Anda di halaman 1dari 7

RESUME IGD 1

Nama pasien : Ny. L

Hari, Tanggal, Jam : Kamis, 18 Maret 2016 02.15 WIB

Data Analisa Planning (NOC NIC) Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf


Ds : Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Melakukan auskultasi S:
Klien mengatakan sesak efektif b/d keperawatan selama 2 jam bunyi napas pada Klien mengatakan sesak
napas terus menerus, bronkospasme diharapkan ketidakefektifan pola klien sedikit berkurang, batuk
merasa lemas dan batuk, nafas dapat teratasi dengan kriteria 2. Mengatur posisi semi sudah berkurang
klien juga mengatakan hasil : fowler
memiliki riwayat asma. Respiratory Status: Airway 3. Memasang selang O : klien terlihat nyaman,
patency oksigen nasal kanul 3 bernapas melalui mulut
Do : klien terlihat sesak 1. Frekuensi, irama, lt/menit
4. Melakukan nebulizer
napas, memegangi dada, kedalaman pernapasan dalam A : ketidakefektifan pola
sesuai advice dokter :
retraksi dada (+), batas normal (16-24x/menit) napas teratasi sebagian
ventolin dan flexotid
bernapas melalui mulut 2. Tidak menggunakan otot-
(+), RR 30x/menit, batuk otot bantu pernapasan P : memberikan edukasi
produktif untuk menggunakan teknik
Airway Management napas dalam.
1. Monitor pernapasan dan
status oksigen yang sesuai
2. Posisikan pasien semi
fowler
3. Auskultasi suara napas
4. Kolaborasi dalam
pemberian terapi oksigen
RESUME IGD 2

Nama pasien : Bp. A (69 tahun)

Kasus/ Diagnosa : Retensi urin

Hari, tanggal, jam : Minggu, 20 Maret 2016 (13.30)

Data Analisa Planning Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf


Ds : Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengukur VS S:
Klien mengatakan BAK eliminasi urin keperawatn selama 1x20 2. Mengobservasi urin Pasien mengatakan saat ini
sedikit dan kadang b/d obstruksi menit diharapkan masalah output sakit pada perut bagian bawah
sampai mengejan, perut anatomik keperawatn pada pasien 3. Memasang kateter urin berkurang
4. Melakukan kolaborasi
bawah terasa sakit, klien dapat teratasi dengan
pemberian obat ketorolac
mengatakan minum Retensi urin b/d kriteria hasil ; O : urin output sedikit,
dan ranitidine
sedikit air sumbatan URINARY ELIMINATION terpasang kateter urin
Kandung kemih kosong
secara penuh A : masalah gangguan
Do : Tidak ada spasme eliminasi urin dan retensi urin
Terlihat klien menahan bladder belum teratasi
sakit Bebas dari ISK
TD 190/90 mmHg P : pantau urin output dan
N 96x/menit URINARY RETENTION pertahankan kateter urin lancar,
S 36,7 CARE : jaga kebersihan kateter.
monitor intake output
Pasang kateter
Ajarkan dan anjurkan
keluarga untuk monitor
urin output
Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi

RESUME IGD 3

Nama pasien : Ny. I (33 tahun)

Kasus/ Diagnosa : KLL

Hari, tanggal, jam : Kamis, 24 Maret 2016

Data Analisa Planning Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf


Ds : Kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1 Memantau kondisi luka S:
Kline mengatakan jatuh integritas kulit keperawatan selama 1x20 dan membersihkannya Pasien mengatakan nyeri dan
dari sepeda motor, kepala b/d vulnus menit diharapkan masalah 2 Menutup luka dengan pusing, pasien mengatakan
terasa pusing laceratum (post kerusakan integritas kulit kassa steril menolak untuk dijahit
KLL) teratasi dengan kriteria
Do : hasil : O:
Pasien terlihat meringis Luka tertutup Ekspresi wajah masih menahan
Terdapat luka robek 2 sakit
garis sepanjang 4 cm NIC :
dibawah mata. 1. Pantau kondisi luka A : masalah kerusakan
2. Lakukan hecting on integritas kulit teratasi
untuk menutup luka
3. Kolaborasi pemberian P : kontrol luka setiap 2 hari di
terapi sesuai dengan puskesmas
kondisi pasien
RESUME IGD 4

Nama pasien : Ny. S (52 tahun)

