TINJAUAN PUSTAKA OKTOBER 2016

TOLOSA HUNT SYNDROME

Nama : VERA ULIANA SIMANJUNTAK

Stambuk : N 111 16 028

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Vera Uliana Simanjuntak

No. Stambuk : N 111 16 028
Fakultas : Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Prog. Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Universitas Tadulako
Judul Tinjauan Pustaka : Tolosa Hunt Syndrome
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Undata Palu
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Tadulako

Palu, 31 Oktober 2016

Pembimbing Klinik Dokter Muda

(dr. Isnaniah, Sp.S) (Vera Uliana Simanjuntak)

TOLOSA HUNT SYNDROME

2
1.1 DEFINISI

Sindrom tolosa-hunt ditemukan oleh Eduardo tolosa dan William Hunt.

Eduardo tolosa adalah seorang bedah syaraf yang lahir pada tahun 1900 dan
meninggal di barcelona pada tahun 1981. William Hunt merupakan seorang ahli
syaraf dari Amerika dan bedah syaraf yang lahir pada tahun 1921 dan
meninggal di Ohio tahun 1999. Tolosa pertama kali mempublikasikan penyakit
ini pada tahun 1954, sedangkan Hunt mempublikasikan pada tahun 19611.

Tolosa-Hunt syndrome (THS) menjelaskan langka, proses inflamasi

granulomatosa berdekatan dengan sinus kavernosus atau dalam fisura orbital
superior dan atau apeks orbital. Sindrom ini bermanifestasi sebagai hemikranial
atau nyeri periorbital, oftalmoplegia dan gangguan sensorik2.

Sindrom Tolosa-Hunt adalah penyakit yang sangat langka dan ditandai

dengan sakit kepala berat, terutama nyeri periorbital dan ophtalmoplegia
unilateral yang disebabkan oleh inflamasi non spesifik dan jaringan granulasi di
fissura orbital superior atau sinus cavernosus. Juga melibatkan nervus cranialis
ke III, IV, VI dan V1.

The Headache Klasifikasi Subkomite dari International Headache Society

menjelaskan kursus dan fitur dari sindrom Tolosa-Hunt sebagai nyeri orbital
episodik yang terkait dengan kelumpuhan satu atau lebih dari ketiga, keempat,
dan atau keenam saraf kranial yang biasanya sembuh secara spontan tetapi
cenderung kambuh. Pasien mungkin terjadi pada semua usia, dari pertama
melalui dekade kedelapan kehidupan. Pria dan wanita yang terpengaruh di
frekuensi yang sama. Pasien melaporkan nyeri konstan di belakang mata yang
mungkin mulai beberapa hari (hingga dua minggu) sebelum ophthalmoplegia,
atau rasa sakit mungkin mulai setelah kranial neuropati. Rasa sakit ini khas
digambarkan sebagai menggerogoti stabil atau sakit membosankan. Sindrom
Tolosa-Hunt biasanya unilateral; gejala bilateral terjadi pada 4 sampai 5 persen

3
 kasus. Hasil diplopia dari mono- kranial atau polineuropati. Keterlibatan saraf
kranial III dilaporkan paling sering (85 persen), diikuti oleh saraf kranial VI (70
persen), yang divisi ophthalmic dari V saraf kranial (30 persen), dan saraf
kranial IV (29 persen). Keterlibatan serabut simpatis periarterial menyebabkan
urutan ketiga Horner sindrom di sekitar 20 persen pasien. Dalam hubungannya
dengan oftalmoplegia, rahang atas dan divisi mandibula saraf kelima, saraf
optik, dan saraf wajah juga telah terpengaruh dalam kasus-kasus individual,
menunjukkan bahwa peradangan melampaui sinus kavernosus dalam kasus
yang jarang. Keterlibatan dari saraf optik terjadi di puncak orbital dan dapat
menyebabkan optik disc edema atau pucat. Hilangnya ketajaman visual jarang
namun dapat terjadi tak terduga dan mungkin permanen. Tidak diobati, gejala
sindrom Tolosa-Hunt mungkin menghilang secara spontan setelah rata-rata
sekitar delapan minggu3.

1.2 EPIDEMIOLOGI

Sindrom Tolosa-Hunt adalah gangguan neuro-imunologi langka yang

terjadi pada laki-laki dan perempuan dalam jumlah yang sama. Rata-rata usia
onset adalah 41 tahun, tapi sudah ada kasus yang dilaporkan antara orang-orang
muda dari usia 30. Dalam kasus yang jarang, anak-anak di bawah usia 10 telah
didiagnosa dengan sindrom Tolosa-Hunt4.

Penyakit ini adalah penyakit yang sangat jarang di seluruh dunia. Angka
kejadiannya 1 dari 1.000.000 orang per tahun. Pria dan wanita mempunyai
angka kejadian yang sama. Banyak mengenai usia diatas 20 tahun, hanya
beberapa kasus pada anak-anak yang tertulis pada literatur5.

1.3 ETIOLOGI

4
 Penyebab dari sindrom Tolosa-Hunt ini masih belum diketahui, namun
dianggap berhubungan dengan peradangan idiopatik non spesifik pada daerah
di belakang mata, yaitu sinus cavernosus dan fissura orbital superior5.

Salah satu teori adalah respon autoimun yang abnormal terkait dengan
peradangan pada area spesifik di belakang mata (sinus kavernosa dan fisura
orbital superior). Dalam beberapa kasus, peradangan mungkin karena
penggumpalan dari jenis tertentu sel (peradangan granulomatosa). Gangguan
autoimun disebabkan ketika pertahanan alami tubuh terhadap organisme
"asing" atau menyerang (misalnya, antibodi) mulai menyerang jaringan sehat
untuk alasan yang tidak diketahui5.

Sindrom Tolosa-Hunt disebabkan oleh proses inflamasi dari etiologi tidak

diketahui. Di histopatologi, ada peradangan nonspesifik dari septa dan dinding
sinus kavernosa, dengan limfosit dan sel plasma infiltrasi, raksasa granuloma
sel, dan proliferasi fibroblas. Peradangan menghasilkan tekanan dan disfungsi
sekunder dari struktur dalam sinus kavernosus, termasuk saraf kranial III, IV,
dan VI, serta divisi unggul V. saraf kranial Sementara laporan dari perluasan
intrakranial peradangan ada, tidak ada laporan keterlibatan sistemik. Kasus
sindrom Tolosa-Hunt telah dilaporkan di pasien dengan gangguan inflamasi
lainnya, seperti lupus eritematosus sistemik, tapi ini mungkin hanya merupakan
sebuah asosiasi dari dua kondisi autoimun. Kasus peradangan orbital mungkin
awal presentasi gangguan inflamasi sistemik seperti sarkoidosis dan
granulomatosis Wegener6.

Penyebab utama dari sindrom sinus cavernous ini adalah dapat berupa
metastatik tumor yang berasal dari Payudara, Prostat atau paru-paru,
Penyebaran tumor lokal yang dapat berasal dari Nasofaring dan kelenjar di
bawah otak, Tumor intrakranial primer seperti Meningioma, Neurofibroma
ataupun Chondroma (kurang umum).

5
 Selain itu sindrom sinus cavernous ini dapat juga disebabkan oleh karena
trauma (termasuk pascaoperasi), Aneurisma karotis-cavernous, fistula karotis-
cavernous, trombosis sinus cavernous, inflamasi lainnya seperti Herpes zoster,
Tolosa-Hunt syndrome, dan Sarkoidosis.
1.4 PATOGENESIS

a. Sinus Cavernosus

Anatomi :

