Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap : .......................................................................,laki-
laki/perempuan
Tanggal Lahir
: .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................
................................

Hubungan dengan pasien


: .........................................................................................................

Nama Pasien :
.......................................................................,laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir
: .........................................................................................................
Agama atau Kepercayaan
: .........................................................................................................
Dengan ini memohon kepada petugas Rumah Sakit Siti Khodijah Pekalongan
agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap
saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-nilai atau kepercayaan
saya/pasien.

Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan


saya/pasien adalah sebagai berikut:

1. .................................................................................................................
.............
2. .................................................................................................................
.............
3. .................................................................................................................
.............
4. .................................................................................................................
.............
5. .................................................................................................................
.............

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Pekalongan, .............................................

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang


Menyatakan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda
Tangan
(.................................) (..................................)
(.......................................)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas