CONTINUING PROFESSIONAL

CONTINUING
DEVELOPMENT
PROFESSIONAL CONTINUING
DEVELOPMENTMEDICAL EDUCATION

Akreditasi PP IAI2 SKP

Antikolinesterase untuk Gigitan Ular

dengan Bisa Neurotoksik
Felisitas Farica Sutantoyo, Erik Jaya Gunawan
Dokter Internship RSUD Dr. H. Koesnadi, Bondowoso, Jawa Timur, Indonesia

ABSTRAK
Kasus i itan ular merupakan salah satu pen akit an termasuk dalam da tar neglected tropical disease . Jenis ular an patut
diwaspadai di Indonesia adalah amili Elapidae dan Viperidae. Neurotoksisitas adalah itur kunci beberapa kasus i itan ular amili
Elapidae. Kelemahan neuromuskuler akut den an keterlibatan otot pernapasan adalah e ek klinis bisa neurotoksik an palin
pentin . e ala pola kelemahan keterlibatan pernapasan dan respons terhadap antibisa ular dan antikolinesterase bervariasi
ter antun spesies ular neurotoksisitas dan eo ra . rtikel ini membahas pato siolo i neurotoksisitas bisa ular pada neuromuscular
junction dan tatalaksana kasus i itan ular terutama peran antikolinesterase pada i itan ular den an mani estasi neurotoksik.

Kata kunci: ntikolinesterase i itan ular neurotoksik

ABSTRACT
Snake-bite is one o the diseases included in the list o ne lected tropical disease. he t pe o snakes that warrant concern in Indonesia
are Elapidae and Viperidae. Neurotoxicit is the ke eature o several cases o Elapidae snake bites. cute neuromuscular paral sis with
respirator muscle involvement is the most important neurotoxic e ect. S mptoms pattern o weakness respirator involvement and
response to antivenom and anticholinesterases are varied and depend on the species o snakes t pes o neurotoxicit and eo raphical
variations. his article discusses the pathoph siolo o snake venom neurotoxicit at the neuromuscular unction and mana ement o
snake bite especiall the role o anticholinesterases in snake-bite patients with neurotoxic mani estations. Felisitas Farica Sutantoyo, Erik
Jaya Gunawan. Anticholinesterase for Neurotoxic Snake Bites.

Keywords: nticholinesterase neurotoxic snake-bite

Pendahuluan Epidemiologi amili Elapidae memiliki si at predominan

Kasus keracunan akibat i itan ular berbisa
merupakan salah satu masalah kesehatan
mas arakat an pentin terutama di ne ara
tropis dan subtropis.1 i itan ular dapat
men ebabkan kematian dan disabilitas
kronik ba i kelompok usia produkti .
ada awal tahun 2009 kasus i itan ular
merupakan pen akit an termasuk dalam
neglected tropical disease di . i itan
ular u a termasuk pen akit terkait peker-
aan seperti petani peker a perkebunan
pen embala nela an dan peker a
makanan an berhubun an den an ular.
n ka mortalitas dan morbiditas i itan
ular di sia Selatan dan sia en ara tidak
dapat dipastikan karena pelaporan an
kuran baik dan serin tidak mendapatkan
penan anan di asilitas kesehatan.2
stimasi kasus i itan ular di dunia adalah
1.200.000 5.500.000 kasus per tahun. ntuk
wila ah sia kasus i itan ular berbisa
berkisar 12-50 dari total kasus i itan
ular. Di sia en ara estimasi umlah
kasus i itan ular berbisa sebesar 111.000
49 .000 kasus per tahun. Sedan kan
estimasi kematian akibat i itan ular di sia
Selatan dan en ara sebesar 90 19.000
kematian per tahun.1 2
Jenis ular an serin men ebabkan i itan
di Indonesia diba i men adi 2 ba ian
abel .
Jenis ular an patut diwaspadai di
Indonesia adalah amili Elapidae dan
Viperidae keduan a ular berbisa. isa
neurotoksik sedan kan amili Viperidae
hematotoksik dan nekrotoksik.3
embahasan ini lebih di okuskan pada bisa
neurotoksik dari amili Elapidae.
Bisa Ular
isa ular men andun campuran kompleks
en im polipeptida protein nonen imatik
nukleotida dan bahan lainn a seperti nerve
growth factor.4 2
eberapa enis en im dan toksin polipeptida
an terkandun dalam bisa ular:
Zinc metalloproteinase haemorrhagins:
merusak endotel vaskuler me-
n akibatkan perdarahan.
Procoagulant enzymes: ban ak ditemukan