Sinus cavernosus terletak di lateral kelenjar hipofisis dan sella tursica,

superior sinus sphenoid dan inferior chiasma opticum. Di dalam sinus
cavernosus terdapat arteri karotis, serat-serat simpatis pericarotis dan nervus
abducens (VI), di dinding lateral terdapat nervus occulomotorius (III),
nervus troklearis (IV) dan cabang oftalmik dan maksilla dari nervus
trigeminus (V). Setiap sinus cavernosus terdiri dari7 :

1) Vertikal, dari superior ke inferior

Nervus occulomotorius (III)
Nervus troklearis (IV)
Nervus abducens (VI)
Nervus trigeminus (V) cabang oftalmikus (V1)
Nervus trigeminus (V) cabang maxillaris (V2)

2) Horizontal, dari lateral ke medial

Internal carotid artery (and sympathetic plexus)

Semua nervus, kecuali cabang maxillaris nervus trigeminus (V)

melewati sinus cavernosus untuk masuk ke dalam apex orbital hingga ke
fissura orbital superior. Cabang maksillaris dari nervus trigeminus (V)
melewati bagian bawah dari sinus cavernosus dan keluar melalui foramen
rotundum7.

6
 Nervus opticus terdapat di atas dan diluar dari sinus cavernosus,
superior dan lateral dari kelenjar hipofisis dan masuk ke dalam apex orbital
melalui canalis opticus7.

7
 Sinus di dasar tengkorak. Sinus Cavernosus berlabel merah

Pada histopatologi, terdapat peradangan nonspesifik septa dan dinding

sinus cavernous, dengan limfosit dan infiltrasi plasma sel, granuloma sel
raksasa, dan proliferasi fibroblas. Peradangan menghasilkan tekanan dan
disfungsi sekunder dari struktur dalam sinus cavernosus, termasuk nervus
kranial III, IV, dan VI, serta nervus V7.

Sinus cavernous terdapat sepasang pada setiap manusia, struktur vena

terletak di kedua sisi sela tursika. Vena tersebut menerima cabang dari
pembuluh vena orbital superior dan inferior dan mengalir ke sinus petrosus
superior dan inferior. Sinus cavernous berisi arteri karotis (pleksus
simpatik), dan saraf oculomotor (ketiga, saraf kranial keempat, dan
keenam). Selain itu, cabang oftalmik dan kadang-kadang cabang dari
nervus kelima maksilaris melintasi sinus cavernous. Saraf melewati
dinding sinus sementara arteri karotid melewati sinus itu sendiri7.
a. Tumor Cavernosus
Tumor sinus cavernous adalah penyebab paling umum dari sindrom

8
 sinus cavernous. Tumor dapat bersifat primer atau mungkin timbul dari
penyebaran lokal atau sebagai metastasis. Contoh tumor primer
termasuk meningioma atau Neurofibroma. Contoh penyebaran lokal
dapat berupa dari tumor karsinoma nasofaring atau tumor hipofisis. Lesi
metastatik paling sering berasal dari payudara, prostat, atau paru-paru.
Radioterapi mungkin dapat memberikan bantuan sementara, khususnya
pada kanker nasofaring. Perpanjangan lateral tumor hipofisis dapat
diobati dengan reseksi bedah dan agonis dopamin dalam kasus
prolaktinoma.
b. Aneurisma Sinus Cavernosus
Tidak seperti aneurisma intrakranial di lokasi anatomi lainnya,
aneurisma sinus cavernous tidak melibatkan risiko utama yaitu berupa
perdarahan subarachnoid. Namun, mereka pecah sehingga dapat
mengakibatkan fistula karotis-cavernous, yang dapat menyebabkan
pendarahan pada otak. Aneurisma ini, yang lebih sering terjadi pada
orang yang lanjut usia, dan hadir dengan indolen ophthalmoplegia.
c. Fistula Karotis Cavernosus
Fistula kqrotis-cavernous terdiri dari 2 jenis yaitu langsung dan tidak
langsung. Fistula langsung terjadi jika arteri karotis dan sinus cavernous
dalam kontinuitas. Mereka mewujudkan dengan onset mendadak
proptosis, chemosis, kehilangan penglihatan, dan ophthalmoplegia.
Fistula tidak langsung terjadi akibat adanya komunikasi antara sinus
cavernous dan cabang-cabang dari arteri karotis interna, arteri karotis
eksternal, atau keduanya. Fistula tidak langsung memiliki presentasi
yang lebih berbahaya daripada fistula langsung, sering dengan resolusi
spontan. Trauma atau ruptur aneurisma adalah penyebab umum dari
fistula karotis-kavernosa. Intervensi radiolog berhasil dapat mengobati
semua jenis fistula dengan teknik oklusi endovascular. Kadang-kadang,

9
 pengobatan bedah dengan ligasi karotid diperlukan.
1.5 GEJALA KLINIS

Sindrom Tolosa-Hunt adalah gangguan langka yang ditandai dengan sakit

kepala periorbital parah, bersama dengan gerakan mata menurun dan
menyakitkan (oftalmoplegia). Gejala biasanya hanya mempengaruhi satu mata
(unilateral). Dalam kebanyakan kasus, individu yang terkena mengalami nyeri
tajam yang intens dan penurunan gerakan mata. Gejala sering akan mereda
tanpa intervensi (remisi spontan) dan bisa kambuh tanpa pola yang berbeda
(secara acak). individu yang terkena mungkin menunjukkan tanda-tanda
kelumpuhan (palsy) dari saraf kranial tertentu seperti melorot dari kelopak mata
atas (ptosis), penglihatan ganda (diplopia), pupil besar, dan mati rasa wajah.
mata sering menjorok abnormal (proptosis). Penyebab pasti sindrom Tolosa-
Hunt tidak diketahui, tetapi gangguan tersebut diduga terkait dengan
peradangan daerah tertentu di belakang mata (sinus kavernosa dan fisura orbital
superior)5.

Tolosa hunt mempunyai gejala yang khas, yaitu onsetnya akut. Nyeri
orbital dan diikuti oleh kelumpuhan pada otot-otot mata unilateral yang
berhubungan dengan kerusakan nervus III, IV dan VI. Penyakit ini sering
mengalami rekurensi atau kambuh kembali, sehingga pemeriksaan MRI sangat
dianjurkan 1 2 tahun setelah dinyatakan sembuh. Berikut adalah gejala klinis
dari tolosa hunt syndrome3:

a. Nyeri periorbital, retro-orbital atau nyeri pada daerah frontal atau temporal
yang terasa seperti ditusuk-tusuk
b. Lesi biasanya unilateral, walaupun kasus dengan lesi bilateral pernah
dilaporkan pada 4 5 % kasus
c. Ophtalmoplegia atau kelemahan pergerakan otot-otot mata yang
berhubungan dengan kerusakan nervus kranial III, IV dan VI akibat
peradangan

10
 d. Disfungsi pupil dan ptosis kerusakan nervus occulomotorius (N. III)
e. Paresthesia kening kerusakan nervus trigeminus cabang oftalmikus (N.
V1). Perluasan proses inflamasi dapat berjalan hingga ke dalam apex orbita
dan mengenai nervus trigeminus cabang maxillaris (V2) dan cabang
mandibularis (V3), nervus opticus (N. II) dan nervus facialis (N. VII),
walaupun hal ini sangat jarang terjadi.
f. Kelopak mata membengkak dan proptosis sedang
g. Kehilangan refleks cornea ipsilateral yang berhubungan dengan kerusakan
nervus trigeminus (N. V)
h. Jika nervus opticus (N. II) telah terkena, diskus optikus edema dan dapat
menyebabkan hilangnya penglihatan
i. Hilangnya penglihatan terjadi sangat tidak terduga dan sangat jarang
serta dapat permanen
j. Perubahan patologi pada sinus cavernosus, fissura orbita superior dan
apex orbita (jarang)
k. Diplopia
l. Jika tidak diterapi, kadang dapat sembuh sendiri dengan timbulnya
beberapa defisit neurologis
m. Mual dan muntah pernah dijumpai

1.6 DIAGNOSIS

Kriteria The International Headache Society untuk Sindrom Tolosa-Hunt ini

adalah7 :

1) Nyeri orbital unilateral yang dapat bertahan hingga 8 minggu jika tidak
diterapi
2) Kelumpuhan nervus cranialis III, IV dan VI yang terdapat sejak 2 minggu
setelah onset nyeri orbital

3) Gejala, terutama nyeri dapat berkurang dalam waktu 48 72 jam setelah

pemberian steroid.

11
 4) Gejala dari penyebab yang lainnya dapat ditemukan pada pemeriksaan,
termasuk pemeriksaan neuroimaging

1.7 DIAGNOSIS BANDING

Beberapa kondisi lainnya yang mempunyai gejala serupa dengan sindrom

Tolosa-Hunt, yaitu2 :

a. Trauma

b. Lesi vaskuler seperti aneurisma arteri cavernosus atau trombosis atau fistula
carotis cavernosa.

c. Tumor, seperti pituitary adenoma, meningioma, giant cell tumor, metastase.

d. Infeksi ( sinusitis, herpes zoster, tuberkulosis, jamur)

e. Giant cell arteritis

f.Sarkoidosis

g. Wegeners granulomatosis

h. Eosinophilic granuloma

i. Diabetic ophthalmoplegia

j.Migren

1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Pemeriksaan darah, meliputi3 :

Darah lengkap

12
 Kimia darah : tes fungsi hepar (LFT) dan tes fungsi ginjal, glukosa darah,
elektrolit

CRP (C Reactive Protein)

Antinuclear Antibody (ANA), anti ds DNA antibodi

HbA1C

Angiotensin converting enzyme (ACE) level

Antinuclear cytoplasmic antibody

b) Cairan cerebrospinal

Jumlah sel

Leukosit

Glukosa

Protein

Kultur untuk bakteri, virus, jamur

Serologi

c) Radiologi

CT Scan

MRI (Magnetic Resonance Imaging): MRI digunakan setiap 1 2 bulan

sekali untuk mengawasi adanya perubahan setelah terapi, terutama kearah
yang lebih baik agar dosis terapi dapat dikurangi hingga akhirnya

13
 sembuh. MRI lebih akurat untuk sindrom tolosa-hunt dibandingkan
pemeriksaan dengan CT Scan. MRI dengan kontras merupakan pilihan
yang baik.

Biasanya pada MRI akan didapatkan hasil seperti berikut :

- Gambaran inflamasi pada sinus cavernosus, fissura orbital
superior atau apex orbital
- Pembesaran nervus opticus atau otot ocular externa

Angiography cerebral

d) Biopsi

Jarang digunakan karena tekniknya yang sulit dan menyakitkan bagi pasien.

Nasofaring
Sinus cavernosus

14
 Hasil dari histopatologi biasanya didapatkan :

Infiltrasi limfosit
Infiltrasi sel plasma

Giant cell granulomas

Proliferasi fibroblast

1.9 TERAPI

Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit yang terkait dengan sindrom Tolosa-
Hunt reda dengan penggunaan jangka pendek obat steroid. Nyeri biasanya
berkurang dalam kasus yang tidak diobati dalam waktu lima belas dua puluh
hari. Dengan pengobatan steroid, nyeri biasanya cepat reda dalam waktu 24-72
jam - dan ini cepat bantu respon steroid dalam diagnosis. individu yang terkena
mungkin rentan terhadap serangan di masa depan berulang4.

Sindrom Tolosa-Hunt bukan termasuk penyakit yang fatal, dan dapat di

terapi dengan kortikosteroid oral, yaitu prednison. Obat ini merupakan obat
pilihan sejak tahun 1960 dan mempunyai respon yang cepat dalam mengurangi
rasa nyeri pada pasien dengan sindrom Tolosa-Hunt ini, yaitu dalam waktu 24
72 jam. Dosis yang digunakan biasanya dosis tinggi, 80 mg 100 mg per hari
selama 3 hari. Jika nyeri sudah mulai berkurang, turunkan hingga 60 mg / hari,
lalu 40 mg, 20 mg hingga 10 mg setiap 2 minggu (tappering off)4.

Kortikosteroid dapat digunakan sebagai tes diagnostik. Jika tidak berespon

terhadap steroid dapat diberikan immunosupresive dan terapi lainnya, yaitu4,5 :

Azathioprine

Methotrexate

15
 Cyclosporine

Mycophenolate mofetil

Terapi radiasi

Gangguan penglihatan dan kelumpuhan pada otot-otot mata membutuhkan

waktu selama beberapa minggu sampai beberapa bulan untuk dapat sembuh,
bahkan kadang tidak akan pernah bisa hilang secara total5.

Pada 30 40 % kasus, sindrom tolosa-hunt ini dapat kambuh kembali

(mengalami rekurensi), dan biasanya terjadi pada sisi yang sama. Karena
banyak penyakit lain yang hampir memiliki gejala yang sama seperti tolosa-
hunt ini, pasien harus melaporkan gejala-gejala baru yang timbul atau efek
samping dari pengobatan kepada dokter spesialis5.

1.10 PROGNOSIS
Pada 40% pasien, sindrom Tolosa-Hunt dapat kambuh kembali dalam
beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian. Pada beberapa pasien mungkin
terdapat kerusakan pada 1 sisi nervus cranialis yang terkena. Mungkin juga
terdapat komplikasi terhadap pemberian kortikosteroid3.
Sangat dianjurkan untuk pasien memeriksakan kondisinya kembali setelah
sembuh, biasanya dalam waktu 2 tahun kemudian untuk mencegah kerusakan
yang lebih fatal yang tidak terdiagnosis3.
THS biasanya merespon dengan cepat terhadap pengobatan dengan steroid
oral. Kambuh dapat terjadi dan steroid jangka panjang pengobatan mungkin
diperlukan. Beberapa pasien mungkin memiliki kerusakan saraf kranial sisa
(termasuk saraf optik, dalam hal penglihatan dikompromikan). Mungkin juga
ada komplikasi yang berkaitan dengan jangka panjang penggunaan

16
kortikosteroid. Sebagai THS adalah diagnosis eksklusi, dianjurkan bahwa
pasien dengan diagnosis THS harus kembali diselidiki pada interval selama
sedikitnya dua tahun, bahkan jika scan MRI awal negatif, untuk mencegah
kemungkinan lebih menyeramkan patologi yang tidak terjawab6.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kline, L.B., Hoyt, W.F. 2015. The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry; 71(5):577-82. Accessed Oktober 15, 2016. Available From:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
2. Shindler, Kenneth S. 2007. Tolosa-Hunt syndrome. UpToDate Journal.
Accessed Oktober 15, 2016. Available from:
http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm.
3. Taylor, D. C. 2009. Tolosa-Hunt Syndrome. eMedicine. Accessed Oktober 15,
2016. Available from: http://emedicine.medscape.com
4. Shinder, R. 2010. Tolosa Hunt Syndrome. National Organization Rare
Disorder. Accessed Oktober 15, 2016. Available from:
https://rarediseases.org/rare-diseases/tolosa-hunt-syndrome.
5. Zafrulla, KM. 2007. Tolosa Hunt syndrome. Indain J Opthalmol ; 25:22-26.
Accessed Oktober 15, 2016. Available from: http://www.ijo.in/printarticle.
6. Kattah, J. 2009.Cavernous Sinus Syndrome. Accessed Oktober 15, 2016.
Available from : www.emedicine.net.
7. Aron-Rosa D, Doyon D, Salamon G, et al. 2010. Tolosa-Hunt
syndrome. Ann Ophthalmol. oct;10(9):1161-8

18