LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Disusun Oleh

NURRAHMAYANI, S.Kep
NIM. 70900116037

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...) (.....)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2017
 BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. Pengertian
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu lagi memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya
ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.(Arief
Mansyoer 2001).

B. Etiologi
1. Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung
yang menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
2. Aterosklerosis koroner.
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat pebeumpukan asam
laktat), Infark Miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului
terjadinya gagal jantung.
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal ( peningkatan afterload )
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (Hipertrofi Miokard) dapat
dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot
jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan
terjadi gagal jantung.
4. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif.
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
 5. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme
yang biasanya terlihat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung.,
misalnya (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk
mengisi darah ( misalnya temponade pericardium, perikarditas konstriktif
atau stenosis katub AV). Peningkatan mendadaka afterload terjadi akibat
meningkatnya tekanan darah sistemik ( hipertensi maligna) dapat
menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrofi mikardial.
6. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme ( mis, demam,
tirotoksikosis), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau
anemia juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Distrimia jantung
yang dapat terjadi dengan sendirirnya atau secara sekunder akibat gagal
jantung menurunkan efisiensi ke seluruh fungsi jantung

C. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari curah jantung yang normal. Frekwensi jantung adalah fungsi
system saraf otonom . Bila curah jantung berkurang system saraf simpatis
akan mempercepat frekwensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi
jaringan yang memadai , maka volume sekuncup jantunglah yang harus
menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan
kekakuan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung
normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi
tergantung pada tiga faktor; preload; kontraktilitas dan afterload.
 - Preload adalah sinonim dengan dengan Hukum starling pada jantung
yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan
serabut jantung.
- Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi
pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut
jantung dan kadar kalsium.
- Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole.
Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut
terganggu, hasilnya curah jantung berkurang. Kemudahan dalam menentukan
pengukuran hemodinamika melalui prosedur pemantauan invasive telah
mempermudah diagnosa gagal jantung kongestif dan mempermudah
penerapan tetapi farmakologis yang efektif.

D. Manifestasi Klinis
Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intra
vaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang
meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Turunnya
curah jantung pada gagal jantung dimanifestasikan secara luas karena darah
tidak dapat mencapai jaringan dan oragan (perfusi rendah) untuk
menyampaikan oksigen yang dibutuhkan, beberapa efek yang timbul adalah
pusing, konfusi, kelelahan, oliguri (haluaran urine berkurang).
Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompa,
gagal jantung dibagi atas gagal jantung kiri, dan gagal jantung kanan:
1. Gagal Jantung Kiri
Manifestasi klinik yang terjadi meliputi dipsnue, batuk mudah lelah,
denyut jantung cepat (takikardia) dengan bunyi jantung S3, kecemasan
dan gelisah .
a. Dipsnea
 Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu
pertukaran gas. Dipsnea bahkan dapat terjadi saat istirahat atau
dicetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang. Dapat juga
terjadi ortopnea, kesulitan bernapas ssat berbaring.
b. Batuk
Yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak
produktif, tetapi yang sering adalah batuk basah yaitu batuk yang
menghasilkan sputum terbuka dalam jumlah banyak yang kadang
disertai bercak darah.
c. Mudah lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat dari
jaringan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa hasil katabolisme, dapat juga terjadi insomnia yang
terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
d. Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan
bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan
baik.
2. Gagal Jantung Kanan
Manifestasi klinik yang nampak meliputi edema ekstremitas bawah
(edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema, penambahan
berat badan, hepatomegali, (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites
(penimbunan cairan didalam rongga perineum), anoreksia dan mual,
nokturia dan lemah.
a. Edema
Edema dimulai pada kaki dan tumit (edema dependent ) dan secara
bertahap bertambah diatas tungkai dan paha dan akhirnya kegenetalia
eksterna dan tubuh bagian bawah. Edema sacral paling jarang terjadi
pada pasien yang berbaring lama. Pitting edema adalah edema akan
tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari baru
jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan.
 b. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
Dapat terjadi akibat pembesaran vena di hepar, Bila proses ini
berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat
sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang
dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini
dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernapasan.
c. Anoreksia dan Mual
Terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga
abdomen.
d. Nokturia ( rasa ingin kencing pada malam hari).
Terjadi karena perfusi renal di dukung oleh posisi penderita saat
baring.
e. Lemah
Disebabkan karena menurunnya curah jantung , gannguan sirkulasi,
dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari
jaringan

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto thorax, dapat gambaran kardiomegali, bendungan vena
pulmonal serta adanya efusi
2. EKG, melihat gambaran infarg, aritmia, maupun pembesaran
jantung.
3. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb
- Enzin jantung
- Fungsi hepar
- Fungsi Renal
- Elektrolit
4. Echocardiographi
- Ketebalan otot ruang jantung
 - Fungsi sistol dan distol
- Pembentukan thrombus
- Fungsi katup
- Penyakit perikard
5. Nuklir Scaning
- Fungsi ruang jantung
- Iskemi, infark miokard
6. Kateterisasi jantung
Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP) 10 mmHg atau Pulmonary
arterial wedge Pressure > 12 mmHg dalam keadaan istirahat. Curah
jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh.

F. Penatalaksanaan
Terapi Non Farmakologis
- Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
- Oksigenasi
- Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau
menghilangkan oedema.
Terapi Farmakologis :
- Glikosida jantung
- Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan
curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan
peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
- Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia
- Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi
impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini
memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena
sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.
 Menurut prioritas terbagi atas 5 kategori :
a. Memperbaiki kontraksi miokard/perfusi sistemik
b. Menurunkan volume cairan yang berlebihan
c. Mencegah terjadinya komplikasi Post Op.
d. Pengobatan pembedahan (Komisurotomi)
e. Pendidikan kesehatan yang menyangkut penyakit, prognosis, obat-obatan
serta pencegahan kekambuhan

G. Komplikasi
1. Komplikasi akibat dari gagal jantung
a. Aritmia, dapat terjadi karena respon terhadap peningkatan
ketekolamin dan iskemi miokard
b. Angina dan infark miokard, terjadi akibat dari peningkatan kerja otot
jantung yang iskemi atau penurunan perfusi arteri koroner
c. Shock, terjadi akibat dari penurunan curah jantung
d. Renal failure, akibat dari penurunan aliran darah ke ginjal
e. Pembentukan emboli, akibat bendungan dan stsis vena
f. Hepatomegali, akibat dari bendungan vena
2. Komplikasi akibat dari pengobatan
a. Hypovolume, akibat dari pemberian terapi diuretik disertai
pengeluaran cairan dan sodium yang berlebihan
b. Hypokalemia, akibat dari pengeluaran potasium yang berlebihan
akibat dari terapi diuretic
c. Intoksikasi digitalis, akibat dari penggunaan digitalis berlebihan,
hypokalemi, gangguan fungsi renal
d. Aritmia, dapat terjadi akibat gangguian keseimbangan elektrolit
maupun intoksikasi digitalis
e. Infark miokard, terjadi akibat dari beban kerja miokard yang
meningkat serta efek dari pemberian inotropik

H. Prognosis
 Gagal jantung modern menggunakan ACE-inhibitor dan Beta Blocker
(BB) saat ini dapat memperpanjang usia harapan hidup pasien dengan gagal
jantung, diagnosis gagal jantung memiliki tingkat mortalitas yang tinggi,
tidak jauh berbeda dengan keganasan pada saluran cerna.
Menentukan prognosis pada gagal jantung sangatlah kompleks, banyak
variabel yang harus dipertimbangkan seperti etiologi, usia, ko-
morbiditas,variasi progresi gagal jantung tiap individu yang berbeda, dan
hasil akhir kematian (mendadak atau progresif). Dampak pengobatan spesifik
gagal jantung terhadap tiap individu pun sulit untuk diperkirakan.
 BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan
untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan
data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar,
2009)
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial
budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi,
kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al,
2006)
a. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi,
golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien
digunakan:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
a) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
b) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda,
apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa
sakit terjadi.
c) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
 menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
d) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan penyebab,
yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit
tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi
dan bagian tubuh mana yang terkena.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab lain yang
mendasari.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit merupakan
salah satu faktor predisposisi terjadinya gagal jantung, seperti
diabetes, yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan
hipertensi yang cenderung diturunkan secara genetik
5) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat
c. Riwayat Psikologis
1) Pola konsep diri
2) Pola kognitif
3) Pola koping
4) Pola interaksi
5) Pemeriksaan Fisik
d. Riwayat spiritual
1) Ketaatan klien beribadah
2) Dukungan keluarga
3) Ritual yang biasa dijalankan klien

e. Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pengkajian meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat
steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium,
 pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya
dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
3) Pola Eliminasi
Perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada
pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji
frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola
ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.
4) Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien dengan rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal
ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu
juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana
lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan
obat tidur .
5) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu
banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah
bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien.
6) Pola Penanggulangan Stress
Pada klien timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu
ketakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya.
Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
7) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan
baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan
karena nyeri dan keterbatasan gerak klien

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera (misalnya
biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan proses penyakit (gagal
jantung)
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan
imobilitas
 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan
perfusi-ventilasi, perubahan membran kapiler alveoli karena adanya
penumpukan cairan di rongga paru
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti
sistemik, kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi,
gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena
6. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
eksudat di alveoli akibat edema paru.
7. Resiko disfungsi neurovaskular berhubungan dengan udema
8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
misalnya nyeri, stress, ansietas
9. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, stress,
kebutuhan yang tidak dipenuhi
10. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif,
salah interpretasi informasi, kurang pajanan, kurang dapat mengingat

C. Perencanaan Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera (misalnya
biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang,
sering atau selalu)

1) Mengenali awitan nyeri

2) Menggunakan tindakan pencegahan

3) Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

b. Melaporkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak ada):

1) Ekspresi nyeri pada wajah

 2) Gelisah atau ketegangan otot

3) Durasi episode nyeri

4) Merintih dan menangis

5) Gelisah
Intervensi NIC
N Intervensi Rasional
o
1 Lakukan pengkajian nyeri secara Pengetahuan mengenai nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi, komprehensif membantu penentuan
karakteristik, durasi, fekuensi, kualitas, intervensi secara tepat
intensitas dan faktor penyebab
Observasi adanya petunjuk nonverbal
2 Ketidaknyamanan yang nampak
mengenai ketidaknyamanan
pada pasien menentukan tingkat
Berikan informasi mengenai nyeri, nyeri yang dirasakan
3 seperti penyebab, lama nyeri, dan Meningkatkan pengetahuan dan
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat pemahaman pasien mengenai gejala
prosedur yang dirasakan
Ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi (seperti blockedback,
4 Membantu peredaan nyeri yang
hypnosis, relaksasi, terapi musik,
dirasakan
aplikasi panas/ dingin dan pijatan)

Kendalikan faktor lingkungan yang

dapat mempengaruhi respon pasien Lingkungan yang tenang
terhadap ketidaknyaman (misalnya suhu mempengaruhi persepsi nyeri yang
5 ruangan, pencahayaan, bising) dirasakan pasien
Gunakan pendekatan multidisiplin
untuk manajemen nyeri jika sesuai
Membantu peredaan nyeri yang
tidak dapat ditangani melalui teknik
6 nonfarmakologi

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan proses penyakit (gagal

jantung)
NOC:
Tujuan Mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh
setelah diberikan asuhan keperawatan 2x 24 jam diharapkan mobilisasi
klien mengalami peningkatan.
Kriteria hasil:
a. Keseimbangan volume cairan
b. TTV dalam batas normal
c. Tidak ada bunyi nafas tambahan

NIC:
Intervensi :
1 Monitor output urine, catat jumlah dan Output urine mungkin sangat
warnanya. sedikit dan pekat, karena
menurunnya perfusi jaringan
2 Atur posisi semi fowler selama fase akut Dengan posisi berbaring semi
fowler meningkatkan filtrasi
glomerulus dan mengurangi
produksi ADH sehingga menambah
diuresis.
3 Timbang berat badan setiap hari. Mendokumentasikan perubahan
edema dalam respon terhadap
terapi, diuretik dapat
mengakibatkan perubahan cairan
dan kehilangan berat badan.
Volume cairan yang berlebihan
4 Auskultasi suara pernapasan, catat kadang-kadang mempermudah
penurunan dan atau suara tambahan, kongesti paru. Gejala oedema paru
misalnya wheezing. Catat adanya menandakan adanya gagal jantung
peningkatan dispnea, tachipnea, kiri.
paroximal dispnea, batuk yang menetap. Hipertensi dan meningkatnya CVP
5 Monitor tekanan darah dan CVP (jika menandakan volume cairan yang
ada) berlebihan dan mereflesikan/
meningkatnya kongesti paru, gagal
jantung
 Meningkatkan aliran urine dan
6 Kolaborasi pemberian pengobatan menghalangi reabsorsi dari
seperti yang diindikasikan, Diuritik sodium/klorida didalam tubulus
misalnya : Furosemic (lasix), ginjal
bumetamid

