RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaPasien : Ny. J No. MR : 92.73.86

Umur : 37 Tahun Ruangan : Flamboyan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

. KEPERAWATAN HASIL
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda vital secara 1. Peningkatan tekanan darah
jaringan serebral tindakankeperawatanselama berkala dikhawatirkan dapat
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan gangguan menambah edema serebral
gangguan transportasi perfusi jaringan serebral tidak 2. Anjurkan pasien untuk bed 2. Memulihkan keadaan pasien
oksigen dan nutrisi ke terjadi rest
3. Berikan posisi kepala lebih 3. Mencegah terjadinya
otak
tinggi 15 0-30 0 dari letak peningkatan tekanan
Kriteria Hasil:
jantung intrakranial
- Pusing dan nyeri kepala
4. Berikan informasi kepada 4. Batuk dan mengedan dapat
tidak ada
pasien tentangpentingnya menjadi penyebab
- Gelisah tidak ada
- Kesadaran: composmentis, menghindari batuk dan peningkatan tekanan
dan GCS 15 mengedan inrakranial sehingga penting
- Pupil isokor untuk dihindari
- Tanda vital dalam batas 5. Kolaborasi dengan dokter 5. Pemberian oksigen tambahan
normal dalam pemberian oksigen penting untuk memperbaiki
kebutuhan oksigen otak
6. Kolaborasi dengan dokter 6. Memperbaiki fungsi
dalam pemberian persarafan pasien dan
neuroprotektor dan obat mengurangi edema serebral
mengurangi edema serebral

2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu pasien secara 1. Pemantauan suhu penting

34
 berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam
peningkatan termo diharapkan hipertermi dapat
regulasi tubuh diatasi
Kriteria hasil:
- Kelembaban kulit baik
- Turgor kulit baik
- Suhu normal
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan kelemahan diharapkan gangguan mobilitas
anggota gerak fisik tidak terjadi
Kriteria hasil:
- Hemiplagia/hemiparase
tidak ada
- Pasien dapat melakukan
aktivitas seperti biasa
berkala untuk mengetahui
perkembangan pemberian
intervensi kepada pasien
2. Pantau kelembaban dan 2. Untuk mengetahui status
turgor kulit pasien hidrasi pasien
3. Anjurkan kepada keluarga 3. Kompres yang dianjurkan
pasien untuk memberikan
adalah pada tempat
kompres hangat kepada pembuluh darah yang besar,
pasien seperti leher, kening, lipatan
ketiak dan lipatan paha
4. Anjurkan pasien untuk
4. Mencegah terjadinya
banyak minum
dehidrasi
5. Kolaborasi dengan dokter
5. Menurunkan panas pasien
dalam pemberian obat
antipiuretik
1. Ubah posisi pasien tiap 2 1. Mencegah resiko terjadinya
jam sekali iskemia jaringan
2. Ajarkan pasien lakukan 2. ROM ada 2, aktif bila pasien
latihan ROM (range of bisa secara mandiri hanya
motion) dengan melihat instruktur,
sedangkan pasif
perawat/instruktur
mengajarkan dengan
lansung pada tubuh pasien
yang lemah biasanya pada
pasien dengan penurunan
3. Tinggikan letak kepala dan kesadaran
tangan 3. Mencegah peningkatan
tekanan intrakranial yang
35
 bertambah
4. Kolaborasi dengan ahli 4. Meningkatkan kemampuan
fisioterapi atau bagian otot pasien
rehabilitasi medik dalam
latihan fisik pasien