Kasus/ Diagnosa : Diare

Hari, tanggal, jam : Jumat, 25 Maret 2016

Data Analisa Planning Implementasi Evaluasi (SOAP) Para


f
Ds : Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1 Mengobservasi S:
Klien badan lemas, volume cairan keperawatan selama 1x24 jam, masalah pengeluaran dan Klien mengatakan saat ini
berkeringat, BAB cair b/d kehilangan kebutuhan cairan dapat teratasi dengan pemasukan cairan masih BAB cair, perut masih
17x, muntah (-), mual cairan aktif kriteria hasil: pasien sakit.
(+), perut terasa sakit. Fluid Balance: 2 Memantau tekanan
1 Tidak terjadi tanda-tanda darah dan denyut O:
Do : dehidrasi berat seperti mata jantung Suhu badan 36, 8C
Suhu badan 37,2C cekung 3 Mengobservasi tanda- Masih berkeringat, terpasang
2 Tekanan darah, nadi, dan suhu tanda dehidrasi
TD 130/90 mmHg infus Asering ditangan
tubuh tidak meningkat (membran mukosa,
Nadi 82x/menit kanan
1 Elastisitas turgor kulit baik, turgor kulit)
Terlihat pucat, CRT
membran mukosa lembab, tidak 4 Kolaborasi untuk
<2 detik, mata tidak A : masalah kekurangan
ada rasa haus yang berlebihan pemberian cairan IV
cekung, BU Fluid management volume cairan teratasi
40x/menit 1 Observasi penyebab kekurangan lines dan memasang sebagian
volume cairan (muntah, diare, IV lines asering 30
dan kelelahan) tpm P : menganjurkan klien
2 Observasi vital sign dan status untuk banyak minum air
mental pasien serta tanda-tanda putih
dehidrasi berat
3 Kolaborasi: Pemberian obat dan
cairan sesuai dengan kebutuhan
pasien
RESUME IGD 5

Nama pasien : An. A (8 bulan)

Kasus/ Diagnosa : Febris

Hari, tanggal, jam : Jumat, 25 Maret 2016

Data Analisa Planning (NOC NIC) Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf


Ds : Hipertermi b/d Setelah dilakukan asuhan 1 Memonitor suhu tubuh, S : ibu mengatakan an.A
Ibu klien mengatakan proses infeksi keperawatan selama 2 jam, tekanan darah dan nadi masih panas.
an.A demam 2 hari, diharapkan demam pada klien 2 Menganjurkan untuk
minum sedikit, diberikan dapat turun dengan kriteria hasil menggunakan pakaian O : suhu 40,1C, kulit teraba
obat paracetamol sirup tp : tipis yang menyerap hangat, muntah (-), turgor
demam tidak turun. Thermoregulasi keringat kulit elastis, mukosa lembab,
1 Penurunan suhu dari 38 3 Kolaborasi untuk terpasang infus KA-EN 3A
0
Do : C menjadi 37,5 0C pemberian cairan IV ditangan sebelah kiri
2 Akral hangat lines dan memasang IV
Suhu badan 40,1C, TD
Fever Treatment lines KA-EN 3A 20 tpm
Nadi 124x/menit 1 Monitor suhu setiap 6 A : masalah hipertermi
CRT< 2 detik, mata tidak jam sekali teratasi sebagian
cekung, mukosa bibir
kering 2 Monitor tanda-tanda vital P:
3 Jelaskan kepada keluarga menganjurkan untuk banyak
terkait dengan penyakit minum air putih
demam pasien pindah ke bangsal
4 Anjurkan kepada klien perawatan.
untuk menggunakan
pakaian tipis yang dapat
menyerap keringat
5 Kolaborasi pemberian
antipiretik

RESUME IGD 6

Nama pasien : An. A

Hari, tanggal, jam : jumat, 25 maret 2016

Data Analisa Planning Implementasi Evaluasi (SOAP) Para


f
Ds : Kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1. Memantau kondisi luka S:
Ibu pasien mengtakan integritas kulit keperawatan selama 1x20 dan membersihkannya Pasien mengatakan nyeri
anak jatuh dari sepeda b/d vulnus menit diharapkan masalah 2. Memberikan anastesi berkurang
laceratum kerusakan integritas kulit lidocaine di sekitar luka
Do : teratasi dengan kriteria yang akan di jahit (lutut O:
Pasien terlihat menangis hasil : sebelah kiri) Ekspresi wajah masih menahan
kesakitan Luka tertutup 3. Melakukan hecting on di sakit
Terlihat luka robekan di bagian lutut sebanyak 7 Terdapat luka jahitan
lutut sebelah kiri NIC : jahitan
4. Menutup luka dengan
sepanjang 6 cm Pantau kondisi luka A : masalah kerusakan
kassa steril
Lakukan hecting on untuk integritas kulit teratasi
menutup luka
Kolaborasi pemberian P : kontrol luka setiap 2 hari di
terapi sesuai dengan puskesmas
kondisi pasien