Alamat korespondensi email: ejaygun@gmail.com

14 CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016

 CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

Tabel 1. Jenis ular di sebelah arat aris Wallace: ulau Sumatera Jawa Kalimantan Sulawesi dan kepulauan Nusa en ara.2 area spesi k toksin den an reseptor dan
lokasi ikatan toksin den an subunit
Kate ori 1 Highly Medical Elapidae: Bungarus candidus Sumatera dan Jawa Naja sputatrix Jawa dan
Importance serin ditemui dan Kepulauan Nusa en ara Naja sumatrana Sumatera dan Kalimantan reseptor asetilkolin nikotinik.6 -cobratoxin
men akibatkan morbiditas dan Viperidae: Calloselasma rhodostoma Jawa Cryptelytrops albolabris Daboia menun ukkan mekanisme ker a non-
mortalitas an tin i siamensis D. s. limitis dan D. s. sublimitis) depolarisasi kompetiti inhibitor seperti
Kate ori 2 Secondary Medical Elapidae: Bungarus fasciatus, Bungarus flaviceps Sumatera dan Kalimantan
d C. -bun arotoksin han a beker a pada
Importance lebih aran Calliophis bivirgatus Ophiophagus hannah Sumatera Kalimantan dan Jawa postsinaps tidak pada reseptor di presinaps
ditemukan) Viperidae: Cryptelytrops insularis Cryptelytrops purpureomaculatus Sumatera namun terikat secara ireversibel. Candoxin
an terkandun dalam Bungarus candidus,
beker a pada presinaps dan postsinaps
Tabel 2. Jenis ular di sebelah imur aris Wallace: aluku dan apua arat.2 serta terikat secara reversibel.4 6 erbedaan
ikatan reversibel atau ireversibel pentin
Kate ori 1 Elapidae: Acanthophis laevis
dalam terapi. Ikatan reversibel memiliki
Kate ori 2 Elapidae: Acanthophis rugosus Micropechis ikaheka Oxyuranus scutellatus respons terapi lebih baik terhadap
Pseudechis papuanus Pseudechis rossignolii Pseudonaja textilis
antibisa ular dan antikolinesterase. e-
n ebab perbedaan si at tersebut masih
pada amili Viperidae dan seba ian kerusakan u un neuron motorik denervasi membutuhkan penelitian lebih lan ut.4
kecil Elapidae. n im ini menstimulasi dan de enerasi aksonal diikuti reinervasi.4
pemecahan benan brin di aliran ercobaan pada hewan menun ukkan bahwa
darah membuat darah men adi sukar setelah 12 am paparan -bun arotoksin
membeku consumption coagu- men akibatkan denervasi otot. einervasi
lopathy . akan muncul dalam 3-5 hari. ada manusia
Phospholipase A2 (lecithinase): ditemukan onset e ala paralisis ter adi dalam 6 am
pada hampir seluruh enis bisa ular. berlan sun selama 2 hari dan pemulihan
erusak mitokondria eritrosit leukosit un sional membutuhkan -9 hari.5 Ikatan
platelet, sara tepi otot skelet endotel toksin presinaptik di u un neuron bersi at
vaskuler dan membran-membran lain ireversibel sehin a perbaikan klinis kasus
men hasilkan aktivitas neurotoksik ini berlan sun lambat ber antun pada
di presinaps dan memicu pelepasan re enerasi u un neuron dan pembentukan
histamin dan antikoa ulan. N J baru. erapi antibisa ular ataupun
setilkolinesterase: ditemukan pada antikolinesterase tidak e ekti pada kasus
amili Elapidae bukan aktor pen ebab ini.4 5
si at neurotoksisitas .
ialuronidase: menin katkan pen e- Neurotoksin an beker a pada postsinaps
baran bisa ke seluruh arin an. -neurotoksin terikat pada reseptor Gambar 1. okasi tempat ker a neurotoksin bisa ular.4
n im proteolitik: menin katkan asetilkolin tipe nikotinik pada otot. l a- Keteran an:
permeabilitas vaskuler sehin a neurotoksin disebut u a three-finger toxin 1. Protein vesikel sinaps: eta-bun arotoksin
men ebabkan edema munculn a bula karena bentuk molekuln a an men e- Bungarus spp. Taipoxin O. scutellatus .
lebam dan nekrosis di tempat i itan. rupai ari. oksin ini memiliki mekanisme 2. Voltage-gated calcium channels: Calciseptine
oksin polipeptida non-en imatik an ker a seperti d-tubokurarin d C sehin - Dendroaspis spp. eta-bun aratoksin Bunga-
bersi at neurotoksik: -bun arotoksin, a disebut u a kurare-mimetik. d C rus spp. .
-bun arotoksin, cobrotoxin, crotoxin, dan men akibatkan ikatan reversibel blok non- 3. Membran presinaptik:Phospholipase A2.
taipoxin.2 depolarisasi seba ai kompetiti inhibitor dari 4. Reseptor Ach presinaptik: Candoxin Bungarus
asetilkolin dalam ikatan den an reseptor candidus .
Mekanisme Kerja Bisa Ular di asetilkolin tipe nikotinik.4 erbedaan toksin 5. Voltage-gated potassium channels: Dendrotoksins
Neuromuscular Junction (NMJ) ini den an d C adalah a nitas toksin 15-20 Dendroaspis spp .
Secara sederhana blok N J oleh bisa kali lipat lebih kuat sehin a reversibilitas 6. Asetilkolin: terdapat asetilkolinesterase ekso en
ular ter adi melalui 2 mekanisme aitu ikatan toksin den an reseptor lebih an akan melisiskan asetilkolin: bisa ular kobra
mekanisme presinaps dan postsinaps. kecil.6 oksin ini u a men hambat ker a Naja spp. .
Contoh toksin an beker a akti pada reseptor asetilkolin nikotinik pada presinaps . Asetilkolinesterase: terdapat inhibitor endo en
presinaps adalah enis -neurotoksin. ada men hasilkan karakteristik tetanic fade.4 antikolinesterase: Fasiculins Dendroaspis spp. .
Bungarus sp. dinamakan -bun arotoksin. . Reseptor Ach postsinaptik: lpha-bun aratoksin
oksin ini men andun en im phospholipase Si at kelompok -neurotoksin akan berbeda Bungarus spp. Candoxin B. candidus emiopsin
A2 an poten. eta-bun arotoksin pada setiap enis toksin. al ini disebabkan A. feae a lerin T. wagleri .
men akibatkan toksisitas presinaptik an oleh komponen asam amino dan ikatan 9. Voltage-gated sodium channels: Crotamine
ditandai den an vesikel sinaptik berkuran sul da pen usun komponen toksin interaksi (Crotalus spp.).4

CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016 15

 CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

isa ular men andun campuran Prinsip Tatalaksana Gigitan Ular cepat dan tepat
kompleks en im polipeptida protein u uan umum tatalaksana i itan en enali spesies ular ika mun kin
nonen imatik nukleotida dan bahan ular adalah untuk menetralisir toksin elakukan pemeriksaan penun an
lainn a menimbulkan berba ai macam men uran i an ka kesakitan dan men- emberian antibisa ular
e ek akibat i itan ular.4 ce ah komplikasi. bservasi respons terhadap pemberian
antibisa ular
Manifestasi Klinis Neurotoksin lur an harus dilakukan adalah: erapi suporti dan perawatan luka
erba ai e ala dan tanda sistemik dapat u ukan ke rumah sakit i itan
muncul pada kasus i itan ular. Salah satu- enilaian klinis dan resusitasi den an ehabilitasi serta terapi komplikasi.2
n a adalah e ala neurotoksik.2 3 ani estasi
klinis an serin muncul adalah paralisis
neuromuskuler akut. e alan a adalah ptosis
0-93 kelemahan otot ekstraokular 6 -
2 dan kelemahan otot pernapasan 6 -
2 . Kelemahan otot pernapasan lebih
aran dibandin kan ptosis dan kelemahan
otot ekstraokular.4 ani estasi klinis biasan a
ber alan berurutan dimulai dari kelemahan
otot mata ptosis diplopia dan pen lihatan
kabur diikuti otot-otot bulbar paralisis otot
pernapasan dan paralisis ekstremitas. Di
Sri anka pada 0 kasus i itan ular kobra
Naja naja akan timbul e ala neurotoksik
ptosis o talmople ia 64 dis a ia
13 a al napas 9 . ada i itan common
krait Bungarus caeruleus e ala neurotoksik
dialami 95 pasien dan a al napas pada
64 pasien.

eberapa mani estasi klinis lain adalah

penurunan kesadaran parestesia pe- Gambar 2. tosis bilateral: a i itan Bungarus caeruleus di Sri anka b i itan Russels Viper di Sri anka.2
rubahan sensasi rasa dan bau paralisis
otot wa ah dan otot lain an dipersara
nervus kranialis: suara sen au atau tidak
dapat bersuara re ur itasi melalui hidun
kesulitan untuk menelan ludah.2 ada kasus
i itan Bungarus sp. 64 ter adi perubahan
kesadaran dan 1 koma. Serin ter adi
penurunan kesadaran pada kasus i itan
ular kobra pada anak.4

Selain mani estasi klinis akut dapat ter adi

mani estasi neurolo is tertunda delayed .
ani estasi neurolo is an lebih lan ut
bervariasi antara lain an uan konduksi
sara polineuropati dan beberapa kasus
muncul e ala Guillain Barre Syndrome S .4 Gambar 3. Metode pressure immobilization.2
Studi ell pada 26 kasus asimptomatik Keteran an:
an pernah men alami e ala neurotoksik 1. unakan perban elastik den an lebar 10-15 cm pan an 4 5 meter dari u un ekstremitas an terkena i itan ular.
keracunan akut satu tahun sebelumn a idak perlu membuka celana pan an karena den an ban ak erakan akan menin katkan pen erapan bisa ular.
menun ukkan bahwa bisa neurotoksik ber- 2. erban elastik dipasan tidak terlalu kendor dan tidak terlalu ketat sehin a men hasilkan tekanan 50- 0 mm .
si at sistemik. Sampel penelitian tersebut 3. asan perban hin a se auh mun kin dari i itan misal i itan di kaki pasan perban elastik hin a pan kal paha .
adalah kasus i itan ular pada ekstremitas 4. asan bidai pada kaki untuk men hindari per erakan pada persendian.
in erior namun perubahan neuro siolo is 5. idai dikaitkan den an kaki an sudah diberi perban elastik.
terdeteksi lebih pada ekstremitas 6. i itan di daerah tan an dan len an: pasan perban elastik hin a ke aksila beri bidai hin a ke siku dan per unakan
superior. 4 9 arm sling.

16 CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016


an harus dilakukan seba ai pertolon an
pertama pada korban i itan ular sebelum
ke rumah sakit (pre-hospital):
Stabilisasi pasien mana emen C .
embatasan per erakan dan imobilisasi
pada daerah sekitar i itan. lar enis
Elapidae dapat men ebabkan paralisis
respiratorik ber antun pada kecepatan
pen erapan toksin dari area an di i it.
Cara an dian urkan untuk men uran i
kecepatan pen erapan toksin adalah
metode Pressure immobilization
(Australian Venom Research Unit).2
etode ini dipertahankan hin a
sampai di tempat ru ukan.
Se era ru uk ke tempat pela anan
kesehatan an memadai.
Jan an berikan antibisa terlebih
dahulu.
indari manipulasi daerah i itan
seperti insisi menekan memi at
men unakan tanaman atau bahan
kimia karena dapat men akibatkan
in eksi penin katan absorpsi bisa ular
dan menin katkan risiko perdarahan
lokal.2
Rumah Sakit
emberian antibisa ular sa a tidak dapat
men elamatkan n awa pada i itan ular
neurotoksik. Diperlukan mana emen
C D disertai evaluasi tanda s ok a al
napas karena paralisis otot napas henti
napas karena hiperkalemia dan pada
pasien an datan terlambat waspadai
tanda a al in al dan sepsis.2
emberian antibisa ular harus secepat
mun kin ika di umpai indikasi.2 nti-
bisa ular an tersedia di Indonesia
adalah Serum nti- isa lar olivalen/
S an e ekti untuk i itan Naja
sputatrix, Bungarus fasciatus, Agkistrodon
rhodostoma.10 ntibisa ular diberikan secara
intravena baik secara bolus lambat mau-
pun melalui in us. 2 Dosis an uran S
adalah:
Dosis pertama 2 vial 5 m ditambah-
kan ke dalam larutan siolo is men adi
larutan 2 v/v diberikan secara in us
den an kecepatan 40- 0 tetes/menit
diulan 6 am kemudian.
pabila diperlukan misaln a ika e ala
tidak berkuran atau bertambah S
dapat terus diberikan setiap 24 am
sampai maksimum 0-100 m .10
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
Dosis antibisa ular untuk dewasa dan anak
adalah sama karena bisa ular an masuk ke
dalam tubuh korban an di i it umlahn a
sama.2
Mekanisme Kerja Antikolinesterase
setilkolinesterase merupakan en im an
ber un si men hidrolisis asetilkolin men-
adi asetat dan kolin pada hubun an antara
u un sara koliner ik den an or an e ektor
atau celah postsinaps.11 setilkolinesterase
merupakan olon an en im serin-
hidrolase. n im ini memiliki dua ba ian
sisi akti aitu u us anionik dan u us
ester.12 Kedua ba ian tersebut merupakan
tempat ker a antikolinesterase.
Secara umum cara ker a antikolinesterase
diba i men adi 2 aitu:
1. Sen awa ammonium kuarterner ber-
muatan positi berikatan den an u us
anionik men halan i asetilkolin untuk
berikatan inhibisi kompetiti sederhana .
Contohn a: edrophonium tacrine donepe il.
2. Sen awa berperan seba ai substrat palsu
atau secara lan sun men eran u us
ester baik men ubah u us ester secara
kovalen maupun secara nonkompetiti untuk
mence ah aktivitas hidrolitik lebih lan ut.
Contohn a: olon an karbamat neosti min
dan physostigmine dan or ano os at.13
Inhibisi en im asetilkolinesterase akan
memperlambat atau mence ah de radasi
asetilkolin an berada di sinaps sehin a
asetilkolin terakumulasi dan dapat mem-
perpan an aktivitas asetilkolin pada
reseptor koliner ik baik di sistem sara pusat
maupun peri er.12 Secara armakolo is e ek
an dapat ditimbulkan pada pemberian
antikolinesterase adalah:
1. Stimulasi reseptor muskarinik pada
or an e ektor otonom.
2. Stimulasi diikuti depresi dan paralisis
pada semua an lion otonom dan otot
lurik reseptor asetilkolin tipe nikotinik .
3. Stimulasi namun terkadan muncul
depresi pen aruh reseptor koliner ik di
sistem sara pusat.11
ada kasus i itan ular e ek antikolines-
terase an diharapkan adalah me-
nin katkan waktu akti asetilkolin di
celah sinaps terutama di N J sehin a
asetilkolin dapat berkompetisi den an
ikatan antara toksin dan reseptor.
Cara Pemberian Antikolinesterase
bat antikolinesterase ensilon test
sebaikn a diberikan pada setiap pasien
korban i itan ular an neurotoksik.
ntikolinesterase an dapat diberikan
adalah neosti min atau edro onium. kan
tetapi pemberian antikolinesterase tidak
menunda pemberian anti-bisa ular atau
intubasi. ntikolinesterase bukan pen anti
anti-bisa ular. asien harus diobservasi ketat
saat pemberian antikolinesterase.2
rosedur pemberian:
1. bservasi awal a ar dapat menilai
e ektivitas antikolinesterase an di-
berikan.
2. Diawali pemberian atropin sul at
intravena 0 6 m untuk pasien dewasa 50
/k untuk anak-anak atau pemberian
glycopyrronium intravena dilan utkan pem-
berian neostigmin bromide atau metilsul at
prosti min atau disti min piridosti min
ambenomium den an dosis sesuai
intramuskuler den an dosis 0 02 m /k
untuk dewasa 0 04 m /k untuk anak-
anak. dro onium klorid an bersi at short
acting adalah an palin ideal namun lan ka
di Indonesia pemberian secara intravena
lambat den an dosis 10 m untuk dewasa
dan 0 25 m /k untuk anak.
3. asien diobservasi selama 30-60
menit pada pemberian neosti min 10-
20 menit pada edro onium. mati tanda
perbaikan transmisi neuromuskuler ptosis
men hilan dan kapasitas pernapasan
menin kat .
4. ada pasien an memberikan
respons positi den an pemberian awal
antikolinesterase dosis dipertahankan:
neosti min metilsul at 0 5-2 5 m tiap 1-3
am hin a dosis maksimal 10 m /24 am
untuk dewasa atau 0 01-0 04 m /k tiap 2-4
am untuk anak-anak secara intramuskuler
intravena atau subkutan bersama den an
pemberian atropin sul at untuk memblok
e ek sampin muskarinik.2
ntikolinesterase merupakan terapi tam-
bahan dalam tatalaksana i itan ular an
men andun neurotoksin. ada laporan
kasus a al napas akibat i itan ular
den an bisa neurotoksik pemberian
antikolinesterase anti-bisa ular dan
mana emen kardio-respirasi an adekuat
memberikan hasil san at baik.14 ada
kasus i itan ular Agkistrodon blomhoffi
17
 CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT

brevicaudus dilaporkan e ala o talmople-
ia dan diplopia tidak berkuran den an
pemberian anti-bisa ular sa a keluhan
berkuran setelah pemberian neosti min.15
Namun pemberian antikolinesterase han a
berman aat pada toksin an beker a pada
post-sinaps.
Simpulan
Kasus i itan ular perlu mendapatkan per-
hatian khusus tena a medis di Indonesia.
emahaman pato siolo i neurotoksin dalam
bisa ular dapat menin katkan pen etahuan
tena a medis sehin a dapat melakukan
tatalaksana den an lebih baik. en unaan
antikolinesterase dapat membantu memper-
baiki kondisi pasien pada beberapa kasus
i itan ular an men andun neurotoksin.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kasturiratne ickremasin he de Silva N unawardena NK athmeswaran remaratna et al. stimatin the lobal burden o snakebite: literature anal sis dan modellin
based on re ional estimates o envenomin and deaths. oS ed. 200 5 11 : e21 : 1591-604.
2. arrell D . uidelines or the mana ement o snake-bites. orld ealth r ani ation e ional ce or South- ast sia 2010.
3. dukauskien D aranauskien dukauskait . enomous snakebite. edicina Kaunas . 2011 4 : 461- .
4. anawaka K alloo D de Silva J. Neurotoxicit in snakebite the limits o our knowled e. oS Ne l rop Dis. 2013 10 : e2302: 1-1 .
5. rasarnpun S alsh J wad SS arris J . nvenomin bites b kraits: he biolo ical basis o treatment-resistant neuromuscular paral sis. rain 2005 12 : 29 -96.
6. Nirthanan S wee C . hree- n er -neurotoxins and the nicotinic acet lcholine receptor ort ears on. J harmacol Sci. 2004 94: 1-1 .
. NS inistr o ealth. Snakebite and spiderbite clinical mana ement uidelines. 3rd ed. North S dne : NS inistr o ealth 2014.
. riaratnam C Sheri rambepola C heakston D arrell D . S ndromic approach to treatment o snake bite in Sri anka based on results o a prospective national hospital-
based surve o patients envenomed b identi ed snakes. m J rop ed . 2009 1 4 : 25-31.
9. ell DJ i e unasin he D Samarakoon S alipana unasekera S de Silvia et al. Neuroph siolo ical ndin s in patients 1 ear a ter snake bite induced neurotoxicit in Sri anka.
rans Soc rop ed . 2010 104: 351-6. doi: 10.1016/ .trstmh.2009.12.003
10. io arma. Serum anti bisa ular Internet . cited 2015 pril 26 . vailable rom: http://www.bio arma.co.id/ dt port olio pol valent-anti-snake-venom-sera.
11. runton arker K lumenthal DK uxton I . oodman ilmans manual o pharmacolo and therapeutics. S : c raw ill 200 .
12. Colovic Krstic D a arevic- asti D ond ic asic . cet lcholinesterase inhibitors: harmacolo and toxicolo . Curr Neuropharmacol. 2013 11: 315-35.
13. onderlin . Directl and indirectl actin cholinomimetics. In: Crai C Stit el editors. odern pharmacolo with clinical application. 5th ed. oston : ittle rown Co.
199 .
14. rithwis rpan C. Neurotoxic snake bite with respirator ailure. Indian J Crit Care ed. 200 11 3 : 161-4.
15. Sun In CJ oun Suk Kap S Sun C et al. nticholinesterase therap or patients with ophthalmople ia ollowin snake bites: eport o two cases. J Korean ed Sci. 2004
19: 631-3.

18 CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016