CATATAN KEPERAWATAN

36
 NamaPasien : Ny. J No. MR : 92.73.86
Umur : 37 Tahun Ruangan : Flamboyan

Tanggal 23 Juni 2016

Diagnosa Paraf
Tanggal&Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam : 13.30 WIB
Gangguan PAGI
perfusi jaringan 10.00 1. Mengkaji keadaan pasien S : - pasien mengatakan kepala
serebral - Kesadaran composmentis, masih pusing
k/u sedang
berhubungan
2. Memantau Tanda-tanda vital O:
dengan gangguan pasien. - Kesadaran Composmentis
transportasi - Tekanan Darah : 210/100 - GCS 15 (E4M6V5)
oksigen dan mmHg, N: 84 kali per - Tanda vital: Tekanan Darah :
nutrisi ke otak menit, RR: 20 x/ menit, S: 180/100 mmHg, N: 84 kali per
38,20C menit, RR: 20 x/ menit, S:
3. Berikan posisi kepala lebih 37,80C
tinggi 15 0-30 0 dari letak - Posisi kepala masih
jantung dipertahankan 30 0
4. Berikan informasi kepada - Pasien mengikuti anjuran
perawat untuk menghindari
pasien tentang pentingnya
batuk dan mengedan
menghindari batuk dan - Pemberian oksigen 3 liter masih
mengedan dipertahankan
5. Kolaborasi dengan dokter - Pasien tampak lebih nyaman
dalam pemberian oksigen - manitol sudah diberikan
6. Kolaborasi dengan dokter obat - Masih tampak respon
mengurangi edema serebral: ketidaknyamanan pasien terkait
manitol 125 cc sakit kepala yang dialaminya

37

Hipertermi 10.30 1. memantau suhu pasien
berhubungan - Suhu pagi ini 38,20C
dengan 2. memantau kelembaban dan
peningkatan turgor kulit pasien
termo regulasi - turgor kulit baik namun
tubuh sedikit kering
3. menganjurkan kepada keluarga
pasien untuk memberikan
kompres hangat kepada pasien
- kompres dilakukan keluarga
kepada pasien
4. menganjurkan pasien untuk
banyak minum
5. berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
antipiuretik: paracetamol tab
38
(gelisah)
A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah gangguan
perfusi serebral belumteratasi
P:
Intervensi 1,2,3,5 dan 6dilanjutkan.
S : - pasien mengatakan panas
sudah berkurang
O:
- suhu terkini: 37,80C
- turgor kulit baik, kelembaban
baik
- anjuran perawat tampak
diikuti dengan seringnya
pemberian minum oleh
keluarga pada pasien
- kompres berhasil dilakukan
dalam menurunkan panas
pasien
- obat paracetamol sudah
diberikan
- anjuran dokter untuk
diberikan paracetaol kapan
panas datang (k/p)
A:
Setelah dilakukan tindakan
 keperawatan masalah hipertermi
untuk sementara sudah teratasi

P:
Intervensiuntuk sementara
dihentikan dan dilanjutkan
dengan diagnosa selanjutnya
Gangguan 11.00 1. menganjurkan pasien untuk S : - pasien mengatakan anggota
mobilitas fisik sering merubah posisi pasien gerak kanan masih berat
berhubungan tiap 2 jam sekali digerakkan terutama kaki
dengan 2. mengajarkan pasien lakukan
kelemahan O:
latihan ROM (range of motion)
anggota gerak - masih terjadi kelemahan
- latihan ROM aktif sudah
anggota gerak kanan
diajarkan dan pasien - jari kanan masih belum bsa
mengikuti menggenggam
3. meninggikan letak kepala dan - ROM sudah diajarkan
tangan - Pasien tampak kooperatif
dalam melakukan tindakan
keperawatan yang diajarkan

A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi

P:
Intervensi1,2,3 dilanjutkan

Tanggal 24 Juni 2016

39
 Diagnosa Paraf
Tanggal&Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam : 12.30 WIB
Gangguan pagi
perfusi jaringan 09.00 1. Mengkaji keadaan pasien S : - pasien mengatakan kepala
serebral - Kesadaran composmentis, masih pusing dan berat
k/u sedang
berhubungan
2. Memantau Tanda-tanda vital O:
dengan gangguan - Kesadaran Composmentis
pasien.
transportasi - Tekanan Darah : 200/100 - GCS 15 (E4M6V5)
oksigen dan mmHg, N: 80 kali per - Tanda vital: Tekanan Darah :
nutrisi ke otak menit, RR: 21 x/ menit, S: 180/100 mmHg, N: 84 kali per
36,80C menit, RR: 20 x/ menit, S:
3. Berikan posisi kepala lebih 36,80C
tinggi 15 0-30 0 dari letak - Posisi kepala masih
dipertahankan 30 0
jantung
- Pemberian oksigen 3 liter masih
4. Mempertahankan pemberian
dipertahankan
oksigen 3 liter - Pasien tampak lebih nyaman
5. berkolaborasi dengan dokter - Obat citicolin dan manitol
dalam pemberian citicoline 1 gr sudah diberikan
dan obat mengurangi edema - Masih tampak respon
serebral: manitol 125 cc ketidaknyamanan pasien terkait
sakit kepala yang dialaminya
(gelisah)
A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah gangguan
perfusi serebral belumteratasi

P:
Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan.

40
Gangguan 09.15 1. menganjurkan pasien untuk S : - pasien mengatakan anggota
mobilitas fisik sering merubah posisi pasien gerak kanan masih berat
berhubungan tiap 2 jam sekali digerakkan terutama kaki
dengan 2. mengajarkan pasien lakukan
kelemahan O:
latihan ROM (range of motion)
anggota gerak - masih terjadi kelemahan
- latihan ROM aktif sudah
anggota gerak kanan
diajarkan dan pasien - jari kanan masih belum bsa
mengikuti menggenggam
3. meninggikan letak kepala dan - ROM sudah diajarkan
tangan - Pasien tampak kooperatif
dalam melakukan tindakan
keperawatan yang diajarkan

A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah gangguan
mobilitas fisik belum teratasi

P:
Intervensi1,2,3 dilanjutkan

Tanggal 25 Juni 2016

41
 Diagnosa Paraf
Tanggal&Waktu Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam : 13.30 WIB
Gangguan Pagi
perfusi jaringan 10.00 1. Mengkaji keadaan pasien S:
serebral - Kesadaran composmentis, - pasien mengatakan pusing sudah
k/u sedang tidak ada lagi
berhubungan
2. Memantau Tanda-tanda vital - pasien mengatakan sakit kepala
dengan
pasien. berkurang
gangguan - Tekanan Darah : 160/90
transportasi mmHg, N: 80 kali per O:
oksigen dan menit, RR: 21 x/ menit, S: - Kesadaran Composmentis
nutrisi ke otak 36,20C - GCS 15 (E4M6V5)
3. Mempertahankan posisi kepala - Tanda vital: Tekanan Darah :
lebih tinggi 15 0-30 0 dari letak 160/100 mmHg, N: 78 kali per
jantung menit, RR: 20 x/ menit, S: 36,20C
4. Mempertahankan pemberian - Posisi kepala masih
oksigen 3 liter dipertahankan 30 0
5. berkolaborasi dengan dokter - Pemberian oksigen 3 liter masih
dipertahankan
dalam pemberian citicoline 1 gr - Pasien tampak lebih nyaman
dan obat mengurangi edema - Obat citicolin dan manitol sudah
serebral: manitol 125 cc diberikan
- Masih tampak respon
ketidaknyamanan pasien terkait
sakit kepala yang dialaminya
(gelisah)

A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah gangguan perfusi

42
 serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi 1,2,3,4 dan 5 dilanjutkan.
- Perencanaan pulang besok oleh
dokter jika kondisi baik

Gangguan 11.00 1. menganjurkan pasien untuk S:

mobilitas fisik sering merubah posisi pasien - pasien mengatakan anggota
berhubungan tiap 2 jam sekali gerak kanan masih sedikit berat,
dengan 2. mengajarkan pasien lakukan namun jari-jari sudah mampu
kelemahan
latihan ROM (range of motion) digerakkan dan diangkat sendiri
anggota gerak
- latihan ROM aktif sudah
diajarkan dan pasien O:
mengikuti - kekuatan otot meningkat,
3. meninggikan letak kepala dan dimana jari-jari tangan sudah dapat
digerakkan dan diangkat, kaki
tangan sudah dapat diangkat
- ROM sudah diajarkan
- Pasien tampak kooperatif dalam
melakukan tindakan keperawatan
yang diajarkan

A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah gangguan
mobilitas fisik mulai teratasi

P:Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

- Perencanaan pulang oleh dokter
besok jika kondisi masih makin
membaik

43