Anda di halaman 1dari 4

Lembar Permohonan Menjadi Responden

Dengan hormat,

Saya yang melakukan penelitian, atas nama :

NAMA : EGA RISMANA

NIM : 09.06.00

Peneliti adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram

yang akan melakukan penelitian dengan judul HUBUNGAN PENGGUNAAN ALKOHOL

(MINUMAN KERAS) DENGAN KEJADIAN DEPRESI PADA REMAJA LAKI-LAKI DI

KELURAHAN MATARAM BARAT LINGKUNGAN KARANG MEDAIN KOTA

MATARAM TAHUN 2016

Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan penyelesaian tugas akhir program

studi S1 Pendidikan Dokter Universitas Islam Al-Azhar Mataram. Tujuan penelitian ini

adalah untuk mengetahui hubungan penggunaan alkohol (minuman keras) dengan kejadian

depresi pada remaja laki-laki di kelurahan Mataram Barat Lingkungan Karang Medain Kota

Mataram tahun 2016.

Apabila Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, diharapkan untuk

menandatangani lembar pernyataan responden ini (terlampir). Atas kesedian Bapak/Ibu,

peneliti mengucapkan terimakasih.

Mataram, 2016
Peneliti

EGA RISMANA
Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan serta mengetahui manfaat penelitian yang berjudul

HUBUNGAN PENGGUNAAN ALKOHOL (MINUMAN KERAS) DENGAN KEJADIAN

DEPRESI PADA REMAJA LAKI-LAKI DI KELURAHAN MATARAM BARAT

LINGKUNGAN KARANG MEDAIN KOTA MATARAM TAHUN 2016 menyatakan

bersedia manjadi responden, dengan catatan sewaktu-waktu jika merasa dirugikan dalam

bentuk apapun dapat membatalkan persetujuan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tanpa paksaan

dari pihak manapun dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 2016
Responden
Lembar Data Penelitian

I. Identitas Responden
1 Nama :
2 Umur : Tahun
3 Jenis Kelamin : L / P
4 Alamat :
5 Pekerjaan :
6 Pendidikan Terakhir : tidak tamat SD / SD /SMP / SMA / perguruan tinggi
II. Kuesioner Peminum Alkohol
1. Apakah anda seorang peminum alkohol?

a. Ya

b. Tidak

2. Sejak usia berapa anda mulai minum alkohol?

a. 12 tahun

b. 13-15 tahun

c. 16-18 tahun

d. 18 tahun

3. Jenis minuman alkohol yang biasa anda minum

a. Tuak

b. Berem

c. Bir

4. Berapa botol yang anda komsumsi dalam seminggu ?

a. < 3 botol

b. 3-6 botol

c. 6-12 botol

d. > 12 botol

5. apakah ada anggota keluarga lainnya yang juga minum minuman alcohol?

a. Ya

b. Tidak
c. Jika Ya Siapa (Ayah / Ibu / Saudara)

6. Apa alasan anda meminum alkohol?

a. Enak

b. Ikut- ikutan

c. Iseng

d. Agar merasa tenang

7. Apakah dengan meminum alkohol, anda merasa lebih merasa tenang?

a. Tidak berpengaruh

b. Sedikit tenang

c. Cukup tenang

d. Sangat tenang

8. Menurut Anda, apa efek positif dari meminum alkohol?

a. Tidak ada

b. Menambah teman

c. Meningkatkan kreativitas

d. Meningkatkan rasa percaya diri

9. Menurut Anda, apa efek negatif dari meminum alkohol?

a. Tidak ada

b. Menghabiskan uang

c. Merusak tubuh

d. Membuat ketagihan