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan
1. Kemudahan bernapas ketika beraktivitas
2. Kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup haria
Intervensi NIC
1 Bantu klien mengidentifikasi aktivitas Meningkatkan pengetahuan
yang diinginkan perawat mengenai kebutuhan klien
Bantu klien dan keluarga untuk
2 Mengidentifikasi masalah aktual
mengidentifikasi kelemahan dalam level
pada pasien dan kebutuhan yang
aktivitas tertentu
tidak terpenuhi
Monitor intake/ asupan nutrisi yang
3 Intake nutrisi yang adekuat menjadi
adekuat untuk mengetahui sumber
sumber energi utama membantu
energi yang adekuat
Batasi stimuli lingkungan yang klien beraktivitas
4 mengganggu Pada periode istirahat, agar klien
Lakukan ROM aktif atau pasif untuk
menjadi lebih rileks
mengatasi ketegangan otot
5 Menghindari ketegangan otot
Anjurkan aktivitas sesuai dengan
selama klien tidak beraktivitas
kemampuan pasien
6 Evaluasi secara bertahap kenaikan level Membantu meningkatkan
aktivitas pasien kemandirian klien beraktivitas
7 Kenaikan level aktivitas
menunjukkan pemulihan kondisi
pasien

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan

perfusi-ventilasi, perubahan membran kapiler alveoli karena adanya
penumpukan cairan di rongga paru
 Tujuan mempertahankan ventilasi yang adekuat
Kriteria Hasil :
a. Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan dimana
dalam batas-batas normal dan bebas dari gejala respiratory distress
b. Berpartisipasi dalam pengobatan
Intervensi NIC
1 Auskultasi suara pernafasan, catat Menandakan adanya kongestif
adanya wheezing paru/pengumpulan sekresi
2 Ajarkan klien untuk batuk secara efektif Membersihkan jalan nafas dan
dan bernafas dalam memudahkan pertukaran oksigen
3 Support klien untuk merubah posisi Membantu mencegah atelektasis
dan pneumonia
4 Atur posisi tidur dengan bagian kepala Mengurangi kebutuhan oksigen dan
ditinggikan 200 - 300, semi fowler, beri meningkatkan pengembangan paru
bantal pada siku secara maksimal
Kolaborasi pemberian oksigen sesuai
5 Meningkatkan konsentrasi oksigen
dengan kebutuhan
alveoli dimana dapat mengurangi
hipoksemia jaringan

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti

sistemik, kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi,
gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena
NOC :
Perfusi jaringan : perifer : keadekuatan aliran darah melalui pembuluh
darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan
Kriteria Hasil :

Intervensi NIC
1 Kaji secara komprehensif sirkulasi membantu penegakan diagnosa dan
perifer (edema, CFR, warna, suhu, nadi pemberian intervensi yang tepat
perifer)
2 Letakkan ekstremitas pada posisi mencegah edema pada area luka
menggantung, jika perlu
 3 Pantau parestesia (kebas, kesemutan, mengetahui tingkat sensasi perifer
hiperestesia, dan hipoestesia)
4 Lakukan modalitas terapi kompresi, jika untuk memperbaiki aliran darah
perlu arteri dan vena
5 Kolaborasi pemberian obat anti mencegah pembekuan darah atau
trombosit atau antikoagulan, jika perlu terbentuknya emboli

6. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat

di alveoli akibat edema paru.
NOC :
Mempertahankan kepatenan jalan nafas
Kriteria Hasil:
a. Bernapas dengan mudah dan tanpa dispnea
b. Menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik
c. Melakukan aktivitas sesuai kemampuan
Intervensi NIC
1 Instruksikan dan/ atau awasi latihan meningkatkan pernapasan
pernapasan dan pernapasan terkontrol disfragmatik yang tepat, ekspansi
sisi, dan perbaikan mobilitas
dinding dada.
2 Instruksikan pasien pada metode yang Batuk yang tidak terkontrol
tepat dalam mengontrol batuk melelehkan dan in efektif dapat
menimbulkan frustasi
3 Observasi TTV Mengetahui keadaan umum pasien
4 Dorong postur tubuh yang baik untuk Posisi tubuh yang tepat dapat
ekspansi paru maksimum. membantu ekspansi paru
5 Bantu klien dalam memilih aktivitas maksimum
yang tepat sesuai kemampuan. Aktivitas yang dapat ditoleransi
agar tidak memperberat kondisi
klien

7. Resiko disfungsi neurovaskular berhubungan dengan udema

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan neurovaskuler
 perifer berfungsi kembali.
NOC: Circulation Status
Kriteria Hasil:
a. Nadi normal
b. Peripheral pulse kuat
c. Tidak terjadi cedera peripheral
d. Tidak terjadi kelemahan yang berlebihan
Intervensi NIC:
N Intervensi Rasional
o
1 Tentukan batasan pergerakan sendi dan Mengetahui derajat kerusakan dan
efek dari fungsi fungsi sendi
2 Monitor lokasi ketidaknyamanan selama Mengetahui penyebab keterbatasan
pergerakan gerakan dan menentukan intervensi
secara tepat
3 Dukung ambulasi Memperbaiki aliran darah ke saraf-
saraf perifer
4 Evaluasi terhadap edema dan nadi Mengetahui gejala untuk
menentukan intervensi secara tepat
5 Dukung pasien untuk latihan sesuai Mendukung kemandirian pasien
toleransi melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
6 Kaji derajat ketidaknyamanan/nyeri Nyeri menyebabkan keterbatasan
pergerakan
7 Turunkan ekstremitas untuk Perbaikan sirkulasi mempercepat
memperbaiki sirkulasi arterial penyembuhan luka

8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik misalnya

nyeri, stress, ansietas
Tujuan dan Kriteria Evaluasi NOC
a. Pasien memperlihatkan tidur yang dibuktikan oleh indikator ( sebutkan
1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada
gangguan):
 Jumlah jam tidur (sedikitnya 5 jam per 24 jam untuk orang
dewasa)
Pola, kualitas, dan rutinitas tidur
Intervensi NIC
N Intervensi Rasional
o
1 Tentukan pola tidur/ aktivitas pasien Memberikan pengetahuan kepada
perawat mengenai pola tidur/
Monitor pola tidur pasien dan catat aktivitas pasien
2 kondisi fisik (misalnya nyeri/ Mengetahui keadaan yang
ketidaknyamanan, dan frekuensi BAK) menyertai perubahan pola tidur dan
atau psikologis, keadaan yang membantu penentuan intervensi
mengganggu tidur selanjutnya secara tepat
Mulai/ terapkan langkah-lengkah
kenyamanan seperti pijat, pemberian
3 Meningkatkan kenyamanan yang
posisi dan sentuhan afektif
dirasakan pasien
Anjurkan untuk tidur di siang hari, jika
diindikasikan untuk memenuhi
4 Kebutuhan tidur yang cukup dapat
kebutuhan tidur
Sesuaikan lingkungan (misalnya memperbaiki kondisi fisik pasien
cahaya, kebisingan, kasur dan tempat
5 tidur) untuk meningkatkan tidur Lingkungan yang kondusif
mendukung untuk pemenuhan
kebutuhan tidur/istirahat

9. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, stress, kebutuhan

yang tidak dipenuhi
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Ansietas berkurang
b. Kemampuan untuk fokus pada stimulus tertentu
c. Memiliki TTV dalam batas normal
d. Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami
kecemasan
Intervensi NIC
 N Intervensi Rasional
o
1 Kaji tanda verbal dan nonverbal Meningkatkan pengetahuan
kecemasan perawat mengenai kondisi pasien
Identifikasi saat terjadi perubahan
2 Perubahan tingkat kecemasan
tingkat kecemasan
mempengaruhi penegakan diagnosa
Dorong verbalisasi perasaan, persepsi,
3 Pengungkapan perasaan dari pasien
dan ketakutan
membantu penentuan intervensi
Berikan informasi faktual terkait
selanjutnya
diagnosis, perawatan dan prognosis
4 Meningkatkan pengetahuan pasien
mengenai kondisi yang dialami dan
Jelaskan semua prosedur termasuk
membantu pasien beradaptasi
sensasi yang akan dirasakan selama
terhadap kondisinya
prosedur dilakukan.
5 Pengetahuan mengenai
Instruksikan klien untuk menggunakan
penatalaksanaan dapat menurunkan
teknik relaksasi
Dorong penggunaan mekanisme koping tingkat kecemasan yang dirasakan
6 yang sesuai Meningkatkan kenyamanan dan
Atur penggunaan obat-obatan untuk
mengontrol kecemasan
mengurangi kecemasan secara tepat
7 Mekanisme koping yang sesuai
mempengaruhi tingkat kecemasan
8 Membantu penurunan kecemasan
jika tindakan nonfarmakologi tidak
berhasil

10. Defisiensi pengetahuan : proses penyakit berhubungan dengan keterbatasan

kognitif, salah interpretasi informasi, kurang pajanan, kurang dapat
mengingat
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC
a. Menunjukkan pemahaman tentang proses penyakit dan komplikasinya
b. Mengetahui tanda dan gejala penyakit
c. Mengetahui strategi untuk meminimalkan perkembangan penyakit
Intervensi NIC
N Intervensi Rasional
 o
1 Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait Mengetahui sejauh mana
dengan proses penyakit yang spesifik pengetahuan pasien
Jelaskan tanda dan gejala umum dari
2 Meningkatkan pengetahuan pasien
penyakit, sesuai kebutuhan
mengenai tanda dan gejala yang
Jelaskan proses penyakit, sesuai dirasakan
3 kebutuhan Meningkatkan pengetahuan pasien
mengenai perkembangan proses
Berikan informasi kepada pasien
penyakit
mengenai kondisinya, sesuai kebutuhan
4 Diskusikan pilihan terapi/ penanganan Meningkatkan pengetahuan pasien
mengenai kondisi/keadaanya
5 Jelaskan komplikasi kronik yang Membantu pasien menentukan
mungkin ada, sesuai kebutuhan pilihan terhadap penanganan yang
akan dilakukan
6 Diskusikan perubahan gaya hidup yang Pengetahuan mengenai komplikasi
mungkin diperlukan untuk mencegah dapat mencegah kecemasan dan
komplikasi di masa yang akan datang membantu pasien beradaptasi
dan/ atau mengontrol proses penyakit terhadap penyakitnya
7 Perubahan gaya hidup penting
untuk mencegah komplikasi atau
mengontol proses penyakit

D. Implementasi

Implementasi adalah suatu perencanaan dimasukkan dalam tindakan,

selama fase implementasi ini merupakan fase kerja aktual dari proses
keperawatan. Rangkaian rencana yang telah disusun harus diwujudkan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan. Pelaksanaan dapat dilakukan oleh perawat
yang bertugas merawat klien tersebut atau perawat lain dengan cara
didelegasikan pada saat pelaksanaan kegiatan maka perawat harus
menyesuaikan rencana yang telah dibuat sesuai dengan kondisi klien maka
 validasi kembali tentang keadaan klien perlu dilakukan sebelumnya.
(Basford. 2006)

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses perawatan untuk mengukur

keberhasilan dari rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien Bila
masalah tidak dipecahkan atau timbul masalah baru, maka perawat harus
berusaha untuk mengurangi atau mengatasi beban masalah dengan meninjau
kembali rencana perawatan dengan menyesuaikan kembali terhadap keadaan
masalah yang ada. (Basford. 2006).
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Doengoes, Marilyn.E dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC

Doengoes, Marilyn.E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC

Grace, Pierce A. & Neil R. Borley. 2006. At A Glance Ilmu Bedah Edisi 3.Jakarta:

Erlangga.

Riyawan. 2012. http://blogriyawan.makalah-fraktur-1.html diakses pada tanggal

14 Oktober 2014 pukul 15.15 WITA.

Wilkinson, Judith.M, Nancy R.Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan :

Diagnosa NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC