FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2017

1. Universitas : Universitas Sumatera Utara

2. NIM : 110100293
3. Nama Lengkap : Wynne Putradana
Nama sudah sesuai dengan ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Samarinda Tanggal Lahir : 09-01-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Sumatera Utara
a. Lulus bulan Februari Tahun 2015
7. Email : wynnx2_37@yahoo.com
8. Alamat
a. Provinsi : Kalimantan Timur Kabupaten/Kota : Samarinda
b. Kecamatan : Samarinda Utara Kelurahan/Desa : Sempaja Selatan
c. Jalan atau RT/RW : Sempaja Lestari Indah blok. J7 RT.59
9. Pilihan ujian
a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan Tempat Ujian KOTA MEDAN SUMATERA UTARA

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari minggu karena saya berkeyakinan Advent
a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagau mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota __________tanggal____________

Tanda tangan