 <150 mg/dl
URIC ACID 3,4 3,4-5,7 (WANITA) mg/dl
UREUM 18,3 10 50 mg/dl
CREATININ 1,0 0,6-1,1 (wanita) mg/dl

2. Thrapi

Tanggal & Waktu

No Nama Obat Dosis Tgl: 21 Maret 2017 Tgl: 21 Maret 2017
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
06.00 Oral 18.00
1x2
1. aspilet 1
tb
2x1
2. neurobion 1 1
tb
1 x 75
3. clopidogrel 1
mg
3x4
4. Salbutamol 1 1 1
mg
06.00 Injeksi 21.00
3x3
1. Piracetam 1 1 1
gr
2. Citicolin 2x1 gr
1 1
06.00 Infus 18.00
20
1. RL
tpm
VI. ANALISA DATA

N TANGGA PROBLEM
DATA FOKUS ETIOLOGI
O L/JAM
1 21/03/2017 DS: pasien mengatakan pusing
Jam
DO:
06.00WIB
- Ekstremitas kiri pasien
tampak lemah
Ganguan
- TTV TD: 160/100mmHG perfusi
Penurunan jaringan
- Nadi : 82x/m darah dan O2 serebral
- Suhu : 36oC ke otak

- RR : 20x/m
- Kesadaran aapatis GCS : 13
E 4, M 6, V 3, komunikasi
tidak jelas.
2 21/03/2017 DS : keluarga pasien
07.00
mengatakan kaki kiri dan
tangan kiri lemas, sulit
digerakan.
DO:
- klien tampak lemah.
hemiparese/h
- TTV TD : 160/100 mmHg, emiplegia Gangguan
Nadi : 82/m mobilitas
Suhu: 360C, fisik

RR: 20/m
- Pasien tampak kesulitan
merubah posisi
- Keterbatasan ROM
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkondinasi
 3 21/03/2017 DS: - keluarga klien mengatakan
07.30IB
tangan dan kaki kiri klien
tidak bisa digerakan dan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
- Selama di RS keluarga Defisit
kelemahan,
klien mengatakan tidak perawatan diri
kehilangan
pernah mandi koordinasi/ko
ntrol otot

DO:
- Klien bedrest
- terpasang alat medis
- Semua ADL dibantu

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan perfusi jaringan serebral b.d Penurunan darah dan O2 ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparese/hemiplegia
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot